Sirosis HatiSantyNIM : 102012074Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Mahasiswa Fakultas

PendahuluanIstilah sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk. Sirosis hepatis merupakan perjalanan akhir berbagai penyakit hati, yang ditandai dengan fibrosis yang mengakibatkan penumpukan berlebihan matriks ekstraselular seperti kolagen, glikoprotein, proteoglikan dalam hati. Akibatnya terjadi penurunan fungsi sintetik hati, penurunan kemampuan hati untuk detoksifikasi, hipertensi portal dengan segala penyulitnya.1 Penderita datang dengan keluhan utama terbanyak adalah asites, diikuti dengan gejala ikterik. Sedangkan pada pemeriksaan USG, yang paling banyak ditemukan adalah asites, ekostruktur hepar yang kasar, splenomegali, hipertensi porta dan hepatomegali. Lebih dari 40% pasien sirosis hati bersifat asimptomatis.2 Gejala patologik dari sirosis hepatis mencerminkan proses yang telah berlangsung lama dalam parenkim hepar. Kerusakan dari sel-sel hepar dapat menyebabkan ikterus, edema, koagulopati, dan kelainan metabolik lainnya. Gambaran ini juga dapat terjadi karena nekrosis hepatoselular. Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensesa yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronis dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaanya secara klinis. Hal ini hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan hati.3KasusLaki-laki usia 58 tahun ke UGD RSUD dengan keluhan perut membesar disertai sesak sejak 1 minggu SMRS. Ada kembung dan mual. BAB dan BAK biasa. Riwayat sakit kuning 3 tahun yang lalu, beberapa kali kambuh. Dokter mengatakan sakit hepatitis B.

Mind Map

Anamnesis Anamnesis yang perlu ditanyakan pada pasien adalah nama, tempat tanggal lahir, usia, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, suku, agama. Dalam kasus didapatkan bahwa laki-laki tersebut berusia 58 tahun. Selanjutnya kita tanyakan keluhan utamanya dan sejak kapan terjadi. Bapak ini mengeluh perut membesar disertai sesak napas sejak 1 minggu yang lalu. Pada riwayat penyakit sekarang, kita tanyakan adakah nyeri, lemas, mual, muntah (darah), demam, kembung, berat badan menurun atau tidak, BAB teratur 2x sehari atau tidak, warna fesesnya, ada darah atau tidak dalam feses. Riwayat minum obat sebelum ke dokter. Riwayat penyakit dahulu meliputi apakah pasien pernah mengalami penyakit seperti ini di masa lampau, hepatitis, jantung, asma, paru.. Riwayat penyakit keluarga meliputi apakah di keluarga ada yang menderita penyakit yang sama, apakah ada yang menderita hepatitis, jantung, asma, paru-paru. Riwayat sosial meliputi minum alkohol atau tidak, merokok, obat-obatan terlarang, penggunaan jarum suntik, riwayat tranfusi darah, kebiasaan berganti-ganti pasangan, vaksinasi.

Pemeriksaan fisik4Tanda-tanda vital yang meliputi suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah. Keadaan umum pasien: apakah compos mentis (kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya), apatis, (keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh), delirium (gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berkhayal), somnolen/letargi (kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal, stupor/soporo koma (keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri), coma/comatose (tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun, baik respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).Pemeriksaan:Mata : sclera ikterik/tidak, kongjungtiva anemis.Mulut :bibir pucat, gusi berdarah.Leher : perbesaran kelenjar tiroid, lesi kulit(spider naevi).Thorax : bentuk, simetris, retraksi iga, pelebaran iga, lesi kulit.Paru-paru : inspeksi pengembangan dada kanan dan kiri, vocal premitus, suara paru.Abdomen : bentuk perut, simetris kanan kiri, lesi, massa/benjolan, luka bekas operasi, caput medusa, pembuluh darah, perkusi abdomen, bising usus. HeparBatas hati, batas paru hati, perbesaran hati (ukuran, konsistensi, tepi, permukaan, nyeri) pada palpasi.AsitesTes undulasi, shifting dullness (pekak berpindah).

