ASKEP JIWA PADA TN.B DENGAN WAHAM KEBESARAN

51
FORMAT LAPORAN PRAKTIK KLINIK K KEPERAWATAN JIWA Nama : Obi Prasetyo Tempat Praktik : Ruang perkasa Waktu Praktik : 28 oktober 2013-04 november 2013 Metode : Wawancara, observasi, study dokumentasi Sumber Data : Klien, tim kesehatan, rekam medik A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Klien Nama : Tn B Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Katolik Alamat : Candirejo, tonggalan, Klaten Pendidikan : Pekerjaan : Wirausaha Suku : Jawa b. Penanggung Jawab Nama : Ex. Alimularso Jenis Kelamin : Laki-laki

description

MAKALAH INI BERISI TENTANG ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.B DENGAN GANGGUAN WAHAM KEBESARAN

Transcript of ASKEP JIWA PADA TN.B DENGAN WAHAM KEBESARAN

FORMAT LAPORANPRAKTIK KLINIK KKEPERAWATAN JIWA

Nama: Obi PrasetyoTempat Praktik: Ruang perkasaWaktu Praktik: 28 oktober 2013-04 november 2013Metode: Wawancara, observasi, study dokumentasiSumber Data: Klien, tim kesehatan, rekam medik

A. PENGKAJIAN

1. Identitas a. KlienNama: Tn BUmur: 48 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: KatolikAlamat: Candirejo, tonggalan, KlatenPendidikan: Pekerjaan: WirausahaSuku: Jawa

b. Penanggung JawabNama: Ex. Alimularso Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: WiraswastaAgama: KatolikHub dg Klien: Kakak kandungAlamat: Candirejo, tonggalan, Klaten

No CM: 01.42.18Diagnosa Medis: Scizofrenia residualTanggal Masuk: 17 oktober 2013 Tanggal Pengkajian: 28 oktober 2013

2. Riwayat Penyakita. Alasan Masuk2 hari sebelum rumah sakit klien bingung, sering marah-marah dengan orang lain, pasien mencurigai orang-orang di sekitarnya. Pasien mengalami halusinasi pendengaran dan pengelihatan, pasien putus obat selama 7 bulan

b. Riwayat Penyakit SekarangPaseien sering mendengar suara-suara bisikan yang mengajaknya untuk menjadi seorang pastur, klien juga mengatakan sering melihat sosok yesus, dan menganggap dirinya mempunyai kekebalan karena ada yesus di dalam tubuhnya yang melindunginya.

c. Riwayat Penyakit DahuluKlien sebelmnya juga pernah opname di RSJD Dr.RM Soedjarwadi, klien 8X keluar masuk di rumah sakit jiwa, pasien putus obat selama 7 bulan Klien mendegar suara bisikan-bisikan selama 26 tahun, pasien pernah mengalami cedera kepala sebelumnya.

d. Riwayat penyakit Keluarga-e. Diagnosa Medis pada saat MRSDiagnosa Medis :Axis 1: Skizofrenia residualAxis 2: Kepribadian premorbidAxis 3: Penyakit organic yang menyertai post trauma kepalaAxis 4: Stress psikososialAxis 5: -

f. Catatan penanganan kasus (sejak Klien masuk sampai pengambilan kasus) Terapi aktivitas kelompok Terapi rehabilitasi Terapi modalitas Terapi obat

3.Pengkajian Psikososial

a. Genogram (minimal 3 generasi)

Keterangan := Laki-laki= Perempuan= Klien= Meninggal= Garis perkawinan

= Tinggal satu rumah= Garis keturunan

b. Konsep Diri1) Gambaran DiriKlien mengatakan senang dan bersyukur dengan semua bagian anggota tubuh yang dimiliki

2) Identitas DiriKlien adalah seorang laki-laki anak ke 7 dari 9 bersaudara, klien mempunyai seorang istri dan 2 orang anak.

3) Peran DiriKlien merupakan anak ke 7 dari 9 bersaudara, klien seorang kepala keluarga yang mempunyai seorang istri dan 2 orang anak.Klien bekerja sebagai wirausahawan untuk memenuhi kebutuhan rumahan rumah tangganya Di dalam suatu masyarakat klien sering berperan aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan

4) Ideal DiriKlien mengatakan pernah mendaftarkan untuk melakukan pendidikan pastur tetapi gagal, dan pasien selalu memikirkannya.

5) Harga DiriKlien mengatakan minder/malu karena tetangganya tau klien di rawat di rumah sakit jiwa.

c. Hubungan sociala. Saat di rumah Klien menganggap keluarga adalah nomer satu di dalam hidupnya. Istri klien jarang menjenguk klien di RS, tetapi saat keluar dari RS Klien sering menemui keluarganya yang tinggal di semarang.b. Saat di rumah sakit Interaksi klien dengan Klien di RS yang lain sangat baik Hubungan klien dengan tenaga kesehatan di RS juga sangat baik dan koopratif .

d. Spiritual/Keyakinan1) Nilai dan KeyakinanKlien beragama katolik, 2) Kegiatan IbadahSaat di RS klien selelu aktif berdoa

4. Pemeriksaan Fisika. Keadaan UmumKU Klien baikb. Tingkat KesadaranKS : composmentis5. Tanda VitalTD: 140/90N: 80X / menitS: 36,50C6. Ukur BB: 65 kgTB: 170 cM7. Keluhan FisikKlien tidak mempunyai keluhan fisik

5. Status Mentala. Penampilan Penampilan klien rapih, klien selalu menjaga kebersihan dirinya. Kuku klien sedikit panjang. Rambut kurang tertata rapi/sedikit acak-acakan. Gigi klien tampak bersihb. PembicaraanSaat berbicara klien tampak lancar, klien mudah di ajak bicara, volume suara keras dan jelas,saat berbicara klien sering menguap.

