PENDAHULUAN

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair

setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200

ml/24 jam. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga

kali sehari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.Diare akut

adalah diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. Menurut

World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, diare akut didefinisikan

sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung

kurang dari 14 hari. Sedang diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari.

Diare dapat disebabkan infeksi maupun non infeksi. Dari penyebab diare yang terbanyak

adalah diare infeksi. Diare infeksi dapat disebabkan virus, bakteri, dan parasit. Diare akut

sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi

juga di negara maju. Di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan

ekonomi masyarakat tetapi insiden diare infeksi tetap tinggi dan masih menjadi masalah

kesehatan.

1

ISI

Anamnesis

1. Identitas pasien : nama, alamat, usia, pekerjaan, status, agama.

2. Keluhan utama : diare

3. Keluhan tambahan : perut kembung, mulas, melilit, mual, tidak muntah, dan demam

4. Riwayat penyakit sekarang : BAB cair, frekuensi 3x sehari, berwarna kecoklatan,

terdapat lendir, tidak terdapat darah, sehari terakhir frekuensi BAB meningkat dengan

konsistensi yang sama seperti hari sebelumnya.

5. Riwayat penyakit dahulu: apa pernah menderita penyakit ini sebelumnya? Jika

pernah, diobati dengan obat apa?

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan tanda vital : suhu, tekanan darah, nadi, pernapasan.

2. Pemeriksaan abdomen :

- Inspeksi

- Palpasi => terdapat nyeri tekan di regio umbilikalis

- Perkusi

- Auskultasi => bising usus meningkat

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium:

- Pemeriksaan darah tepi

- Ureum kreatinin

- Elektrolit

- Pemeriksaan tinja

- Pemeriksaan giardiasis elisa

2

- Serologi amuba

2. Foto abdomen

3. Rektoskopi/sigmoidoskopi: atas indikasi (diare berdarah)

Differential Diagnosis (DD)

1. Diare non-inflamasi diarrhea dengan kelainan yang ditemukan di usus halus bagian

proksimal. Diare disebabkan adanya enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan

volume yang besar tanpa lendir dan darah, yang disebut dengan Watery diarrhea. Keluhan

abdominal biasanya minimal atau tidak ada sama sekali, gejala dan tanda dehidrasi cepat

timbul. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit. Mikroorganisme

penyebab seperti, V.cholerae, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Salmonella.

2. Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit ini disebut juga

Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis demam disertai diare. Pada

pemeriksaan tinja secara rutin didapati leukosit mononuclear. Mikrooragnisme penyebab

biasanya S. Thypi, S. Parathypi, S. Enteritidis, S. Cholerasuis, Y. Enterocolitidea, dan C.

Fetus.

Working Diagnosis (WD)

Diare enteroinvasif

Biasanya gejala klinis yang menyertai adalah keluhan abdominal seperti mulas sampai nyeri

seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada

pemeriksaan makroskopis tinja rutin ditemukan lendir dan/atau darah, secara mikroskopis

didapati leukosit polimorfonuklear. Beberapa agen infeksi yang dapat menyebabkan diare

3

inflamasi antara lain dari golongan protozoa adalah Entamoeba Hystolitica, dari golongan

bakteri adalah Shigella Entero Invasive E.coli (EIEC),V.parahaemolitycus, C.difficile, dan

C.jejuni, dan dari golongan cacing adalah Necator americanus dan Ancylostoma duodenale

(cacing tambang).

Etiologi dan Gejala Klinis

Penyebab dan gejala klinis diare akibat infeksi invasif:

Shigella

Shigella adalah penyakit yang ditularkan melalui makanan atau air. Organisme

Shigella menyebabkan disentri basiler dan menghasilkan respons inflamasi pada kolon

melalui enterotoksin dan invasi bakteri.