Gambar 1. Fluid wave (undulasi)Sumber:http:// www.clinicalexams.co.uk, diunduh 8 Juni 2014

Gambar 2. Shifting dullnessSumber:http:// www.clinicalexams.co.uk, diunduh 8 Juni 2014Pemeriksaan Penunjang5A. Pemeriksaan laboratoriumDidapatkan gangguan dari parameter fungsi hati yaitu : Darah tepi Kadar hemoglobin agak rendah yang memberikan gambaran morfologi normokromik normositik, hipokromik mikrositik. Dijumpai leukosit dan trombosit yang rendah. UrinPada sirosis hati karena alkohol, ditemukan peninggian urobilinogen. Biokimia darah Protein total agak merendah.. SGOT (Serum Glutamil Oksaloasetat) atau AST (Aspartat Aminotransferase) dan SGPT (Serum Glutamil Piruvat Transferase) atau ALT (Alanin Aminotransferase) meningkat tapi tidak begitu tinggi. Pada keadaan ini AST lebih meningkat dibanding ALT. Namun, bila enzim ini normal, tidak mengeyampingkan adanya sirosis.Batas normal dari SGOT (AST) adalah 8 hingga 33 U/L untuk laki-laki > 17 th, dan < 27 U/L untuk wanita > 17 th (bagian cair dari darah). Sedangkan SGPT (ALT) adalah dari 6 50 U/L untk laki-laki dewasa dan < 39 U/L untuk wanita dewasa. Alkali fosfatase Fosfatase alkali (Alkaline Phosphatase, ALP) merupakan enzim yang diproduksi terutama oleh epitel hati dan osteoblast (sel-sel pembentuk tulang baru); enzim ini juga berasal dari usus, tubulus proksimalis ginjal, plasenta dan kelenjar susu yang sedang membuat air susu. Fosfatase alkali disekresi melalui saluran empedu. Meningkat dalam serum apabila ada hambatan pada saluran empedu (kolestasis). Tes ALP terutama digunakan untuk mengetahui apakah terdapat penyakit hati (hepatobiliar) atau tulang. Pada orang dewasa sebagian besar dari kadar ALP berasal dari hati, sedangkan pada anak-anak sebagian besar berasal dari tulang. Jika terjadi kerusakan ringan pada sel hati, mungkin kadar ALP agak naik, tetapi peningkatan yang jelas terlihat pada penyakit hati akut. Begitu fase akut terlampaui, kadar serum akan segera menurun, sementara kadar bilirubin tetap meningkat. Peningkatan kadar ALP juga ditemukan pada beberapa kasus keganasan (tulang, prostat, payudara) dengan metastase dan kadang-kadang keganasan pada hati atau tulang tanpa matastase (isoenzim Regan).

Kadar ALP dapat mencapai nilai sangat tinggi (hingga 20 x lipat nilai normal) pada sirosis biliar primer, pada kondisi yang disertai struktur hati yang kacau dan pada penyakit-penyakit radang, regenerasi.

Peningkatan kadar sampai 10 x lipat dapat dijumpai pada obstruksi saluran empedu ekstrahepatik (misalnya oleh batu) meskipun obstruksi hanya sebagian. Sedangkan peningkatan sampai 3 x lipat dapat dijumpai pada penyakit hati oleh alkohol, hepatitis kronik aktif, dan hepatitis oleh virus.

Pada kelainan tulang, kadar ALP meningkat karena peningkatan aktifitas osteoblastik (pembentukan sel tulang) yang abnormal, misalnya pada penyakit Paget. Jika ditemukan kadar ALP yang tinggi pada anak, baik sebelum maupun sesudah pubertas, hal ini adalah normal karena pertumbuhan tulang (fisiologis). Elektroforesis bisa digunakan untuk membedakan ALP hepar atau tulang. Isoenzim ALP digunakan untuk membedakan penyakit hati dan tulang; ALP1 menandakan penyakit hati dan ALP2 menandakan penyakit tulang.Pada sirosis hepatis kadar (ALP) akan meningkat kurang dari 2-3 kali batas normalitas. Konsentrasi tinggi bisa ditemukan pada kolangitis sclerosis primer dan sirosis bilier primer.

Gamma Glutamil Transpeptidase (GGT)Gamma-glutamil transferase (gamma-glutamyl transferase, GGT) adalah enzim yang ditemukan terutama di hati dan ginjal, sementara dalam jumlah yang rendah ditemukan dalam limpa, kelenjar prostat dan otot jantung. Gamma-GT merupakan uji yang sensitif untuk mendeteksi beragam jenis penyakit parenkim hati. Kebanyakan dari penyakit hepatoseluler dan hepatobiliar meningkatkan GGT dalam serum.

Kadarnya dalam serum akan meningkat lebih awal dan tetap akan meningkat selama kerusakan sel tetap berlangsung. GGT adalah salah satu enzim mikrosomal yang bertambah banyak pada pemakai alkohol, barbiturat, fenitoin dan beberapa obat lain tertentu. Alkohol bukan saja merangsang mikrosoma memproduksi lebih banyak enzim, tetapi juga menyebabkan kerusakan hati, meskipun status gizi peminum itu baik. Kadar GGT yang tinggi terjadi setelah 12-24 jam bagi orang yang minum alkohol dalam jumlah yang banyak, dan mungkin akan tetap meningkat selama 2-3 minggu setelah asupan alkohol dihentikan.

