Nyeri Perut Bagian Kanan Atas yang Hilang Timbul Selama Satu HariRay Sirvel 102012030D1Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2012Jl. Arjuna Utara no.6, Jakarta BaratRay_slime@yahoo.com

PendahuluanHepatobilier mencakup bagian hepar dan bilier dalam tubuh manusia. Keduanya memiliki peran penting dalam tubuh manusia. Gangguannya seperti pada kandung empedu berupa sumbatan pada kandung empedu dan menyebabkan penyakit kuning. Selain itu juga dapat diduga penyakit-penyakit lain seperti pankreatitis dan hepatitis. Semua penyakit hepatobilier ini sulit untuk dibedakan jika tidak ada dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan yang lebih spesifik. Jadi biasanya pada kasus-kasus tertentu yang kurang dilakukan pemeriksaan seperti pemeriksaan penunjang akan sulit untuk menentukan diagnosis pasti. Oleh karena itu hanya didapatkan diagnosis bandingnya saja.

Pada kasus seperti yang akan dibahas ini, sulit dibedakan adakah batu pada kandung empedu pasien. Sedangkan pemeriksaan penunjang belum didapatkan hasilnya sehingga diagnosis pasti masih sulit untuk ditegakkan.

AnamnesisAnamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis), keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, yaitu berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal mengenai hal-hal berikut.2

1. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan diagnosis)2. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)3. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko)4. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)5. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)6. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan diagnosisnya.2Melalui skenario yang ada, dapat diketahui bahwa seorang wanita berusia 46 tahun mengalami nyeri di ulu hati terus menerus sejak 2 minggu, demam tinggi sejak 3 hari. Terdapat mual-mual terus menerus, mata kuning tidak disadari. Riwayat 'maag' 2 tahun. Sejak setahun yang lalu, diketahui ada batu empedu, tetapi menolak untuk dioperasi.Hal utama yang perlu ditanyakan dalam anamnesis adalah identitas pasien, yang meliputi nama pasien, umur pasien, perkerjaan dari pasien, alamat (tempat tinggal), dan lain-lain. Lalu yang perlu ditanyakan selanjutnya adalah keluhan utama, yaitu hal yang menyebabkan pasien datang berobat, dalam kasus ini adalah nyeri ulu hati terus menerus sejak 2 minggu.Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik, yang perlu dilakukan adalah melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital seperti tekanan darah, respiratory rate, suhu tubuh, nadi. Lalu dilakukan pemeriksaan abdomen, terutama pemeriksaan Murphy sign untuk mengetahui apakah ada nyeri tekan atau tidak pada kantung empeduPemeriksaan PenunjangUltrasonografi (USG)Merupakan sarana diagnosis pencitraan pilihan dan pemeriksaan rutin untuk menilai penyakit batu empedu. Hati dan pankreas juga secara rutin dievaluasi. Sensitivitas untuk mendeteksi batu kandung empdu lebih dari 96%. Penemuan yang khas berupa fokus ekogenik disertai bayangan akustik. Ultrasonografi juga akan menampakkan ketebalan dinding, gas intramural dan pengumpulan cairan perikolesistik. Cairan perikolesistik dan gas intramural sangat spesifik untuk kolesistitis akut. Dapat juga ditemukan lumpur bilier yang biasa ditemukan pada obstruksi bilier ekstrahepatik. Adanya tanda Murphy sonografik (rasa nyeri maksimum tepat di atas kandung empedu) juga khas pada kolesistitis akut.1,3 USG dapat juga secara akurat mengidentifikasi pelebaran saluran empedu baik intra dan ekstrahepatik, selain juga lesi parenkim hati atau pankreas. Batu di koledokus bisa juga terlihat dengan USG walau sensitivitas tidak lebih dari 50%. Ketiadaan gambaran sonografi baru batu pada duktus koledokus tidak menyingkirkan kemungkinan adanya batu koledokus.1,3Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatgraphy (ERCP)ERCP dilakukan jika diperlukan gambaran definitif sistem bilier dan saluran pankreas. ERCP adalah suatu prosedur yang dilakukan dengan cara kolangiografi dan pankreatografi langsung secara retrograd. Melalui kanulasi papila vateri, kontras disuntikkan kedalam saluran bilier atau pankreas. Indikasi utama ERCP adalah ikterus obstruktif, misalnya karena batu empedu.1,3MRCPMRCP merupakan suatu adaptasi MRI dengan sensitivitas dan spesivitas lebih dari 90% untuk batu saluran empedu dibandingkan dengan ERCP. MRCP merupakan pilihan terbaik apabila terdapat kecurigaan adanya batu di saluran empedu. Bila dicurigai kuat ada batu koledokus, ERCP didahulukan karena bisa diikuti oleh ekstraksi batu perendoskopi. Keuntungan MRCP adalah noninvasif dan tidak menggunakan bahan kontras.3

