Lp Invaginasi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. F DENGAN POST OPERASI

LAPARATOMI HARI KE-1 EXCAUSE INVAGINASI

DI RUANG PICU RSUD DR. MOEWARDI

Disusun oleh :

NUR AINI ANDARWATI J230145015

CHINDY YULANDA J230145017

RYAN KENDI J230145041

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

BAB I

TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN

Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus

masuk ke dalam segmen lainnya yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi.

Umumnya bagian yang peroksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal

(intususepien) (Wong, 2008).

Invaginasi adalah keadaan yang umumnya terjadi pada anak-anak, dan

merupakan kejadian yang jarang terjadi pada dewasa, invaginasi adalah masuknya

segmen usus proksimal kerongga lumen usus yang lebih distal sehingga

menimbulkan gejala obstruksi berlanjut strangulasi usus. Definisi lain Invaginasi

atau intususcepti yaitu masuknya segmen usus (Intesusceptum) ke dalam segment

usus di dekatnya (intususcipient). Pada umumnya usus bagian proksimal yang

mengalami invaginasi (intussuceptum) memasuki usus bagian distal (intussucipient),

tetapi walaupun jarang ada juga yang sebaliknya atau retrograd Paling sering

masuknya ileum terminal ke kolon. Intususeptum yaitu segmen usus yang masuk dan

intususipien yaitu segmen usus yang dimasuki segmen lain.

Invaginasi terjadi karena adanya sesuatu di usus yang menyebabkan peristaltik

berlebihan, biasanya terjadi pada anak-anak tetapi dapat juga terjadi pada dewasa.

Pada anak-anak 95% penyebabnya tidak diketahui, hanya 5% yang mempunyai

kelainan pada ususnya sebagai penyebabnya. Misalnya diiverticulum Meckeli,

Polyp, Hemangioma. Sedangkan invaginasi pada dewasa terutama adanya tumor

yang menyebabkannya. Perbandingan kejadian antara pria dan wanita adalah 3 : 2,

pada orang tua sangat jarang dijumpai. Daerah yang secara anatomis paling mudah

mengalami invaginasi adalah ileo coecal, dimana ileum yang lebih kecil dapat masuk

dengan mudah ke dalam coecum yang longgar. Invaginasi dapat menyebabkan

obstruksi usus baik partiil maupun total. Intususepsi paling sering mengenai daerah

ileosekal, dan lebih jarang terjadi pada orang tua dibandingkan dengan pada anak-

1

anak. Pada kebanyakan kasus pada orang tua dapat diketemukan penyebab yang

jelas, umumnya tumor yang membentuk ujung dari intususeptum (Betz, 2004)

Invaginasi atau intususepsi merupakan keadaan gawat darurat, dimana bila tidak

ditangani segera dan tepat akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Hampir 70%

kasus invaginasi terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun, paling sering

dijumpai pada ileosekal. Invaginasi sangat jarang dijumpai pada orang tua, serta

tidak banyak tulisan yang membahas hal ini secara rinci.

Ada perbedaan etiologi yang mencolok antara anak-anak dan dewasa, pada anak-

anak etiologi terbanyak adalah idiopatik yang mana lead pointnya tidak ditemukan

sedangkan pada dewasa penyebab terbanyak adalah keadaan patologik intra lumen

oleh suatu neoplasma baik jinak maupun ganas sehingga pada saat operasi lead

poinnya dapat ditemukan.

ANATOMI FISIOLOGIS

Usus Halus

Usus halus terdiri dari 3 bagian yaitu duodenum, jejunum dan ileum. Panjang

duodenum 26 cm, sedangkan yejunum + ileum : 6 m Dimana 2/5 bagian adalah

yejunum. Sedangkan menurut schrock 1988 panjang usus halus manusia dewasa

adalah 5-6 m. Batas antara duodenum dan jejunum adalah ligamentum treits ( Price

& Wilson, 2006)

Gambar 1.1 Usus Normal Gambar 1.2 Usus Invaginasi

2

Yeyunum dan ileum dapat dibedakan dari :

1. Lekukan –lekukan yejunum terletak pada bagian atas rongga atas peritoneum

di bawah sisi kiri mesocolon transversum, ileum terletak pada bagian bawah

rongga peritoneum dan dalam pelvis.

2. Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal dan lebih merah daripada ileum

Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan mukosa yang lebih

permanen yaitu plica circularis, lebih besar, lebih banyak dan pada jejunum

lebih berdekatan, sedangkan ada bagian atas ileum lebar, dan pada bagian

bawah lipatan ini tidak ada.

3. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen diatas dan kiri

aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan aorta.

4. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya menmbentuk satu atau dua

aarkade dengan cabang-cabang yang panjang dan jarang yang berjalan ke

dinding usus halus. Ileum menerima banyak pembuluh darah yang pendek,

yang beraal dari 3 atau 4 atau malahan lebih arkade.

5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkalan dan lemak

jarang ditemukan didekat dinding usus halus. Pada ujung mesenterium ileum

lemak disimpan di seluruh bagian , sehingga lemak ditemukan dari pangkal

sampai dinding usus halus.

6. Kelompokan jaringan limfoid (Agmen Feyer) terdapat pada mukosa ileum

bagian bawah sepanjang pinggir anti mesentrik.

Perbedaan usus halus dan usus besar pada anatomi adalah :

Perbedaan eksterna

1. Usus halus (kecuali duodenum) bersifat mobile, sedang kan colon asenden dan

colon desenden terfiksasi tidak mudah bergerak.

2. Ukuran usus halus umumnya lebih kecil dibandingkan dengan usus besar yang

terisi.

3. Usus halus (kecuali duodenum) mempunyai mesenterium yang berjalan ke

bawah menyilang garis tengah, menuju fosa iliaka kanan.

3

4. Otot longitudinal usus halus membentuk lapisan kontinyu sekitar usus. Pada

usus besar (kecuali appendix) otot longitudinal tergabung dalam tiga pita yaitu

taenia coli.

5. Usus halus tidak mempunyai kantong lemak yang melekat pada dindingnya.

Usus besar mempunyai kantong lemak yang dinamakan appandices

epiploideae.

6. Dinding usus halus adalah halus, sedangkan dinding usus besar sakular.

Perbedaan interna

1. Mucosa usus halus mempunyai lipatan yang permanen yang dinamakan plica

silcularis, sedangkan pada usus besar tidak ada.

2. Mukosa usus halus mempunyai fili, sedangkan mukosa usus besar tidak

mempunyai.

3. Kelompokan jaringan limfoid (agmen feyer) ditemukan pada mukosa usus

halus , jaringan limfoid ini tidak ditemukan pada usus besar.

B. KLASIFIKASI

Invaginasi dibedakan dalam 4 tipe :

1. Enterik adalah usus halus ke usus halus

2. Ileosekal adalah valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke sekum dan

menarik ileum di belakangnya. Valvula tersebut merupakan apex dari

intususepsi.

3. Kolokolika adalah kolon ke kolon.

4. Ileokoloika adalah ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke kolon.

Invaginasi dapat ditemukan di semua umur, pada penderita dewasa ditemukan 5%

kasus obstruksi usus disebabkan karena invaginasi. Biasanya terdapat tumor pada

apex intussuception, pada usus halus biasnya tumor jinak dan tumor ganas pada usus

besar. Tumor usus halus banyak ditemukan diduodenum, yejunum bagian proksimal

dan terminal ileum. Distal yejunum dan proksimal ileum relatif jarang (Leaper 89)

dan terbanyak di temukan di terminal ileum. Tumor usus halus merupakan 1-5%

tumor di dalam saluran pencernaan makanan, hanya 10 % yang akan menimbulkan

4

gejala-gejala antara lain perdarahan, penyumbatan atau invaginasi. Perbandingan

tumor jinak dan tumor ganas adalah 10 : 1. Tumor jinak usus halus biasanya

adenoma, leyomiomalipoma, hemangioma, ployposis. Sedangkan tumor ganas

biasanya carcinoma, carcinoid tumor, sarcoma, tumor metastase (Betz, 2004).

C. ETIOLOGI

Intestinal obstruksi terdapat dua bentuk yaitu : mekanik obstruksi dan neurogenik

obstruksi paralitik.

Menurut etiologinya ada 3 keadaan :

1. Sebab didalam lumen usus

2. Sebab pada dinding usus

3. Sebab diluar dinding usus

Menurut tinggi rendahnya dibagi : obstruksi usus halus letak tinggi , obstruksi usus

halus letak rendah dan obstruksi usus besar.

Berdasarkan waktunya dibagi :

1. Acut intestinal obstruksi

2. Cronik intestinal obstruksi

3. Acut super exposed on cronik

Sekitar 85 % dari obstruksi mekanik usus terjadi di usus halus dan 15 % terjadi di

usus besar.

Etiologi obstruksi usus halus menurut Price & Wilson, 2006 adalah :

1. Hernia

2. Neoplasma

3. Intussusception

4. volvulus

5. benda asing

6. batu empedu

7. imflamasi

8. strictura

9. cystic fibrosis

10. hematoma

5

Menurut Wong. 2006, 90-95% terjadi pada anak dibawah 1 tahun akibat

idiopatik. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dinding ileum terminal

berupa hipertrophi jaringan limfoid akibat infeksi virus (limfadenitis) yang mengkuti

suatu gastroenteritis atau infeksi saluran nafas. Keadaan ini menimbulkan

pembengkaan bagian intusupseptum, edema intestinal dan obstruksi aliran vena à

obstruksi intestinal perdarahan. Penebalan ini merupakan titik permulaan invaginasi.

