MAKALAH FARMAKOTERAPI

OSTEOPOROSIS

Dosen Pembimbing:

Disusun oleh :Kelompok I/Profesi Minat Rumah sakit

Lestyorini Dewi Pratiwi (FA/07169)

Yohan Wahyudhi (FA/07514)

Eka Yuliyanti (FA/07740)

Elisabeth Yoana Marrie Adelina (FA/07841)

Dhigna Luthfiyani Citra Pradana (FA/8888/P)

FAKULTAS FARMASIUNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA2011

1

OSTEOPOROSIS

1. EPIDEMIOLOGI

Osteoporosis sebenarnya merupakan kondisi yang dapat dicegah, namun

dewasa ini telah menjadi masalah kesehatan umum yang mengganggu.

Penurunan massa, kualitas, dan kekuatan tulang berkontribusi meningkatkan

risiko osteoporosis dan fraktur. Patah tulang (fraktur) yang berkaitan dengan

osteoporosis umumnya menyebabkan nyeri, kifosis, keterbatasan fisik, bahkan

kematian.

Prevalensi tepatnya tidak diketahui, namun hampir separuh dari penduduk

amerika usia 50 tahun ke atas ,atau 44 juta orang, memiliki massa tulang yang

rendah. Jumlah ini diperkirakan meningkat hingga lebih dari 60 juta orang

selama 15 tahun ke depan. Kejadiannya sangat bervariasi dalam subpopulasi dan

tergantung dari banyak faktor risiko, daerah rangka yang diukur, dan teknologi

radiologi yang digunakan. Pada akhir tahun 1990an, berdasarkan pengukuran

densitas mineral tulang (BMD) periferal, 40% wanita postmenopause mengalami

osteopenia dan 7% mengalami osteoporosis.

Saat klasifikasi BMD WHO diaplikasikan pada data dari National Health and

Nutrition Examination Survey ketiga (NHANES III, dari tahun 1988-1994),

prevalensi osteopenia dan osteoporosis pada penduduk Amerika adalah sebagai

berikut :

- Wanita non hispanic kulit putih : 52% dan 20%

- Wanita non hispanik kulit hitam : 35% dan 5%

- Wanita Amerika-meksiko : 49% dan 10%

- Pria dari segala ras : 47% dan 6%, menggunakan rerata BMD pria usia

muda

- Pria dari segala ras : 33% dan 4%, menggunakan rerata BMD wanita usia

muda

Kejadian osteoporosis meningkat dengan meningkatnya usia. Prevalensi

osteoporosis bahkan lebih tinggi pada penghuni panti jompo. Ratusan dan ribuan

2

fraktur terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Risiko seumur hidup wanita kulit

putih mengalami fraktur adalah 50%. Risiko fraktur meningkat seiring

meningkatnya usia dan rendahnya massa densitas tulang.

2. DEFINISI

Osteoporosis adalah suatu kondisi yang ditandai dengan penurunan kepadatan

tulang, penurunan kekuatan tulang, dan mengakibatkan tulang rapuh. Arti

osteoporosis secara harfiah adalah terjadinya keropos tulang membentuk porus-

porus seperti spons. Gangguan ini melemahkan tulang dan mengakibatkan sering

terjadinya patah tulang (Ikawati, 2011).

WHO mengklasifikasikan massa tulang berdasarkan T-scores. T-scores

merupakan bilangan standar deviasi dari rata-rata densitas mineral tulang pada

populasi muda normal. Massa tulang yang normal memiliki nilai T-score lebih

besar dari -1, osteopenia memiliki nilai T-score -1 sampai -2,5, sedangkan

osteoporosis memiliki nilai T-score kurang dari -2,5 (Dipiro et al, 2005).

Tulang yang terkena osteoporosis dapat patah (fraktur) karena cedera kecil

yang biasanya tidak akan menyebabkan tulang patah. Fraktur tersebut dapat

berupa retak/remuk, seperti patah tulang pinggul, atau patah (seperti pada tulang

belakang. Bagian punggung, pinggul, rusuk, dan pergelangan tangan merupakan

daerah umum terjadinya patah tulang akibat osteoporosis, meskipun fraktur

osteoporosis dapat terjadi pada semua tulang rangka (Ikawati, 2011).

3. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyebab terjadinya osteoporosis adalah multifaktorial, dengan banyak faktor

risiko. Namun dari berbagai faktor risiko tersebut, yang paling banyak dan

umum dijumpai adalah :

1. Osteoporosis postmenopause

Dalam keadaan normal estrogen akan mencapai sel osteoblas dan

beraktivitas melalui reseptor yang terdapat dalam sitosol, mengakibatkan

3

menurunnya sekresi sitokin seperti IL-1, IL-6, dan TNF α yang berfungsi

dalam penyerapan tulang.

Di lain pihak, estrogen akan meningkatkan sekresi TGF β yang

merupakan mediator untuk menarik sel osteoblas ke daerah tulang yang

mengalami penyerapan oleh osteoklas.

Sedangkan efek estrogen normal pada osteoklas adalah menekan

diferensiasi dan aktivasi sel osteoklas dewasa. Defisiensi estrogen setelah

menopause meningkatkan proliferasi, diferensiasi, dan aktivasi osteoklas baru

dan memperpanjang masa hidup osteoklas lama, sehingga resorpsi tulang

melebihi pembentukannya (Dipiro et al, 2005).