Gambar 1. Pemeriksaan Penunjang dengan MRCP.4Pemeriksaan Darah LengkapPasien yang diduga mengalami komplikasi batu empedu, pemeriksaan darah lengkap sebaiknya dilakukan, selain dengan pemeriksaan fungsi hati dan pemeriksaan amilase dan lipase. Kolesistitis akut biasanya dihubungkan dengan polymorphonuclear leukositosis, walaupun terdapat 1/3 pasien yang menderita kolesistitis tidak terdapat manifestasi leukositosis saat pemeriksaan. Peningkatan serum lipase dan amilase pada pemeriksaan juga menunjukkan bahwa terjadi obstruksi di duktus pankreatikus oleh batu di ampula Vater. Kadar normal amilase dalam serum adalah 40-140 U/L, dan kadar normal amilase dalam urine adalah 24-400 U/L, sedangkan kadar normal lipase 0-50 U/L.1,3

Diagnosis KerjaDiagnosis kerja masih belum bisa ditentukanDiagnosis bandingKolesistitisKolesistitis AkutKolesistitis akut adalah inflamasi akut kandung empedu yang dicetuskan oleh obstruksi duktus sistikus. Penyebab tersering kolesistitis akut adalah obstruksi terus-menerus duktus sistikus oleh batu empedu yang mengakibatkan peradangan akut kandung empedu. Pada hampir 90% kasus disertai dengan kolelitiasis. Respons inflamasi ditimbulkan oleh tiga faktor, yakni mekanik, kimiawi, dan bakterial. Inflamasi mekanik disebabkan oleh meningkatkan tekanan (intraluminal) dan peregangan yang mengakibatkan tertekannya pembuluh darah dan iskemia dinding mukosa, dapat terjadi infark dan gangren.3 Inflamasi kimiawi disebabkan oleh terlepasnya lisolesitin (karena aksi dari fosfolipase pada lesitin dalam cairan empedu), reabsorpsi garam empedu, serta keterlibatan prostaglandin dan mediator inflamasi lainnya. Lisolesitin bersifat toksik pada mukosa kandung empedu. Inflamasi bakterial berperan pada 50-85% kasus kolangitis akut. Kuman yang sering diisolasi dari kultur cairan kandung empedu antara lain E.coli, Klebsiella sp, Streptococcus sp dan Clostridium sp.3,4Kolesistitis sering dimulai sebagai serangan nyeri bilier progresif. Hampir 60-70% pasien melaporkan pernah mendapat serangan nyeri bilier sebelumnya yang sembuh spontan. Nyeri sering kali timbul larut malam atau dini hari, biasanya di kuadran kanan atas abdomen atau epigastrium dan menjalar ke bawah sudut skapula kanan. Nyeri terasa seperti dibor atau seperti ditekan dan tidak ada posisi badan yang nyaman. Nyeri biasanya meningkat ke suatu platu dan dapat berlangsung selama 30-60 menit tanpa mereda, biasanya lebih dari 3 jam dan setelah itu bergeser dari epigastrium ke kuadran kanan abdomen, tidak seperti spasme pendek kolik bilier.3Serangan dapat dicetuskan oleh makan berat atau makan berlemak malam hari. Pasien berkeringan, terbaring tidak bergerak, dan posisi badan melengkung. Serangan sering disertai mual, muntah-muntah, dan demam. Spektrum gejala pada kolesistitis akut cukup luas, pada beberapa pasien menjadi sakit berat dan akut dalam waktu singkat dan pada beberapa pasien lain gejala timbul relatif ringan dan sembuh tanpa intervensi medis.3Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan rasa nyeri di kuadran kanan atas yang sering meluas hingga epigastrium. Adanya tanda klasik Murphy menunjukkan nyeri yang nyata dan inspirasi terbatas pada palpasi (yang dalam) di bawah arkus kosta kanan. Pada sebagian kasus (30-40%) dapat diraba massa yang merupakan kandung empedu.4Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukositosis dan hitung jenis menunjukkan pergeseran kekiri. Adanya gangguan tes fungsi hati, seperti meningkatnya bilirubin serum, fosfatase alkali/ gamma GT, mengarah pada kecurigaan adanya obstruksi saluran empedu. Diagnosis kolesistitis akut ditegakkan atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani yang khas. Adanya triad gejala berupa nyeri di kuadran kanan atas, demam, dan leukositosis mengarah pada kolesistitis akut. Pemeriksaan USG abdomen menunjukkan adanya edema kandung empedu dan ada batu di dalamnya pada sebagian besar kasus.3Etiologi KolesistitisFaktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah statis cairan empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan empedu.3EpidemiologiKolesistitis lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria, dan semakin bertambah seiring meningkatnya usia. Peningkatan progesteron saat kehamilan mungkin dapat menyebabkan statis bilier, yang menyebabkan tingginya kasus kolesistitis pada wanita hamil, sedangkan kolesistitis akalkulus banyak dijumpai pada pria tua.3Manifestasi KlinisKeluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang-kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan gangrens atau perforasi kandung empedu.3Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umuya deraja ringan (bilirubin