Pada anak dengan umur > 2 tahun disebabkan oleh tumor seperti limpoma, polip,

hemangioma dan divertikel Meckeli. Penyebab lain akibat pemberian anti spasmolitik

pada diare non spesifik. Pada umur 4-9 bulan terjadi perubahan diet makanan dari cair

ke padat, perubahan pola makan dicurigai sebagai penyebab invaginasi

Invaginasi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun, tidak dijumpai kelinan yang

jelas sebagai penyebabnya, sehingga digolongkan sebagai invantile idiophatic

intususeption.

Sedangkan pada anak-anak umur lebih dari 2 tahun dapat dijumpai kelinan pada

usus sebagai penyebabnya, misalnya divertical meckel, hemangioma, polip. Pada

orang tua sangat jarang dijumpai kasus invaginasi, seta tidak banyak tulisan yang

membahas tentang invaginasi pada orangtua secar rinci (Betz, 2004)

Penyebab terjadinya invaginasi bervariasi, diduga tindakan masyarakat

tradisional berupa pijat perut serta tindakan medis pemberian obat anti-diare juga

berperan pada timbulnya invaginasi. Infeksi rotavirus yang menyerang saluran

pencernaan anak dengan gejala utama berupa diare juga dicurigai sebagai salah satu

penyebab invaginasi Keadaan ini merupakan keadaan gawat darurat akut di bagian

bedah dan dapat terjadi pada semua umur. Insiden puncaknya pada umur 4 – 9 bulan,

hampir 70% terjadi pada umur dibawah 1 tahun dimana laki-laki lebih sering dari

wanita kemungkinan karena peristaltic lebih kuat. Perkembangan invaginasi menjadi

suatu iskemik terjadi oleh karena penekanan dan penjepitan pembuluh-pembuluh

darah segmen intususeptum usus atau mesenterial. Bagian usus yang paling awal

mengalami iskemik adalah mukosa. Ditandai dengan produksi mucus yang berlebih

dan bila berlanjut akan terjadi strangulasi dan laserasi mukosa sehingga timbul

perdarahan. Campuran antara mucus dan darah tersebut akan keluar anus sebagai

suatu agar-agar jeli darah.

Keluarnya darah per anus sering mempersulit diagnosis dengan tingginya

insidensi disentri dan amubiasis. Ketiga gejala tersebut disebut sebagai trias

invaginasi. Iskemik dan distensi sistem usus akan dirasakan nyeri oleh pasien dan

ditemukan pada 75% pasien. Adanya iskemik dan obstruksi akan menyebabkan

sekuestrisasi cairan ke lumen usus yang distensi dengan akibat lanjutnya adalah

pasien akan mengalami dehidrasi, lebih jauh lagi dapat menimbulkan syok. Mukosa

usus yang iskemik merupakan port de entry intravasasi mikroorganisme dari lumen

usus yang dapat menyebabkan pasien mengalami infeksi sistemik dan sepsis.

Intususepsi pada dewasa kausa terbanyak adalah keadaan patologi pada lumen

usus, yaitu suatu neoplasma baik yang bersifat jinak dan atau ganas, seperti apa yang

pernah dilaporkan ada perbedaan kausa antara usus halus dan kolon sebab terbanyak

intususepsi pada usus halus adalah neoplasma yang bersifat jinak, 12/25 kasus

sedangkan pada kolon adalah bersifat ganas (adenocarsinoma)14/16 kasus. Etiologi

lainnya yang frequensiny labih rendah seperti tumor extra lumen seperti lymphoma,

diarea , riwayat pembedahan abdomen sebelumnya, inflamasi pada apendiks juga

pernah dilaporkan intususepsi terjadi pada penderita AIDS , pernah juga dilaporkan

karena trauma tumpul abdomen yang tidak dapat diterangkan kenapa itu terjadi dan

idiopatik .

Perbedaan dalam etiologi merupakan hal utama yang membedakan kasus yang

terjadi pada bayi/ anak-anak penyebab intususepsi tidak dapat diketahui pada kira-kira

95% kasus. Sebaliknya 80% dari kasus pada dewasa mempunyai suatu penyebab

organik, dan 65% dari penyebabnya ini berupa tumor baik benigna maupun maligna.

Oleh karenannya banyak kasus pada orang dewasa harus ditangani dengan anggapan

terdapat keganasan. Insidensi tumor ganas lebih tinggi pada kasus yang hanya

mengenai kolon saja (Price & Wilson, 2006).

D. EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian intususepsi (invaginasi) dewasa sangat jarang, menurut angka

yang pernah dilaporkan adalah 0,08% dari semua kasus pembedahan lewat abdomen

dan 3% dari kejadian obstruksi usus , angka lain melaporkan 1% dari semua kasus

obstruksi usus, 5% dari semua kasus invaginasi (anak-anak dan dewasa), sedangkan

angka-angka yang menggambarkan angka kejadian berdasarkan jenis kelamin dan

umur belum pernah dilaporkan, sedangkan segmen usus yang telibat yang pernah

dilaporkan Anderson 281 pasien terjadi pada usus halus ( Jejunum, Ileum ) 7 pasien

ileocolica, 12 pasien cecocolica dan 36 colocolica dari 336 kasus yang ia laporkan .

Desai pada 667 pasien menggambarkan 53% pada duodenum,jejunum atau ileum,

14% lead pointnya pada ileoseccal, 16% kolon dan 5% termasuk appendik veriformis.

Hampir 70 % kasus invaginasi terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun.

Insidensi tertinggi dari inttususepsi terdapat pada usia dibawah 2 tahun, 69% dari

1814 kasus pada anak-anak terjadi pada usia kurang dari 1 tahun. (Price & Wilson,

2006).

E. PATOFISIOLOGI

Berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya intususepsi pada dewasa

pada intinya adalah gangguan motilitas usus terdiri dari dua komponen yaitu satu

bagian usus yang bergerak bebas dan satu bagian usus lainya yang terfiksir/atau

kurang bebas dibandingkan bagian lainnya, karena arah peristaltik adalah dari oral

keanal sehingga bagian yang masuk kelumen usus adalah yang arah oral atau

proksimal, keadaan lainnya karena suatu disritmik peristaltik usus, pada keadaan

khusus dapat terjadi sebaliknya yang disebut retrograd intususepsi pada pasien pasca

gastrojejunostomi . Akibat adanya segmen usus yang masuk kesegmen usus lainnya

akan menyebabkan dinding usus yang terjepit sehingga akan mengakibatkan aliran

darah menurun dan keadaan akhir adalah akan menyebabkan nekrosis dinding usus.

Perubahan patologik yang diakibatkan intususepsi terutama mengenai

intususeptum. Intususepien biasanya tidak mengalami kerusakan. Perubahan pada

intususeptum ditimbulkan oleh penekanan bagian ini oleh karena kontraksi dari

intususepien, dan juga karena terganggunya aliran darah sebagai akibat penekanan

dan tertariknya mesenterium. Edema dan pembengkakan dapat terjadi. Pembengkakan

dapt sedemikian besarnya sehingga menghambat reduksi. Adanya bendungan

menimbulkan perembesan lendir dan darah ke dalam lumen. Ulserasi pada dindidng

usus dapat terjadi. Sebagai akibat strangulasi tidak jarang terjadi gangren. Gangren

dapat berakibat lepasnya bagian yang mengalami prolaps. Pembengkakan ddari

intisuseptum umumnya menutup lumen usus. Akan tetapi tidak jarang pula lumen

tetap patent, sehingga obstruksi komplit kadang-kadang tidak terjadi pada intususepsi

(Wong, 2008).

Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik partiil

maupun total dan strangulasi. Hiperperistaltik usus bagian proksimal yang lebih mobil

menyebabkan usus tersebut masuk ke lumen usus distal. Usus bagian distal yang

menerima (intussucipient) ini kemudian berkontraksi, terjadi edema. Akibatnya terjadi

perlekatan yang tidak dapat kembali normal sehingga terjadi invaginasi

F. PATHWAY

Infeksi virus adeno

Pembengkakan bercak jaringan limfois

Peristaltik usus meningkat

Usus bervaginasi ke dalam usus dibawahnya

Edema dan perdarahan mukosa Peregangan Usus

Sumbatan / obstruksi usus Pemajanan reseptor

nyeri Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen

Sebelah proksimal dari letak obstruksi

Tidur

terganggu

Distensi Abdomen

Muntah Kehilangan Cairan dan Elektrolit

Volume ecf menurun

Syok hipovolemik

Kematian

(Price & Wilson, 2006. Wong, 2008. Betz, 2004)

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan

Resiko pola nafas tidak efektif

Nyeri

Konstipasi Gangguan pola tidur

Kekurangan volume cairan

G. TANDA & GEJALA

Menurut Price and Wilson (2006), tanda dan gejala dari invaginasi yaitu :

1. Nyeri perut hebat, mendadak dan hilang timbul dalam waktu beberapa detik

2. Pada bayi, bayi sering muntah dan BAB bercampur darah dan lendir

3. Nyeri kolik berat disertai dengan tangisan yang keras

4. Muka pucat dan lemah

5. Pada dehidrasi, anak demam dan perut mengembung

6. Anak cepat marah, nafas dangkal, mendengkur, dan konstipasi

7. Anak sering menarik kaki ke atas perut dikarenakan nyeri yang diderita

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Obstruksi mekanis ditandai darm steifung dan darm counter.