2. Osteoporosis terkait usia

Hampir separuh masa hidup terjadi mekanisme penyerapan dan

pembentukan tulang. Selama masa anak-anak dan dewasa muda pembentukan

tulang jauh lebih cepat dibanding penyerapan tulang. Titik puncak massa

tulang terjadi pada usia sekitar 30 tahun, dan setelah itu mekanisme resorpsi

tulang menjadi lebih jauh lebih cepat dibanding pembentukan tulang.

Penurunan massa tulang yang cepat akan menyebabkan kerusakan

mikroarsitektur tulang, terutama pada tulang trabekular. Progresifitas resorpsi

tulang merupakan kondisi normal dalam proses penuaan. Peristiwa ini diawali

pada antara dekade 3 sampai 5 kehidupan. Perkembangan resorpsi tulang

lebih cepat pada tulang trabekular dibanding tulang kortikal, dan pada wanita

akan mengalami percepatan menjelang menopause.

Progresifitas resorpsi pada usia tua juga diperburuk dengan penurunan

fungsi organ tubuh, termasuk penurunan absorbsi kalsium di usus,

meningkatnya hormon paratiroid dalam serum, dan menurunnya laju aktivasi

vitamin D yang lazim terjadi seiring proses penuaan.

4

3. Osteoporosis sekunder

Merupakan osteoporosis yang disebabkan oleh penyakit atau penggunaan

obat tertentu. Penyebab paling umum osteoporosis sekunder adalah defisiensi

vitamin D dan terapi glukokortikoid (Dipiro et al, 2005).

Defisiensi vitamin D akan menyebabkan penurunan absorpsi kalsium di

usus, sehingga kalsium dalam darah akan turun, sehingga untuk memenuhi

kalsium darah akan diambil kalsium dari tulang yang dapat menyebabkan

kerapuhan tulang.

Terapi dengan glukokortikoid secara terus menerus juga menyebabkan

efek samping berupa osteoporosis. Kortikosteroid menyebabkan penurunan

penyerapan kalsium dari usus, peningkatan hilangnya kalsium dari usus,

peningkatan hilangnya kalsium melalui ginjal dalam air seni dan peningkatan

hilangnya kalsium tulang. Sehingga diperlukan pengukuran kepadatan tulang

pasien untuk mengidentifikasi kemungkinan osteoporosis.

4. GEJALA DAN TANDA

1. Gejala :

1. Nyeri

2. Imobilitas

3. Depresi, ketakutan, dan rasa rendah diri karena keterbatasan fisik

4. Tanda

1. Pemendekan tinggi badan (> 1,5 inchi), kifosis, atau lordosis

2. Fraktur tulang punggung, panggul, pergelangan tangan

3. Kepadatan tulang rendah pada pemeriksaan radiografi

4. DIAGNOSIS

Untuk mendiagnosa osteoporosis pada pasien diperlukan :

1. Riwayat penyakit dan pengobatan pasien

2. Identifikasi faktor risiko

3. Pemeriksaan fisik lengkap

5

4. Tes laboratorium untuk mengidentifikasi kemungkinan osteoporosis

sekunder. Parameter laboratorium yang umum digunakan adalah kadar 25

(OH) vitamin D serum, sebagai indikator status vitamin D total tubuh.

Kadar 25 (OH) vitamin D serum dalam berbagai kondisi :

Normal : ≥ 30 ng/mL

Insufisiensi : 11 – 29 ng/mL

Defisiensi vit D : < atau sama dengan 10 ng/mL

5. Pengukuran massa tulang

Terdapat berbagai metode pengukuran massa tulang, namun yang

menjadi standar diagnosis osteoporosis saat ini adalah pengukuran densitas

mineral tulang sentral (tulang punggung dan panggul) dengan Dual Energy

X-Ray Absorptiometry (DXA). Tulang punggung dan pinggul dikelilingi

berbagai jaringan halus, termasuk lemak, otot, pembuluh darah, dan organ-

organ perut. DXA memungkinkan untuk melakukan pengukuran massa

tulang di permukaan maupun bagian yang lebih dalam.

Densitas mineral tulang dari pengukuran tersebut dapat dinyatakan

dengan T-score. Nilai T-score dalam berbagai kondisi :

Tulang normal : ≥ -1 (10% di bawah SD rata-rata atau lebih tinggi)

Osteopenia : -1 sampai -2,5 (10-25% di bawah SD rata-rata)

Osteoporosis : < atau samadengan – 2,5 (25% di bawah SD rata-rata)

6. PROGNOSIS

Prognosisnya baik dalam pencegahan osteoporosis setelah menopause jika

terapi farmakologi dengan estrogen atau raloxifen dimulai sedini mungkin dan

bila terapi dipertahankan dengan baik dalam jangka waktu yang panjang

(bertahun-tahun). Penggunaan bifosfonat dapat memperbaiki keadaan

osteoporosis pada penderita, serta mampu mengurangi risiko terjadinya patah

tulang.

Patah pada tulang pinggul dapat mengakibatkan menurunnya mobilitas pada

pasien. Pada penelitian Hannan et al (2001) dilaporkan bahwa nilai mortalitas

6

pada subjek penelitian (571 orang dengan usia 50 tahun atau lebih) dalam 6

bulan setelah mengalami patah pada tulang pinggul adalah sekitar 13.5% dan

sejumlah penderita membutuhkan bantuan secara sepenuhnya dalam mobilitas

mereka setelah mengalami patah tulang pinggul.

Patah tulang belakang memiliki pengaruh lebih rendah terhadap mortalitas,

serta dapat mengakibatkan nyeri kronis yang berat dan sulit untuk dikontrol.

