LAPORAN PENDAHULUANPADA KLIEN DENGAN SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI

LETAK SUNGSANGDi Ruang Nifas RS. dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin

Tanggal 3-8 Agustus 2015

Oleh :

Bernadino Oktavianus Manembu S. Kep NIM. I4B111209

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUANPADA KLIEN DENGAN SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI

LETAK SUNGSANGDi Ruang Nifas RS. dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin

Tanggal 3-8 Agustus 2015

Oleh :

Bernadino Oktavianus Manembu S. Kep NIM. I4B111209

Banjarmasin, Agustus 2015

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Rismia Agustina, S.Kep., Ns, M.Kep Norma Ariatie, S.Kep., Ns

LAPORAN PENDAHULUAN

SECTIO CAESAREA ATAS INDIKSI LETAK SUNGSANG

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

I. SECTIO CAESARIA

1. Pengertian Sectio Caesaria

Seksio sesarea ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan

membuka dinding perut dan dinding uterus.

Seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui insisi pada

dinding abdomen dan dinding uterus.

Seksio sesarea adalah sebuah bentuk melahirkan anak dengan

melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen

seorang ibu dan uterus untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih. Cara

ini biasanya dilakukan ketika kelahiran melalui vagina akan mengarah

pada komplikasi-komplikasi, kendati cara ini semakin umum sebagai

pengganti kelahiran normal.

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa seksio sesarea

adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding

perut dan dinding uterus.

2. Jenis Sectio Caesarea Berdasarkan Teknik Penyayatan

a. Seksio sesarea klasik atau corporal

Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri

kira-kira 10cm. Kelebihannya antara lain : mengeluarkan janin dengan

cepat, tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik, dan

sayatan bisa diperpanjang proksimal dan distal. Sedangkan

kekurangannya adalah infeksi mudah menyebar secara intraabdominal

karena tidak ada peritonealis yang baik, untuk persalinan yang

berikutnya lebih sering terjadi ruptur uteri spontan.

b. Seksio sesarea ismika atau profundal.

Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat

pada segmen bawah rahim (low servikal transversal) kira-kira 10 cm.

Kelebihan dari sectio caesarea ismika, antara lain : penjahitan luka

lebih mudah, penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik,

tumpang tindih dari peritoneal flop baik untuk menahan

penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum, dan kemungkinan

ruptur uteri spontan berkurang atau lebih kecil. Sedangkan

kekurangannya adalah luka melebar sehingga menyebabkan uteri

pecah dan menyebabkan perdarahan banyak, keluhan pada

kandung kemih post operasi tinggi.

c. Seksio sesarea ekstra peritonealis

Yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dan tidak membuka

cavum abdominal.

3. Klasifikasi Sectio Caesarea

a. Seksio Sesarea Primer 

Dari semula telah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan

secara seksio sesarea, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya

pada panggul sempit.

b. Seksio Sesarea Sekunder

Dalam hal ini kita bersikap mencoba menunggu kelahiran biasa,

bila tidak ada kemajuan persalinan, baru dilakukan seksio sesarea.

c. Seksio Sesarea Ulang

Ibu pada kehamilan lalu mengalami seksio sesarea dan pada

kehamilan selanjutnya dilakukan seksio sesarea ulang.

d. Seksio Sesarea Postmortem

Seksio sesarea yang dilakukan segera pada ibu hamil cukup

bulan yang meninggal tiba-tiba sedangkan janin masih hidup.

4. Indikasi Sectio Caesarea

a. Disproporsi chepalopelvik atau kelainan panggul.

b. Plasenta previa

c. Gawat janin

d. Pernah seksio sesarea sebelumnya

e. Kelainan letak janin

f. Hipertensi

g. Rupture uteri mengancam

h. Partus lama (prolonged labor)

i. Partus tak maju (obstructed labor)

j. Distosia serviks

k. Ketidakmampuan ibu mengejan

l. Malpresentasi janin

Letak lintang

- Bila ada kesempitan panggul maka secsio sesarea adalah cara

yang terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan

besar biasa.

- Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan

secsio sesarea walau tidak ada perkiraan panggul sempit.

- Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan

cara-cara lain.

