MAKALAH FARMAKOTERAPI III

DIARE

Disusun oleh:

Dita Ultima Lorentina Aspianto Denny Andreas Purnomo Benny Setyawan Gary Ranteta`dung Yunita Deissy Tanuab Ivan Pradipta

(088114165) (088114169) (088114170) (088114175) (088114178) (088114181) (088114182)

FKK B

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2011

A. DEFINISI Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2005, diare merupakan keadaan dimana feses yang tidak normal dan berair, biasanya terjadi lebih dari tiga kali dalam kurun waktu 24 jam. Bentuk feses dalam hal ini menjadi hal yang dominan dibanding jumlah BAB. Hal ini ditunjukan dengan jika seseorang BAB lebih dari 3 kali dalam 24 jam namun dihasilkan feses yang masih berbentuk maka dianggap bukan diare. Bayi biasanya mengkonsumsi ASI sehingga menghasilkan bentuk feses yang pasty dan bentuk feses seperti ini juga tidak disebut sebagai diare (WHO, 2005).

B. EPIDEMIOLOGI World Gastroentrology Organization (WGO) pada tahun 2008, memperkirakan penyakit diare menyerang sekitar 1,4 sampai 2,5 juta manusia. Diare merupakan salah satu penyebab utama kematian anak-anak di negara-negara berkembang. pada kebanyakaan kasus diare banyak menyerang anak yang berusia dibawah satu tahun. Konsekuensi langsung lainnya dari diare pada anak-anak termasuk gizi buruk, pertumbuhan berkurang, dan gangguan perkembangan kognitif terutama pada negara yang terbatas sumber dayanya. Di negara-negara industri, relatif sedikit pasien meninggal akibat diare, tapi tetap termasuk penyebab penting morbiditas dan mempengaruhi substansial biaya perawatan kesehatan nasional (WGO, 2008).

Morbiditas akibat diare tetap relatif konstan selama dua dekade terakhir pada anak di bawah usia 5 tahun. Pemberian ORS (oral rehydration solutions) dan perbaikan gizi mungkin memiliki dampak yang lebih besar pada tingkat kematian dari kejadian diare.

Intervensi seperti menyusui dan peningkatan sanitasi yang baik diharapkan mampu mempengaruhi mortalitas dan morbiditas secara bersamaan. Grafik hubungan antara pengunaan ORS (oral rehydration solutions) dengan tingkat kematian diberbagai negara.

(WGO, 2008).

C. ETIOLOGI 1. Bakteri Di negara berkembang, penyebab diare lebih didominasi bakteri enterik dan parasit daripada virus dan biasanya puncaknya selama musim panas. a. Diarrheagenic Escherichia coli Semua bentuk dapat menyebabkan penyakit pada anak-anak di negara berkembang, tetapi enterohemorrhagic E. coli (EHEC, termasuk E. coli O157: H7) menyebabkan penyakit yang lebih sering di negara-negara maju. Enterotoksigenik E. coli (ETEC) ETEC dapat menyebabkan traveler`s diare. traveler`s diare merupakan diare yang banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak di negara berkembang. Enteropathogenic E. coli (EPEC) EPEC dapat menyebabkan diare kronis pada anak-anak (anak 2000) bersifat patogen bagi manusia. Bayi dan orang tua memiliki risiko terbesar terserang salmonella. Hewan merupakan sumber infeksi utama untuk salmonella. Salmonella dapat menyebabkan onset akut mual, muntah, dan diare yang dapat berair atau disentri. Demam berkembang pada 70% anak yang terkena. Bakteremia terjadi pada 1-5%, terutama pada bayi. Demam enterik yang terjadi dapat disebakan oleh Salmonella typhi atau paratyphi A, B, atau C (demam tifoid). Diare (dengan atau tanpa darah) terjadi dan disertai demam 3 minggu atau lebih. 2. Virus Di negara-negara industri, virus adalah penyebab utama dari diare akut. a. Rotavirus Rotavirus penyebab utama keparahan, dehidrasi gastroenteritis diantara anak-anak. Rotavirus menyebabkan sepertiga dari rawat inap diare dan 500.000 kematian di seluruh dunia setiap tahun. Hampir semua anak di negara-negara industri dan

berkembang telah terinfeksi rotavirus pada saat usia mereka 3-5 tahun. Infeksi neonatal adalah infeksi yang umum terjadi, tetapi sering tanpa gejala. Insiden puncak penyakit klinis pada anak-anak antara 4 dan 23 bulan. Rotavirus terkait dengan Gastroenteritis di atas rata-rata keparahan. b. Human caliciviruses (HuCVs).