Tes gamma-GT dipandang lebih sensitif daripada tes fosfatase alkalis (alkaline phosphatase, ALP). Metode pemeriksaan untuk tes GGT adalah spektrofotometri atau fotometri, dengan menggunakan spektrofotometer/fotometer atau alat kimia otomatis. Bahan pemeriksaan yang digunakan berupa serum atau plasma heparin.

Nilai RujukanDEWASA : Pria : 15 - 90 U/L, Wanita : 10 - 80 U/L

GGT akan meningkat sama dengan ALP. Namun, pada penyakit hati alkoholik kronik, konsentrasinya meninggi karena alkohol dapat menginduksi microsomal hepatik dan menyebabkan bocornya GGT dan hepatosit.

Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis kompensata dan meningkat pada sirosis lebih lanjut (dekompensata).Nilai normalDewasa: Total: 0,1-1,2 mg/dL; 1,7-20,5 mol/L (unit SI)Direk (terkonjugasi) : 0,0-0,3 mg/dL; 1,7-5,1 mmol/L (unit SI)Indirek (tak terkonjugasi) : 0,1-1,0 mg/dL; 1,7-17,1 mol/L (unit SI)

Globulin, konsentrasinya meningkat akibat sekunder dari pintasan, antigen bakteri dari sistem porta masuk ke jaringan limfoid yang selanjutnya menginduksi immunoglobulin. Waktu protrombin memanjang karena disfungsi sintesis faktor koagulan akibat sirosis. AlbuminProtein dan asam amino dalam keadaan normal diserap usus kemudian dimetabolisme oleh hati menjadi protein tubuh termasuk albumin. Sintesis protein tidak akan terjadi bila jumlah protein tersebut tidak memadai.Malnutrisi juga bisa disebabkan oleh peningkatan metabolisme yang kemungkinan dipengaruhi oleh hormon, tapi walaupun demikian yang menimbulkan malnutrisi pada penyakit hati adalah asupan makanan yang kurang. Jika asupan protein dalam makanan kurang, maka pembentukan albumin mengalami penurunan. Dalam keadaan normal setiap harinya diproduksi 10 gram albumin, sedangkan dalam keadaan sirosis hati hanya 4 gram albumin per hari. Prealbumin plasma merupakan indek sangat sensitif bagi kapasitas fungsional hati. Menurunnya kadar albumin seiring ditemukannya asites yaitu sebanyak 89,79 %. Kadar albumin kurang dari 2,5 gram persen merupakan petunjuk prognosa jelek. Apabila penderita tersebut diberikan diit tinggi protein,tetapi kadar albumin tetap rendah, hal ini menunjukkan bahwa prognosa sangat jelek.Nilai normal : dewasa : 3,5-5,0 g/dL; 52%-68% dari protein total. Pada sirosis hati yang lanjut, kadar gula darah meningkat, karena berkurangnya kemampuan sel hati untuk membentuk glikogen. Pertanda virus hepatitis B seperti HbsAg, HbeAg, HBV DNA berguna dalam menentukan hubungan dengan virus hepatitis B sebagai penyebab.

B. Imaging6Diagnosa sirosis hati dapat ditegakkan bila biopsi sesuai sirosis hati, atau memenuhi minimal 2 dari kriteria berikut: imaging yang khas. Ada varises esophagus atau gaster, ada asites, ada masa protrombin yang meninggi, yang bukan akibat penyakit lain. Biopsi hati tidak rutin dilakukan karena risiko pendarahan, sehingga diagnosis lebih ditekankan pada pemeriksaan imaging. Imaging yang rutin dilakukan untuk mendiagnosis sirosis hati adalah Ultrasonografi (USG). Pada USG, didapatkan gambaran hati mengecil, permukaan ireguler, ekogenitas inhomogen dan kasar, pelebaran vena porta >13 mm, splenomegali, pelebaran vena lienalis > 11mm. Adanya varises esophagus maupun gaster dapat dideteksi dengan esofagogastro duodenoskopi (EGD).Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan barium meal untuk konfirmasi adanya hipertensi porta. Tomografi komputerisasi, informasinya sama dengan USG, tidak rutin digunakan karena biayanya relatif mahal. Pada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsi hati karena sulit membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini.