Meskipun jarang terjadi, patah tulang belakang yang parah dapat mengakibatkan

bungkuk (kyphosis) yang kemudian dapat menekan organ dalam tubuh dan

mengganggu sistem pernafasan dari penderita.

7. SASARAN TERAPI

Sasaran terapi osteoporosis bagi individu dengan kategori usia hingga 20-30

tahun adalah mencapai kepadatan tulang yang optimal. Sedangkan untuk

individu dengan kategori usia diatas 30 tahun, sasarannya adalah

mempertahankan kepadatan mineral tulang (bone mineral density / BMD) dan

meminimalkan keropos pada tulang yang diakibatkan karena pertambahan usia

(age-related) atau karena keadaan post-menopause.

Pencegahan terjadinya osteoporosis penting dilakukan pada individu dengan

keadaan osteopenia (keadaan dimana kepadatan mineral tulang dibawah nilai

normal), karena individu yang telah mengalami osteopenia dapat memiliki

kemungkinan berlanjut menjadi osteoporosis bila tak ditangani sedini mungkin.

Sedangkan untuk penderita osteoporosis dengan risiko patah tulang, sasaran

terapinya adalah meningkatkan kepadatan mineral tulang, menghindari

terjadinya keropos tulang lebih lanjut dan menjaga agar tidak sampai terjadi

patah tulang atau menghindari kegiatan-kegiatan yang memiliki risiko tinggi

menyebabkan patah tulang, contohnya olahraga berat.

Bagi individu yang mengalami patah tulang berkaitan dengan osteoporosis,

sasaran terapi adalah untuk mengontrol rasa nyeri, memaksimalkan proses

7

rehabilitasi untuk mengembalikan kualitas hidup dan kemandirian pasien, serta

mencegah terjadinya patah tulang kembali atau bahkan kematian (Wells, 2006).

8. STRATEGI TERAPI

Terapi farmakologi dan non farmakologi osteoporosis memiliki tujuan :

1. mencegah terjadinya fraktur dan komplikasi

2. pemeliharaan dan meningkatkan densitas mineral tulang

3. mencegah pengeroposan tulang

4. mengurangi morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan osteoporosis

(Chisholm-burns et.al , 2008).

5. TATA LAKSANA TERAPI

1. Terapi Non Farmakologi

1. Nutrisi

Pasien osteoporosis sebaiknya mendapatkan nutrisi yang cukup dan

pemeliharaan berat badan yang ideal. Diet kalsium penting untuk

memelihara densitas tulang. Nutrisi tersebut dapat berupa vitamin D yang

bisa didapatkan dari brokoli, kacang-kacangan, ikan teri, ikan salmon, susu,

kuning telur, hati dan sardine serta paparan sinar matahari.

2. Olahraga

Olahraga seperti berjalan, jogging, menari dan panjat tebing dapat

bermanfaat dalam mencegah kerapuhan dan fraktur tulang. Hal tersebut

dapat memelihara kekuatan tulang (Chisholm-burns et.al , 2008). Prinsip

latihan fisik untuk kesehatan tulang adalah latihan pembebanan, gerakan

dinamis dan ritmis, serta latihan daya tahan (endurans) dalam bentuk

aerobic low impact. Senam osteoporosis untuk mencegah dan mengobati

terjadinya pengeroposan tulang. Daerah yang rawan osteoporosis adalah

8

area tulang punggung, pangkal paha dan pergelangan tangan (Anonim,

2011).

3. Terapi Farmakologi

Algoritma Pencegahan Osteoporosis

Semua orang sepanjang hidup seharusnya mendapat:

1. Nutrisi yang tepat (mineral dan elektrolit, vitamin, protein, karbohidrat).

9

2. Suplemen Ca dan vitamin D bila perlu untuk meningkatkan asupan yang

memadai

3. Aktivitas fisik yang optimal (berat badan, penguatan otot, ketangkasan,

keseimbangan)

4. Gaya hidup yang sehat (tidak merokok, tidak minum alcohol, dan kafein).

5. Pencegahan terhadap kecelakaan atau trauma

Algoritma terapi menurut Dipiro (2005), dibagi menjadi dua yaitu:

1. Pengobatan tanpa pengukuran BMD (Bone Mineral Density)

Pertimbangan terapi tanpa pengukuran BMD :

1. Pria dan wanita dengan peningkatan risiko kerapuhan tulang

2. Pria dan wanita yang menggunakan glukokortikoid dalam jangka waktu

lama

Terapi dapat dilakukan dengan Biphosphonate, jika intolerance dengan

Biphosphonate pilihan terapi obat lainnya adalah Raloxifene, kalsitonin nasal,

teriparatide, bifosfonat parenteral. Jika kerapuhan tetap berlanjut setelah

pemakaian Biphosphonate, maka pilihan terapi lainnya adalah teriparatide

3. Pengobatan dengan pengukuran BMD (Bone Mineral Density)

Populasi yang perlu pengukuran BMD :

1. Untuk wanita dengan usia ≥ 65 tahun

2. Untuk wanita usia 60-64 tahun postmenopause dengan peningkatan

risiko osteoporotis

3. Pria dengan 70 tahun atau yang risiko tinggi

Dari hasil pengukuran BMD, jika T-score >-1, maka nilai BMD termasuk

normal, tetapi tetap diperlukan monitoring DXA setiap 1-5 tahun. Dan jika

diperlukan pengobatan, maka pilihan pengobatannya adalah Biphosponate,

Raloxifene, Calcitonin (Dipiro et.al , 2005).