Secara klasik, Shigellosis timbul dengan gejala adanya nyeri abdomen, demam, BAB

berdarah, dan feses berlendir. Gejala awal terdiri dari demam, nyeri abdomen, dan diare cair

tanpa darah, kemudian feses berdarah setelah 3 – 5 hari kemudian. Lamanya gejala rata-rata

pada orang dewasa adalah 7 hari, pada kasus yang lebih parah menetap selama 3 – 4 minggu.

Shigellosis kronis dapat menyerupai kolitis ulseratif, dan status karier kronis dapat terjadi.

Manifestasi ekstraintestinal Shigellosis dapat terjadi, termasuk gejala pernapasan,

gejala neurologis seperti meningismus, dan Hemolytic Uremic Syndrome. Artritis

oligoartikular asimetris dapat terjadi hingga 3 minggu sejak terjadinya disentri.

Pulasan cairan feses menunjukkan polimorfonuklear dan sel darah merah. Kultur

feses dapat digunakan untuk isolasi dan identifikasi dan sensitivitas antibiotik.

Terapi dengan rehidrasi yang adekuat secara oral atau intravena, tergantung dari

keparahan penyakit. Derivat opiat harus dihindari. Terapi antimikroba diberikan untuk

mempersingkat berlangsungnya penyakit dan penyebaran bakteri. Trimetoprim-

sulfametoksazole atau fluoroquinolon dua kali sehari selama 3 hari merupakan antibiotik

yang dianjurkan.

Salmonella nontyphoid

4

Salmonella nontipoid adalah penyebab utama keracunan makanan di Amerika Serikat.

Salmonella enteriditis dan Salmonella typhimurium merupakan penyebab. Awal penyakit

dengan gejala demam, menggigil, dan diare, diikuti dengan mual, muntah, dan kejang

abdomen. Occult blood jarang terjadi. Lamanya berlangsung biasanya kurang dari 7 hari.

Pulasan kotoran menunjukkan sel darah merah dan sel darah putih. Kultur darah

positip pada 5 – 10 % pasien kasus dan sering ditemukan pada pasien terinfeksi HIV.

Terapi pada Salmonella nonthypoid tanpa komplikasi dengan hidrasi adekuat.

Penggunaan antibiotik rutin tidak disarankan, karena dapat meningkatan resistensi bakteri.

Antibiotik diberikan jika terjadi komplikasi salmonellosis, usia ekstrem ( bayi dan berusia >

50 tahun), immunodefisiensi, tanda atau gejala sepsis, atau infeksi fokal (osteomilitis, abses).

Pilihan antibiotik adalah trimetoprim-sulfametoksazole atau fluoroquinolone seperti

ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 – 7 hari atau Sephalosporin generasi

ketiga secara intravena pada pasien yang tidak dapat diberi oral.

Salmonella typhi

Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi adalah penyebab demam tiphoid. Demam

tiphoid dikarakteristikkan dengan demam panjang, splenomegali, delirium, nyeri abdomen,

dan manifestasi sistemik lainnya. Penyakit tiphoid adalah suatu penyakit sistemik dan

memberikan gejala primer yang berhubungan dengan traktus gastrointestinal. Sumber

organisme ini biasanya adalah makanan terkontaminasi.

Setelah bakterimia, organisma ini bersarang pada sistem retikuloendotelial,

menyebabkan hiperplasia, pada lymph nodes dan Peyer pacthes di dalam usus halus.

Pembesaran yang progresif dan ulserasi dapat menyebabkan perforasi usus halus atau

perdarahan gastrointestinal.

Bentuk klasik demam tiphoid selama 4 minggu. Masa inkubasi 7-14 hari. Minggu

pertama terjadi demam tinggi, sakit kepala, nyeri abdomen, dan perbedaan peningkatan

temperatur dengan denyut nadi. 50 % pasien dengan defekasi normal. Pada minggu kedua

terjadi splenomegali dan timbul rash. Pada minggu ketiga timbul penurunan kesadaran dan

peningkatan toksemia, keterlibatan usus halus terjadi pada minggu ini dengan diare kebiru-

5

biruan dan berpotensi untuk terjadinya ferforasi. Pada minggu ke empat terjadi perbaikan

klinis.