Gambar 3. Hasil USG dengan ascitesSumber: http:// www.meddean.luc.edu, diunduh 8 Juni 2014

Diffential DiagnosisHepatoma7Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma merupakan kanker hati primer yang ganas, danpaling sering ditemukan daripada tumor hati lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma dan hemangioendotelioma.Hepatoma sering disebabkan oleh virus hepatitis B karena proses inflamasi yang kronik atau C. Virus ini mempunyai hubungan yang erat dengan timbulnya hepatoma. Hepatoma seringkali takterdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau hepatitis kronik. Jika gejala tampak, biasanya sudah stadium lanjut dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai bulan. Keluhan yang paling sering adalah berkurangnya selera makan, penurunan berat badan, nyeri di perut kanan atas dan mata tampak kuning. Gejala lain : mual dan muntah, mudah capek dan merasa lelah, hatinya membesar, abdomen (perutnya) membesar, kulit dan matanya kelihatan kuning, feses berwarna putih.Perlemakan hati non alkoholik 8Gangguan perlemakan hati lebih diakibatkan oleh gaya hidup yang tidak sehat. Konsumsi makanan berlemak dan berkarbohidrat tinggi yang terlalu sering bisa menimbulkan perlemakan hati. Begitu juga dengan kebiasaan mengonsumsi alkohol, kondisi obesitas atau kelebihan berat badan.Perlemakan hati secara garis besar dibagi 2, yaitu penyakit perlemakan hati alkoholik dan penyakit perlemakan hati non alkoholik. Penyakit hati alkoholik berkembang karena kelebihan minum alkohol. Di sisi lain, perlemakan hati non alkohol dihubungkan dengan kelebihan berat badan atau kegemukan yang disebabkan karena terlalu sering makan makanan berlemak tinggi dan berkalori tinggi. Gejala : kelelahan, penurunan berat badan yang tidak diinginkan, sakit kuning (jaundice), mual, muntah, kembung dan yang paling sering terjadi yaitu nyeri tumpul di perut kanan atas, sehabis makan terlalu banyak.Working diagnosis3Sirosis HatiSirosis hati merupakan penyakit kronik yang ditandai oleh distorsi susunan hati normal oleh pita-pita jaringan penyambung dan oleh nodul-nodul sel hati yang sedang mengalami regenerasi yang tidak berhubungan dengan susunan normal. Sirosis hepatis juga dapat diartikan ketika terjadinya fibrosis yang sudah meluas dengan terbentuknya nodul-nodul pada semua bagian hati dan terjadinya fibrosis tidak hanya pada satu lobulus saja. Sirosis hapatis dapat ditandai dengan proses peradangan, nekrosis sel hati, usaha regenerasi dan penambahan jaringan ikat difus. Gejala yang dapat timbul pada fase ini adalah: kelelahan, kelemahan, cairan yang bocor dari aliran darah dan menumpuk di kaki (edema) dan perut (ascites) membesar, kehilangan nafsu makan, merasa mual dan ingin muntah, kecenderungan lebih mudah berdarah dan memar, penyakit kuning karena penumpukan bilirubin, gatal-gatal karena penumpukan bilirubin sesak nafas karena menurunnya daya perfusi pulmonal,

Gambar 4. Sel hati yang mengalami fibrosisSumber :http://www.google.com, diunduh 8 Juni 2014