10

Jika T-score -1 s/d -2,5, maka termasuk dalam osteopenia. Dapat dilakukan

monitoring DXA setiap 1-5 tahun. Dan jika diperlukan pengobatan, maka pilihan

pengobatannya adalah Biphosponate, Raloxifene, Calcitonin

Jika T-score <-2,0 dilakukan pemeriksaan lanjut untuk osteoporosis sekunder,

yaitu dengan pengukuran PTH, TSH, 25-OH vitamin D, CBC, panel kimia, tes

kondisi spesifik. Kemudian dilakukan terapi berdasarkan penyebab, bila ada, yaitu

dengan Biphosphonate, jika intoleransi dengan Biphosphonate maka pilihan

pengobatannya adalah Biphosphonate parenteral, Teriparatide, Raloxifene dan

Calcitonin.

Dari hasil pengukuran Osteoporosis dengan skor T < -2,5, terapi dapat dilakukan

dengan Biphosphonate, jika intolerance dengan Biphosphonate pilihan terapi obat

lainnya adalah Raloxifene, kalsitonin nasal, teriparatide, bifosfonat parenteral. Jika

kerapuhan tetap berlanjut setelah pemakaian Biphosphonate, maka pilihan terapi

lainnya adalah teriparatide.

11

12

Obat yang digunakan dalam terapi osteoporosis, yaitu :

1. Kalsium

Mekanisme kerja obat

Kalsium berfungsi sebagai integritas sistem saraf dan otot, untuk kontraktilitas

jantung normal dan koagulasi darah. Kalsium berfungsi sebagai kofaktor enzim dan

mempengaruhi aktivitas sekresi kelenjar endokrin dan eksokrin

Data farmakokinetik

1. Absorpsi

Absorpsi kalsium dari saluran pencernaan dengan difusi pasif dan transpor

aktif. Kalsium harus dalam bentuk larut dan terionisasi agar bisa diabsorpsi.

Vitamin D diperlukan untuk absorpsi lasium dan meningkatkan mekanisme

absorpsi. Absorpsi meningkat dengan adanya makanan. Ketersediaan oral pada

orang dewasa berkisar dari 25% hingga 35% jika diberikan dengan sarapan

standar. Absorpsi dari susu sekitar 29% dalam kondisi yang sama.

2. Distribusi

Kalsium secara cepat didistribusikan ke jaringan skelet. Kalsium menembus

plasenta dan mencapai kosentrasi yang lebih tinggi pada darah fetah dibanding

darah ibu. Kalsium juga didistribusikan dalam susu.

3. Ekskresi

Kalsium dieksresikan melalui feses, urin dan keringat.

Kontraindikasi

Kalsium dikontraindikasikan pada pasien dengan hiperkalsemia dan fibrilasi

ventrikuler

Efek samping

Efek samping yang terjadi ketika mengkonsumsi kalsium yaitu gangguan

gastrointestinal ringan, bradikardia, aritmia, dan iritasi pada injeksi intravena

(Anonim, 2008).

13

4. Vitamin D

Mekanisme kerja obat

Vitamin D merupakan vitamin larut lemak yang diperoleh dari sumber alami

(minyak hati ikan) atau dari konversi provitamin D (7-dehidrokolesterol dan

ergosterol). Pada manusia, suplai alami vitamin D tergantung pada sinar ultraviolet

untuk konversi 7-dehidrokolesterol menjadi vitamin D3 atau ergosterol menjadi

vitamin D2. Setelah pemaparan terhadap sinar uv , vitamin D3 kemudian diubah

menjadi bentuk aktif vitamin D (Kalsitriol) oleh hati dan ginjal. Vitamin D

dihidroksilasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi 25-hidroksi-vitamin D3 (25-[OH]-

D3 atau kalsifediol). Kalsifediol dihidroksilasi terutama di ginjal menjadi 1,25-

dihidroksi-vitamin D (1,25-[OH]2-D3 atau kalsitriol) dan 24,25-

dihidroksikolekalsiferol. Kalsitriol dipercaya merupakanbentuk vitamin D3 yang

paling aktif dalam menstimulasi transport kalsium usus dan fosfat.

Kontraindikasi

Vitamin D dikontraindikasikan dengan hiperkalsemia, bukti adanya toksistas

vitamin D, sindrom malabsorpsi, hipervitaminosis D, sensitivitas abnormal terhadap

efek vitamin D, penurunan fungsi ginjal.

Efek samping

efek samping yang terjadi ketika mengkonsumsi vitamin D ini yaitu sakit kepala,

mual, muntah, mulut kering dan konstipasi.

5. Biofosfonat

Mekanisme kerja obat

Biofosfonat bekerja terutama pada tulang. Kerja farmakologi utamanya adalah

inhibisi resorpsi tulang normal dan abnormal. Tidak ada bukti bahwa biofosfonat

dimetabolisme. Biofosfonat utnuk menoptimalkan manfaat klinis harus dengan dosis

14

yang tepat dan meminimalkan resiko efeksamping terhadap saluran pencernaan.

Semua bifosfonat sedikit diabsorpsi (bioavaibilitas 1-5%).

Efek samping

Efek samping yang terjadi ketika mengkonsumsi biofosfonat yaitu mual, nyeri

abdomen dan dyspepsia (Anonim, 2008).

6. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)

Raloxifene merupakan agonis estrogen pada jaringan tulang tetapi merupakan

antagonis pada payudara dan uterus. Raloxifen meningkatkan BMD tulang belakang

dan pinggul sebesar 2-3% dan menurunkan fraktur tulang belakang. Fraktur non-

vertebral tidak dapat dicegah dengan raloxifene.