Letak bokong

Secsio sesarea dianjurkan pada letak bokong bila ada :

- Panggul sempit

- Primigravida

- Janin besar dan berharga

Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-

cara lain tidak berhasil.

Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil.

Gemelli, dianjurkan secsio sesarea bila

- Janin pertama letak lintang atau presentasi bahu

- Bila terjadi interlock

- Distosia oleh karena tumor

- Gawat janin

5. Komplikasi Sectio Caesarea

a. Infeksi puerpuralis (nifas)

Ringan : Dengan kenaikan suhu beberapa hari saja

Sedang : Dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai

dehidrasi atau perut sedikit kembung

Berat : Dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini

sering kita jumpai pada partus terlantar dimana sebelumnya

telah terjadi infeksi intrapartal karena ketuban yang telah pecah

terlalu lama.

b. Perdarahan, disebabkan karena :

Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka

Atonia uteri

Perdarahan pada placenta bed

c. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila

reperitonialisasi terlalu tinggi.

d. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang.

6. Penatalaksanaan Pasca Operasi Sectio Caesarea

Penatalaksanaan post operasi sectio caesarea, antara lain :

1) Periksa dan catat tanda - tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam

pertama dan 30 menit pada 4 jamkemudian.

2) Perdarahan dan urin harus dipantau secara ketat.

3) Pemberian tranfusi darah, bila terjadi perdarahan post partum.

4) Pemberian antibiotika.

Walaupun pemberian antibiotika sesudah sesar efektif dapat

dipersoalkan, namun pada umumnya pemberiannya dianjurkan.

5) Mobilisasi.

Pada hari pertama setelah operasi penderita harus turun dari

tempat tidur dengan dibantu, paling sedikit 2 kali. Pada hari

kedua penderita sudah dapat berjalan ke kamar mandi

dengan bantuan.

6) Pemulangan

Jika tidak terdapat komplikasi penderita dapat dipulangkan pada

hari kelima setelah operasi.

II. LETAK SUNGSANG

1. Pengertian Letak sungsang

Letak sungsang adalah keadaan di mana janin terletak

memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di

bagian bawah kavum uteri.

Letak sungsang adalah janin yang letaknya memanjang

(membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di

bawah.

2. Anatomi Panggul

Menurut morfologinya, panggul dibedakan menjadi 4 jenis :

1) Panggul ginekoid, dengan pintu atas panggul yang bundar

atau dengan diameter transversal yang lebih panjang

sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul

tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas.

2) Panggul anthropoid, dengan diameter anteroposterior yang lebih

panjang daripada diameter transversa dan dengan arkus pubis

menyempit sedikit.

3) Panggul android, dengan pintu atas panggul yang berbentuk

sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan,

dengan spina iskiadika menonjol ke dalam dan dengan arkus

pubis yang menyempit.

4) Panggul platipelloid, dengan diameter anteroposterior yang jelas

lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas

panggul dan dengan arkus pubis yang luas.

Tulang – tulang panggul terdiri dari os koksa, os sakrum, dan os

koksigis. Os koksa dapat dibagi menjadi os ilium, os iskium, dan os

pubis. Tulang-tulang ini satu dengan lainnya berhubungan. Di depan

terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut

simfisis. Dibelakang terdapat artikulasio sakro- iliaka yang

menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Dibawah terdapat

artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os sakrum (tulang

panggul) dan os koksigis (tulang tungging).

Pada wanita, di luar kehamilan artikulasio ini hanya

memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu

persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung

koksigis dapat bergerak kebelakang sampai sejauh lebih kurang 2,5

cm. Hal ini dapat dilakukan bila ujung os koksigis menonjol ke depan

pada saat partus, dan pada pengeluaran kepala janin dengan cunam

ujung os koksigis itu dapat ditekan ke belakang.

Secara fungsional, panggul terdiri dari dua bagian yaitu pelvis

mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang

terletak diatas linea terminalis, disebut juga dengan false pelvis.

