LP

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAPASOleh: Ria Novitasari (NIM 122310101022)1. Kasus (masalah utama) (Diagnosa Medis)

Gagal napas.2. Proses terjadinya masalah (pengertian, penyebab, patofisiologi, tanda & gejala, penanganan)

a. Pengertian

Gagal napas merupakan keadaan ketidakmampuan tubuh untuk menjaga pertukaran gas seimbang dengan kebutuhan tubuh sehingga mengakibatkan hipoksemia dan atau hiperkapnia.Dikatakan gagal napas apabila PaCO2> 45 mmHg atau PaO2< 55mmHg. (Swidarmoko,2010).b. Penyebab

Penyebab gagal napas menurut Stillwell (2011), penyebab gagal napas antara lain:1) Saraf pusat: overdosis (opioid, sedative, anastetik, barbiturate), trauma kepala (cedera batang otak) dan infeksi (meningitis, ensefalitis);

2) Neuromuskular: infeksi (polio), trauma (cedera medulla spinalis) dan kondisi neurologis (miastenia gravis, sindrom guillain barre);

3) Pernapasan: obstruksi jalan napas epiglottis, fraktur trakea, edema laring, spasme laring, asma), paru-paru (fail chest, pneumothoraks, hemothoraks, eksaserbasi PPOK, pneumonia, edema paru, ARDS).

c. Patofisiologi

Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara). Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel. Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena kerja pernafasan menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).

Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut (Sujono, 2011).d. Tanda dan gejalaTanda gagal napas antara lain:

1) Gagal nafas total

a) Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.

b) Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi

c) Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan

2) Gagal nafas parsial

a) Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.

b) Ada retraksi dada

Gejala gagal napas antar lain:

1) Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)

2) Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun).e. PenangananMenurut Stillwell, penangnan gagal napas antara lain:

1) Berikan terapi oksigen sesuai intruksi, biasanya pasien PPOK akan membutuhkan cabang nasal atau masker venture.2) Bantu pasien untuk mengatur posisi yang meningkatkan ekskursi dada. Hubungan efek perubahan posisi dengan saturasi oksigen untuk menentukan posisi yang meningkatkan oksigenasi.3) Antisipasi ventilasi tekanan positif noninvasive untuk gagal napas, hipoksemia akut, edema paru kardiogenik akut, atau gagal napas akut kronik. Terapi ini dapat mencegah intubasi. Terapi ini dapat bermanfaat pada pasien yang mempunyai sedikit sekresi, kondisi haemodinamik yang stabil, dan mempunyai penyebab gagal napas yang dapat cepat sembuh.4) Inhalasi beta-agonis (albuterol) dapat diberikan untuk mengurangi bronkokonstriksi.5) Agen antikolinergik dapat diberikan melalui inhalasi untuk mengurangi bronkokonstriksi.6) Kortikosteroid dapat diberikan untuk mengurangi respon inflamasi pada pasien dengan penyakit paru.7) Lakukan hygiene paru,: fisioterapi dada, drainase postural, serta napas dalam dan batuk. Lakukan pengisapan sekresi jika batuk pasien tidak efektif3. a. Pohon masalah

b. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

DataEtiologiMasalah

DO:

1. Adanya secret di jalan napas klien

2. adanya suara wheezing saat diauskultasiDS:1. Klien mengatakan ada dahak di jalan napasnya

2. Klien mengatakan sulit mengeluarkan dahak di tenggorokannya.Gangguan syaraf pernapasan dan otot pernapasan

Peningkatan permeabilitas membrane alveolar kapiler

Gangguan endothelium kapiler

Cairan masuk ke interstisial

Peningkatan tahanan jalan napas

Kehilangan sel cilia pernapasan

Produksi sputum dan secret meningkat

Bersihan jalan napas tidak efektif.

DO:1. Klien tampak pucat dan sianosis

2. Klien mengalami hipoksia

3. RR 24 kali/menit

DS:

1. Klien mengatakan sesak saat bernapasGangguan syaraf pernapasan dan otot pernapasan


Gangguan epithelium alveolar

Penumpukan cairan alveoli

Edema pulmo

Penurunan complain paru

Cairan surfaktan menurun

Gangguan pengembangan paru (atelectasis) kolaps alveoli

Ventilasi dan perfusi tidak seimbangGangguan pertukaran gas.

DO:1. Terjadi pembesaran paru karena terisi cairan saat di rontgen.

2. Terdengar suara vesikuler saat di auskultasi pada paru.Gangguan syaraf pernapasan dan otot pernapasan




Edema pulmoKelebihan volume cairan

DO:1. Tenaga kesehatan tampak berhati-hati dalam melakukan tindakan pada klien.2. Klien tampak berhati-hati dalam melakukan kegiatan setelah dilakukan tindakan keperawatan.

DS: -Gangguan syaraf pernapasan dan otot pernapasan




Edema pulmo




Ventilasi dan perfusi tidak seimbang

Hipoksemia, hiperkapnia

Tindakan primer ABC

Ventilasi mekanikResiko tinggi cedera

DO:1. Suhu tubuh 38 derajat celcius

2. Adanya tanda-tanda infensi seperti tumor rubor kalor dan dolor.

DS:

1. Klien mengatakan bahwa suhu tubuhnya panas.Gangguan syaraf pernapasan dan otot pernapasan




Edema pulmo




Ventilasi dan perfusi tidak seimbangHipoksemia, hiperkapnia

Tindakan primer ABC

Ventilasi mekanikResiko tinggi infeksi

4. Diagnosis keperawatan (minimal 5 diagnosa keperawatan)

a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret di jalan napas ditandai dengan adanya suara napas tambahan saat di auskultasi.