Merupakan family Caliciviridae, noroviruses dan sapoviruses. HuCVs sebelumnya dikenal dengan nama "Norwalk-like virus" dan "Sapporo-like virus." Norovirus adalah penyebab paling umum wabah gastroenteritis, yang mempengaruhi semua kelompok umur. Sapoviruses terutama mempengaruhi anak-anak. HuCVs dapat menjadi agen virus yang paling umum kedua setelah rotavirus, menyebabkan 4-19% episode gastroenteritis berat pada anak muda. c. Adenovirus Infeksi adenovirus paling sering menyebabkan penyakit pada sistem pernapasan. Namun, tergantung pada serotipe menginfeksi dan terutama pada anak-anak. Adenovirus juga bisa menyebabkan gastroenteritis. 3. Parasit Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, dan Cayetanensis cyclospora merupakan penyebab paling sering penyakit diare akut pada anak. Parasit-parasit tersebut memiliki proporsi yang relatif kecil dari kasus-kasus penyakit diare menular pada anak-anak di negara berkembang. Diare yang disebabkan parasit jarang dijumpai di negara maju, biasanya hanya terjadi pada wisatawan. G. intestinalis memiliki prevalensi rendah (sekitar 2-5%) pada anak-anak di negara maju, tetapi sekitar 20-30% di daerah berkembang. Cryptosporidium dan Cyclospora adalah umumnya dijumpai pada anak-anak di negara berkembang dan sering asimtomatik.

(WGO, 2008).

4. Gangguan fungsi usus, diare merupakan gejala bowel syndrome. 5. Penyakit intestinal seperti Inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohns disease, dan celiac disease.

D. PATOFISIOLOGI Ada 4 patofisiologi umum yang mengganggu keseimbangan air dan elektrolit yang menyebabkan diare, dan merupakan dasar diagnosis dan terapi. 4 hal tersebut adalah (a) perubahan dalam transportasi ion aktif baik penurunan penyerapan natrium klorida atau sekresi meningkat; (b) perubahan motilitas usus (c) peningkatan osmolaritas luminal; dan (d) peningkatan tekanan hidrostatik jaringan (Dipiro, 2008). Menurut medscape, patofisiologi diare sebagai berikut: Diare adalah kebalikan dari absorbsi air dan elektrolit yang normal menjadi proses sekresi. Seperti suatu ketidakberaturan yang terjadi oleh karena kekuatan osmotic dalam lumen yang bertindak mendorong air ke dalam usus atau karena hasil dari suatu keadaan secretorik aktif menginduksi enterocyt. Pada kasus awal diare yang terjadi karena perubahan tekanan osmosis secara alamiah, seperti yang telah diamati setelah konsumsi gula yang tidak terabsorbsi seperti lactulosa atau lactose pada malabsorber lactose. Sebaliknya, dalam keadaan sekretorik aktif yang khas, sekresi anion ditingkatkan (kebanyakan oleh kompartemen sel crypt) yang terbaik dicontohkan oleh diare yang diinduksi enterotoksin.

Pada diare osmotik, pengeluaran feses sebanding dengan asupan substrat yang tidak terabsorbsi dan biasanya tidak besar; feses hasil diare dapat segera berhenti bila menghentikan asupan gizi yang salah dan kesenjangan ion pada feses yang tinggi melebihi 100 mOsm/kg. Faktanya, osmolaritas feses tidak hanya karena pengaturan elektrolit tetapi juga karena nutrisi yang tidak dapat diserap dan hasil degradasi produknya. Kesenjangan ion diperoleh dengan mengurangkan konsentrasi elektrolit dari total osmolaritasnya (diasumsikan 290 mOsm/kg) dengan rumus kesenjangan ion = 290 [(Na+K) x 2].