Epidemiologi3-4Prevalensi sirosis hati dan penyakit hati kronik di AS diperkirakan sebesar 5,5 juta kasus. Prevalensi terbanyak pada laki-laki dan pada usia 51-60 tahun. Data di Indonesia belum ada, namun tercatat prevalensi sirosis hati yang dirawat di bangsal penyakit dalam berkisar antara 3,6 %-8,4%. Kematian akibat sirosis hati di AS menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDCP) menempati posisi ke-10, dengan angka 25.192 kematian/tahun. Penyebab kematian pada sirosis hati antara lain koma hepatik (435 kematian/tahun), hipertensi portal (111 kematian/tahun), dan sindroma hepatorenal (443 kematian/tahun). Di California, kematian akibat sirosis hati di tahun 1999 adalah 76,1 kasus/100.000 penduduk, meningkat menjadi 83,2 kasus/100.000 penduduk di tahun 2003.Di Indonesia belum ada data mengenai mortalitas dan morbiditas sirosis hati. Namun, karena salah satu penyebab utama sirosis hati adalah hepatitis B,C, dan alkohol, sedangkan di negara berkembang seperti Indonesia pencegahan dan pengobatan hepatitis C dan B belum sebaik negara maju, maka walaupun tidak ada data, diperkirakan mortalitas dan morbiditas sirosis hati tidak beda dari data di negara maju.Etiologi9-10Di negara barat yang tersering merupakan akibat alkoholik sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C. Hasil penelitian di Indonesia menyebutkan virus hepatitis B menyebabkan sirosis sebesar 40-50%, dan virus hepatitis C 30-40% sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui. Berdasarkan penyebabnya sirosis hati dapat diklasifikasikan menjadia. Sirosis alkoholik. Penyakit hati alkoholik terjadi bila mengkonsumsi alcohol >60 g/hari selama lebih dari 10 tahun. Selain sirosis, alcohol juga mengakibatkan perlemakan hati alkoholik, dan hepatitis alkoholik.b. Sirosis akibat infeksi Post hepatitis (hepatitis B dan C) Infeksi lain: bruselosis, ecchinococcus, schistosomiasis, toksoplasmosis, dan sitomegalovirus.c. Sirosis biliaris Sirosis bilier primerPenyebab pasti dari primary biliary cirrhosis (PBC) tidak begitu diketahui secara pasti, namun diperkirakan bahwa kerusakan hati adalah hasil dari dua fenomena yaitu kelainan imunologi baik seluler dan humoral. Diamati bahwa pada pasien dengan PBC merupakan gangguan dari kedua limfosit B dan T, titer serum imunoglobulin M (IgM) sangat meningkat dan antibodi mitokondria yang hadir di sekitar 95% kasus. Primary biliary cirrhosis dikaitkan dengan beberapa penyakit autoimun seperti lupus eritematosus, skleroderma, dermatomiositis, tiroiditis autoimun, rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis.

Fenomena kedua diwakili oleh penghancuran terus menerus saluran empedu kecil dan menengah dimediasi oleh CD4 dan CD8 limfosit yang diaktifkan. Akibatnya, kolestasis kronik adalah temuan klinis dan temuan laboratorium pada kerusakan saluran empedu, sehingga regenerasi saluran empedu yang baik tidak mungkin atau tidak efisien. Hasil dari kerusakan saluran empedu intrahepatik, adalah gangguan pada aliran empedu yang menyebabkan retensi dan pengendapan zat beracun, yang biasanya diekskresikan ke dalam empedu. Retensi zat beracun, seperti asam empedu dan tembaga, dapat menyebabkan kerusakan sekunder lanjut dari saluran-saluran empedu dan dari hepatosit.

Dalam pasien dengan PBC, temuan pemeriksaan fisik tergantung pada tahap penyakit. Pada tahap pertama penyakit, temuan pemeriksaan fisik normal. Sebagai penyakit berkembang, ekskorisasis kulit, xanthelasmata, tanda-tanda sirosis, seperti hepatomegali, hiperpigmentasi kulit, splenomegali, jaundice, spider naevi, eritema palmaris, asites, temporal dan pengecilan otot proksimal, dan edema perifer bisa hadir. Sicca syndrome, yang terdiri dari xerophthalmia (mata kering) dan xerostomia (mulut kering) dapat hadir dalam 50% -75% dari pasien-pasien dengan PBC.