Diagnosa ditegakkan dengan isolasi organisme. Kultur darah positif pada 90% pasien

pada minggu pertama timbulnya gejala klinis. Kultur feses positif pada minggu kedua dan

ketiga. Perforasi dan perdarahan gastrointestinal dapat terjadi selama jangka waktu penyakit.

Kolesistitis jarang terjadi, namun infeksi kronis kandung empedu dapat menjadi karier dari

pasien yang telah sembuh dari penyakit akut.

Pilihan obat adalah klorampenikol 500 mg 4 kali sehari selama 2 minggu. Jika terjadi

resistensi, penekanan sumsum tulang, sering kambuh dan karier disarankan sepalosporin

generasi ketiga dan flourokinolon. Sepalosforin generasi ketiga menunjukkan efikasi sangat

baik melawan S. Thypi dan harus diberikan IV selama 7-10 hari, Kuinolon seperti

ciprofloksasin 500 mg 2 kali sehari selama 14 hari, telah menunjukkan efikasi yang tinggi

dan status karier yang rendah. Vaksin thipoid oral (ty21a) dan parenteral (Vi)

direkomendasikan jika pergi ke daerah endemik.

Campylobakter

Spesies Campylobakter ditemukan pada manusia C. Jejuni dan C. Fetus, sering ditemukan

pada pasien immunocompromised.. Patogenesis dari penyakit toksin dan invasi pada mukosa.

Manifestasi klinis infeksi Campylobakter sangat bervariasi, dari asimtomatis sampai

sindroma disentri. Masa inkubasi selama 24 -72 jam setelah organisme masuk. Diare dan

demam timbul pada 90% pasien, dan nyeri abdomen dan feses berdarah hingga 50-70%.

Gejala lain yang mungkin timbul adalah demam, mual, muntah dan malaise. Masa

berlangsungnya penyakit ini 7 hari.

Pulasan feses menunjukkan lekosit dan sel darah merah. Kultur feses dapat ditemukan

adanya Kampilobakter. Kampilobakter sensitif terhadap eritromisin dan quinolon, namun

pemakaian antibiotik masih kontroversi. Antibiotik diindikasikan untuk pasien yang berat

atau pasien yang nyata-nyata terkena sindroma disentri. Jika terapi antibiotik diberikan,

eritromisin 500 mg 2 kali sehari secara oral selama 5 hari cukup efektif. Seperti penyakit

diare lainnya, penggantian cairan dan elektrolit merupakan terapi utama.

6

Vibrio non-kolera

Spesies Vibrio non-kolera telah dihubungkan dengan mewabahnya gastroenteritis. V

parahemolitikus, non-01 V. kolera dan V. mimikus telah dihubungkan dengan konsumsi

kerang mentah. Diare terjadi individual, berakhir kurang 5 hari. Diagnosa ditegakkan dengan

membuat kultur feses yang memerlukan media khusus. Terapi dengan koreksi elektrolit dan

cairan. Antibiotik tidak memperpendek berlangsungnya penyakit. Namun pasien dengan

diare parah atau diare lama, direkomendasikan menggunakan tetrasiklin.

Yersinia

Spesies Yersinia adalah kokobasil, gram-negatif. Diklasifikasikan sesuai dengan

antigen somatik (O) dan flagellar (H). Organisme tersebut menginvasi epitel usus. Yersinia

menghasilkan enterotoksin labil. Terminal ileum merupakan daerah yang paling sering

terlibat, walaupun kolon dapat juga terinvasi.

Penampilan klinis biasanya terdiri dari diare dan nyeri abdomen, yang dapat diikuti

dengan artralgia dan ruam (eritrema nodosum atau eritema multiforme). Feses berdarah dan

demam jarang terjadi. Pasien terjadi adenitis, mual, muntah dan ulserasi pada mulut.

