LAPORAN PENDAHULUAN

WAHAM

A. Masalah Utama.

Perubahan isi pikir : waham

B. Proses terjadinya masalah

1. Pengertian

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan

penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak

konsisten dengan tingkat intelektual dan latar

belakang budaya klien.

Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien

mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,

kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali

secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien

tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,

merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang

panik, sangat waspada, tidak tepat menilai

lingkungan/realitas, ekspresi wajah tegang, mudah

tersinggung.

2. Penyebab

Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep

diri : harga diri rendah. Harga diri rendah

dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap

diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan

harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.

3. Akibat

Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan

komunikasi verbal yang ditandai dengan pikiran tidak

realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi,

pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata

yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya

adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan

lingkungan.

C. Pohon masalah

D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan :

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan

lingkungan

b. Kerusakan komunikasi : verbal

c. Perubahan isi pikir : waham

d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

2. Data yang perlu dikaji :

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan

lingkungan

1) Data subjektif

Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci

dan kesal pada seseorang, klien suka membentak

dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang

KerusakanKerusakan komunikasikomunikasi

verbalverbal

Resiko tinggiResiko tinggi mencederai diri,mencederai diri, orang lain danorang lain dan

lingkunganlingkungan

Perubahan isiPerubahan isi pikir: wahampikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diriGangguan konsep diri: harga diri rendahrendah

kesal, atau marah, melukai/merusak barang-barang

dan tidak mampu mengendalikan diri

2) Data objektif

Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi

dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah,

pandangan tajam, merusak dan melempar barang-

barang

b.Kerusakan komunikasi : verbal

1) Data subjektif

Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik

2) Data objektif

Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan

kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang

c. Perubahan isi pikir : waham

1) Data subjektif :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya

( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan

dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi

tidak sesuai kenyataan.

2)Data objektif :

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga,

bermusuhan, merusak (diri, orang lain,

lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada,

tidak tepat menilai lingkungan / realitas,

ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung

d. Gangguan harga diri rendah

1) Data subjektif

2) Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa,

tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri

sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap

diri sendiri

3) Data objektif

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung

bila disuruh memilih alternatif tindakan,

ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

E. Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan komunikasi verbal

berhubungan dengan waham

b. Resiko mencederai diri, orang

lain dan lingkungan berhubungan dengan waham

c. Perubahan isi pikir : waham

(……………..) berhubungan dengan harga diri rendah.

F. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbal

berhubungan dengan waham

1. Tujuan umum :

Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

2. Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

dengan perawat

Tindakan :

1) Bina hubungan. saling percaya: salam

terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan

interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat

kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).

2) Jangan membantah dan mendukung waham

klien: katakan perawat menerima keyakinan klien

"saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi

menerima, katakan perawat tidak mendukung

disertai ekspresi ragu dan empati, tidak

membicarakan isi waham klien.

3) Yakinkan klien berada dalam keadaan aman

dan terlindungi: katakan perawat akan menemani

klien dan klien berada di tempat yang aman,

gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan

tinggalkan klien sendirian.

4) Observasi apakah wahamnya mengganggu

aktivitas harian dan perawatan diri.

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang

dimiliki

Tindakan :

1) Beri pujian pada penampilan dan kemampuan

klien yang realistis.

2) Diskusikan bersama klien kemampuan yang

dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang

realistis.

3) Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian

anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan

dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan

diri).

4) Jika klien selalu bicara tentang wahamnya,

dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada.

Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat

penting.

c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang

tidak terpenuhi

Tindakan :

1) Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

2) Diskusikan kebutuhan klien yang tidak

terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah

sakit (rasa sakit, cemas, marah).

3) Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi

dan timbulnya waham.

4) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi

kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga

(buat jadwal jika mungkin).

5) Atur situasi agar klien tidak mempunyai

waktu untuk menggunakan wahamnya.

d. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :

1) Berbicara dengan klien dalam konteks

realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).

2) Sertakan klien dalam terapi aktivitas

kelompok : orientasi realitas.

3) Berikan pujian pada tiap kegiatan positif

yang dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :

1) Diskusikan dengan kiten tentang nama obat,

dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum

obat.

2) Bantu klien menggunakan obat dengan

priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis,

cara dan waktu).

3) Anjurkan klien membicarakan efek dan efek

samping obat yang dirasakan.