Pada diare sekretorik, transport ion sel epitel berubah menjadi keadaan sekresi aktif. Penyebab paling umum dari diare akut onset sekresi adalah infeksi bakteri usus. Beberapa

mekanisme mungkin terjadi di tempat kerja. Setelah berkoloni, patogen enterik dapat menempel atau menyerang epitel, mereka mungkin menghasilkan enterotoksin (exotoxins yang dapat meningkatkan sekresi dengan cara meningkatkan intracellular second messenger) atau cytotoxins. Mereka juga dapat memicu pelepasan sitokin memicu sel-sel inflamasi, yang, pada gilirannya, memberikan kontribusi pada pengaktifan sekresi dengan menginduksi pelepasan agen seperti prostaglandin atau platelet-activating factor. Fitur dari diare sekretori termasuk tingkat pembersihan yang tinggi, kurangnya respon terhadap puasa, dan kesenjangan ion feses normal (yaitu, 100 mOsm / kg atau lebih kecil dari itu), menunjukkan bahwa penyerapan nutrisi masih utuh.

E. KLASIFIKASI Ada 4 macam clinical types diare yang dikenali, tiap-tiap tipenya dibedakan berdasarkan patologi dan perubahan fisiologinya. Acute watery diarrhea (termasuk kolera) berlangsung beberapa jam atau hari. Bahaya utamanya adalah dehidrasi, kehilangan berat badan juga terjadi jika asupan makanan terhenti. Acute bloody diarrhea (disentri) bahaya utamanya kerusakan mukosa intestinal, sepsis, serta malnutrisi; komplikasi lainnnya termasuk dehidrasi. Persistent diarrhea berlangsung selama 14 hari tau lebih, bahaya utamaya adalah malutrisi dan infeksi serius non intestinal; dehidrasi. Diarrhoea with severe malnutrition (marasmus atau kwashiorkor) bahaya utamanya adalah infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung, serta defisiensi vitamin dan mineral.

Perawatan dari setiap tipe diare harus dapat mencegah atau mengobati bahaya utama yang muncul (WHO, 2005).

Gambar.1 Klasifikasi diare menurut World Gastroenterology Organization (WGO, 2008)

F. MANIFESTASI KLINIK 1. Dehidrasi Selama diare terjadi peningkatan hilangnya air dan elektrolit (sodium, klorida, potassium, dan bikarbonat) di cairan feses. Air dan elektrolit juga hilang melalui muntah, keringat, urin, serta bernapas. Dehidrasi terjadi ketika kehilangan ini tidak dapat tergantikan dengan cukup, dan kekurangan airan dan elektrolit yang terus-menerus (WHO, 2005). Volume cairan yang hilang melalui feses melalui 24 jambervariasi dari 5ml/kg hingga 200ml/kg. Hilangnya konsentrasi dan jumlah elektrolit juga bervariasi. Total kehilangan sodium pada anak kecil pada dehidrasi parah karena diare biasanya sebesar 70-110 milimoles per liter. Hilangnya potassium dan klorida juga masih dalam range yang sama (WHO,2005). Yang paling banyak menyebabkan dehudrasi adalah rotavirus, enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC), dan Vibrio Cholerae O1 atau O139. Dehidrasi menurut tanda dan gejala menurut hilangnya cairan: Pada tahap awal, dimana tidak ada tanda dan gejala. Pada peningkatan dehidrasi, tanda dan gejala meningkat. Termasuk adanya rasa haus, gelisah, penurunan turgor kulit, mata cekung, dan kuku yang cekung (pada bayi).

Pada dehidrasi parah, efek ini menjadi lebih jelas dan pada pasien dapat terjadi hipovolemik syok, termasuk: kesadaran berkurang, kurangnya output urin, denyut nadi cepat dan lemah, tekanan darah rendah, dan sianosis perifer. Dapat terjadian dengan segera jika tidak dilakukan rehidrasi segera (WHO, 2005).

2. Malnutrisi Selama diare, berkurangnya asupan makanan, berkurangnya absospsi nutrisi, meningkatnya kebutuhan nutrisi berkombinasi menyebabkan hilangnya berat bdan dan gagalnya pertumbuhan (WHO,2005) Cara memperbaiki kondisi ini adalah dengan: Meneruskan pemberian makanan yang kaya akan nutrisi selama diare san sesudah diare. Memberikan diet nutrisi yang tepar sesuai umur (WHO, 2005) Ketika langkah ini diikuti malnutrisi dapat dicegah dan resiko kematian dapat dikurangi (WHO, 2005).