Mekanisme kerja

Raloxifene merupakan reseptor estrogen selektif yang mengurangi resorpsi tulang

dan menurunkan pembengkokan tulang.

Data farmakokinetik

1. Absorpsi

Raloxifene diabsorpsi secara cepat setelah pemberian oral dengan sekitar 60%

dosis oral absorpsi.

2. Distribusi

Volume distribusi nyata sebesar 2348L/kg dan tidak tergantung dosis. sekitar

95% raloxifene dan konjugat monoglukoronid terikat pada protein plasma.

3. Metabolisme

Raloxifene mengalami metabolisme lintas pertama menjadi konjugat

glukoronid dan tidak dimetabolisme melalui jalur sitokrom P450.

4. Ekskresi

Raloxifene terutama diekskresikan pada feses dan urin.

Kontraindikasi

Kontraindikasi pada SERMs ini yaitu pada wanita hamil dan menyusui.

hipersensitif raloxifene (Anonim, 2008).

15

5. Kalsitonin

Mekanisme kerja

Bersama dengan hormon paratiroid, kalsitonin berperan dalam mengatur

homeostasis Ca dan metabolisme Ca tulang. Kalsitonin dilepaskan dari kelenjar

tiroidketika terjadi peningkatan kadar kalsium serum.

Efek samping

Efek samping yang terjadi ketika mengkonsumsi kalsitonin yaitu mual, muntah,

flushing (Anonim, 2008).

6. Estrogen dan terapi hormonal

Mekanisme kerja

Estrogen menurunkan aktivitas osteoklas, menghambat PTH secara periferal,

meningkatkan konsentrasi kalsitriol dan absorpsi kalsium di usus, dan menurunkan

ekskresi kalsium oleh ginjal. Penggunaan estrogen dalam jangka waktu lamatanpa

diimbangi progesteron meningkatkan risiko kanker endometrium pada wanita yang

uterusnya utuh.

Kontraindikasi

Estrogen ini kontraindikasi dengan wanita hamil dan menyusui, kanker estrogen-

independent (Anonim, 2008).

7. Fitoestrogen

Isoflavonoid (protein kedelai) dan lignan (flaxseed) merupakan bentuk estrogen

dimana efeknya terhadap tulang dapat disebabkan aktivitas agonis reseptor estrogen

tulang atau efek terhadap osteoblas dan osteoklas. beberapa studi isoflavon

16

menggunakan dosis yang lebih besar dilaporkan dapat menurunkan penanda resorpsi

tulang dan sedikit meningkatkan densitas (Anonim, 2008).

8. Testosteron

Penurunan konsentrasi testosteron tampak pada penyakit gonad, gangguan

pencernaan dan terapi glukokortikoid. Berdasarkan penelitian terapi testosteron ini

dapat meningkatkan BMD dan mengurangi hilangnya massa tulang pada pasien

osteoporosis laki-laki (Dipiro et.al , 2005).

9. Teriparatide

Terapi anabolik ini hanya untuk terapi menjaga dan memelihara bentuk tulang.

Teriparatide merupakan produk rekombinan yang mewakili 34 asam amino pertama

dalam PTH manusia. Teriparatide meningkatkan formasi tulang, perubahan bentuk

tulang dan jumlah osteoblast beserta aktivitasnya sehingga massa tulang akan

meningkat. Teriparatide disarankan oleh FDA kepada wanita postmenopouse dan

laki-laki yang memiliki resiko tinggi terjadi fraktur. Efikasi dari teriparatide ini dapat

meningkatkan BMD. PTH analog sangat penting dalam pengelolaan pasien

osteoporosis yang memiliki risiko tinggi patah tulang karena PTH merangsang

pembentukan tulang baru. Kontraindikasi teriparatide ini yaitu pada pasien

hiperkalsemia, penyakit metabolik tulang lainnya dan kanker otot (Dipiro et.al ,

2005).

Hasil penelitian terbaru membuktikan bahwa obat teriparatide berperan lebih baik

dibanding alendronate dalam meningkatkan kepadatan tulang dan mengurangi patah

tulang belakang pada pasien dengan osteoporosis yang diinduksi glukokortikoid

(glucocorticoid-induced osteoporosis) (Anonim, 2010).

10. Diuretik Tiazid

17

Diuretik tiazid meningkatkan reabsorbsi kalsium. Berdasarkan penelitian pasien

yang mengkonsumsi diuretik tiazid memiliki massa tulang lebih besar dan fraktur

yang lebih sedikit. Diuretik tiazid ini diberikan ketika pasien osteoporosis dengan

glukokortikoid yang lebih besar dari 300mg dari jumlah kalsium yang dikeluarkan

dalam urin selama lebih dari 24 jam (Dipiro et.al , 2005).