2. Teraba massa seperti sosis di daerah subcostal yang terjadi spontan

3. Nyeri tekan (+)

4. Dancen sign (+) Sensai kekosongan pada kuadran kanan bawah karena

masuknya sekum pada kolon ascenden

5. RT : pseudoportio (+), lender darah (+) sensasi seperti portio vagina akibat

invaginasi usus yang lama

Radiologis :

1. Foto abdomen 3 posisi

a. Tanda obstruksi (+) : Distensi, Air fluid level, Hering bone (gambaran plika

circularis usus)

b. Colon In loop berfungsi sebagai :

1) Terapi Reposisi dengan tekanan tinggi, bila belum ada tanda-tanda

obstruksi dan kejadian < 24 jam

2) Reposisi dianggap berhasil bila setelah rectal tube ditarik dari anus

barium keluar bersama feses dan udara.

Pemeriksaan foto polos abdomen, dijumpainya tanda obstruksi dan masa di

kwadran tertentu dari abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi. USG

membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign pada

potongan melintang invaginasi dan pseudo kidney sign pada potongan longitudinal

invaginasi. Foto dengan kontras barium enema dilakukan bila pasien ditemukan

dalam kondisi stabil, digunakan sebagai diagnostik maupun terapetik.

Gejala Invaginasi :

1. Anak mendadak kesakitan episodic, menangis dan mengankat kaki (Craping

pain), bila lanjut sakitnya kontinyu

2. Muntah warna hijau (cairan lambung)

3. Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalam) à

currant jelly stool

Obstruksi usus ada 2 :

1. Mekanis usus tertutup

2. Fungsional usus terbuka akibat peristaltik hilang

I. PENATALAKSAAN MEDIS

Dasar pengobatan adalah :

1. Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Menghilangkan peregangan usus dan muntah dengan selang nasogastrik.

3. Antibiotika.

4. Laparotomi eksplorasi.

Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan

diberikan, jika pertolongan kurang dari 24 jam dari serangan pertama, maka akan

memberikan prognosa yang lebih baik.

Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak

dahulu mencakup dua tindakan :

1. Reduksi hidrostatik

Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan

kateter dengan tekanan tertentu. Pertama kali keberhasilannya dikemukakan

oleh Ladd tahun 1913 dan diulang keberhasilannya oleh Hirschprung tahun

1976.

2. Reduksi manual (milking) dan reseksi usus

Pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu, angka

lekosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang

ditandai dengan distensi abdomen, feces berdarah, gangguan sistema usus yang

berat sampai timbul shock atau peritonitis, pasien segera dipersiapkan untuk

suatu operasi. Laparotomi dengan incisi transversal interspina merupakan

standar yang diterapkan di RS. Dr. Sardjito. Tindakan selama operasi

tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual dengan milking

harus dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung kepada ketrampilan

dan pengalaman operator. Reseksi usus dilakukan apabila pada kasus yang

tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atau

ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus

direseksi dilakukan anastomose “end to end” apabila hal ini memungkinkan,

bila tidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau enterostomi.

Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan. Diagnosis pada

saat pembedahan tidak sulit dibuat. Pada intususepsi yang mengenai kolon

sangat besar kemungkinan penyebabnya adalah suatu keganasan, oleh karena

itu ahli bedah dianjurkan untuk segera melakukan reseksi, dengan tidak usah

melakukan usaha reduksi. Pada intususepsi dari usus halus harus dilakukan

usaha reduksi dengan hati-hati. Jika ditemukan kelainan telah mengalami

nekrose, reduksi tidak perlu dikerjakan dan reseksi segera dilakukan. Pada

kasus-kasus yang idiopatik, tidak ada yang perlu dilakukan selain reduksi.

Tumor benigna harus diangkat secara lokal, tapi jika ada keragu-raguan

mengenai keganasan, reseksi yang cukup harus dikerjakan.

a. Pre-operatif

Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti

penangan pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan

umum seperti rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit

elektrolit

b. Intra Operatif

Penanganan secara khusus adalah melalui pembedahan laparotomi,

karena kausa terbanya intususepsi pada dewasa adalah suatu keadaan

neoplasma maka tindakan yang dianjurkan adalah reseksi anastosmose

segmen usus yang terlibat dengan memastikan lead pointnya, baik itu

neoplasma yang bersifat jinak maupun yang ganas.

Tindakan manual reduksi tidak dianjurkan karena risiko:

1) Ruptur dinding usus selama manipulasi

2) Kemungkinan iskemik sampai nekrosis pasca operasi

3) Kemungkinan rekurensi kejadian intususepsi

4) Ileus yang berkepanjangan akibat ganguan otilitas

5) Pembengkakan segmen usus yang terlibat

Batas reseksi pada umumnya adalah 10cm dari tepi – tepi segmen usus

yang terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari

lesi, kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side.

Pada kasus-kasus tertentu seperti pada penderita AIDS, lesi/lead

pointnya tidak ditemukan maka tindakan reduksi dapat dianjurkan, begitu

juga pada kasus retrograd intususepsi pasca gastrojejunostomi tindakan

reduksi dapat dibenarkan, keadaan lainya seperti intususepsi pada usus

halus yang kausanya pasti lesi jinak tindakan reduksi dapat dibenarkan

juga, tetapi pada pasien intususepsi tanpa riwayat pembedahan abdomen

sebelumnya sebaiknya dilakukan reseksi anastosmose .

c. Pasca Operasi

1) Hindari Dehidrasi

2) Pertahankan stabilitas elektrolit

3) Pengawasan akan inflamasi dan infeksi

4) Pemberian analgetika yang tidak mempunyai efek menggangu

motilitas usus

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan pada system pencernaan : invagasi (NANDA, 2014)

A. Pengkajian

Lakukan pengkajian fisik secara rutin

1. Dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat, terutama deskripsi keluarga

tentang gejala.

2. Observasi pola defekasi dan perilaku praoperasi dan pasca operasi

3. Observasi perilaku anak

4. Observasi adanya manifestai intususepsi:

a. Nyeri abdomen akut tiba-tiba

b. Anak berteriak dan menarik lutut ke dada

c. Anak tampak normal dan nyaman selama interval di antara

episode nyeri

d. Muntah

e. Letargi

f. Keluarnya feses seperti jeli merah ( feses bercampur darah dan

mucus )

g. Abdomen lunak ( pada awal penyakit )

h. Nyeri tekan dan distensi abdomen ( penyakit lanjut )

i. Massa berbentuk sosis yang dapat diraba dikuadran kanan atas

j. Kuadran kanan bawah kosong ( tanda dance )

k. Demam, prostasi dan tanda-tanda lain peritonitis

5. Observasi adanya manifestasi intususepsi yang lebih kronis:

a. diare

b. anoreksia

c. penurunan berat badan

d. muntah (kadang-kadang )

e. nyeri periodic

f. nyeri tanpa gejala lain ( pada anak yang lebih besar )

B. Diagnosa

1. Pre operasi

a. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit.

b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan, mencerna,

mengabsorbsi makanan karena faktor biologi.

d. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelainan

absorbsi cairan.

e. Konflik pengambilan keputusan berhubungan dengan kurang

informasi yang relevan.

2. Post operasi

a. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur invasif.

b. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi.

c. Koping tidak efektif berhubungan dengan tingkat kontrol persepsi

tidak adekuat, krisis situasional.

d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan

sumber informasi.

e. Cemas berhubungan dengan krisis situasional, nyeri.

C. Intervensi

Pre Operasi

Dx 1 : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyakit.

NOC : Tingkat nyeri

Tujuan : Pasien tidak mengalami nyeri, antara lain penurunan nyeri pada

tingkat yang dapat diterima anak

Kriteria hasil :

a. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri

b. Nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak

Skala :

1. Ekstream.

2. Berat.

3. Sedang.

4. Ringan.

5. Tidak Ada.

NIC : Menejemen nyeri

Intervensi :

a. Berikan pereda nyeri dengan manipulasi lingkungan (missal

ruangan tenang, batasi pengunjung).

b. Berikan analgesia sesuai ketentuan

c. Cegah adanya gerakan yang mengejutkan seperti membentur

tempat tidur

d. Cegah peningkatan TIK

e. Kompreskan air hangat pada dahi

Dx 2 : Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.

NOC : Sleep

Tujuan : Kebutuhan tidur pasien adekuat (10 jam / hari).

Kriteria hasil :

a. Jam tidur

b. Pola tidur

c. Kualitas tidur

d. Tidur tidak terganggu

e. Kebiasaan tidur

Skala :

1. Ekstream

2. Berat

3. Sedang

4. Ringan

5. Tidak ada sama sekali

NIC : Sleep Enhancement

Intervensi :

1. Kaji pola tidur pasien.

2. Kaji pengaruh tindakan pengobatan terhadap pola tidur.

3. Seiakan barang-barang milik pasien yang dapat mendukung pasien untuk

tidur (guling, boneka, dll).

4. Ajarkan teknik relaksasi.

5. Ciptakan lingkungan yang nyaman.

Post Operasi

Dx 1 : Nyeri berhubungan dengan prosedur invasif.

NOC : Tingkat Nyeri

Tujuan : Pasien tidak mengalami nyeri, antara lain penurunan nyeri pada

tingkat yang dapat diterima anak

Kriteria hasil :

a. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri

b. Nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak

Skala :

1. Ekstream

2. Berat

3. Sedang

4. Ringan

5. Tidak Ada

NIC : Menejemen Nyeri

Intervensi :

1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, durasi, frekuensi, intensitas nyeri).

2. Berikan pereda nyeri dengan manipulasi lingkungan (missal ruangan

tenang, batasi pengunkung).