Bagian yang terletak dibawah linea terminalis disebut pelvis minor

atau true pelvis. Pada ruang yang dibentuk oleh pelvis mayor terdapat

organ-organ abdominal selain itu pelvis mayor merupakan tempat

perlekatan otot-otot dan ligamen ke dinding tubuh. Sedangkan pada

ruang yang dibentuk oleh pelvis minor terdapat bagian dari kolon,

rektum, kandung kemih, dan pada wanita terdapat uterus dan ovarium.

Pada ruang pelvis juga kita temui diafragma pelvis yang dibentuk oleh

muskulus levator ani dan muskulus koksigeus.

Adapun ukuran panggul adalah sebagai berikut :

1) Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus

vertebra sacrum, linea innominata, serta pinggir atas simfisis.

Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke

promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur

dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan

menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum,

promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap

menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai

menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan

kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang

ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata

diagonalis.

Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke

promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata

diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata

obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak

antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, selisih

antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.

2) Panggul Tengah (Pelvic Cavity)

Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas.

Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara

langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika,

sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala

engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut

distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu

sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica

berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara

sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.

3. Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun

terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang

menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah

panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah

jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5

cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum

atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir

bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).

3. Klasifikasi Letak Sungsang

Klasifikasi letak sungsang :

a. Letak bokong (Frank Breech)

Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas.

b. Letak sungsang sempurna (Complete Breech)

Letak bokong dimana kedua kaki ada di samping bokong

c. Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech)

Adalah letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah

juga kaki atau lutut terdiri dari :

Kedua kaki = Letak kaki sempurna

Satu Kaki = Letak kaki tidak smpurna

Kedua lutut = Letak lutut sempurna

Satu lutut = Letak lutut tidak sempurna

Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :

a. Left sacrum anterior (Sakrum kiri depan)

b. Right sakrum anterior (Sakrum kanan depan)

c. Left Sakrum posterior (Sakrum kiri belakang)

d. Right Sacrum posterior (Sakrum kanan belakang)

4. Etiologi Letak Sungsang

Pada kehamilan sampai kurang 32 minggu, jumlah air ketuhan relatif

lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa,

dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,

letak sungsang atau letak lintang pada kehamilan triwulan terakhir janin

tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena

bokong dengan kedua tungkai yang berlipat lebih besar dari pada kepala,

maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus

uteri.

Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak

sungsang diantaranya ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion,

hidrosepalus, plasenta previa dan panggul sempit, kelainan uterus, plasenta

yang terletak di daerah kornu fundus uteri.

5. Diagnosis Letak Sungsang

Diagnosis letak sungsang yaitu pada pemeriksaan luar : di bagian

bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat (kepala),

kepala teraba di fundus uteri. Selain itu ibu juga merasakan penuh dibagian

atas dan gerakannya terasa lebih banyak dibagian bawah. Denyut jantung

janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi dari pada

umbilicus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar

tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah

berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan

berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila ada keraguan, harus

dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi, setelah

ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai

dengan adanya sakrum, kedua tuberosisiskii, dan anus. Bisa dapat diraba

kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit,

sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar

dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang

telapak tangan.

6. Mekanisme Persalinan

Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal pada

melintang atau miring, setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran

paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul pada

menempati diameter anteposterior dan tronkanter depan berada dibawah

simfisis. Kemudian terjadi leksi lateral pada badan janin, sehingga

trokunter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti

oleh kedua kaki, setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan

perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu

atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi

putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada di bawah

simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala

masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau

miring.

Dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala sehingga

muka memutar ke posterior dan oksiput ke arah simpisis. Dengan

suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan

seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum. Ada perbedaan

nyata antara kelahiran janin dalam prosentasi kepala dan kelahiran janin

dalam letak sungsang. Pada prosentase kepala yang lahir lebih dahulu ialah

bagian janin yang terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran

badan tidak memberi kesulitan. Sebaliknya pada letak sungsang, berturut-

turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar dimulai dari

lahirnya bokong, bahu dan kemudian kepala. Dengan demikian meskipun

bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa

kelahiran kepala juga berangsur-angsur berlangsung dengan lancar.