11. KASUS

KASUS OSTEOPOROSIS

Ny AK (54th) seorang ibu rumahtangga istri dari seorang pengusaha, sejak 1 bulan

yang lalu mengeluh nyeri pada punggung dan tulang belakang. Siklus menstruasinya

sudah berhenti sekitar 3 tahun yang lalu. Untuk mengatasi keluhannya, dia minum

Natrium Diklofenak tablet 2X50 mg sehari. Beberapa saat nyeri bisa berkurang,

namun kemudian sering kambuh lagi.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Hipertensi sejak 10 th yang lalu

Memiliki riwayat ulcer dan perdarahan lambung

Pernah mengalami perdarahan per vagina (vaginal bleeding) setahun yang lalu

Riwayat Keluarga

Ibunya meninggal karena kanker payudara

Riwayat Pengobatan

Kaptopril 3X12,5 mg sehari

Nifedipin 3X10 mg sehari

18

Pemeriksaan fisik

Tekanan Darah 160/100

Tek Nadi dan RR dbn (dalam batas normal)

Pemeriksaan Laboratorium

Kolesterol total 237

Serum kreatinin 0,9

Kalsium 9,0

Phosphor 4,0

BUN 30

Pemeriksaan urin

Protein 0

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan hysterocopic : Normal

Pemeriksaan penunjang lain

Hasil pap smear dan mammogram : Normal

Diagnosa

Osteoporosis post menopause

Soal

1. Bagaimana etiologi terjadinya osteoporosis pada pasien tersebut ?

Pemeriksaan (laboratorik / radiologi) apa yang perlu dilakukan untuk

menunjang diagnosis ditegakkan ?

2. Bagaimana tata laksana dan monitoring terapi kasus ini ?

3. Informasi apa yang bisa anda berikan kepada pasien terkait dengan

terapinya ?

Analisis kasus

19

Pasien dicurigai menderita osteoporosis dari keluhan nyeri pada punggung dan tulang

belakang, yang tidak menghilang meskipun sudah diberikan Na diklofenak.

Ditambah pula dengan adanya faktor resiko terjadinya osteoporosis pada pasien

yaitu:

1. Bertambahnya umur yang berdampak pada defisiensi vit D, kalsium dan

hormon yang akan menurunkan pembentukan osteoblast.

2. Wanita yang memiliki ukuran tulang yang lebih kecil, massa tulang puncak

lebih rendah dan insidensi jatuh lebih banyak daripada pria.

3. Menopause yang merupakan penurunan sirkulasi estrogen dan peningkatan

resorpsi tulang sehingga menyebabkan percepatan kehilangan massa tulang.

Tipe osteoporosis pada pasien ini adalah postmenopausal osteoporosis. Menopause

diartikan sebagai hilangnya fungsi ovarium. Hal tersebut menyebabkan produksi

estrogen endogen dari ovarium tidak ada. Tidak adanya estrogen dari ovarium

disertai dengan hilangnya massa tulang. Estrogen dikaitkan dengan stimulasi sekresi

kalsitonin, sehingga menghambat resorpsi tulang.

Tabel Nilai Normal Pemeriksaan

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Keterangan

Tekanan darah 160/100 120/80 Tinggi

Tekanan Nadi dan RR

dbn

Normal Dalam batas normal

Kolesterol total 237 150-199 mg/dL Tinggi

LDL 135 <100 Cukup tinggi

HDL 60 ≥60 Tinggi

Trigliserida 160 <150 Cukup tinggi

Serum kreatinin 0,9 0,5-1 mg/dL Normal

Kalsium 9,0 9-11 mg/dL Normal

Phospor 4,0 2,5-4,5 mg/dL Normal

BUN 30 8-25 mg/dL Tinggi

Pemeriksaan urin:

Protein

0 Normal

Pemeriksaan Normal Normal

20

radiologis:

Pemeriksaan

hysterocopic

Pemeriksaan

penunjang lain: Hasil

pap smear dan

mammogram

Normal Normal

Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan:

4. Pemeriksaan laboratorium, yang berupa:

1. Hormon paratiroid (normal: 10-60 pg/ml)

2. Total alkaline pospatase (normal: 25-80 IU/L)

3. 25 (OH) D3 (normal: 20-30 ng/mL)

4. 1,25 (OH)2D3 (normal: 2-5 mg/ml).

5. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan laboratorium seperti yang disebut di atas, biasanya masih dalam

batas normal untuk keadaan osteoporosis. Oleh karena itu, perlu dilakukan

pemeriksaan tambahan yaitu penentuan massa tulang secara radiologis

dengan pesawat X-ray absorptiometry: densitometer DEXA (Dual Energy X-

ray Absorptiometry). Pertimbangan memilih DEXA dibandingkan dengan

alat diagnosa lain adalah:

6. Merupakan gold standar untuk pemeriksaan osteoporosis pada pada wanita

postmenopause maupun pria.

7. Hanya menggunakan radiasi sinar X yang sangat rendah.

8. Dapat mengukur dari banyak lokasi seperti anterior dan lateral sehingga

presisi pengukuran lebih tajam jika dibandingkan dengan DPA (Dual Photon

Absorptiometry).

Hasil yang diperoleh berupa T-score:

Normal : T-score ≥ -1

21

Osteopenia : -2,5 <T-score < -1

Osteoporosis : T-score <-2,5

Osteoporosis lanjut: T-score <-2,5 dengan satu atau lebih patah tulang.

Pada kasus ini, T-score yang diperoleh dari pengukuran dengan DEXA adalah

-2,8 yang artinya pasien menderita osteoporosis.

Terapi Non Farmakologi

1. Olahraga

Olahraga merupakan bagian yang sangat penting pada pencegahan maupun

pengobatan osteoporosis. Jenis olahraga untuk pengobatan adalah adalah

jalan kaki, berenang dan senam air.

2. Diet Kalsium

Salah satu kegunaan kalsium dalam tubuh adalah untuk proses mineralisasi

tulang dan juga berfungsi sebagai agen antiresorpsi dengan cara

meningkatkan kadar kalsium dalam darah dan menekan kadar hormon

paratiroid. Makanan yang mengandung tinggi kalsium antara lain produk

susu, sarden, jus yang kaya kalsium, sayuran-sayuran seperti brokoli, sawi

hijau.