3. Berikan analgesia sesuai ketentuan

4. Cegah adanya gerakan yang mengejutkan seperti membentur tempat tidur

5. Ajarkan teknik relaksasi

Dx 2 : Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

NOC: Knowledge: infection control

Tujuan: Diharapakan infeksi tidak terjadi (terkontrol)

Kriteria hasil:

a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

c. Jumlah leukosit dalam batas normal

d. Menunjukkan perilaku hidup sehat

Skala :

1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan

3. Kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan

5. Selalu menunjukkan

NIC: Infection control

1. Pertahankan teknik isolasi

2. Batasi pengunjung bila perlu

3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

4. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

5. Tingkatkan intake nutrisi

Dx 3 : Cemas berhubungan dengan krisis situasional, nyeri.

NOC : Kontrol Cemas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kecemasan

hilang atau berkurang.

Kriteria hasil :

a. Monitor intensitas kecemasan

b. Rencanakan strategi koping untuk mengurangi stress

c. Gunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan

d. Kondisikan lingkungan nyaman

Skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang-kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Enhancement Family Coping

a. Sediakan informasi yang sesungguhnya meliputi diagnosis, treatmen dan

prognosis.

b. Tetap damping pasien dan keluarga untuk menjaga keselamatan pasien

dan mengurangi ansietas

keluarga

c. Instruksikan kepada keluarga untuk melakukan ternik relaksasi

d. Bantu keluarga mengidentifikasi situasi yang menimbulkan ansieta

DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cealy L. & Linda A. Sowden. 2004. Buku Saku Keperawatan Pediatrik.

Edisike-3. Jakarta : EGC

Dongoes, Merillynn. 2008. Nursing care plans. Guidelines for planing and

documenting patient care. Alih bahasa : I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati.

Jakarta. EGC

Prince A Sylvia & Wilson. 2006. Patofisiology Clinical Concept. Jakarta. Peter

Anugrah EGC

Suriadi & Rita Yuliani. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 3. Jakarta. EGC

Wong D. L., Huckenberry M.J. 2008. Wong’s Nursing care of infants and children.

Mosby Company, St Louis Missouri

Wong D. Dan Whalley. 2007. Clinical Manual Of Pediatric Nursing. 4th edition.

Lippincott: Philadelphia

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. F DENGAN POST OPRASI LAPARATOMI EXC. INVAGINAS

PENGAKAJIANIdentitas Klien.Nama : An. FKR. Usia : 7 bulan.

Nama Panggilan : An. F. Alamat : Serang Banten.

Tanggal lahir : 19-10-2013. Agama : Islam.

Tanggal interview : 02-06-2013. Informan : Orangtua, RM, perawat.

Jam Pengkajian : 09.00 WIB. Tanggal di rawat : 31-05-2014. Jam 23.00.

Diagnosa Medis : Invaginasi post operasi laparatomy

Orang tua

Nama ibu/ayah : Ny. S /Tn. S.

Usia ibu/ayah : 24 tahun/28 tahun.

Pendidikan ibu/ayah : SMA/Diploma.

Pekerjaan ibu/ayah : Ibu rumah tangga/wiraswasta.

Keluhan Utama :

Nyeri pada luka post operasi laparatomy.

Riwayat kesehatan saat ini :

1. Onset terjadinya :Sebelum dibawa ke RS, klien selama 7 hari dirumah tidak bisa BAB, menangis terus menerus, demam dan tidak mau menetek selama 2 hari kemudian klien dibawa ke RSUD Sragen pada tanggal 29 Mei 2014, selama di RSUD Sragen klien masih menangis terus menerus, rewel, berguling-guling ditempat tidur dan posisi tidur selalu miring dengan posisi kaki menekuk, selama di RSUD Sragen dilakukan pemeriksaan foto rontgen abdomen dan diagnosa medis Invaginasi karena harus segera dilakukan pembedahan sedangkan di RSUD Sragen fasilitas kurang mencukupi klien dirujuk ke RSDM pada tanggal 31 Mei 2014 untuk tindakan pembedahan abdomen. Operasi

laparotomi dilakukan pada tanggal 01 Mei 2014 masuk ruang operasi jam 20.30 wib sampai jam 22.30 wib kemudian di bawa keruang PICU pada jam 23.00. Keadaan pasien lemah terpasang ventilator mode PC FLO2 50%. Kesadaran composmentis (GCS E4M5V6). Terpasang ventilator karena berdasarkan catatan keperawatan, klien mengalami periode apnue dengan jeda ketika operasi berlangsung, lama 10 menit, dengan penurunan SPO2 65% sampai 56%, penurunan respirasi rate dari 18 sampai 9 x/menit dan dengan pertimbangan pemakaian general anestesi akan mempengaruhi fungsi kerja paru klien maka dari itu pihak anestesi melakukan pemasangan ventilator dengan monitoring 1x12 jam setelah operasi.

Pada saat pengkajian tanggal 2 Mei 2014 kesadaran klien composmentis, klien tampak rewel, menangis terus menerus, kaki menjejak, tampak gelisah dan skala nyeri 7 (skala FLACC). Ventilator dilepas tanggal 2 Mei jam 15.30 wib.

2. Karakteristik :Klien mengalami nyeri, ekspresi wajah klien gelisah, klien rewel terus menerus. Pengkajian nyeri dengan menggunakan FLACC didapatkan hasil skala nyeri 7.

3. Perkembangan Penyakit :Luka post operasi hari ke-1. Perkembangan penyakit klien membaik, klien sudah dilakukan oprasi laparatomi, saat ini klien dapat BAB dengan konsistensi lembek, warna kuning kehitaman, volume BAB ±50 cc. Sudah tidak terdapat distensi abdomen.

Riwayat Kesehatan Lalu :

1. Kehamilan :Ibu pasien mengatakan selama hamil rutin melakukan kunjungan periksa ke bidan terdekat. Ny. S sudah 8 kali periksa kehamilan di bidan setempat. Ny. S juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun selama hamil. Kehamilan yang pertama.

2. KelahiranNy. S melahirkan secara spontan, tanpa komplikasi, persalinan di tolong oleh

dokter ` dan bidan di RS. Usia gestasi 36 minggu.

3. Post natalNy.S melahirkan An. F dengan jenis kelamin laki-laki dengan BB lahir : 3200 gram, PB : 51 cm, APGAR score 8-9-10. Ny.S menjalani persalinan di RSUD Serang. Selama di rumah An. F mendapat minum susu/ASI ekslusif selama 6 bulan, memasuki bulan ke-7 An.F diberi makanan pendamping ASI, dalam 2 minggu pertama An.F diberi sereal namun minggu ke-3 Ibu memberikan An.F makanan berupa bubur nasi, namun setelah diberi bubur nasi An. F tidak bisa BAB selama 1 minggu, badan demam, dan nyeri perut.

4. Penyakit sebelumnya, Operasi, atau CederaSebelumnya klien tidak pernah dirawat di RS, kalau sakit biasanya hanya flu atau demam dan setelah di bawa ke dokter atau puskesmas langsung sembuh.

5. AlergiIbu mengatakan anak F tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

6. Pengobatan saat iniSaat ini An.F dirawat dengan post OP ileus laparatomy hari kedua, dan dirawat di ruang PICU (Pediatric Intensive Care Unit) RSDM dan mendapatkan terapi :

Tanggal Jenis Obat Dosis02/06/14 - D¼ S 430 ml+D 40% 70 ml

- Aminofusin- Inj. Cefotaxime

- Metronidazole - Ranitidin - Dexamethason- KCl

30 ml/jam2 ml/jam500 mg/ jam kecepatan 10cc/jam100mg/8jam = 100 ml10mg/8 jam = 0,1 ml1,5 mg/ 8 jam = 0,3 ml3 x 200mg = 5ml

03/06/14 - D¼ S 430 ml+D 40% 70 ml- Aminofusin- Inj. Cefotaxime






7. Imunisasi.Klien sudah mendapatkan imunisasi BCG, DPT, Hepatitis dan Polio.

8. Pertumbuhan dan perkembangan.Pertumbuhan klien bisa miring kanan dan kiri, tengkurap dengan posisi kepala diangkat, dan mampu duduk tetapi butuh bantuan.

9. Kebiasaan

a. Pola Tingkah laku :Ibu mengataka jika dirumah klien selalu bersama ibu dan sering menangis kalau ditinggal ibu walaupun hanya sebentar.

b. Aktivitas hidup sehari-hariIbu mengatakan aktivitas klien hanya tidur, minum ASI, dimandikan, kadang dibawa jalan-jalan keliling kompleks. Usia klien masih 7 bulan sehingga belum bisa berjalan

c. Penggunaan obat terlarang, alkohol, kopi, rokok :Klien masih bayi dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang, klien hanya minum ASI.

d. Watak, respon terhadap frustasi :Kalau merasakan sakit atau sedang bosan biasanya klien selalu menangis/ rewel.

REVIEW SISTEMNo Sistem Hasil1 Umum Keadaan umum lemah. aktifitas klien kurang aktif, RR

48x/menit, HR 104x/menit, bayi rewel, Kesadaran Composmentis (E4V5M6).

2 Kulit Warna pucat, kering pada bibir, turgor kulit kembali 2 detik, akral hangat, terdapat ruam kemerahan disekitar luka laparatomi.

3 Kepala Mesochepal, simetris, fontanel lunak, sutura menutup, tidak ada hematoma, tidak ada injury, rambut tipis, pertumbuhan rambut merata.

4 Mata Simetris kanan dan kiri, mata selalu tertutup, sklera tidak ikterik, konjungtiva ananemis berwarna merah muda.

5 Hidung Simetris, bersih tidak ada sekret, tidak ada kelainan kongenital, lubang hidung paten.

6 Telinga Simetris kanan dan kiri, bersih, tidak ada serumen yang keluar, tidak ada lesi, tidak ada kelainan bentuk, lubang telinga paten.