G. PRESENTASI KLINIK Tanda-tanda umum: Biasanya diare akut reda dalam waktu 72 jam setelah tejadi diare sedangkan diare koronis sering terjadi sepanjang periode tertentu dalam jangka yang panjang. Tanda dan gejala: Tiba-tiba timul mual, muntah, sakit perut, akit kepala, demam, menggigil dan malaise. Sering terjadi pergerakan (motilitas) usus yang berlangsung selama 12-60 jam. Timbul rasa nyeri pada pada kuadran kanan bawah perut disertai timbulnya kram perut dan dan tertengar bunyi pergerakan usus sebagai karakteristik adanya gangguan pada usus kecil.

Pemeriksaan fisik: Biasanya terjadi hipermotilitas pada usus Pemeriksaan laboratotium: Pemeriksaan feses: dilakukan dengan menganalisis lendir, ada atau tidaknya darah, lemak, osmolalitas, pH, dan konsentrasi elektrolit dan mineral dan melakukan kultur untuk mengetahui organisme penyabab. Tes Kits feses: untuk mengetahui ada atau tidaknya virus dalam saluran cerna, terutama golongan rotavirus. Melakukan pengujian serologis antibody: biasanya akan terjadi peningkatan titer selama periode 3-6 hari. Mengukur volume tinja yang dikeluarkan serta dilakukan pemeriksaan. Melakukan endoskopi dan biopsy untuk mengetahui kondisi usus apakah terjadi ganggunan lain seperti kanker atau kolitis. Mengamati hasil pemeriksaan radiografinya untuk mengetahui kondisi saluran usus apakah mengalami inflamasi atau neoplastik (Dipiro at.al, 2011).

H. ASSEMENT DIARE Seorang anak dengan diare harus mendapatkan penanganan untuk dehidrasi, diare berdarah, diare persisten, kekurangan gizi, dan infeksi usus non serius, sehingga rencana pengobatan yang tepat dapat dilakukan dan diimplementasikan tanpa tertunda. Informasi yang diperoleh ketika merawat anak harus dicatat pada formulir yang sesuai. History Tanyakan pada ibu atau pengasuh mengenai Adanya darah dalam tinja Lama terjadinya diare Jumlah BAB per hari jumlah episode muntah Adanya demam, batuk, atau masalah penting lainnya (misalnya kejang-kejang, campak terakhir)

Jenis dan jumlah cairan (termasuk ASI) dan makanan yang diambil selama sakit Obat atau obat lain yang diambil Riwayat imunisasi

Pemeriksaan fisik Pertama-tama cek tanda dan gejala adanya dehidrasi, dengan melihat tanda-tanda seperti: Kondisi umum: apakah anak waspada; gelisah atau pemarah; lesu atau tidak sadar? Apakah kondisi mata normal atau cekung? Ketika air atau ORS ditawarkan, cairan ini diminum atau ditolak. Atau anak tidak bisa minum karena kondisi yang koma atau lesu. Rasakan anak untuk menilai: Skin turgor. Ketika kulit di atas perut terjepit dan dilepas kembali, akan kembali dengan sangat cepat, perlahan-lahan, atau sangat lambat (lebih dari 2 detik). Kemudian, cek tanda dan gejala untuk masalah penting lainnya. Lihat tanda-tanda seperti berikut: Apakah feses si anak mengandung darah atau tidak? Apakah anak kekurangan gizi? Lepaskan semua pakaian tubuh bagian atas untuk mengamati bahu,lengan, pantat dan paha, untuk melihat pengecilan otot (marasmus). Amati pula adanya edema kaki, jika hal ini terjadi dengan adanya pengecilan otot, anak menderita malnutrisi berat. Jika memungkinkan, nilai lah hubungan umur dan berat anak dengan menggunakan grafik pertumbuhan (Lampiran 3), atau hubungan berat badan dan panjang anak. Apakah ada batuk pada anak? Jika ada, maka hitunglah tingkat pernapasan untuk menentukan apakah pernapasan cepat dan tidak normal.

Ukur suhu tubuh anak Demam dapat disebabkan oleh dehidrasi parah, atau oleh infeksi non intestinal seperti malaria atau pneumonia.