3. Meningkatkan paparan sinar matahari

Produk vitamin D3 secara alami terjadi di dalam kulit memerlukan paparan

sinar ultraviolet.

Terapi Farmakologi yang diberikan kepada Nyonya AK, meliputi :

1. Terapi Osteoporosis

Untuk mengatasi osteoporosis postmenopauseal yang diderita nyonya AK,

diberikan Raloxifene, dengan keterangan sebagai berikut :

Raloxifene

Nama Sediaan : Evista® diproduksi oleh Eli Lilly

Dosis : 60 mg/hari (1 tablet/hari)22

Aturan pakai : dikonsumsi 1 tablet, setiap pukul 8 pagi, setiap hari

Biaya : Tab 60 mg x 2 x 14 (Rp. 495.000,-)

Mekanisme aksi : Agonis estrogen di jaringan tulang, namun bekerja sebagai

antagonis estrogen di jaringan payudara dan uterus.

Efek samping : Hot flashes, tromboemboli vena

Interaksi obat : -

Alasan pemilihan :

1. Raloxifene bekerja sebagai agonis estrogen di jaringan tulang

Meningkatkan 2-3% BMD tulang punggung dan panggul, serta menurunkan

fraktur tulang punggung

2. Nyonya AK memiliki faktor risiko kanker payudara secara genetik, sehingga

panggunaan Raloxifene aman untuk Nyonya AK karena Raloxifene bekerja

sebagai antagonis estrogen di jaringan payudara dan uterus tidak

menyebabkan kanker payudara dan kanker uterus

3. Kadar kolesterol Nyonya AK 237 mg/dL, berarti di atas normal raloxifene

dapat menurunkan kadar total kolesterol dan LDL.

4. Nyonya AK memiliki riwayat ulcer dan perdarahan lambung tidak dapat

menggunakan obat golongan bifosfonat, karena efek samping bisfosfonat

adalah nyeri abdomen, dispepsia, dan iritasi GI

5. Riwayat vaginal bleeding 1 tahun lalu Tamoxifene tidak dipilih karena

memiliki efek samping risiko terjadi vaginal bleeding sebesar 23%

6. Risiko kanker payudara Nyonya AK melalui genetik terapi hormon

estrogen tidak dipilih karena dapat meningkatkan risiko kanker payudara

7. Suplemen Tulang

Kalsium dan Vitamin D

Nama Sediaan : Vitacal-D® (Ca Carbonate 400 mg, Mg Oxide 150 mg, Vit

D3 100 iu) diproduksi oleh Otto

Dosis : 1 tablet/hr

Aturan pakai : diminum 1 tablet per hari sebelum atau sesudah makan

23

Biaya : 3 x 10 (Rp.34.000,-)

Mekanisme aksi : Kalsium menguatkan tulang & vitamin D meningkatkan

penyerapan kalsium dari usus

Efek samping : konstipasi

Interaksi obat : -

Alasan pemilihan :

1. Merupakan terapi tambahan untuk meningkatkan densitas tulang dan

penurunan patah tulang pada wanita menopause

2. Antinyeri

Na Diklofenak

1. Untuk mengatasi nyeri punggung dan tulang belakang yang dialami nyonya

AK tetap dipilih Na Diklofenak dengan bentuk sediaan gel.

Nama Sediaan : Valto® diproduksi oleh Nufarindo

Dosis : Oleskan 3x/hr

Aturan pakai : Dioleskan 3 kali per hari pada punggung dan tulang

belakang.

Biaya : Gel 10 mg/g x 15 mg (Rp.11.385,-)

Mekanisme aksi: Menghambat pembentukan prostaglandin secara central.

Efek samping : Ruam kulit, edema periferal

Interaksi obat : -

Alasan pemilihan:

2. Nyonya AK memiliki riwayat ulcer dan perdarahan lambung

Natrium diklofenak yang digunakan sebagai antinyeri dapat menyebabkan

iritasi GI, sehingga dipilih Na diklofenak dengan sediaan gel yang berefek

lokal dan tidak memperparah ulcer.

3. Tidak dapat menggunakan obat antinyeri golongan NSAID yang

bekerja menghambat COX-2 karena golongan tersebut tidak dapat digunakan

bagi penderita yang memiliki penyakit kardiovaskulker karena dapat

menyebabkan vasokonstriktor (penyempitan pembuluh darah).

24

4. Tidak menggunakan golongan Oksikam yang memiliki resiko lebih

kecil terhadap lambung dibanding Na diklofenak, karena golongan tersebut

berinteraksi dengan obat antihipertensi yang dapat menurunkan efek

antihipertensi tersebut.

5. Antihipertensi

Terapi antihipertensi pasien sebelumnya, tetap diteruskan untuk mengendalikan

tekanan darah, dan karena tidak ada keluhan atau masalah yang timbul dari

penggunaan obat.

Kaptopril

Nama Sediaan : Captensin® diproduksi oleh Kalbe Farma

Dosis : 12,5 mg 3x/hari (1 tab 3x/hr)

Aturan pakai : Diminum 3 kali sehari saat perut kosong 1 jam sebelum

makan

Biaya : 12,5 mg x 10 x 10 (Rp.181.500,-)

Mekanisme aksi : Menghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron dengan

menghambat perubahan Angiotensin I menjadi Angiotensin II sehingga

menyebabkan vasodilatasi dan mengurangi retensi sodium dengan mengurangi

sekresi aldosteron. 