7 Mulut Bersih, mukosa bibir kering warna merah muda, tidak ada stomatitis

8 Tenggorokan Tidak ada gangguan menelan.9 Leher Tidak terdapat kaku kuduk, aktivitas leher bayi aktif.10 Dada Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri,

pengembangan dada optimal, tidak ada retraksi dinding dada, jantung reguler, suara nafas vesikuler.

11 Pernafasan RR 48x/menit, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang ventilator mode PC FLO2 50 %.

12 Kardiovaskular HR 104x/menit, waktu pengisian kapiler 2 detik13 Gastrointestinal Terdapat luka post laparatomi dengan panjang luka 5 cm,

lebar 1 cm dan berwarna kemerahan disekitar laparatomy, bising usus 9 x/menit. Luka tampak kering

tidak terdapat push/ darah.14 Genitourinary Jenis kelamin laki-laki, BAK warna kuning jernih

Riwayat Nutrisi1. Pemberian ASI, lama pemberian :

Klien mengkonsumsi ASI sejak lahir sampai saat ini (usia 7 bulan). Dalam sekali menyusui biasanya jumlah pemberian perhari 200 - 250 ml lama menyusui 30-45 menit. Selama di RS Sragen dan dirumah klien mengkonsumsi susu formula jumlah pemberian 6 x 60 ml. Setelah operasi klien puasa, terpasang NGT dialirkan dengan reduksi berwarna hijau.

2. Pemberian makanan :Sejak lahir sampai usia 6 bulan klien diberi ASI ekslusif. Memasuki bulan ke-7 An.F diberi makanan pendamping ASI, dalam 2 minggu pertama (usia 6 bulan 2 minggu) An.F diberi sereal kemasan, habis ¾ sampai ½ porsi. Jenis sereal yang digunakan yaitu sereal bubuk instan. Namun minggu ke-3 (Usia 6 bulan 3 minggu) saat berkunjung ke rumah nenek di sragen An.F diberi makanan berupa bubur nasi (bubur kelapa) dengan frekuensi pemberian 3-4x dengan porsi 6-8 sendok, namun setelah diberi bubur nasi An. F tidak bisa BAB selama 1 minggu, badan demam, dan nyeri perut.

Kebiasaan Sarapan : Ya

Makan siang : Biasanya siang hari hanya diberikan ASI.

Riwayat Kesehatan Keluarga1. Pohon Keluarga

: Laki-laki

: Perempuan

An.F

2. Penyakit Keturunan dan Kelainan Kongenital :Klien tidak memiliki penyakit keturunan dan kelainan kongenital.

3. Kebiasaan keluarga meliputi merokok, atau penggunaan zat kimiaAyah dan Ibu dari An.F tidak merokok, keluarga tidak menggunakan zat kimia apapun.

4. Lokasi geografis, perjalanan jauh yang baru dilakukan, atau kontak dengan turis asing.Klien baru melakukan perjalanan jauh dari Banten ke Sragen, berkunjung ke rumah nenek dan keluarga besar berada di Sragen. Sebelumnya klien tidak pernah melakukan perjalanan jauh karena masih bayi.

Riwayat Sosial

1. Struktur Keluargaa. Komposisi Keluarga

Ayah, Ibu, anakb. Lingkungan rumah dan komunitas

An. F dan keluarga tinggal di Banten. Lingkungan rumah cukup bersih, An.F tinggal diwilayah padat penduduk

c. Pendidikan dan PekerjaanTn.S berpendidikan diploma dan Ny.S berpendidikan SMA. Saat ini Tn. S bekerja sebagai pedagang, sedangkan Ny.S hanya di rumah mengurus anak, kadang Ny. S ikut membantu Tn. S berjualan

d. Tradisi budaya dan AgamaKeluarga beragama Islam. Didalam keluarga tidak ada budaya yang bertentangan dengan kesehatan.

2. Fungsi Keluargaa. Interaksi dan Peran keluarga.

Interaksi antara orangtua dan anak didalam keluarga berjalan dengan baikb. Pembuat keputusan dan problem solving.

Didalam keluarga yang membuat keputusan yaitu Tn.S sebagai kepala rumah tangga

c. Komunikasi.Komunikasi didalam keluarga baik, ayah dan Ibu ibu selalu berada disamping klien selama masa perawatan. Komunikasi ibu menggunakan bahasa Indonesia sedangkan ayah menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia.

d. Ekspresi feeling dan kepribadian.

Anak resah dan gelisah, belum bias berbicara mengungkapkan perasaan dengan menangis.

Riwayat Seksual.

1. Perkembangan Seksual : perkembangan seksual klien belum berkembang, karena masih bayi.

2. Aktivitas Seksual : Menurut Sigmund Freud aktifitas seksual klien yaitu Psikoseksual (Fase Oral)

Pemeriksaan Fisik

A PertumbuhanBerat badan/Tinggi badan BB: 8,6 kg TB: 75 cmLingkar Dada LD : 58 cmLingkar Kepala LK : 45 cmLingkar Lengan LILA : 12 cm

B PerkembanganPersonal sosial Saat Pengkajian belum bisa dilakukanMotorik Halus Saat Pengkajian belum bisa dilakukanBahasa Saat Pengkajian belum bisa dilakukanMotorik Kasar Saat Pengkajian belum bisa dilakukan

C Tanda VitalSuhu 36,8°CDenyut Nadi 104 x/mntPernafasan 48x/ mntTekanan Darah -

D Penampilan UmumHigiene/ Nutrisi Kebersihan baik, pakaian rapi/ nutrisi gizi baik

berdasarkan pengkajian CDC terletak pada 25-50 percentil. Klien saat ini terpasangan NGT.

Tingkah Laku Klien hanya terbaring di tempat tidur karena post operasi hari ke-1, rewel, kaki menjejak dan gelisah.

Perkembangan Normal.Kesadaran Composmentis GCS E4V5M6

E KulitWarna/Tekstur Sawo matang, kulit elastic dan keringSuhu/Turgor/Edema 36,8°C

F Struktur AsesorisWarna/ Kebersihan/Distribusi

Hitam / bersih/ pertumbuhan merata

Tekstur/kualitas rambut Tipis halus

Warna/tekstur/elastisitas/hygiene kuku

Warna putih/ halus keras/ bersih pendek

G Kelenjar LimfeSubmaksila Tidak ada inflamasi/ hipersalivasiCervikal Tidak ada pembengakakan/pembesaranAksila Tidak ada pembengkakan/pembesaranInguinal Tidak ada benjolan

H KepalaBentuk/Kesimetrisan Bentuk mesocepalPosisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala baikRom AktifFontanel Teraba lunakKulit kepala HalusPerkusi sinus frontal -

I Leher

J

Bentuk Normal.Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroidArteri karotis Teraba jelas, denyut arteri karotis 104x/menit,

teraba kuatMataLetak/Kesimetrisan/Jarak kantus

Mata kanan dan kiri posisi simetris/ sejajar. Jarak kantus 2,5 cm

Palpebra/Lipatan epinkantus

Tampak lipatan epinkantus berwana kecoklatan.

Letak, gerakan, warna kelopak mata

Simetris kanan dan kiri, Gerakan kelopak mata aktif dapat berkedip, kelopak mata normal.

Konjungtiva/sklera Konjungtiva berwarna merah muda, sklera tidak ikterik

Kornea/Iris Kornea jernihPupil Isokor, miosis ketika terkena cahaya.

K TelingaKebersihan/Kotoran/Bau Fungsi telinga normal. Keadaan telinga bersih

tidak ada serumen yang keluarLetak pinna Sejajar dengan sudut mata.Kanal Bentuk melebar.Pendengaran Pendengaran normal, mampu merespon suara.

L HidungLetak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak jadi pembesaran.Anterior Vestibula Bersih tidak ada benjolan.

M Mulut

N

Warna/tekstur/lesi bibir Warna bibir merah muda, tekstur lembut, bibir kering.

Membran mukosa/gusi Membrane mukosa kering, gusi berwarna merah muda.

Gigi/Lidah Gigi 6 atas 4, bawah 2 dibagian depan / Lidah berwarna merah muda.

DadaUkuran/bentuk/kesimetrisan/gerakan perkembangan payudara

LD: 58 cm/ simetris kanan dan kiri/ pengembangan dada optimal. Payudara belum berkembang.

Garis Imaginer Tampak diantara putting kanan dan kiri.Ruang Interkostal Tampak.

O Paru-paruJumlah/Irama/Kedalaman/Kualitas/ Karakteristik

RR 48x/menit, irama irregular, kedalaman dan kualitas normal.

Vokal Vremitus Teraba sama kanan dan kiri.Perkusi area paru Sonor Auskultasi : Intensitas, pola, kualitas, durasi suara nafas

RR: 48x/mnt. Suara nafas vasikuler, pola nafas tidak efektif.

P JantungInspeksi : ukuran dan kesimetrisan dada, apikal impuls

Tidak tampak adanya benjolan, dan lesi, teraba di intercosta ke-2 sampai ke-3.

Palpasi : apikal impuls, capilarry refill pada dahi atau ujung jari tangan/kaki

Capilarry refill kembali 2 detik pada bagian ujung kaki.

Auskultasi suara jantung : kualitas, intensitas, kecepatan dan irama

Terdengar BJ1 dan BJ2 reguler. Tidak ada bunyi jantung tambahan.

Q AbdomenInspeksi : bentuk/ukuran/tonus

Bentuk datar, LP :62 cm, teraba lunak, tonus otot kuat, terdapat luka post operasi vertical panjang 5 cm lebar 1 cm. luka kering tidak terdapat push/darah.

Kondisi kulit/ gerakan/ umbilikus

Terdapat luka post OP laparatomy di bagawah umbilika, panjang luka 5 cm. Kondisi kulit di sekitar luka kemerahan.