Sirosis bilier sekunderKelainan pada hati yang ditandai dengan obstruksi saluran empedu dengan atau tanpa infeksi, melibatkan inflamasi periportal dengan fibrosis yang progresif, kerusakan sel parenkim dan degenerasi nodular, atau sirosis hati akibat obstruksi bilier kronik.d. Sirosis kardiak, terjadi akibat bendungan hati kronik pada penyakit gagal jantung kronik.e. Sirosis akibat gangguan metabolik, seperti galaktosemia, penyakit gaucher, simpanan glikogen, hemokromatosis, intoleransi fluktosa herediter,tirosinemia herediter dan penyakit Wilson.f. Sirosis akibat faktor keturunan seperti defisiensi alfa 1 antitripsin, sindroma fanconi. g. Sirosis karena obat dan zat hepatotoksik, seperti metotreksat, alfa metildopa, amiodaron, arsenik.h. Sirosis akibat NASH (non alcoholic steatohepatis), dan diperkirakan sekitar 10% NASH akan berkembang menjadi steatosis.i. Sirosis akibat penyakit autoimun.: hepatitis autoimun.Berdasarkan morfologinya, sirosis hati dibedakan menjadi:a. Sirosis mikronoduler Nodul uniform, diameter 3 mm. Penyebab : hepatitis kronik B, hepatitis kronik C, defisiensi a-1 antitripsin, sirosis biliaris primer.c. Sirosis campuran kombinasi mikro dan makronoduler. Sirosis mikronoduler sering berkembang menjadi makronoduler.Berdasarkan fungsinya, sirosis dapat dibedakan menjadi Sirosis hati kompensata. Pada stadium ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya ditemukan pada pemeriksaan screening. Sirosis hati dekompensata. Pada stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya asiters, edema, dan icterus.Patogenesis10Sirosis akibat alkoholAkibat masukan alkohol dan destruksi hepatosit yang berkepanjangan, muncul fibroblast di tempat cedera yang meransang terbentuknya kolagen. Akibat destruksi hepatosit dan penimbunan kolagen yang berkelanjutan, ukuran hati menjadi menciut, tampak berbenjol-benjol dan menjadi keras karena terbentuk sirosis. Deposit kolagen dalam ruangan perivenula mungkin merupakan manifestasi klinis yang paling dini yang akhirnya menyebabkan sirosis.Sirosis akibat hepatitis virusDiduga melalui faktor mekanis, immunologis atau kombinasi keduanya. Namun yang utama adalah terjadinya peningkatan aktivitas fibroblast dan pembentukan jaringan ikat. Secara mekanis, pada daerah hati yang mengalami nekrosis konfluen, kerangka reticulum lobul yang mengalami kolaps akan berlaku sebagai kerangka untuk terjadinya daerah perut yang luas. Dalam kerangka jaringan ikat ini, bagian parenkim hati yang bertahan hidup berkembang menjadi nodul regenerasi.Secara teori imunologis, sirosis hepatis dikatakan dapat berkembang dari hepatitis akut jika melalui proses hepatitis kronik aktif lebih dahulu. Mekanisme imunologis mempunyai peranan, penting dalam hepatitis kronik. Proses respon imunologis pada sejumlah kasus tidak cukup untuk menyingkirkan virus atau hepatosit yang terinfeksi, dan sel yang mengandung virus ini merupakan ransangan untuk terjadinya proses imunologis yang berlangsung terus sampai terjadi kerusakan sel hati. Dari kasus-kasus yang dapat dilakukan biopsi hati berulang pada penderita hepatitis kronik aktif ternyata bahwa proses perjalanan hepatitis kronik bisa berlangsung sangat lama, bahkan lebih dari 10 tahun.Sirosis hati pasca nekrosisGambaran patologi hati biasanya mengkerut, berbentuk tidak teratur, dan terdiri dari nodulus sel hati yang dipisahkan oleh pita fibrosis yang padat dan lebar. Gambaran mikroskopik konsisten dengan gambaran makroskopik. Ukuran nodulus sangat bervariasi, dengan sejumlah besar jaringan ikat memisahkan pulau parenkim regenerasi yang susunannya tidak teratur.Patogenesis sirosis hati menurut penelitian terakhir, memperlihatkan adanya peranan sel stelata. Dalam keadaan normal sel stelata mempunyai peran dalam keseimbangan pembentukan matriks ekstraseluler dan proses degradasi. Pembentukan fibrosis menunjukkan perubahan proses keseimbangan. Jika terpapar faktor tertentu yang berlangsung secara terus menerus contohnya virus, bahan hepatotoksik, maka sel stelata akan membentuk sel kolagen. Jika proses berjalan terus maka fibrosis akan berjalan terus di dalam sel stelata, dan jaringan hati yang normal akan diganti oleh jaringan ikat.Manifestasi klinis10Gejala klinis sangat bervariasi, tergantung dari stadiumnya, mulai dari tidak ada gejala sampai gejala yang sudah berat. Sirosis memiliki 2 fase yaitu: awal/fase kompensasi, kemudian diikuti dengan fase dekompensasi dimana sudah muncul gejala-gejala akibat meningkatnya tekanan porta atau karena gangguan fungsi hati atau keduanya. Sirosis dapat tetap terkompensasi selama bertahun-tahun, sebelum berubah menjadi dekompensata.Fase kompensata biasanya tanpa gejala, atau gejal ringan seperti lemas, mudah lelah, nafsu makan berkurang, kembung, mual, berat badan menurun. Pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas.Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, gangguan siklus haid, icterus, dengan urin berwarna seperti teh pekat, muntah darah, dan atau melena, serta perubahan mental meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, sampai koma.Sesuai dengan consensus Baverno IV, sirosis dapat diklasifikasikan menjadi 4 stadium klinis yaitu: 3Stadium 1 : tidak adanya varises, tidak ada asites.Stadium 2 : varises, tanpa asites.Stadium 3 : asites dengan atau tanpa varises.Stadium 4 : pendarahan dengan atau tanpa asites.Temuan klinis pada sirosis21. Spider angio maspiderangiomata (spider naevi/spider telangiektasi/vascular spider/nevus araneus/arterial spider). Merupakan suatu lesi vascular, yang dikelilingi beberapa vena kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka, paha, betis, pergelangan kaki, leher, dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak diketahui, ada anggapan bahwa telah terjadi peningkatan rasio estradiol/testosterone bebas. Spider naevi dapat berupa arteriol sentral dengan pembuluh-pembuluh tipis yang menyebar seperti laba-laba. Awalnya arteriol normal akan membuat cabang-cabang dan kemudian akan mengisinya dengan darah. Tekanan darah pada arteriol kecil ini sekitar 50-70 mmHg dan suhunya lebih tinggi 2-3oC dari kulit disekitarnya.

