MAKALAH ASKEB IV PATOLOGI

ATONIA UTERI

DISUSUN OLEH KELOMPOK 9:1. Nur Eka Susilawati2. Ria Putriana Lestari3. Sri Amelia Kalli

KELAS:II AMATA KULIAH: ASKEB IV PATOLOGI

POLTEKKES KEMENTRIAN KESEHATAN PALU 2012KATA PENGANTARPuji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas kehendak-Nyalah makalah ini dapat terselesaikan. Adapun tujuan penulis dalam penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui salah satu penyebab perdarahan postpartum primer yaitu Atonia Uteri yang dapat mengancam jiwa ibu postpartum.Dalam penyelesaian makalah ini, penulis banyak mengalami kesulitan, terutama disebabkan oleh kurangnya ilmu pengetahuan. Namun, berkat bimbingan dari Dosen kami yang terhormat Ibu Sumiaty, SST. MPH dan dari beberapa literatur/referensi yang akhirnya makalah ini dapat diselesaikan dengan tepat waktu.Semoga, dengan makalah ini kita dapat menambah ilmu pengetahuan serta wawasan mengenai atonia uteri ini.

Palu, Mei 2013 Kelompok IX

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN..KATA PENGANTAR.iDAFTAR ISIiiBAB 1 TINJAUAN TEORI1.1 Pengertian11.2 Tanda dan Gejala.21.3 Komplikasi...41.4 Patofisiologi....51.5 Prognosa..71.6 Penatalaksanaan..9BAB II TINJAUAN ASKEB2.1 Data Subjektif132.2 Data Objektif.132.3 Assesment............132.4 Perencanaan..13BAB III TINDAKAN BIDAN3.1 Tugas Mandiri..173.2 Tugas Kolaborasi..213.3 Tugas Rujukan..21DAFTAR PUSTAKA26BAB ITINJAUAN TEORI1.1. PengertianPerdarahan Postpartum adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan berlangsung. Perdarahan postpartum terbagi menjadi perdarahan postpartum primer dan sekunder. Perdarahan postpartum primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan postpartum adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Perdarahan postpartum merupakan penyebab penting kematian maternal khususnya di negara berkembang (Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, Manuaba, Hal.395).Kegagalan mekanisme akibat gangguan fungsi myometerium dinamakan atonia uteri dan keadaan ini menjadi penyebab utama perdarahan postpartum. Sekalipun pada kasus perdarahan postpartum kadang-kadang sama sekali tidak disangka atonia uteri sebagai penyebabnya, namun adanya factor predisposisi dalam banyak hal harus menimbulkan kewaspadaan dokter terhadapa kemungkinan gangguan tersebut (Ilmu Kebidanan Patologi Dan Fisiologi Persalinan, Harry Oxorn, Hal 413).Perdarahan obstetri sering disebabkan oleh kegagalan uterus untuk berkontraksi secara memadai setelah pelahiran (Obstetri Williams, F. Garry Cuningham, Hal. 705). Atonia uteri terjadi bila miometrium tidak berkontraksi. Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar. Atonia merupakan penyebab tersering perdarahan postpartum; sekurang-kuranya 2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri (Buku Acuan PONED Hal.23)Antonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus (plasenta telah lahir). Antonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek. Antonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik (Asuhan Kebidanan IV (Patologi Kebidanan), Ai Yeyeh Rukuyah S.SiT, dkk. Hal. 285) 1.2. Tanda dan GejalaPerdarahan postpartum sebelum plasenta lahir disebut perdarahan kala III. Berbeda dengan pendapat umum, apabila perdarahan dimulai sebelum atau setelah pelahiran plasenta, atau pada keduanya, mungkin tidak akan terjadi perdarahan masif, tetapi terjadi perdarahan terus-menerus yang tampaknya sedang tetapi menetap sampai timbul hipovolemia serius. Perembesan yang terus-menerus ini, terutama pada perdarahan setelah plasenta lahir, dapat menyebabkan kehilangan darah dalam jumlah besar (Obstetri Williams, F. Garry Cuningham, Hal. 706). Gejala hemoragi pasca partum awal biasanya terdapat perdarahan pervagina yang berlebihan sering disertai dengan bekuan darah, namun, ada saatnya perdarahan darah mengucur tanpa henti. Pemeriksaan tekanan darah saja tidak dapat mengkaji derajat hipovolemia dengan tepat karena vasokonstriksi mengalirkan darah ke organ-organ vital pada awal proses terjadinya syok hipovolemik. Penurunan pada tekanan arterial rerata (mean arterial pressure, MAP) hingga 30 mmHg atau kurang merupakan tanda dari hipovolemia (Kebidanan Komunitas, Linda V. Walsh, Hal.498).Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah sebelum hamil, derajat hipovolemia-terinduksi kehamilan, dan derajat anemia saat pelahiran. Gambaran perdarahan postpartum yang dapat mengecoh adalah kegagalan nadi dan tekanan darah untuk mengalami perubahan besar sampai terjadi kehilangan darah sangat banyak. Wanita normotensif mungkin sebenarnya mengalami hipertensi sebagai respon terhadap perdarahan, paling tidak pada awalnya. Selain itu wanita yang sudah mengalami hipertensi mungkin dianggap normotensif walaupun sebenarnya mengalami hipovolemia berat. Yang tragis, hipovolemia ini mungkin belum diketahui sampai tahap sangat lanjut (Obstetri Williams, F. Garry Cuningham, Hal. 706).Apabila fundus kurang terpantau setelah melahirkan, darah mungkin tidak keluar dari vagina, tetapi tertimbun dalam uterus. Dalam hal ini rongga uterus dapat teregang oleh 1000 ml atau lebih darah sementara petugas kesehatan yang membantu lalai mengidentifikasi uterus yang besar atau, setelah mengidentifikasikannya, secara salah memijat gumpalan lemak abdomen. Karena itu, perawatan uterus postpartum jangan diserahkan kepada petugas yang kurang berpengalaman (Obstetri Williams, F. Garry Cuningham, Hal. 706). Bila plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi di dapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan konsistensi lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri perdarahan pervaginam yang terjadi sebanyak 500 1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo, Hal. 525).Perdarahan-perdarahan atonis dengan perdarahan karena robekan cervix adalah sebagai berikut :Perdarahan Karena AtoniaPerdarahan Karena Robekan Cervix