Hernia Tidak tampak adanya benjolan/massaAuskultasi bunyi peristaltik/ denyut aortic

Peristaltik usus 9x/menit

Perkusi abdomen TympaniPalpasi Liver/ Limpa/ Tidak teraba massa, nadi femoralis terba kuat 124

Nadi femoralis x/menit.Reflek Abdomen Reduksi cairan NGT berwarna hijau.

R Genetalia Pria

T

Inspeksi Ukuran Penis/gland pelvis/ prepusium/ meatus uretra

Scrotum sudah turun, panjang penis 3 cm, repusium masih ada.

Kuran /lokasi/ kulit & distribusi rambut skrotum

Belum ada rambut pada scrotum

Testis Terdapat Skrotum dan testis

AnusInspeksi kerapatan/ kulit anus/ lipatan bokong

Kulit anus rapat, tidak terdapat lesi dibagian anus

Reflek anus Membuka ketika BAB dan menutup kembali setelah BAB

U PunggungInspeksi lengkungan & kesimetrisan tulang belakang

Tulang belakang simetris, teraba paten, tidak tampak kelainan.

Pergerakan tulang belakang

Aktif.

V EkstremitasInspeksi kesimetrisan/ ukuran/ suhu/ warna/ ketegangan/ pergerakan ekstremitas bawah

Ekstremitas bawah simetris kanan dan kiri. Jumlah jari-jari kanan dan kiri masing-masing 5. Suhu 36,8°C. Akral hangat. Capilarry refill 2 detik.

Bentuk tulang : jarak lutut dan malleoli saat anak berdiri

Bentuk tulang normal, simetris. Tidak ada deformitas/fraktur .

Inspeksi posisi kaki Posisi kaki lurus, terkadang fleksi.Inspeksi gaya berjalan Klien belum bisa berjalanReflek plantar BaikTonus otot, kekuatan Lengan/ Tungkai/ Tangan/ Kaki

Tonus otot baik. Kekuatan otot 5 di ekstremitas atas kanan dan kiri. 5 pada ekstremitas bawah kanan dan kiri.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan

Hasil Normal Intepretasi

31-5-2014

HematologiHemoglobinLeukosit

10,7 g/dl7 ribu/ui

12 – 15,64,5 – 11

LowNormal

EritrositHematokritTrombosit

Kimia KlinikMCVMCHMCHCRDWHDWMDVPDWGDSBilirubin TotalBilirubin direkBilirubin IndirekAlbumin

ElektrolitNatrium darahKalium darahKalisum Ion

Hitung Jenis SelEosinofilBasofilNetrofilLimfositLUC/AMC

4,47 ribu/ui37.000/ui8,30 mm

76,523,931,315,52,5737490,80,010,34

120 6,11,18

0,750,2048,5035,703

2,00 – 4,0033000– 450000150- 450

86-96/um28-33/pg33-36 g/dl11,6 – 14,6 %2,2 – 3,2 gr/dl7,2- 11,1 fl25 – 65 %50-80mg/dl0-1 mg/dl0-0,3 mg/dl0-0,73,8-5,4 g/dl

129-147 mmol/l3,6-6,1 mmol/l1,17-1,29 mmol/l

0-4 %0 – 1 %18 – 74 %60 – 66 %

-

HighNormalHigh

LowLowLowHighNormalLowNormalLowNormalNormalNormalNormal

LowNormalNormal

NormalNormalNormalLow-

Hasil Rontgen Abdomen (tanggal 28 Mei 2014):

- Tampak distensi bagian interna anus dengan gambaran air fluid level +.- Tak tampak gambaran udara hebat di luar anus.- Kesan gambaran klinis letak tinggi, tak tampak pneumoperitoneum.

Therapi

Tanggal Jenis Obat Dosis02/06/14 - D¼ S 430 ml+D 40% 70 ml 30 ml/jam

2 ml/jam

- Aminofusin- Inj. Cefotaxime

- Metronidazole - Ranitidin - Dexamethason- KCl.- PRC 60 ml

500 mg/ jam kecepatan 10cc/jam100mg/8jam = 100 ml10mg/8 jam = 0,1 ml1,5 mg/ 8 jam = 0,3 ml3 x 200mg = 5ml







Balance Cairan

Balance cairan 8 jam (jam 07.00-13.00)Input :

- D¼ S 430 ml+D 40% 70 ml- Aminofusin- Cefotaxime


30 ml/jam2 ml/jam500mg/8jam kecepatan = 5 ml100mg/8jam = 100 ml10mg/8 jam = 0,4 ml1,5 mg/ 8 jam = 0,3 ml3 x 200mg = 5ml

Jumlah input:234,7cc

Output: -Urin : produksi urin per DC 80 cc-BAB : produksi 50 cc lendir-Reduksi Lambung : 50 cc (warna hijau)

Jumlah Output :180 cc.

IWL= (40 x kg BBx7) / 24 = (40 x 8,6x 7) / 24 =100,3 ml.

Balance cairan =

Input – (Output + IWL ) = 234,7 cc – 280,3 cc

= - 45,6 cc

A. Analisa Data

No Data Etiologi Problem1. DS : -

DO :KU : klien tampak lemah, kesadaran : composmentis. Tidak tampak retraksi dinding dada, pola nafas irregular.Hb :10.7 gr/dl (Rendah).RR : 48x/ menit

Kondisi pasca anestesi (pembedahan abdomen).

Ketidakefektifan pola nafas

2. DS :-DO:TTV :HR : 104x/menitRR : 48 x/menitSuhu : 36,80 CKlien tampak gelisah, merintih dan menangis terus menerus, kaki menjejak-jejak.Klien post OP laparatomy hari ke-1, skala nyeri 1-1-2-2-1=7. (Hasil pengkajian nyeri menggunakan FLACC)

Agen injury fisik (tindakan pembedahan)

Nyeri Akut

3. DS : -DO :Tampak terdapat luka post op hari ke dua di bagian abdomen bawah

ketidakadekuatan pertahanan primer (terdapatnya luka post op).

Resiko infeksi

umbilikal dengan panjang 5 cm, lebar 1 cm. warna kulit disekitar luka berwarna kemerahan. Luka tampak kering dan tidak terdapat push.Hb : 10.7 g/dl (Rendah)Ht : 37% (Rendah)Leukosit : 7 ribu/ul (Normal)Suhu 36,8⁰C

4. DS: -DO:

- Hasil perhitungan balance cairan jam 07.00 s/d jam 13.00 wib input (234,7 cc) – output (280,3 cc) = - 45,6 cc.

- Hasil lab natrium darah 120 mmol (low).

- Mukosa bibir tampak kering, mata tidak tampak cekung, turgor kulir elastis kembali 2 detik, program diit puasa. NGT dialirkan dengan reduksi cairan berwarna hijau.

Kehilangan volume cairan aktif.

Resiko ketidakseimbangan volume cairan

B. Diagnosa Keperawatan1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kondisi pasca anestesi

(pembedahan abdomen).

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (tindakan pembedahan).3. Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif.

4. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer (terdapatnya luka post op).

C. Intervensi Keperawatan

No.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d kondisi pasca anestesi (pembedahan abdomen).

Setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam diharapkan pola nafas klien kembali efektif dengan KH :1. Tidak alat bantu

pernafasan seperti ventilator,headbox atau nasal kanul.

2. Kecepatan dan irama

1. Kaji pola nafas klien.

2. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan.

1. Mengetahuai adanya ketidakefektifan pola nafas.

2. Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk

pernafasan dalam batas normal, ditandai dengan RR 20-40 x/menit.

3. Hemoglobin normal 13,4 – 19,8 g/dl

3. Posisikan semi fowler/fowler.

4. Beri terapi 02 sesuai program.

5. Kolaborasi dengan :a. Dokter,

pemberian nebulizer dan broncodilator.

b. Laboratorium, unuk pemeriksaan AGD dan Hemoglobin.

memastikan kepatenan pola nafas yang adekuat.

3. Meoptimalkan suplai 02.

4. Meoptimalkan suplai 02 secara maksimal.

5. Mengetahui perkembangan klien untuk menentukan intervensi.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (tindakan pembedahan)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 8 jam masalah nyeri akut dapat teratasi Kriteria Hasil:1. Ekspresi wajah tenang,

anak tidak menunjukan rewel, gelisah atau merintih.

2. TTV dalam batas normal- HR:100-180x/ menit- RR : 40-60 x / menit- S : 36,5-37,5 ºC

3. Menunjukan tingkat penurunan tingkat nyeri ringan (1-3)

1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, kualitas, dan intensitas nyeri)

2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya anak menangis)

3. Kaji tanda-tanda vital

1. Mengetahui karakteristik nyeri dan mendapatkan data tentang masalah nyeri untuk merencanakan tindakan yang sesuai.

2. Memberikan gambaran dan mengetahui bukti tentang obyektif masalah yang dirasakan.

3. Peningkatan tanda-tanda vital dapat merupakan gambaran respon tubuh

4. Beri posisi yang nyaman

5. Berikan massage pada anak

6. Kolaborasi dengan :

Dokter dalam pemberian analgesic

terhadap nyeri yang dirasakan klien

4. Mengurangi nyeri dan spasme otot

5. Memberikan rasa nyaman pada anak.

6. Melakukan tindakan farmakologi dalam mengurangi nyeri klien.

3 Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif.

Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan. Dengan KH:1. Kesesimbangan elektrolit,

ditandai dengan hasil laboratorium dalam batas

normal (Natrium darah 129-147 mmol/l,

Kalium darah 3,6-6,1 mmol/l Kalisum Ion 1,17-1,29 mmol/l).2. Hasil hitung balance

cairan = 0.3. Tidak terdapat tanda-

tanda sianosis, mukosa bibir kering.