Gambar 5. Spider naevi di mataSumber: http://www.huidinfo.nl diunduh 8 Juni 2014

2. Eritema palmarisTerdapat warna merah pada thenar dan hipothenar telapak tangan yang dikaitkan dengan perubahan metabolisme hormon estrogen.

Gambar 6. Eritema palmarisSumber: http:// www.scielo.br diunduh 8 Juni 20143. Caput medusapelebaran vena-vena kutaneus di sekeliling umbilikus, yang terlihat pasien-pasien yang menderita sirosis hepatis dan penyumbatan vena porta.

Gambar 7. Caput medusa pada perutSumber :http://www.etsu.edu diunduh 8 Juni 2014

4. Perubahan kuku MuehrckeBerupa pita horizontal dipisahkan dengan warna normal kuku. Mekanismenya juga belum diketahui, diperkirakan akibat hipoalbunemia, Tanda ini juga bisa ditemukan pada kondisi hipoalbuminemia yang lain, seperti sindrom nefrotik.

Gambar 8. Muehrcke nailSumber: http:// apamedcentral.org diunduh 8 Juni 20145. Terrys nails. Terdapat pada pasien dengan sirosis dan dianggapberhubungan dengan hipoalbuminemia. Seluruh ujungkuku proksimal berwarna putih sebagai akibat perubahan padadasar kuku, distal kuku sering berwarnamerah muda.

Gambar 9. Terrys nailsSumber:http:// www.dermquest.com diunduh 8 Juni 20146. GinekomastiaMerupakan proliferasi sel jinak jaringan glandula mammae laki-laki, diduga akibat peningkatan androstenedion. Selain itu, ditemukan juga hilangnya rambut dada dan aksila pada laki-laki, sehingga laki-laki mengalami perubahan ke arah feminisme. Kebalikan pada perempuan menstruasi cepat berhenti sehingga dikira fase menoupause.

Gambar 10. GinekomastiaSumber:http:// www.sfd.pl diunduh 8 Juni 20147. HepatomegaliUkuran hati yang sirotik bisa membesar, normal, atau mengecil. Bilamana hati teraba, hati sirotik teraba keras dan nodular.8. Atrofi testisHipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertile. Tanda ini menonjol pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis.9. SplenomegaliTerutama pada sirosis nonalkoholik. Perbesaran hati akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi porta.10. AsitesPenimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Caput medusa juga sebagai akibat hipertensi porta.

Gambar 11. AscitesSumber:http:// www.netterimages.com diunduh 8 Juni 2014

11. IkterusTerutama pada kulit dan membrane mukosa akibat bilirubinemia. Bila bilirubin kurang dari 2-3 mg/L tak terlihat.Warna urin terlihat gelap seperti air teh. 12. Fetor hepaticumBau napas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan konsentrasi dimetil sulfide akibat pintasan porto sistemik yang berat.Tanda-tanda lain yang menyertai di antaranya: Demam yang tak tinggi, akibat nekrosis hepar. Pembesaran kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik hal ini akibat sekunder infiltrasi lemak, fibrosis dan edema.Komplikasi10Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien sirosis diperbaiki dengan pencegahan dan penanganan komplikasinya.