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi yang tidak seimbang ditandai dengan klien terlihat pucat.

c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penumpukan cairan dalam alveoli ditandai dengan edema pulmo.

d. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan pemasangan ventilasi mekanik.

e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemasanagan ventilasi mekanik.

5. Rencana tindakan keperawatan (masing masing diagnosa minimal 5 rencana tindakan)

Diagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensi keperawatanRasional

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret di jalan napas NOC

1. Respiratory status: ventilation

2. Respiratori status: airway patency

Kriteria hasil:

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis, dispneu.

2. Menunjukkan jalan napas yang paten.

3. Mampu mengidentifikasi dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan napas.NIC

1. Auskultasi suara napas dan catat adanya suara tambahan

2. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction.

3. Lakukan suction untuk mengeluarkan secret di jalan napas klien.

4. Berikan terapi oksigen pada klien.

5. Monitor status oksigen klien.

1. Mengidentifikasi adanya hambatan di jalan napas klien.2. Memastikan ada tidaknya secret di jalan napas klien.

3. Sekret dapat menghambat jalan napas klien sehingga perlu untuk dikeluarkan.

4. Memenuhi kebutuhan oksigen klien akibat adanya secret di jalan napasnya.

5. Memastikan bahwa kebutuhan oksigen klien terpenuhi.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi yang tidak seimbang NOC1. Respiratori status: gas exchange

2. Respiratori status: ventilation

3. Vital sign status

Kriteria hasil:

1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.

2. Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernapasan.

3. TTV dalam rentang normal.NIC1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

3. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan.

4. Berikan terapi oksigen.

5. Berikan bronkodilator bila perlu.1. Mempermudah dalam pemberian bantuan oksigen/pernapasan serta dapat membuka jalan napas.

2. Dengan membuka jalan napas klien maka pemberian bantuan pernapasan dapat optimal.3. Mengetahui hambatan yang ada di jalan napas klien.

4. Memenuhi kebutuhan oksigen pasien.

5. Mengurangi spasme otot bronkus sehingga jalan napas menjadi adekuat.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penumpukan cairan dalam alveoli NOC1. Fluid balance

2. Hydration3. Nutrition status: food and fluid intake

Kriteri hasil:

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

2. Tidak ada edema pulmoNIC1. Monitor vital sign.

2. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan.

3. Monitor berat badan.4. Pertahankan catatan intake dan outpot yang akurat.5. Kolaborasi pemberian diuretic sesuai instruksi1. Mengetahui kondisi klien akibat peningkatan volume cairan tubuh.

2. Menyeimbangan kebutuhan cairan klien.3. Mengetahui peningkatan berat badan akibat edema yang terjadi.

4. Mempertahankan keseimbangan cairan klien.

5. Mengeluarkan cairan yang berlebih dalam tubuh.

Resiko tinggi cedera berhubungan dengan pemasangan ventilasi mekanik.NOC1. Risk control

Kriteria hasil:

1. Klien terbebas dari cedera.

2. Mampu mengenali perubahan status kesehatan.NIC1. Sediakan lingkungan yang aman untuk melakukan penanganan pada klien.

2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuaikan dengan kondisi fisik dan kognitif.

3. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan.

4. Mengontrol lingkungan dari kebisingan.

5. Menyediakan alat yang tidak menimbulkan cedera pada klien.1. Mencegah kemungkinan komplikasi masalah kesehatan.

2. Mengetahui apa yang harus dilakukan untuk mencegah injuri dalam menanganipasien.

3. Mencegah kemungkinan cedera akibat barang-barang disekitar.

4. Lingkungan yang bising dapat menimbulkan rasa tidak nyaman sehingga berpengaruh pada resiko terjadinya cedera.5. Mengurangi kemungkinan terjadinya cedera pada klien.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemasanagan ventilasi mekanik.NOC1. Immune status

2. Knowledge: infection control

3. Risk control.

Kriteria hasil:

1. Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi

2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi.

3. Jumlah leukosit dalam batas normal.NIC1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.

2. Batasi pengunjung bila perlu

3. Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat.

4. Berikan antibiotic bila perlu.5. Monitor peningkatan suhu setiap waktu.1. Lingkungan yang bersih dapat meminimalkan kemungkinan terjadinya infeksi.

2. Pengunjung dapat menjadi salah satu penyebab terjadinya infeksi.

3. Lingkungan aseptic dapat mencegah timbulnya infeksi.

4. Antibiotik dapat meminimalkan terjadinya infeksi.

5. Peningkatan suhu menjadi salah satu tanda terjadinya infeksi.

6. Daftar pustaka (minimal 5 buku literatur dengan tahun pembuatan maksimal 5 tahun terakhir)NANDA. (2013). NANDA NIC-NOC Jilid 1. Yogyakarta: Mediaction

NANDA. (2013). NANDA NIC-NOC Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction

Stillwell, Susan B. (2011). Pedoman Keperawatan Kritis. Jakarta: EGCSujono, Riyadi. (2011). BukuKeperawatanMedikal Bedah. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Swidarmoko, Boedi. (2010).Pulmonologi Intervensi Dan Gawat Darurat Napas.Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Trauma

Kelainan neurologis

Gangguan syaraf pernapasan dan otot pernapasan



Gangguan endothelium kapiler

Cairan masuk ke interstisial


Tindakan primer ABC

O2 dan CO2 menurun, dyspnea, sianosis

Hipoksemia, hiperkapnia

Gangguan pertukaran gas

Ventilasi dan perfusi tidak seimbang



Bersihan jalan napas tidak efektif

Produksi sputum dan secret meningkat

Kehilangan sel cilia pernapasan


Peningkatan tahanan jalan napas

Edema pulmo

Kelebihan volume cairan

Ventilasi mekanik

Resiko tinggi cedera

Resiko tinggi infeksi

LP

Documents

Transcript of LP