1. Pantau cairan.

2. Monitoring vital sign.

3. Hitung balance cairan, catat intake dan output klien.

4. Beri cairan enteral sesuai program.

5. Kolaborasi dengan tim medis.a. Kolaborasi

dengan dokter tentang pemberian support IV

1. Mengumpulakan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan.

2. Mengetahui adanya tanda-tanda syok kekurangan cairan.

3. Mengetahui balance cairan.

4. Memenuhi kebutuhan cairan klien.

5. Melakukan kolaborasi tindakan medis untuk menentukan

line.b. Kolaborasi

dengan analis, tentang pemeriksaan laboratorium.

intervensi.

4 Risiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan primer (terdapatnya luka post op)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4x24 jam infeksi tidak terjadi. Dengan Kriteria Hasil:1. Bebas dari tanda-tanda

infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor fungsio laesa)

1. Vital sign normal- HR:100-180x/ menit- RR : 20-40 x/ menit- S : 36,5-37,5 ºC- Skala nyeri : 2-3

2. Anak tidak rewel3. Monitor hasil lab Hb,

trombosit, albumin dan. leukosit normal 9,4-34,0 ribu/ul dan

1. Monitoring suhu anak.

2. Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada daerah pembedahan.

3. Monitor hasil laboratorium

4. Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.

5. Lakukan perawatan luka dengan teknik septic.

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik

1. Peningkatan suhu dapat merupakan respon tubuh terhadap adanya infeksi.

2. Mengetahui masalah dan merencanakan tindakan yang sesuai

3. Mempertimbangkan hasil laboratorium dalam memonitor adanya terjadinya infeksi.

4. Mencegah terjadinya penularan infeksi dari perawat ke anak atau sebaliknya.

5. Mencegah infeksi dan mempercepat proses penyembuhan luka, mencegah

6. Melakukan tindakan farmakolgi untuk mencegah terjadinya infeksi.

D. ImplementasiHari/tanggal Jam Dx Intervensi Respon Paraf

Senin,

02Juni 2014

08.00

08.05

08.10

08.20

08.25

09.00

09.10

09.30

4

1,2,4

1

2

2,3

2

4

4

Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan.

Mengkaji TTV dan keadaan umum.

Mengkaji pola nafas klien dan melakukan nebulizer Nacl 3cc.

Mengkaji nyeri yang dirasakan klien

Mengganti popok, mengganti pakaianMemberi posisi nyaman : terlentang dengan bantal di kepala.

Memberikan massage pada bayi

Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang anakMengkaji adanya tanda-tanda infeksi

Melakukan perawatan luka

S :O: anak tampak tidur.

S: -O: anak tampak lemah, compos mentisHR 104x/mnt, RR 22x/mnt, S 36,80C.

S:O: anak terpasang ventilator mode PC FLO2 50 %, pola nafas irregular.S: -O:Skala nyeri : 7 (ekspresi wajah gelisah, bayi menangis/rewel.

S : -O: anak tampak nyaman dan bersih. Popok tampak kering

S:-O: anak tampak lebih tenang dan tidak menangis

S : -O : tampak ada luka post operasi pada abdomen, balutan tampak kotor.

S : -

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

09.45

10.00

10.40

12.00

13.00

13.1013.30

14.00

15.00

15.30

15.45

1,4

1,2,4

3,4

1,2,4

1,2,4

32

4,1

1,2,4

1

3

dengan teknik septic.

Memonitor hasil lab

Mengkaji TTV

Mengganti popok

Melakukan vital sign

Melakukan vital sign.Memberi posisi yang nyaman : terlentang dengan bantal di kepalaMengganti popok dan mencatat outpu serta input klien.

Memberi massage pada bayi

Cuci tangan setelah dan sebelum memegang bayiMengkaji keadaan umum dan TTVMelakukan monitoring vital sign

Melakukan observasi pola nafas dan itensitas pernafasan.

O : luka operasi tampak kering dan bersih, tidak ada pus, warna kulit disekitar luka kemerahan.

S :-O : Hb : 10.7 g/dl (Rendah)Ht : 37% (Rendah)Leukosit : 7 ribu/ul (Normal)Albumin : 4 mg/dl (Normal).

S : -O : HR : 152 x /menit, RR : 45 x/menit, S : 36.8 0 C. ventilator dilepas

S : -O : anak tampak lebih nyaman dan tidak menangis. BAB 15 cc.S: -O: HR: 104x/menit, S:36,6 C, RR: 47 x/menit.

S: -O: HR: 108x/menit, S:36,6 C, RR: 48 x/menit.

S:

O: Input – (Output + IWL ) = 234,7 cc – 280,3 cc = - 45,6 c

S : -

O : anak tampak lebih rileks, tidak rewelS:O: HR: 110x/menit, S:36,5 C, RR: 47 x/menit.


S:O: anak terpasang nasal kanul 3 lpm. Tidak tampak retraksi

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Nuraini

Kendi

16.00

16.05

17.00

19.45

20.00

20.10

1,4

1,2,4

2

3

1,2,4

3

Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada daerah dilakukan tindakan invasif

Melakukan vital signMemberikan injeksi ranitidin 10 mg, ceftriaxon 500 mg.

Melakukan massage pada anak

Mengganti popok anak.

Malakukan vital sign pada anak.

Mengganti popok, mencatat intake dan output

dinding dada.

S :-O : tidak ada tanda kemerahan pada daerah luka invasif.

S : -O : KU : lemah, HR : 110 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36.5 0 C

S : -O : anak tampak tenang.

S :-O : anak tampak lebih bersih.S: -O: HR: 114x/menit, S:36,6 C, RR: 42 x/menit.S: -O: Ngt berwarna hijau 5 cc dialirkan, urin 70 cc.

kendi

Nuraini

Kendi

Nuraini

Kendi

Nuraini

Kendi

Nuraini

Kendi

Rabu

03 Juni 2014

07.10

07.30

07.45

08.05

1,4

1

2

1,2,4

Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan dan memonitoring vital sign anak

Memonitoring pola nafas anak

Mengkaji masalah nyeri klien

Mengkaji tanda-tanda vital klien.


S: Ibu mengatakan semalam selang oksigen dilepas.O: klien tidak tampak terpasang 02, pola nafas tampak regular tidak tampak retraksi.

S : -O :anak tampak lebih tenang, tidak rewel, Skala nyeri : 4 (ekspresi wajah rileks, bayi menangis, pola nafas rileks, lengan tertahan, tungkai tertahan, keadaan terangsang bangun).S : -O : HR : 110 x/menit, RR : 22 x /menit, S : 36.7 0 C

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

08.20

08.10

08.15

08.20

08.25

08.30

08.55

09.00

09.15

09.20

11.00

12.00

13.05

4

4

4

4

1,2,4

4

2

2

1,2,4

3

1,2,4

4

4

Mengganti linen dan mengganti popok dan siben.

Melakukan injeksi cefotaxime 500 mg.

Melakukan perawatan luka septic.

Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi


Memberikan injeksi ranitidin 25mg, cefotazime 500 mg.

Memberi posisi yang nyaman : terlentang dengan bantal di kepala

Memberikan massage pada anak dan melakukan vital sign

Mengkaji keadaan umum dan TTV

Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang anakMengganti popok

Memberi posisi yang nyaman : terlentang dengan bantal di kepalaMemberi massage pada bayiMelakukan cuci tangan

Mengobservasi adanya tanda-

S : -O : anak tampak bersih.

S : -O : anak menangis.

S :-O : luka bersih dan kering, tidak ada pus, warna kulit disekitar luka kemerahan

S :-O : anak tampak lebih nyaman, popok bersih

S: -O: HR: 104x/menit, S:36,6 C, RR: 32x/menit.

S :-O : obat nasuk via i.v, klien tampak menangis.

S :-O : klien tampak lebih rilek, dan tidak menangis.

S : -O : anak tampak tertidur nyenyak


S : -O : popok tampak kotor.

S : -O : KU : klien tampak tenang, HR : 110 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 36,7 0 CS : -O : anak tampak lebih nyaman dan tidak menangis.

S : -

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

Chindy

13.45

13.50

14.00

14.15

15.00

15.15

15.25

16.00

16.10

17.00

18.00

19.00

20.00

3

3

1,2,4

1

1,2,4

4

1,2,4

1,2,4

1,2,4

1,2,4

1,2,4

1,2,4

1,2,4

tanda infeksi pada daerah dilakukan tindakan invasif

Memberikan injeksi Ranitidin 25 mg/ 8 jam, Dexamethason 1 mg/8 jam.

Mengganti popok, urine 80, mencatat balance cairan.Melakukan vital sign

Melalukan observasi luka post operasi

Melakukan injeksi dexametasone 1,5 mg.

Melakukan monitoring vital sign.

Melakukan observasi tanda-tanda infeksi




Melakukan vital sign.



O: klien tamapk tertidur.

S: -O: klien tampak bersih.

S:O: B :- 1,9 cc

S : -O : anak tampak lebih rileks, tidak rewel. HR :86x/menit, S:36,5. RR 28 x/menit.

S :-O : anak tampak lebih tenang

S:O: anak tampak tertidur.


S : -O : luka operasi tampak bersih dan kering, tidak ada pus, popok bersih.

S :-O : klien tampak menangisS: -O: HR: 104x/menit, S:36,6 C, RR: 28x/menit.S: -O: HR: 109x/menit, S:36,1 C, RR: 30 x/menit.S: -O: HR: 112x/menit, S:36,2 C, RR: 28 x/menit.S: -O: HR: 112x/menit, S:36,1 C, RR: 27 x/menit.S: -

Chindy

Chindy

Nuraini

Nuraini

Nuraini

Nuraini

Nuraini

Kendi

Kendi

Nuraini

Kendi

Nuraini

Kendi

O: HR: 110x/menit, S:36,1 C, RR: 32 x/menit.