Kontraksi uterus lemah Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena. Kontraksi uterus kuat Darah berwarna merah muda karena berasal dari arteria

Karena itu baiknya dilakukan pemeriksaan dengan speculum setelah operasi-operasi yang sulit seperti forceps tengah, versi dan ekstraksi, ekstraksi pada bokong untuk menentukan diagnose dengan cepat. Sebaiknya juga dulakukan eksplorasi cavum uteri karena selalu ada kemungkinan robekan rahim (Obstetri Patologi, Bag. Obstetri & Ginekologi FK UNPAD).1.3. Komplikasi Komplikasi perdarahan pascapartus adalah anemia yang memerlukan perhatian tentang manifestasi klinis umum yang meliputi pusing, cepat pat lelah dan berdebar. Manifestasi klinis khusus pada reproduksi meliputi mudah terjadi infeksi, produksi laktasi jumlah dan kualitasnya kurang, dan kembalinya alat reproduksi terlambat (Gawat Darurat Obstetri-Ginekologi & Obstetri-Ginekologi Sosial Untuk Profesi Bidan, dr. I.A. Chandranita Manuaba, Sp.OG, Hal. 156).Selain itu dapat terjadi sindrom Sheehan. Syok karena perdarahan antepartus dan pasca partus menyebabkan terjadi nekrosis kelenjar hipofisis anterior yang bervariasi disertai gangguan pengeluaran hormone gonadotropin. Whitehead (1963) menduga, nekrosis atau gangguan terjadi bersamaan pada hipotalamus. Manifestasi klinisnya terjadi hipopituitarisme (kegagalan laktasi, atrofi payudara, kerotoka rambut (kepala, pubis, aksila), superinvolusi uterus, penurunan produksi hormone untuk kelenjar tiroid dan kelenjar korteks adrenal). Kejadian sindrom Sheehan adalah 1:10.000 persalinan dan kini jarang terjadi (Gawat Darurat Obstetri-Ginekologi & Obstetri-Ginekologi Sosial Untuk Profesi Bidan, dr. I.A. Chandranita Manuaba, Sp.OG, Hal. 156).Atonia uteri yang menyebabkan perdarahan dapat diperkirakan apabila digunakan zat-zat anastetik berhalogen dalam konsentrasi tinggi yang menyebabkan relaksasi uterus. Uterus yang mengalami overdistensi besar kemungkinan mengalami hipotonia setelah persalinan selain itu perdarahan terus-menerus yang tampaknya sedang tetapi menetap sampai timbul hipovolemia serius (Syok Hipovolemik) (Obstetri Williams, F. Garry Cuningham, Hal. 706). .1.4. PatofisiologiUpaya penanganan perdarahan postpartum disebabkan atonia uteri, harus dimulai dengan mengenal ibu yang memiliki kondisi yang berisiko terjadinya atonia uteri. Kondisi ini mencakup:1. Distensi uterus yang berlebihan (misalnya makrosomia, polihidramnion, kehamilan kembar)2. Persalinan cepat atau lama, penggunaan oksitosin, karioamnionitis3. Retensio plasenta atau serpihan plasenta4. Pelepasan plasenta yang tidak sempurna5. Plasenta akreta, inkreta, perkreta(Buku Saku Asuhan Kebidanan Varney Edisi 2)6. Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin7. Infeksi intrapartum (Buku Acuan PONED, Hal. 23)8. Persalinan dan pelahiran cepat atau presipitatus 9. Kala I dan Kala II persalinan yang memanjang10. Penggunaan agens Relaksan Uterus, seperti magnesium sulfat dan terbutalin.(Buku Ajar Asuhan Kebidanan, Helen Varney, dkk. Hal. 842)11. Disfungsi uterus: atonia uteri primer merupakan disfungsi intrinsic uterus.12. Penatalaksanaan yang salah pada kala placenta: kesalahan paling besar adalah mencoba mempercepat kala III. Dorongan dan pemijatan uterus mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan placenta dan dapat menyebabkan pemisahan sebagian placenta yang mengakibatkan perdarahan.13. Anesthesia: anesthesia inhalasi yang dalam dan lama merupakan factor yang menjadi penyebab. Terjadi relaksasi myometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi serta retraksi, atonia uteri dan perdarahan postpartum.14. Kerja uterus yang tidak efektif: kerja uterus yang tidak efektif selama dua kala persalinan yang pertama kemungkinan besar akan diikuti oleh kontraksi serta retraksi myometrium yang jelek dalam kala III.15. Kelelahan akibat partus lama: bukan hanya rahim yang lelah cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi ibu juga yang keletihan kurang mampu bertahan terhadap kehilangan darah.16. Multiparitas: uterus yang telah melahirkan banyak anak cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan.17. Myoma uteri: myoma uteri dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu kontraksi serta retraksi myometrium.18. Melahirkan dengan tindakan (operative deliveries): keadaan ini mencakup prosedur operatif seperti forceps tengah dan versi eksterna.