Menentukan Tingkat Dehidrasi dan Pemilihan Rencana Penanganan Menentukan Tingkat Dehidrasi Gunakan Tabel 1 untuk menentukan tingkat dehidrasi dan memilih penanganan yang tepat untuk mengobati atau mencegah dehidrasi. Tanda Umum anak dengan no signs of dehydration ada di kolom A, tanda dari some dehydration ada di kolom B, dan untuk severe dehydration ada di kolom C. Jika 2 atau lebih tanda di kolom C muncul , anak mengalami severe dehydration Jika 2 atau lebih tanda muncul di kolom B (dan C) muncul, anak mengalami some dehydration Jika tidak termasuk dua-duanya anak mengalami no signs of dehydration

Pemilihan Rencana Pencegahan dan Perawatan dehidrasi Pilih Rencana Perawatan sesuai dengan tingkat dehidrasi anak No signs of dehydration Ikuti Rencana Penanganan A (mencegah dehidrasi dan malnutrisi) Some dehydration Ikuti Rencana Penanganan B (Menangani dehidrasi) Severe dehydration Ikuti Rencana Penanganan C (Menangani dehirasi parah darurat)

Menentukan kekurangan air Anak-anak yang mengalami dehidrasi dehidrasi harus ditimbang tanpa pakaian, ini merupakan langkah awal dalam menentukan kebutuhan cairan mereka. Jika pengukuran berat tidak

memungkinkan, usia seorang anak dapat digunakan untuk memperkirakan berat badan (lihat Tabel 2). Pengobatan tidak boleh ditunda.

Menentukan problem penting lainnya Mendiagnosis disentri: jika tinja mengandung darah merah Mendiagnosis diare persisten: jika diare mulai setidaknya 14 hari lalu (dan setiap periode tanpa diare telah tidak melebihi dua hari). Mendiagnosis gizi buruk: jika hubungan berat bdan dan panjang anak, berat badan dan umur anak setelah rehidrasi, mengindikasikan kekurangan gizi sedang atau berat, atau ada edema dengan pengecilan otot, atau anak yg sudah didiagnosis menderita marasmus.. Mendiagnosis infeksi non intestinal serius.

(WHO, 2005).

I. TREATMENT a. Outcome Pasien sembuh, tidak terjadi dehidrasi dan malnutrisi. b. Tujuan Diare akut : Mencegah dehidrasi, jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi Merawat dehidrasi ketika mengalami dehidrasi Mencegah kekurangan nutrisi dengan pemberian nutrisi selama dan setelah diare Mengurangi durasi dan keparahan diare dan pemberian zinc. Disentri : penanganan bakteri penyebab disentri. Persistent diare : mengembalikan berat badan dan fungsi saluran pencernaan kembali normal. Diare dengan malnutrisisi : fokus pada malnutrisi dan pengobatan infeksi yang terjadi. (WHO, 2005). c. Sasaran Dehidrasi, malnutrisi dan agen penginfeksi. d. Strategi Terapi Farmakologis ORT (Oral Rehydration Therapy), Zinc, Multivitamin dan mineral, Non spesifik : Antimotility, Anti secretory agents, Adsorbens Spesifik : Antimikroba Terapi Non Farmakologis Minum banyak cairan (air, sari buah, sup) Menjaga kebersihan lingkungan Mengkonsumsi air yang sudah direbus Rajin mencuci tangan Makan makanan yang telah dimasak dengan baik kekambuhankembali dengan

Bahan-bahan makan harus dicuci terlebih dahulu Memberikan ASI eksklusif untuk bayi (WGO, 2008).

J. PILIHAN OBAT a. Oral Rehydration Therapy (ORT) ORT merupakan salah satu cara dalam pengobatan diare yaitu dengan pemberian ORS (Oral Rehydration Solution). ORS dikontraindikasikan pada pasien hemodynamic shock atau dengan abdominal ileus. Untuk pasien yang tidak dapat mengkonsumsi ORS secara oral maka ORS dapat diberikan melalui nasogastric feeding.

(WGO, 2008). ORS digunakan untuk mengembalikan cairan yang hilang karena diare. Pada penentuan jumlah ORS maka dapat di perkirakan dengan melihat berat badan (berat badan/Kg x 75 ml) dan usia pasien. Untuk pasien dengan diare yang disertai tanda-tanda dehidrasi dan feses yang cair maka jumlah pemberian ORS harus lebih banyak dibandingkan dengan pasien tanpa tanda-tanda dehidrasi. Bila terjadi edema pada kelopak mata maka pemberian ORS perlu dihentikan namun tetap diberikan air atau ASI.