Rabu , 03 Juni 2014

08.00

08.05

08.10

08.10

09.00

09.20

09.25

10.00

10.05

10.20

11.00

12.00

4

1

1,2,4

2

3

4

3,4

4

1,2,4

2

1,2,4

2

Melakukan cuci tangan

Melakukan observasi pola nafas anak.

Monitoring vital sign.

Mengkaji masalah nyeri klien

Mengkaji tanda-tanda vital klien

Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi dan perawatan luka steril.

Mengganti popok dan memakaikan bedong bayi

Memberikan injeksi injeksi ceftazidime 125 mg

Melakukan monitoring vital sign,

Memberi posisi yang nyaman : terlentang dengan bantal di kepalaMemonitoring vital sign.

Memberikan massage pada

S:O: anak tampak tertidur.

S:-O:anak tidak terpasang 02, nafas spontan, tidak tampak retraksi.

S:O: HR: 100x/menit, S:36,1 C, RR: 28 x/menit.S : -O :klien tampak lebih tenang, tidak rewel, Skala nyeri : 1 (bayi menangis, pola nafas rileks, lengan tertahan, tungkai tertahan, keadaan terangsang tidur)

S : -O : HR : 105 x/menit, RR : 28 x /menit, S : 36.1 0 C. SPO2:99%.

S :-O : luka bersih dan kering, tidak ada pus.

S :-O : klien tampak lebih nyaman, popok bersih.

S :-O : obat nasuk via i.v, klien tampak menangis.S:O: HR: 110x/menit, S:36,1 C, RR: 32 x/menit.

S :-O : klien tampak lebih rilek, dan tidak menangisS : -O : HR: 98x/menit, S:36,1 C, RR: 26 x/menit.

S : -

Nuraini

Chindy

Nuraini

Chindy

Nuraini

Chindy

Nuraini

Nuraini

Chindy

Nuraini

Chindy

Nuraini

Chindy

Nuraini

Chindy

Nuraini

Chindy

21.00

21.05

21.15

21.25

22.00

23.15

24.00

01.00

02.00

03.00

04.00

1

4

1,2,4

2

1,3

4

1

1,2,4

1,2,4

1,2,4

1,2,4

bayi.

Memonitoring vital sign.

Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang anak.

Mengkaji keadaan umum dan TTV

Memberi posisi yang nyaman : terlentang dengan bantal di kepala

Memberi massage pada bayi

Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada daerah dilakukan tindakan invasifMemberikan injeksi

Chlorampenikol 250mg/6 jam.

Mengakaji pola nafas.

Melakukan observasi vital sign.


Melakukan observasi vital sign dan keadaan anak.


O : klien tampak tertidur nyenyak

S:-O: HR: 89x/menit, S:36,1 C, RR: 27 x/menit.

S : -O : anak tampak tertidur.

S:-O : KU : bayi tampak tenang, HR 100 x/menit, RR 28 x/menit, S : 36,5 0C

S : -O : anak tampak lebih nyaman, tidak rewel.

S : -O : klien tampak tidur nyenyak

S :-O : S : 37,5 0 C, tidak tampak adanya kemerahan atau bengkak pada area infus.

S: -O: anak tidak terpasang 02, nafas regular tidak ada retraksi dinding dada.S:O: HR: 88 x/menit, S:36,5 C, RR 28 x/menit. SPO2:99%.Anak tampak tertidur pulas.S:-O: HR: 92 x/menit, S:36,4 C, RR 28 x/menit. SPO2:99%.Anak tampak tertidur pulas.S:-O: HR: 82 x/menit, S:36,2 C, RR 30x/menit. SPO2:99%.Anak tampak tertidur pulas.

Nuraini

Chindy

Nuraini

Chindy

Kendi

Kendi

K

Kendi

Kendi

Kendi

Kendi

05.00

06.00

1,2,3

1



S:-O: HR: 82 x/menit, S:36,2 C, RR 30x/menit. SPO2:99%.Anak tampak tertidur pulas.

S:-O: HR: 88 x/menit, S:36,3 C, RR 32x/menit. SPO2:99%.Anak tampak tertidur pulas.

Kendi

Kendi

E. EvaluasiHari/Tanggal

No. Dx.

Evaluasi TTD

Selasa, 02-6-1414.00

1

2

S: -O: - RR 42 X/menit.

- Klien terpasang nasal kanul 02 3 lpm. - Pola nafas tampak regular, tidak ada retraksi dinding

dada. - HB :10,3 mg/dl.

A: Masalah pola nafas teratasi sebagian.- Klien dari terpasang ventilator diganti menggunakan

nasal kanul.- Pola nafas tampak regular, tidak ada retraksi dinding

dada.P: Intervensi dilanjutkan.

- Observasi pola nafas anak.- Monitoring respirasi anak setelah lepas ventilator,

S : -O : - TTV : HR 100 x /menit, RR 40 x/menit, S : 36,50 C

- Skala nyeri : 7(bayi menangis, pola nafas rileks, lengan tertahan, tungkai tertahan, keadaan terangsang tidur)

- Klien tampak lemah.- Klien tidak rewel

A : Masalah nyeri akut teratasi.P : Pertahankan intervensi

- Kaji nyeri - Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan

(misalnya anak menangis)- Kaji tanda-tanda vital- Beri posisi yang nyaman- Berikan massage pada anak

Chindy

Chindy

4 S : -

O : - luka tampak bersih dan kering, tidak ada pus- S : 36,50 C- KU : tampak lemah- Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor,

tumor, fungsi laesa)A : masalah infeksi tidak terjadi.P : pertahankan intervensi

- Observasi suhu.- Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada daerah

dilakukan tindakan invasif- Cuci tangan setelah dan sebelum memegang bayi- Lakukan perawatan dengan teknik septik dan aseptik

Kolaborasi pemberian antibiotic. 3 S: -

O: - Hasil perhitungan balance cairan jam 13.00 input

(234,7 cc) – output (280,3 cc) = - 45,6 cc.- Hasil lab natrium darah 120 mmol (low).- Mukosa bibir tampak kering, mata tidak tampak

cekung, turgor kulir elastis kembali 2 detik, program diit puasa. NGT dialirkan dengan reduksi cairan berwarna hijau.

A: Masalah kekurangan cairan tidak terjadi.P: intervensi dilanjutkan.

- Monitoring cairan intake dan output klien.- Hitung balance cairan.

Chindy

Rabu, 03 Juni 2014

1 S: -O: - RR 38 X/menit.

- Klien terpasang nasal kanul 02 3 lpm. - Pola nafas tampak regular, tidak ada retraksi dinding


A: Masalah pola nafas teratasi sebagian.- RR 38 x/menit.- Pola nafas tampak regular, tidak ada retraksi dinding

dada.P: Intervensi dilanjutkan.

- Observasi pola nafas anak.- Monitoring respirasi anak.- Posisikan semi fowler.

Nuraini

2 S : -O : - TTV : HR 100 x /menit, RR 40 x/menit, S : 36,50 C

- Skala nyeri : 5 (bayi menangis, pola nafas rileks, lengan tertahan, tungkai tertahan, keadaan terangsang tertidur)

- Klien tampak lemah.

Chindy

- Klien tidak rewel.A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian.

- Skala nyeri dari 7 menjadi 5.P : Intervensi dilanjutkan.

- Kaji nyeri - Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan

(misalnya anak menangis)- Kaji tanda-tanda vital- Beri posisi yang nyaman- Berikan massage pada anak

4 S : -O : - luka tampak bersih dan kering, tidak ada pus

- S : 36,50 C- KU : tampak lemah- Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor,



dilakukan tindakan invasif- Cuci tangan setelah dan sebelum memegang bayi- Lakukan perawatan dengan teknik septik dan aseptic- Kolaborasi pemberian antibiotic.

Nuraini

3 S: -O:

- Hasil perhitungan balance cairan jam 13.00 input (240,7 cc) – output (201,3 cc) = -19,6 cc.



- Monitoring cairan intake dan output klien.- Hitung balance cairan

Nuraini

Kamis, 4 Juni2013

1 S: O: - RR 28 X/menit.

- Klien tidak terpasang nasal kanul. - Pola nafas tampak regular, tidak ada retraksi dinding


A: Masalah pola nafas teratasi.P: Intervensi dihentika.

- Pindah bangsal melati 2.

Kendi

2 S : -

O : - TTV : HR 100 x /menit, RR 40 x/menit, S : 36,50 C

- Skala nyeri : 3 (bayi menangis, pola nafas rileks, lengan tertahan, tungkai tertahan, keadaan terangsang tertidur)

- Klien tampak tenang.- Klien tidak rewel.

A : Masalah nyeri akut teratasi.P : Intervensi dihentikan.

- Pindah ruang Melati 3.

4 S : -O : - luka tampak bersih dan kering, tidak ada pus

- S : 36,20 C- KU : baik.- Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor,



dilakukan tindakan invasif- Cuci tangan setelah dan sebelum memegang bayi- Lakukan perawatan dengan teknik septik dan aseptik- Kolaborasi pemberian antibiotic.

Kendi

3 S: -O:

- Hasil perhitungan balance cairan jam 13.00 input (297,7 cc) – output (240,3 cc) = + 47,9cc.



- Monitoring cairan intake dan output klien.- Hitung balance cairan.

Kendy

Lp Invaginasi

Documents

Transcript of Lp Invaginasi