(Ilmu Kebidanan Patologi Dan Fisiologi Persalinan, Harry Oxorn, Hal 413).Uterus yang mengalami overdistensi besar kemungkinan mengalami hipotonia setelah persalinan. Dengan demikian, wanita dengan janin besar, janin multiple atau hidramnion rentan terhadap perdarahan akibat atonia uteri. Kehilangan darah pada persalinan kembar, sebagai contoh, rata-rata hampir 1000 ml dan mungkin jauh lebih banyak. Wanita yang persalinannya yang ditandai dengan his yang terlau kuat atau tidak efektif juga besar kemungkinan mengalami perdarahan berlebihan akibat atonia uteri setelah melahirkan (Obstetri Williams, F. Garry Cuningham, Hal. 706).Demikian juga, persalinan yang dipicu atau dipicu dengan oksitosin lebih rentan mengalami atonia uteri dan perdarahan postpartum. Wanita dengan paritas tinggi mungkin beresiko besar mengalami atonia uteri. Fuchs dkk. Melaporkan hasil akhir pada hampir 5800 wanita pada 7 atau lebih. Mereka melaporkan bahwa insiden perdarahan postpartum sebesar 2,7 persen pada para wanita ini meningkat empat kali lipat dibandingkan dengan populasi obstetri umum. Babinszki dkk (1999) melaporkan insiden perdarah postpartum sebesar 0,3 persen pada wanita dengan paritas rendah, tetapi 1,9 persen pada wanita dengan para 4 atau lebih (Obstetri Williams, F. Garry Cuningham, Hal. 706).Risiko lain adalah apabila wanita yang bersangkutan pernah mengalami perdarahan postpartum. Akhirnya kesalahan penatalaksanaan persalinan kala III berupa upaya untuk mempercepat pelahiran plasenta selain daripada mengeluarkannya secara manual. Pemijatan dan penekanan secara terus-menerus terhadap uterus yang terus menerus terhadap uterus yang sudah berkontraksi dapat mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta sehingga pemisahan plasenta tidak sempurnah dan pengeluaran darah meningkat (Obstetri Williams, F. Garry Cuningham, Hal. 706). 1.5. PrognosaDiagnosa ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi di dapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan konsistensi lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri perdarahan pervaginam yang terjadi sebanyak 500 1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo, Hal. 525).Kecuali apabila penimbunan darah intrautenin dan intravagina mungkin tidak teridentifikasi, atau pada beberapa kasus ruptur uteri dengan perdarahan intraperitoneum, diagnosis perdarahan postpartum seharusnya mudah. Pembedaan sementara antara perdarahan akibat atonia uteri dan akibat laserasi ditegakkan berdasarkan kondisi uterus. Apabila pedarahan berlanjut walaupun uterus berkontraksi kuat, penyebab perdarahan kemungkinan besar adalah laserasi. Darah merah segar juga mengisyaratkan adanya laserasi. Untuk memastikan peran laserasi sebagai penyebab perdarahan, harus dilakukan inspeksi yang cermat terhadap vagina, serviks dan uterus (Obstetri Williams, F. Garry Cuningham, Hal. 706).Kadang-kadang perdarahan disebabkan baik oleh atonia maupun trauma, terutama setelah pelahiran operatif besar. Secara umum, harus dilakukan inspeksi serviks dan vagina setelah setiap pelahiran untuk mengidentifikasi perdarahan akibat laserasi. Anastesia harus adekuat untuk mencegah rasa tidak nyaman saat pemeriksaan. Pemeriksaan terhadap rongga uterus serviks, dan keseluruhan vagina harus dilakukan setelah ekstraksi bokong, versi podalik internal, dan pelahiran pervaginam pada wanita yang pernah menjalani seksio sesarea. Hal yang sama berlaku pada perdarahan berlebihan selama kala II persalinan (Obstetri Williams, F. Garry Cuningham, Hal. 706).Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan umum pada gejala perdarahan akut atau kronis, palpasi abdominal pada fundus, dan pengkajian jumlah dan warna darah pada pembalut. Tanda-tanda vital dapat menunjukan adanya hipotensi dan peningkatan frekuensi nadi. Jumlah darah total atau Hb dan Ht di periksa dan di bandingkan dengan hasil pemeriksaan yang sebelumnya. Pemeriksaan ultrasuara dapat mengidentifikasi jaringan yang tertinggal, meski agak sulit untuk membedakan jaringan dengan bekuan darah (Kebidanan Komunitas, Linda V. Walsh, Hal.498)