c. Aktivitas MotorikKlien tampak aktiv, kontak mata saat komunikasi cukup baik, interaksi klien dengan orang laian baik.

d. Alam PerasaanKlien mengatakan sering melihat sosok yesus yang selalu mendatanginya dan melindunginya. Klien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh klien utuk menjadi seorang pastur.

e. AfekKlien memiliki afek yang tajam karena ada perubahan dalam roman mukanya saat ada stimulus menyenangkan atau menyedihkan yang di berikan.

f. Interaksi Selama WawancaraKontak mata cukup baik, tetapi klien saat berinteraksi sering menguap, kadang melihat kea rah lain.

g. Persepsi SensoriKlien megalami halusinasi pengelihatan dan pendengaran karena klien sering melihat sosok yesus dan sering mendengar bisikan-bisikan suara. Klien mengatakan mendengar bisikan dan melihat yesus pada saat Klien bengong/pikirannya sedang kosong, suara bisikan dan yang dilihat klien muncul terus menerus

h. Proses PikirSaat diberikan pertanyaan dari perawat klien dapat menjawab pertanyaan dengan cepat, akan tetapi pembicaraannya sering melantur. Klien tidak menutup nutupi yang akan di bicarakannya.

i. Isi PikirKlien mempunyai keyakinan kalau klien mempunyai kekebalan, Klien mengatakan sering melihat yesus, klien mengaku bahwa yesus berada di dalam tubuhnya sehingga klien meyakini mempunyai ilmu kekebalan di dalam tubuhnya.

j. Tingkat kesadaranOrientasi waktu, tempat, dan orang masih jelas saat klien di berikan pertanyaan.

k. MemoriDaya ingat klien cukup bagus, tetapi klien kurang dapat mengingingat nama-nama orang yang baru berinteraksi dengan klien. Klien dapat mengingat anggota keluarganya, alasan klien masuk rumah sakit jiwa, aktivitas yang sering di lakukan di rumah.

l. Tingkat konsentrasi dan berhitungKlien dapat berkonsentrasi dengan baik pada suatu hal, akan tetapi klien sering melamun sendiri. Klien dapat menghitung dengan baik dan benar saat di berikan pertanyaan tentang hitung-hitungan angka..

m. Kemampuan PenilaianKlien mengatakan bahwa ibadah dapat meningkatkan keimanan nya, oleh karena itu klien sealu berdoa pada Tuhan nya untuk menyembuhkannya, melindunginya dan keluarganya.

n. Daya Tilik DiriKlien mengatakan dirinya di guna-guna oleh tetangganya sehingga dia sering mengalami halusinasi seperti sekarang dan di bawa ke rumah sakit. Klien juga menuduh tetangganya sengaja memasukkannya ke rumah sakit jiwa. Klien tidak menyadari bahwa dirinya mengalami suatu halusinasi, klien menganggap yang di alami adalah sebuah kenyataan.

5. Mekanisme Kopinga. Jenis Mekanisme KopingCara klien mengatasi masalah bisikan-bisikan yang klien dengaar adalah klien melakukan tekhnik nafas dalam dan mendiamkan halusinasinya.

b. Sumber Mekanisme KopingDari dalam dirinya sendiri

6. Kebutuhan Persiapan Pulang

NoAspek yang DinilaiTingkat Kemampuan

012

1Makana. Kemampuan menyiapkan makananb. Kemampuan membersihkan alat makanc. Kemampuan menempatkan alat makan dan minum ditempatnya

2BAB/BAKa. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WCb. Kemampuan membersihkan WCc. Kemampuan membersihan dirid. Kemampuan memakai pakaian/celana

3Mandia. Kemampuan dalam mandib. Kemampuan dalam menggosok gigic. Kemampuan dalam keramasd. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut

4Berpakaian/berdandana. Kemampuan memilih pakaianb. Kemampuan memakai pakaian.c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaiand. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki)e. Kemampuan berhias (perempuan)f. Kemampuan menyisir rambut

5Istirahat dan Tidura. Kemampuan untuk mengatur waktu tidurb. Kemampuan merapikan sprei dan selimutc. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat

6Penggunaan ObatKemampuan pengaturan penggunaan obat

7Pemeliharaan Kesehatana. Perawatan Lanjutan (Puskesmas, RS, RSJ, Perawat, dokter)a. Perawatan Pendukung (keluarga, pengawas minum obat)

8Kegiatan di Dalam Rumaha. Kemampuan mempersiapkan makananb. Kemampuan menjaga kerapihan rumahb. Kemampuan mencuci pakaianc. Kemampuan pengaturan keuangan

9Kegiatan Di Luar Rumaha. Kemampuan berbelanjab. Kemampuan transportasi

10Lain-lain (jelaskan) :..................................................................................................................................................................................................................................................

Ket : 0: Bantuan Total1: Bantuan Minimal2: Mandiri

Penjelasan :Klien dapat melakukan semua aktivitas sehari-hari secara mandiri, tanpa bantuan dari orang lain

7. Pemeriksaan PenunjangTanggalTestHasilNilai NormalSatuan

17 oktober 2013LemakCholesterol totalHDL cholesterolLDL cholesterolTrygliseride

Gula darahGula darah puasaGula darah 2 jam PPGula darah sewaktu

Faal ginjalUreum CreatininAsam urat

HatiSGOTSGPTBilirubine totalBilirubine direkBilirubine indirek

147,3

57,21,2

26,413,4

35L:50-172 P:63-16751-200

75-115