Diagnosis ditegakkan dari kultur feses. Penyakit biasanya sembuh sendiri berakhir dalam 1-3

minggu. Terapi dengan hidrasi adekuat. Antibiotik tidak diperlukan, namun dapat

dipertimbangkan pada penyakit yang parah atau bekterimia. Kombinasi Aminoglikosid dan

Kuinolon nampaknya dapat menjadi terapi empirik pada sepsis.

Enterohemoragik E Coli (Subtipe 0157)

EHEC telah dikenal sejak terjadi wabah kolitis hemoragik. Wabah ini terjadi akibat

makanan yang terkontaminasi. Kebanyakan kasus terjadi 7-10 hari setelah asupan makanan

atau air terkontaminasi. EHEC dapat merupakan penyebab utama diare infeksius. Subtipe

0157 : H7 dapat dihubungkan dengan perkembangan Hemolytic Uremic Syndrom (HUS).

Centers for Disease Control (CDC) telah meneliti bahwa E Coli 0157 dipandang sebagai

7

penyebab diare berdarah akut atau HUS. EHEC non-invasif tetapi menghasilkan toksin shiga,

yang menyebabkan kerusakan endotel, hemolisis mikroangiopatik, dan kerusakan ginjal.

Awal dari penyakit dengan gejala diare sedang hingga berat (hingga 10-12 kali

perhari). Diare awal tidak berdarah tetapi berkembang menjadi berdarah. Nyeri abdomen

berat dan kejang biasa terjadi, mual dan muntah timbul pada 2/3 pasien. Pemeriksaan

abdomen didapati distensi abdomen dan nyeri tekan pada kuadran kanan bawah. Demam

terjadi pada 1/3 pasien. Hingga 1/3 pasien memerlukan perawatan di rumah sakit. Lekositosis

sering terjadi. Urinalisa menunjukkan hematuria atau proteinuria atau timbulnya lekosit.

Adanya tanda anemia hemolitik mikroangiopatik (hematokrit < 30%), trombositopenia (<150

x 109/L), dan insufiensi renal (BUN >20 mg/dL) adalah diagnosa HUS.

HUS terjadi pada 5-10% pasien dan di diagnosa 6 hari setelah terkena diare. Faktor

resiko HUS, usia (khususnya pada anak-anak dibawah usia 5 tahun) dan penggunaan anti

diare.Penggunaan antibiotik juga meningkatkan resiko. Hampir 60% pasien dengan HUS

akan sembuh, 3-5% akan meninggal, 5% akan berkembang ke penyakit ginjal tahap akhir dan

30% akan mengalami gejala sisa proteinuria. Trombosit trombositopenik purpura dapat

terjadi tetapi lebih jarang dari pada HUS.

Jika tersangka EHEC, harus dilakukan kultur feses E. coli. Serotipe biasanya

dilakukan pada laboratorium khusus.

Terapi dengan penggantian cairan dan mengatasi komplikasi ginjal dan vaskuler.

Antibiotik tidak efektif dalam mengurangi gejala atau resiko komplikasi infeksi EHEC.

Nyatanya pada beberapa studi yang menggunakan antibiotik dapat meningkatkan resiko

HUS. Pengobatan antibiotik dan anti diare harus dihindari. Fosfomisin dapat memperbaiki

gejala klinis, namun, studi lanjutan masih diperlukan.

Aeromonas

Spesies Aeromonas adalah gram negatif, anaerobik fakultatif. Aeromonas

menghasilkan beberapa toksin, termasuk hemosilin, enterotoksin, dan sitotoksin.

Gejala diare cair, muntah, dan demam ringan. Kadang-kadang feses berdarah. Penyakit

sembuh sendiri dalam 7 hari. Diagnosa ditegakkan dari biakan kotoran.

8

Antibiotik direkomendasikan pada pasien dengan diare panjang atau kondisi yang

berhubungan dengan peningkatan resiko septikemia, termasuk malignansi, penyakit

hepatobiliar, atau pasien immunocompromised. Pilihan antibiotik adalah trimetroprim

sulfametoksazole.