1.6. Penatalaksanaan Langkah-langkah Rinci Penatalaksanaan Atonia Uteri Pascapersalinan (Buku Acuan PONED, Hal. 23) :NoLangkahKeterangan

1. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta dilahirkanMasase merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan masase sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus

2. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah.Selaput ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik.

3.Mulai lakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi keluarkan tangan setelah1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menitSebagian besar atonia uteri akan teratasi dengan tindakan ini. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit, diperlukan tindakan lain.

4.Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternaBila penolong hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah selanjutnya.

5.Berikan Metil ergometrin 0,2 mg intramuskular/intravenaMetil ergometrin yang diberikan secara intramuskular akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus. Pemberian intravena bila sudah terpasang infus sebelumnya.

6.Berikan infus cairan larutan Ringer laktat dan Oksitosin 20 IU/500 cc.

Jika perlu berikan prostaglandin F2a 0,25 mg intramuscular, ulangi setiap 15-90 menit (Kebidanan Komunitas, Linda V. Walsh, Hal.498).Anda telah memberikan Oksitosin pada waktu penatalaksanaan aktif kala tiga dan Metilergometrin intramuskuler. Oksitosin intravena akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi.Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat mungkin bahwa ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat.Analog Prostaglandin F2 alfa yang diberikan secara intramuskuler amat efektif untuk mengendalikan perdarahan masa nifas yang disebabkan oleh atonia uteri karena mempunyai efek uterotonik yang lebih kuat dan kerja yang lebih lama daripada senyawa parentalnya (Esensial Obstetri dan Ginekologi, Edisi 2, Hacker/Moore. Hal. 322).

7.Mulai lagi kompresi bimanual interna atau Pasang tampon uterovaginaJika atoni tidak teratasi setelah 7 langkah pertama, mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya.Tampon uterovagina dapat dilakukan apabila penolong telah terlatih.Rujuk segera ke rumah sakit

8.Buat persiapan untuk merujuk segeraAtoni bukan merupakan hal yang sederhana dan memerlukan perawatan gawat darurat difasilitas dimana dapat dilaksanakan bedahd an pemberian tranfusi darah.

9.Teruskan cairan intravena hingga ibu mencapai tempat rujukanBerikan infus 500 cc cairan pertama dalamwaktu 10 menit. Kemudian ibu memerlukan cairan tambahan, setidak-tidaknya 500 cc/jam pada jam pertama, dan 500 cc/4 jam padajam-jam berikutnya. Jika anda tidak mempunyai cukup persediaan cairan intravena, berikan cairan 500 cc yang ketiga tersebut secara perlahan, hingga cukup untuk sampai di tempat rujukan. Berikan ibu minum untuk tambahan rehidrasi.

10Lakukan laparotomi : Pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus dengan ligasi arteri uterina/ hipogastrika atau histerektomi.Pertimbangan antara lain paritas, kondisi ibu,jumlah perdarahan.

Bagan Pengelolaan Atonia Uteri

Masase fundus Uteri segera sesudah plasenta lahir (maksimal 15 detik)

Evaluasi RutinYa

.

Uterus Kontraksi?

Evaluasi/bersihkan bekuan darah/selaput ketubanKompres bimanual interna = maksimal 5 menittidak

Pertahankan KBI selama 1-2 menitKeluarkan tangan secara hati-hatiLakukan pengawasan kala IV

Uterus Kontraksi?Ya

Pertahankan uterushisterektomiPerdarahanLigasi arteri uterine dan/atau hipogastrika B-lynch methoodRujuk, siapkan laparotomiLanjutkan pemberian infuse + 20 IU oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukanSelama rujukan dapat dilakukan kompresi aorta abdominalis atau kompresi bimanual eksternalPengawasan Kala IVUterus Kontraksi?Ajarkan keluarga melakukan KBEKeluarkan tangan secara hati-hatiSuntikan Methyl ergometrin 0,2 mg I.MPasang infuse RL + 20 IU oksitosin, guyurLakukan lagi KBI

tidak

berhenti

tetapberhenti

(Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, Manuaba, Hal.396).BAB IITINJAUAN ASKEB2.1. Data SubjektifMules dan lemah, darah banyak keluar setelah persalinan bayi dan plasenta. Persalinan spontan dengan polihydramnion pada grandmultiparitas dengan riwayat perdarahan postpartum, bayi lahir normal. Plasenta lahir lengkap.

2.2. Data ObjektifBingung, gelisah, atau pingsan. Tanda-tanda vital menunjukan adanya hipotensi (tekanan sistolik