7. Prognosis

a. Bagi Ibu

Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar karena

dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan paritas

lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.

b. Bagi anak

Pognosa tidak begitu baik, karena adanya gangguan peredaran

darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali

pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia.

Oleh karena itu setelah pusat lahir dan supaya janin hidup, janin harus

dilahirkan dalam waktu 8 menit.

8. Komplikasi

a. Komplikasi pada janin

Prolaps tali pusat.

Trauma pada bayi akibat tangan mengalami extensi, kepala

mengalami extensi, pembukaan serviks belum lengkap disporposi

chepalopelvic.

Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat pelepasan

placenta, kepala macet.

Perlukaan atau trauma pada organ abdomen atau leher.

Patah tulang leher.

b. Komplikasi pada ibu

Pelepasan placenta.

Perlukaan vagina atau serviks.

Endometriosis.

Pathway Sectio Caesarea

INDIKASIKelainan letak janin, Hipertensi, Rupture uteri mengancam, Partus lama, Partus tak maju, Distorsio servik Disproporsi sefalopelvik, Palsenta previa, Gawat janin,

Pernah SC sebelumnya,Ketidakmampuan ibu mengejan

Resti perdarahan

perdarahan

Atonia uteri

Mempengaruhi tonus uteri

Resti kekurangan volume cairan dan

elektrolit

Respon mual muntah

Medulla oblongata

Pola napas tak efektif

Gangguan pada pons

Supresi SSP

Efek anestesi

Resti infeksI

Invasi

Luka bekas insisi

Nyeri

Diskontinu itas jaringan

Trauma jaringan

Cemas Pasca operatif

Sectio Caesarea

Adaptasi psikologis

Adaptasi fisiologis

Post partum

Proses laktasi

Produksi ASI sedikit

Isapan bayi Stimulasi Hip. Posterior

Stimulasi Hip.anterior Sekresi oksitosin

Putting inverte

Stimulasi duktus alveoli Kelj. Mamae

Sekresi prolaktin

Taking in Taking hold Letting go

Penerimaan peran baru

Perubahan peran

Cemas

Menghambat sekresi oksitosin

Pressure the ejection of breast feeding

Ineffective breast feedingGg. Mobilitas fisik

Kelemahan fisik

B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA

1. Kebutuhan Oksigenasi

Dampak general anastesi mengakibatkan depresi otot yang

mengakibatkan reflek batuk menurun, terjadi akumulasi scret pada jalan

napas mengakibatkan bersihan jalan napas dan pola napas tidak efektif.

2. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Perdarahan intra/pasca operatif dapat menyebabkan volume

intravaskuler menurun, terjadi syok hipovolemik, terjadi gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit.

3. Kebutuhan Sirkulasi

Perdarahan intra/pasca operatif dapat menyebabkan volume

intravaskuler menurun, tidak adequatnya volume cairan intravaskuler

menyebabkan penurunan tekanan darah, penurunan aliran darah (blood

flow) dan penurunan perfusi jaringan.

4. Kebutuhan Nutrisi

Dampak general anastesi, peristaltik usus menurun, kemampuan

digesti, ingesti dan absorpsi menurun, memicu mekanisme mual dan

muntah, mengakibatkan intake nutrisi berkurang.

5. Kebutuhan Eliminasi

Dampak general anastesi, peristaltik usus menurun, mengakibatkan

gangguan refluk inhibisi spingter ani, mengakibatkan konstipasi.

6. Kebutuhan Aktifitas

Rasa nyeri mengakibatkan kelemahan fisik dan hambatan mobilitas

fisik, terjadi gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari (ADL)

dan gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene.

7. Kebutuhan Rasa Aman

Trauma jaringan akibat tindakan pembedahan merupakan faktor

utama pemicu timbulnya rasa nyeri, dan adanya luka operasi merupakan

port de entry bagi kuman masuk ke dalam tubuh, sehingga merupakan

faktor resiko terjadinya infeksi.

Respon adaptasi psikologis terhadap penerimaan peran baru dalam

keluarga dan keterbatasan kognitif mengakibatkan timbulnya kecemasan

dan tidak efektifnya laktasi.

C. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur,

alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang

dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien dan suaminya.

b. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien

mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada

pasien dengan post operasi sectio caesarea hari 1-3 adalah adanya

rasa nyeri.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Mulai kapan klien merasakan adanya keluhan, dan usaha apa

saja yang telah dilakukan untuk mengatasi keadaan ini.

3. Riwayat kesehatan dahulu

a) Riwayat kesehatan klien

Menarche pada usia berapa, haid teratur atau tidak, siklus

haid berapa hari, lama haid, warna darah haid, HPHT kapan,

terdapat sakit waktu haid atau tidak.

b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nipas yang lalu

Hamil dan persalinan berapa kali, riwayat menstruasi, riwayat

obstetric, anak hidup atau mati, usia, sehat atau tidak, penolong

siapa, nifas normal atau tidak.

c) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi

Untuk mengetahui jenis KB yang digunakan oleh klien

apakah menggunakan KB hormonal atau yang lainya.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Meliputi pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan

komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan

hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang

dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit

klien dan lain-lain.

c. Pemeriksaan fisik dan pengkajian fungsional

1. Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran dibuktikan melalui pertanyaan sederhana

yang harus dijawab oleh klien atau di suruh untuk melakukan

perintah. Variasi tingkat kesadaran dimulai dari siuman sampai

ngantuk, harus di observasi dan penurunan tingkat kesadaran

merupakan gejala syok.

2. Sistem pernafasan

Respirasi bias meningkat atau menurun . Pernafasan yang ribut

dapat terdengar tanpa stetoskop. Bunyi pernafasan akibat lidah

jatuh kebelakang atau akibat terdapat secret. Suara paru yang kasar

merupakan gejala terdapat secret pada saluran nafas . Usaha batuk

dan bernafas dalam dilaksalanakan segera pada klien yang

memakai anaestesi general.

3. Sistem perkemihan

Retensi urine paling umum terjadi setelah pembedahan

ginekologi, klien yang hidrasinya baik biasanya kencing setelah 6

sampai 8 jam setelah pembedahan. Jumlah autput urine yang

sedikit akibat kehilangan cairan tubuh saat operasi, muntah akibat

anestesi.

4. Sistem pencernaan

Fungsi gastrointestinal biasanya pulih pada 24-74 jam setelah

pembedahan, tergantung pada kekuatan efek narkose pada

penekanan intestinal. Ambulatori perlu diberikan untuk

menghilangkan gas dalam usus.

5. Integritas ego

Dapat menunjukkan labilitas emosional, dari kegembiraan,

sampai ketakutan, marah atau menarik diri.

Klien/ pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima

peran dalam pengalaman kelahiran, mungkin mengekspresikan

ketidakmampuan untuk menghadapi situasi baru.

6. Eliminasi

Kateter urinaris indweiling mungkin terpasang: urine jernih

pucat.

Bising usus tidak ada, samar atau jelas.

7. Nutrisi

Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal.

8. Nyeri/ ketidaknyamanan

Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber.

Misal: trauma bedah/ insisi, nyeri penyerta, distensi kandung

kemih/ abdomen, efek-efek anestesia, mulut mungkin kering.

9. Keamanan

Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda kering dan utuh.

Jalur parental bila digunakan paten can sisi bebas eritema,

bengkok, nyeri tekan.

10. Seksualitas

Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus.

Aliran lokhia sedang dan bebas bekuan berlebihan/banyak.

2. Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan efek

anestesi.

2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan, efek anestesi,

efek hormonal, distensi kandung kemih.

3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebih

4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan

(nyeri).

5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

6) Resiko infeksi dengan faktor risiko peningkatan kerentanan

tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan

7) Ansietas berhubungan dengan perubahan peran atau

transmisi interpersonal.

8) Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan terhambatnya

pengeluaran ASI, perpisahan dengan bayi.

9) Kurang pengetahuan berhubungan dengan mengenai perubahan

fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan

perawatan diri.