Plesiomonas

Plesiomanas shigelloides adalah gram negatif, anaerobik fakultatif. Kebanyakan

kasus berhubungan dengan asupan kerang mentah atau air tanpa olah dan perjalanan ke

daerah tropik, Gejala paling sering adalah nyeri abdomen, demam, muntah dan diare

berdarah. Penyakit sembuh sendiri kurang dari 14 hari. Diagnosa ditegakkan dari kultur feses.

Antibiotik dapat memperpendek lamanya diare. Pilihan antibiotik adalah tritoprim

sulfametoksazole.

 Manifestasi Klinis

Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari

penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang

berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Penularan dapat juga

berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota

virus, atau melalui aktivitas seksual kontak oral-genital atau oral-anal.

Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung/produksi toksin akan menyebabkan diare

sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala: mual, muntah, dengan atau tanpa demam

yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan feses lembek/cair.

Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman

yang terkontaminasi.

Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang

adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan

renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang

lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang akan merasa haus, berat badan berkurang, mata

9

menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit turun, serta suara menjadi

serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.

Sedangkan kehilangan bikarbonas, menyebabkan perbandingan bikarbonas dan asam

karbonas berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan

merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa

(pernapasan Kussmaul). Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonas

agar pH darah dapat kembali normal. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang

berat dapat berupa renjatan denga tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/mnt,

tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung

eksterimitas dingin, dan kadang sianosis. Karena kehilangan kalium, pada diare akut juga

dapat timbul aritmia jantung.

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dengan sangat dan akan

timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis

tubulus ginjal akut, yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut.

Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pada

pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkkulasi paru-paru.

Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang

menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.

Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi dengan

gejala mual, muntah dan demama yang tinggi, disertai nyeri perut, tenesmus, diare disertai

darah dan lendir.

Pada diare akut karena infeksi, dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan

berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir, dan

anamnesis/observasi bentuk diare.

Epidemiologi

Pada tahun 1995 diare akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari

3 juta penduduk dunia. Kematian karena diare akut dinegara berkembang terjadi terutama

10

pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun, dimana dua pertiga diantaranya tinggal

didaerah/lingkungan yang buruk, kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang

tidak memenuhi sarat, keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya, kurangnya

sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat, tingkat

pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan.

Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan, prevalensi diare karena

infeksi berkurang. Dara dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella, Shigella, Listeria, Escherichia coli, dan

Yersinia berkurang berkisar 20-30% berkat perhatian atas kebersihan dan keamanan

makanan. Sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut

karena infeksi masih menduduki peringkat pertama sampai dengan keempat pasien dewasa

yang datang berobat ke rumah sakit.

Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien diare akut yang

disebabkan oleh infeksi. Makanan atau minuman terkontaminasi, berpergian, penggunaan

antibiotik, HIV positif atau AIDS, merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi

pasien beresiko tinggi untuk diare infeksi.

Patogenesis

Dua hal umum yang patut diperhatikan pada keadaan diare akut karena infeksi adalah

faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh

untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri

atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman

lambung, motilitas usus, imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus, sekresi

mukosa, dan enzim pencernaan.

Penurunan keasaman lambung pada infeksi shigella terbukti dapat menyebabkan serangan

infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh V.

cholera. Hipomotilitas usus pada infeksi usus memperlama waktu diare dan gejala penyakit,

serta mengurangi absorbsi elektrolit, tambahan lagi akan mengurangi kecepatan eliminasi

sumber infeksi. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien giardiasis

11

pada mereka yang kekurangan IgA, demikian pula diare yang terjadi pada penderita

HIV/AIDS karena gangguan imunitas. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus

dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali, akan terjadi sekresi antibodi.

Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi

yang dapat merusak sel mukosa, kemampan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi

cairan di usus halus. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat

menginduksi diare.