Komplikasi yang sering antara lain:1. Asites atau edemaTerjadi ketika sirosis hati menjadi parah yang kemudian mengirim gejala dari komplikasi penyakit ini ke organ ginjal untuk menahan air dan garam dalam tubuh. Awalnya kelebihan garam dan air diakumulasi dalam jaringan di bawah kulit karena efek gaya berat ketika berdiri atau duduk. Ketika sirosis memburuk keadaan akibat akumulasi cairan dan garam akan membuat rongga perut antara dinding dan organ dalam terisi cairan.2. Peritonitis bacterial spontanInfeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya pasien ini tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen.3. Sindrom hepatorenalGangguan fungsi ginjal akut berupa oliguria,peningkatan ureum, kreatinin, tanpa adanya kelainan organik ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus.4. Ensefalopati hepatikKelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mula-mula ada gangguan tidur (insomnia, dan hypersomnia), selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai koma.5. Jaringan parut pada sirosis hati akan menghalangi jalannya darah yang akan kembali ke jantung dari usus dan meningkatkan tekanan vena porta (hipertensi porta). Ketika penekanan dalam vena porta akan meningkat, ia menyebabkan darah mengalir di sekitar hati melalui vena-vena dengan tekanan yang lebih rendah untuk mencapai jantung. Akibat peningkatan aliran darah dan tekanannya mengakibatkan vena kerongkongan lebih bawah dan lambung bagian atas mengembang. Semakin tinggi tekanan maka pasien dapat mengalami pendarahan dari varices kerongkongan. Beberapa gejalanya:hematemesis, melena.PenatalaksanaanTatalaksana sirosis yang masih kompensata ditujukan untuk mengurangi progresi kerusakan hati, menghindarkan bahan-bahan yang dapat menambah kerusakan hati, mencegah dan menangani komplikasi. Medika Mentosa3,10,Tujuan pengobatan pada hepatitis kronik karena infeksi VHB adalah menekan replikasi VHB sebelum terjadi kerusakan hati yang ireversibel. Saat ini, hanya interferon-alfa (IFN-) dan nukleosida analog seperti Lamivudine yang mempunyai bukti cukup banyak untuk keberhasilan terapi. Respon pengobatan ditandai dengan menetapnya perubahan dari HBeAg positif menjadi HBeAg negatif dengan atau tanpa adanya anti-Hbe.Cara kerja menghambat sintesis DNA dengan cara mengganggu kerja enzim reverse transcriptase sehingga selain menghentikan replikasi dan membunuh virus dengan jalan menghambat metabolisme, juga mencegah terbentuknya pregenom baru yang dapat menginfeksi hepatosit sehat. Preparat ini tidak mempengaruhi mitokondria sel, sehingga toksisitasnya paling rendah di antara analog nukleosida lain.Lamivudin lebih kurang menimbulkan efek samping dibandingkan dengan inteferon dan dapat digunakan per oral sehingga lebih praktis untuk pasien. Nukleosida analog lain seperti adefovir memberikan angka keberhasil terapi yang lebih kurang sama dengan lamivudin tetapi kurang menimbulkan mutan sehingga dapat digunakan apabila ditakutkan akan timbulnya virus mutan atau apabila pada penggunaan lamivudin sudah timbul virus mutan. Entecavir memberikan angka keberhasilan serokonversi yang hampir sama dengan lamivudin.Lamivudine diberikan 1x100 mg untuk waktu yang lama sampai 1 tahun setiap hari.Interferon mempunyai efek antivirus. Cara kerja interferon dalam pengobatan hepatitis belum diketahui dengan pasti tetapi diduga mencegah penetrasi virus dengan cara mengikat virus yang berada di luar sel, mengganggu sintesis messenger RNA, proses translasi protein virus dan merangsang fosfodiesterase yang mampu menghambat transfer RNA, sehingga proses polimerisasi peptida virus tidak akan terjadi serta produksi virion terganggu. Pada pasien dengan HbeAg positif, pemberian IFN- 3 juta unit, 3 kali seminggu selama 6-12 bulan dapat memberi keberhasilan terapi (hilangnya HBeAg yang menetap) pada 30 40 % pasien. Pasien dengan HBeAg negatif, respon terapi dengan melihat perubahan HBeAg tidak bisa digunakan. Untuk pasien dalam kelompok ini, respon terapi ditandai dengan tidak terdeteksinya DNA-VHB (dengan metode non-amplifikasi) dan normalisasi ALT yang menetap setelah terapi dihentikan. Respon menetap dapat dicapai pada 15-25% pasien. Penggunaan interferon juga dapat menghilangkan HBsAg pada 7.8% pada pasien dengan HBeAg positif dan 2 8% pada pasien dengan HBeAg negatif.Interferon alfa diberikan secara suntikan subkutan 3 MIU, 3x1 minggu selama 4-6 bulan. Terapi antiviral direkomendasikan bila HBV DNA >2000 IU/mL (>104 copy/ml)Untuk HBV DNA 3-56

Asites-TerkontrolTidak terkontrol

Ensefalopati-minimalberat

Skor berjumlah 5-6 masuk ke Child Pugh kelas A, 7-9 kelas B, 10-15 kelas C

Indeks hati umumnya digunakan untuk menilai prognosis sirosis hati dengan hematemesis melena.Parameter012

Albumin (g%)>3.63-3.5