4) Beri reinforcement bila klien minum obat

yang benar.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

1) Diskusikan dengan keluarga melalui

pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara

merawat klien, lingkungan keluarga dan follow

up obat.

2) Beri reinforcement atas keterlibatan

keluarga.

Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang

lain dan lingkungan berhubungan dengan waham

a. Tujuan Umum:

Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan

lingkungan.

b. Tujuan Khusus:

1. Klien dapat membina hubungan saling

percaya.

Tindakan:

1) Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik,

empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan

interaksi.

2) Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.

3) Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak

menantang.

4) Beri perhatian dan penghargaan : teman klien

walau tidak menjawab.

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku

kekerasan.

Tindakan:

1) Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

2) Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel /

kesal.

3) Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan

bermusuhan klien dengan sikap tenang.

3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku

kekerasan.

Tindakan :

1) Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan

dirasakan saat jengkel/kesal.

2) Observasi tanda perilaku kekerasan.

3) Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel /

kesal yang dialami klien.

4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan

yang biasa dilakukan.

Tindakan:

1) Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang

biasa dilakukan.

2) Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku

kekerasan yang biasa

dilakukan.

3) Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan

masalahnya selesai?"

5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku

kekerasan.

Tindakan:

1) Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang

dilakukan.

2) Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang

digunakan.

3) Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang

sehat.

6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam

berespon terhadap kemarahan.

Tindakan :

1) Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.

2) Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik :

tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah

raga, memukul bantal / kasur.

3) Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah

atau kesal / tersinggung

4) Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon

kepada Tuhan untuk diberi kesabaran.

7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol

perilaku kekerasan.

Tindakan:

1) Bantu memilih cara yang paling tepat.

2) Bantu mengidentifikasi manfaat cara

yang telah dipilih.

3) Bantu mensimulasikan cara yang telah

dipilih.

4) Beri reinforcement positif atas

keberhasilan yang dicapai dalam simulasi.

5) Anjurkan menggunakan cara yang telah

dipilih saat jengkel / marah.

8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.

Tindakan :

1) Beri pendidikan kesehatan tentang

cara merawat klien melalui pertemuan keluarga.

2) Beri reinforcement positif atas

keterlibatan keluarga.

9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai

program).

Tindakan:

1) Diskusikan dengan klien tentang obat

(nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping).

2) Bantu klien mengunakan obat dengan

prinsip 5 benar (nama klien, obat, dosis, cara

dan waktu).

3) Anjurkan untuk membicarakan efek dan

efek samping obat yang dirasakan.

Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham

(…….. ) berhubungan dengan harga diri rendah

1. Tujuan umum :

Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri

rendah/klien akan meningkat harga dirinya.

2. Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

1) Bina hubungan saling percaya : salam

terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan

interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat

kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik

pembicaraan)

2) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan

perasaannya

3) Sediakan waktu untuk mendengarkan klien

4) Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah

seseorang yang berharga dan bertanggung jawab

serta mampu menolong dirinya sendiri

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan

aspek positif yang dimiliki

Tindakan :

1) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki

2) Hindarkan memberi penilaian negatif setiap

bertemu klien, utamakan memberi pujian yang

realistis

3) Klien dapat menilai kemampuan dan aspek

positif yang dimiliki

c. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat

digunakan

Tindakan :

1) Diskusikan kemampuan dan aspek positif

yang dimiliki

2) Diskusikan pula kemampuan yang dapat

dilanjutkan setelah pulang ke rumah

d. Klien dapat menetapkan / merencanakan

kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

1) Rencanakan bersama klien aktivitas

yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

2) Tingkatkan kegiatan sesuai dengan

toleransi kondisi klien

3) Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan

yang boleh klien lakukan

e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai

kondisi dan kemampuan

Tindakan :

1) Beri kesempatan mencoba kegiatan yang

telah direncanakan

2) Beri pujian atas keberhasilan klien

3) Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di

rumah

f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung

yang ada

Tindakan :

1) Beri pendidikan kesehatan pada

keluarga tentang cara merawat klien

2) Bantu keluarga memberi dukungan selama

klien dirawat

3) Bantu keluarga menyiapkan lingkungan

di rumah

4) Beri reinforcement positif atas

keterlibatan keluarga

DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang:

RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003

Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi

1. Jakarta: EGC. 1999

Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan

kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000

Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan

psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana

keperawatan. Jakarta: EGC. 1998

…………..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan

jiwa. Semarang. 20 – 22 Novembr 2004. unpublished