Patogenesis diare yang disebabkan infeksi invasif :

Kuman Shigella melakukan invasi melalui membran basolateral sel epitel usus. Di dalam sel

terjadi multiplikasi di dalam fagosom dan menyebar ke sel epitel sekitarnya. Invasi dan

multiplikasi intraselluler menimbulkan reaksi inflamasi serta kematian sel epitel. Reaksi

inflamasi terjadi akibat dilepaskannya mediator seperti leukotrien, interleukin, kinin, dan zat

vasoaktif lain. Kuman Shigella juga memproduksi toksin shiga yang menimbulkan kerusakan

sel. Proses patologis ini akan menimbulkan gejala sistemik seperti demam, nyeri perut, rasa

lemah, dan gejala disentri. Bakteri lain bersifat invasif misalnya Salmonella.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan diare akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas:

1. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan

2. Memberikan terapi simptomatik

3. Memberikan terapi definitif

1. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan

Ada hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat,

yaitu:

12

Jenis cairan yang hendak digunakan. Pada saat ini cairan RL merupakan cairan pilihan

karena tersedia cukup banyak di pasaran, meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila

dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja.

Apabila tidak tersedia cairan ini, boleh diberkan cairan NaCl isotonik. Sebaiknya

ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7,5% 50 ml pada setiap satu liter infus NaCl isotonik.

Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam. Pada keadaan diare akut awal yang ringan,

tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit, yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak

terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya.

Jumlah cairan yang hendak diberikan. Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberikan

sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Kehilangan cairan dari badan dapat

dihitung dengan memakai cara:

BJ Plasma dengan memakai rumus:

Kebutuhan cairan:

BJ Plasma – 1.025 x BB (Kg) x 4 ml

0.001

Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis:

- Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan 5% X KgBB

- Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% X KgBB

- Dehidrasi berat, kebutuhan cairan 10% X KgBB

Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan penilaian/skor sebagai

berikut:

Pemeriksaan Skor

Rasa haus/muntah 1

Suara serak 2

Kesadaran apatis 1

Kesadaran somnolen, sopor atau koma 2

13

Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg 1

Tekanan darah sistolik < 60 mmHg 2

Frekwensi Nadi > 120 x/menit 1

Frekwensi nafas > 30 x/menit 1

Turgor kulit menurun 1

Facies cholerica/wajah keriput 2

Ekstremitas dingin 1

Washer’s woman’s hand 1

Sianosis 2

Umur 50-60 tahun -1

Umur > 60 tahun -2

Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 Liter

Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Pemberian cairan pada orang dewasa dapat melalui

oral dan intravena. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya

berkisar antara 20 gr glukosa, 3.5 gr NaCl, 2.5 gr Na bikarbonat dan 1.5 gr KCl per liter air.

Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan

mencampurkan dengan air. Jika sediaan secara komersial tidak ada, cairan rehidrasi oral

pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam, ½ sendok teh baking

soda, dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan

untuk mengganti kalium. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi

setelah rehidrasi inisial.

Jadwal pemberian cairan. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BJ

plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. Tujuannya jelas agar

tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni

untuk jam ke-3, didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan

rehidrasi inisial sebelumnya, rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3.

2. Memberikan terapi simptomatik

Obat anti diare:

a. Kelompok antisekresi selektif

14

Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang

bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat

bekerja kembali secara normal. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit

sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. Di Indonesia saat ini

tersedia di bawah nama Hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang

dapat pula digunakan lebih aman pada anak.

b. Kelompok opiat

Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan

atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2 – 4 mg/ 3

– 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi

penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi

feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup

aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala

demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.

c. Kelompok absorbent

Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan atas

dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. Melalui

efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat

merangsang sekresi elektrolit.

d. Zat Hidrofilik

Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta, Psyllium, Karaya (Strerculia),

Ispraghulla, Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus

dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi

kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air

atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet.