Efek samping : Batuk kering, hipotensi, ruam kulit

Interaksi obat : -

Alasan pemilihan :

6. Dalam kasus, hipertensi yang diderita pasien termasuk stage 2 dimana

pengobatannya dengan menggunakan kombinasi terapi obat antihipertensi.

Dari riwayat penyakit yang diketahui, bahwa pasien tidak mengalami batuk

kering yang merupakan efek samping dari Kaptopril, maka pemberian

Kaptopril tetap diberikan.

Nifedipin

Nama Sediaan : Farmalat® diproduksi oleh Fahrenheit

Dosis : 10 mg 3x/hr (1 tab 3x/hr)

25

Aturan pakai : Diminum 1 tablet 3 kali sehari sesudah makan dan hindari jus

grapefruit

Biaya : 10 mg x 10 x 10 (Rp.33.000,-)

Mekanisme aksi : Antagonis kalsium dengan menghambat arus ion kalsium

masuk ke dalam otot jantung dari luar sel.

Efek samping : hipotensi, palpitasi

Interaksi obat : -

Alasan pemilihan :

7. Dalam kasus, hipertensi yang diderita pasien termasuk stage 2 dimana

pengobatannya dengan menggunakan kombinasi terapi obat antihipertensi.

Nifedipin tetap diberikan karena tekanan darah pasien tetap terjaga tetapi

belum mencapai target.

MONITORING dan FOLLOW UP

1. Tekanan darah, target 140/90 mmHg

2. Kolesterol, target < 200 mg/dL

3. Efek samping Raloxifene hot flashes & tromboemboli

4. Nyeri punggung, sudah berkurang atau masih terasa

5. Efek samping suplemen kalsium konstipasi

Komunikasi Informasi Edukasi

1. Aturan penggunaan obat :

Raloxifene : 1 tablet, setiap pukul 8 pagi, setiap hari

Suplemen : 1 tablet per hari sebelum atau sesudah makan

Na diklofenak gel: dioleskan 3 kali sehari di punggung dan tulang belakang

Kaptopril : 1 tablet 3 kali sehari saat perut kosong 1 jam sebelum makan

Nifedipin : 1 tablet 3 kali sehari sesudah makan dan hindari jus

grapefruit

26

2. Informasi kemungkinan terjadi efek samping konstipasi, hot flashes, dan

tromboemboli pada pasien, bila terjadi diharapkan segera menghubungi

apoteker

3. Menyarankan pasien untuk meningkatkan aktivitas fisik, seperti olahraga atau

aktivitas lain sesuai usia dan kondisi tubuh. Dosis olahraga harus tepat karena

jika terlalu ringan akan kurang bermanfaat, dan jika terlalu berat akan

meningkatkan risiko patah tulang. Disarankan juga untuk tidak diam

(imobilisasi) terlalu lama, karena penggunaan raloxifene yang dapat

menimbulkan tromboemboli, terutama pada 4 bulan pertama pemakaian

4. Menyarankan pasien untuk meningkatkan konsumsi sayuran, dan air putih,

untuk mengantisipasi efek samping kontstipasi dari suplemen kalsium

5. Menyarankan pasien untuk meningkatkan konsumsi makanan kaya kalsium

dan vitamin D seperti susu, sarden, brokoli, lele, bayam, tahu, dan yogurt.

6. Menyarankan pasien mengendalikan stres karena nyeri maupun gejala

menopause yang terasa dengan aktivitas yang disukai

7. DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2008a, ISO Farmakoterapi, Jakarta : PT ISFI Penerbitan.

Anonim, 2008b, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi, Edisi 8 2008/2009, Jakarta: Info Master.

Anonim, 2010, Teriparatide Padatkan Tulang Lebih Baik , Majalah Farmacia Edisi Januari 2010 Vol.9 No.6, http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=1540, diakses tanggal 22 September 2011.

Anonim,2011,SenamOsteoporosis,http://www.medistra.com/index.php?option=com_content&view=article&id=45:Senam%20Osteoporosis, diakses tanggal 22 September 2011.

Chisholm-burns, Marie A., Wells, Barbara G., Schwinghammer, Terry L., Malone, Patrick M., Kolesar, Jill M., Rotschafer, John C., Dipiro, Joseph T., 2008, Pharmacotherapy principles and practice, United States of America : McGraw-Hill Companies, Inc.

Dipiro, Joseph T., Talbert , Robert L.,Yee, Gary C., Matzke, Gary R., Wells, Barbara G., Posey, L. Michael., 2005, Pharmacotheraphy a

27

Pathophysiologic Approach 1 Fifth Edition, United States of America : McGraw-Hill Companies, Inc.

Dipiro, J. T., Robert L. T., Gary C. Y., Gary R. M., Barbara G. W., and L. Michael Posey. 2006. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Seventh edition. New York. Mc Graw Hill Medical.

Hannan, E.L., Magaziner, J., Wang, J.J., Eastwood, E.A., Silberzweig, S.B., Gilbert, M., Morrison, R.S., McLaughlin, M.A., Orosz, G.M., Siu, A.L., 2001, Mortality and locomotion 6 months after hospitalization for hip fracture: risk factors and risk-adjusted hospital outcomes, JAMA, 285(21):2736-42.

Ikawati, Z., Mari Melangkah Dengan Pasti di Tahun 2011 (tanpa osteoporosis), http://zulliesikawati.wordpress.com/2011/01/03/mari-melangkah-dengan-pasti-tanpa-osteoporosis/, diakses tanggal 22 September 2011.

28