ASUHAN KEPERAWATAN

Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan output berlebihNOC :

Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and

Fluid IntakeKriteria Hasil :

Mempertahankan urine outputsesuai dengan usia dan BB, BJurine normal,

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik,

membran mukosa lembab, tidakada rasa haus yang berlebihan

Orientasi terhadap waktu dantempat baik

Elektrolit, Hb, Hmt dalam batasnormal

pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat

NIC : Fluid Management1. Pertahankan catatan intake dan output yang

akurat2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )

4. Kolaborasi pemberian cairan IV5. Monitor status nutrisi6. Berikan cairan oral7. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output

(50 –100cc/jam)

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d efek anastesiNOC: Respiratory status: ventilation Respiratory status: airway patency

Kriteria Hasil: Mendemonstasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

NIC : Airway Management1. Buka jalan nafas , gunakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi3. Auskultasi suara nafas 1-4 jam, catat suara

nafas4. Monitor pola respirasi, kecepatan, kedalaman

dan usaha bernafas5. Atur oksigen sesuai kebutuhan (Kolaborasi)6. Monitor nilai analisa gas darah dan, saturasi

oksigen

Nyeri akut b.d trauma pembedahanNOC:

Comfort level Pain level Pain control

Kriteria hasil: Pasien mampu mengontrol nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang Pasien mampu mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan tanda) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurangNIC: Pain Managementa. Melakukan pengkajian nyeri secara

menyeluruhb. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamananc. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan

d. Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu.e. Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti

kompres hangat dan tarik nafas dalamf. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

analgesik

Kurang pengetahuan berhubungan dengan perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan diri.NOC :

Knowlwdge : disease process Knowledge : health Behavior

Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC :Teaching : disease process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

5. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Defisit Perawatan diri b.d kelemahan fisikNOC :

Self care : Activity of Daily LivingKriteria Hasil :

Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan

untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC : Self Care assistane : ADLs

1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Hambatan Mobilitas Fisik b.d ketidaknyamanan (nyeri)NOC :

Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance

Kriteria Hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi

NIC :Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan terhambatnya pengeluaran ASI, perpisahan dengan bayi.NOC :

Pembentukan pemberian ASI Mempertahankan pemberian ASI Pengetahuan pemberian ASI

Kriteria Hasil : Dapat mengidentifikasi aktivitas yang

menentukan atau meningkatkan menyusui yang berhasil.

NIC :Membantu Menyusui

1. Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting. 2. Anjurkan klien breast care dan menyusui yang

efektif. 3. Anjurkan klien memberikan asi esklusif. 4. Berikan informasi untuk rawat gabung.5. Anjurkan bagaimana cara memeras,

menyimpan, dan mengirim atau memberikan ASI dengan aman.

Ansietas berhubungan dengan perubahan peran atau transmisi interpersonal. NOC :

Anxiety control Coping

Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal

NIC :Anxiety Reduction1. Gunakan pendekatan yang menenangkan2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur3. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis 4. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien5. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan

tehnik relaksasi6. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan7. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

Resiko infeksi dengan faktor risiko peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahanNOC :

Immune Status Knowledge: Infection Control Risk Control

Kriteria Hasil : Klien terbebas dari tanda gejala infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukan prilaku hidup sehat

NIC :Infection control1. Kaji suhu badan pasien dan tanda vital 2. Pertahankan teknik aseptif, kebersihan tangan

atau menggunakan alkohol sebelum kontak dengan pasien

3. Batasi pengunjung bila perlu4. Mengkaji warna, turgor, kelenturan serta suhu

kulit, membran mukosa terhadap kemerahan dan panas

5. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. Evaluasi keadaan pasien terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum intravena.

6. Kolaborasi : memberikan antibiotik sesuai ketentuan

DAFTAR PUSTAKA

1. Judith M. Wilkinson, Nancy R. Ahern. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Diagnosa NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC; 2005.

2. Manuaba, I. B. G. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Arcan : Jakarta. 2000.

3. Mochtar, R. Sinopsis obstetri : obstetri operatif, obstetri sosial, jilid 2. EGC : Jakarta. 2002.

5. Prawirohardjo, S. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2002.

6. Syaifudin, Abdul Bari, Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Bina Pustaka : Jakarta. 2002.

7. Winkjosastro, H. Dkk. Ilmu kebidanan, Bina Pustaka : Jakarta. 2002.

8. Fizari, S. Perubahan Fisiologi pada Masa Nifas, From Http://sekuracity/blogspot.com. 2013