Probiotik

Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces

boulardii, bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang

15

positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. Syarat penggunaan dan

keberhasilan mengurangi/menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat.

3. Memberikan terapi definitif

Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40%

kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Pemberian

antibiotik di indikasikan pada: pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam,

feses berdarah, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan,

persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien

immunocompromised. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi:

- V. kolera El Tor: Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau kortimoksazol dosis awal 2 x

3 tab, kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau

golongan Fluoroquinolon.

- ETEC: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari.

- S. aureus: Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr

- Salmonella Typhi: Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2 minggu atau

Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-10 hari, atau Ciprofloksasin 2 x

500 mg selama 14 hari.

- Salmonella non Typhi: Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin atau norfloxacin

oral 2 kali sehari selama 5 – 7 hari.

- Shigellosis: Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 5 hari.

- Helicobacter jejuni (C. jejuni): Eritromisin, dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x 250 mg, anak: 30-

50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama

5-7 hari.

- Amoebiasis: 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari.

- Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr

selama 5 hari.

16

- Balantidiasis: Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari

- Virus: simptomatik dan suportif.

Komplikasi

Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama, terutama

pada usia lanjut dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara

mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. Kehilangan elektrolit melalui

feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik.

Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis, sehingga syok hipovolemik

yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada

ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila

penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal.

Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh

EHEC. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal, anemia hemolisis, dan trombositopeni 12-

14 hari setelah diare. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan

obat anti diare, tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi.

Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena

Campylobakter, Shigella, Salmonella, atau Yersinia spp.

Pencegahan

17

- Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat

dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci

tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Karena

makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian

khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang

digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang

keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau, sungai atau

sumur, harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di

danau atau sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air. Semua buah dan

sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan, saringan,

atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah

tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran.

- Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius, tetapi efektivitas dan

ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini, vaksin yang tersedia adalah untuk

V. colera, dan demam tiphoid. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan

tidak direkomendasikan untuk digunakan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif, dan

durasi imunitasnya lebih panjang. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 %

efektif dan sering memberikan efek samping. Vaksin parenteral terbaru juga

melindungi 70 %, hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang

lebih sedikit. Vaksin tipoid oral telah tersedia, hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua

hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya.

Prognosis

Dengan penggantian Cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi

antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan

morbiditas dan mortalitas yang minimal.

18

PENUTUP

Kesimpulan

Diare akut merupakan masalah yang sering terjadi baik di negara berkembang maupun negara

maju. Sebagian besar bersifat self limiting sehingga hanya perlu diperhatikan keseimbangan

cairan dan elektrolit. Bila ada tanda dan gejala diare akut karena infeksi bakteri dapat

diberikan terapi antimikrobial secara empirik, yang kemudian dapat dilanjutkan dengan terapi

spesifik sesuai dengan hasil kultur. Pengobatan simtomatik dapat diberikan karena efektif dan

cukup aman bila diberikan sesuai dengan aturan. Prognosis diare akut infeksi bakteri baik,

dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Dengan higiene dan sanitasi yang baik

merupakan pencegahan untuk penularan diare infeksi bakteri.

19

DAFTAR PUSTAKA

Sya’roni, Akmal. 2007. Disentri Basiler. In : Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Umar Zein, Kholid, dan Josia. 2004. Diare akut Disebabkan Bakteri. library.usu.ac.id/modules.php?op=modload&name=Downloads&file=index&req=getit&lid=1285.

Zein,U. Gastroenteritis Akut pada Dewasa. Dalam : Tarigan P, Sihombing M, Marpaung B, Dairy LB, Siregar GA, Editor. Buku Naskah Lengkap Gastroenterologi-Hepatologi Update 2004. Medan: Divisi Gastroentero-hepatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU, 2004. 67-79.

Jones ACC, Farthing MJG. Management of infectious diarrhoea. Gut 2004; 53:296-305.

Isaulauri E. Probiotics for Infectious Diarrhoea. Gut 2005; 52: 436-7.

20