(WHO, 2005).

b. Zinc Defisiensi zinc terjadi secara luas pada anak-anak di negara berkembang. Suplementasi mikronutrien dengan zinc (20 mg per hari sampai diare berhenti) dapat mengurangi durasi dan tingkat keparahan episode diare pada anak-anak di negara berkembang. Suplementasi dengan zinc sulfat (2 mg per hari untuk 10-14 hari) mengurangi kejadian diare selama 2-3 bulan. Hal ini dapat membantu mengurangi tingkat kematian di antara anak-anak dengan diare persisten. Pemberian suplemen zinc sulfat untuk anak-anak menderita diare persisten direkomendasikan oleh WHO. Dosis untuk anak 20 mg selama 14 hari. Dosis untuk dewasa (WGO, 2008).

c. Multivitamin dan Mineral Semua anak-anak dengan diare persisten harus menerima tambahan multivitamin dan mineral setiap hari selama 2 minggu. Setidaknya ada dua tunjangan harian yang dianjurkan ( RDA=Recommended Daily Allowances) dari folat, vitamin A, zink, magnesium, dan tembaga yang harus tersedia (WHO 2005).

d. Antimotility Loperamide merupakan salah satu pilihan obat untuk dewasa dengan dosis 4-6 mg/hari dan 2-4 mg/hari untuk anak > 8 tahun, tidak diberikan pada anak dengan usia < 2 tahun, digunakan secara umum pada pasien travelers diarrhea (tanpa tanda klinis dari diare invasive), menghambat gerakan peristaltik usus dan mempunyai kemampuan antisekresi, tidak digunakan pada pasien diare karena inflamasi atau diare yang disertai perdarahan dan demam dan nyeri perut (WGO, 2008).

e. Anti secretory agents Bismuth subsalicylate dapat mengurangi pengeluaran tinja pada anak-anak atau gejala diare, mual, dan nyeri perut pada traveler`s diare. Racecadotril adalah inhibitor enkephalinase (nonopiate) dengan aktivitas antisekresi, dan sekarang berlisensi di banyak negara di dunia untuk digunakan pada anak-anak. Racecedotril telah ditemukan berguna pada anak dengan diare, tetapi tidak pada orang dewasa dengan kolera.

f. Adsorbens Adsorbens yang dapat digunakan adalah kaolin-pektin, arang aktif, atapulgit.

g. Antimikroba Terapi menggunakan antimikroba biasanya tidak diindikasikan untuk anak-anak. Antimikroba hanya diberikan apabila anak-anak mengalami diare yang disertai pendarahan (kebenyakan disebabkan oleh shigellosis), Kolera dengan dehidrasi berat, dan infeksi nonintestinal yang serius (seperti pneumonia). Obat antiprotozoa efektif untuk diare pada anak khususnya yang disebabkan oleh Giardia, Entamoeba histolytica, dan Cryptosporidium dengan pemberian Nitazoxanide. Pada orang dewasa, manfaat klinik seharusnya dipertimbangkan dengan harga, risiko efek samping, eradikasi secara perlahan flora normal intestinal, induksi produksi shiga toxin dan resistensi antimikroba.

Pemberian antimikroba harus dipertimbangkan sesuai dengan pathogen yang menyebabkan diare : 1. Pertimbangkan pemberian antimikroba untuk: Diare persisitent yang disebabkan oleh Shigella, Salmonella, Campylobacter atau infeksi parasit Infeksi yang terjadi pada pasien usia lanjut, pasien dengan imunocompromis dan pasien dengan sepsis, gangguan resistensi Moderate/severe traveler`s diare atau diare yang disertai demam dan/atau tinja yang berdarah, antimikroba golongan quinolon (cotrimoxazole menjadi pilihan kedua). 2. Nitazoxanide adalah antiprotozoa dan dapat digunakan untuk Cryptosporidium

dan infeksi lain termasuk yang disebabkan oleh bakteri. 3. Rifaximin merupakan antimikroba broadspektrum, tidak diabsorbsi dan sangat

berguna.

LAMPIRAN Algoritma untuk diare disentri Rawat jalan

DAFTAR PUSTAKA Dipiro, 2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th edition, Mc Graw Hill, New York. WGO, 2008, Practice Guidelines: Acute Diarrhea, WHO, 2005, The Treatment of Diarrhoea: A manual for physician and other senior health workers, Deparment of Child and Adolescense Health an Development, Geneva. Medscape, http://emedicine.medscape.com/article/928598-overview#a0104 diakses tanggal 8November 2011.