LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI:

HALUSINASI

RSJ Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

OLEHAHMAD JUPRI 10.7.004)

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA 1 KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA HUSADA

SEMARANG2012/2013

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KASUS ( MASALAH UTAMA )

Perubahan sensori persepsi: halusinasi

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian

Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus)

misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak

ada sumber dari suara bisikan itu. (Hawari D. 2001)

Tanda dan gejala halusinasi:

a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri

b. Menarik diri dan menghindar dari orang lain

c. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata

d. Tidak dapat memusatkan perhatian

e. Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya),

takut.

f. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung

2. Etiologi

Halusinasi disebabkan oleh Isolasi sosial: Menarik diri. Menarik diri adalah suatu

sikap dimana individu menghindari dari interaksi dengan orang lain. Individu

merasa bahwa ia kehilangan hubungan akrab dan tidak mempunyai kesempatan

untuk membagi perasaan, pikiran, prestasi atau kegagalan. Ia mempunyai

kesulitan untuk berhubungan secara spontan dengan orang lain (Rawlins, 1993).

Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang

lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Keliat BA, 1999). Tanda dan

gejala :

a. Depresi

b. Sering duduk menyendiri

c. Tidak ada spontanitas

d. Meningkatnya ansietas.

3. Tanda dan gejala

a. Bicara, tersenyum dan tertawa sendiri

b. Mudah tersinggung

c. Menggerakan bibirnya tanpa sadar

d. Gerakan mata yang abnormal

e. Diam

f. Mudah tersinggung

4. Akibat

Pada klien dengan halusinasi baik dengar, visual, maupun yang lainnya klien

merasa diperintah oleh suara-suara atau bayangan yang mengejeknya. Suara-suara

atau bayangan tersebut dapat berupa perintah untuk melakukan tindakan-tindakan

yang dapat beresiko untuk mencederai diri, orang lain, lingkungan.

Tanda dan gejala:

a. Mudah tersinggung

b. Mudah marah

c. Mengamuk

C. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Isolasi sosial : menarik diri

D. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Masalah Keperawatan

a. Resiko perilaku kekerasan

b. Perubahan persepsi sensori : halusinasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

2. Data yang perlu dikaji pada masalah keperawatan perilaku kekerasan

a. Resiko perilaku kekerasan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi

(1) Data subjektif :

Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin

membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.

(2) Data objektif :

Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan

tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.

b. Perubahan persepsi sensori : halusinasi

(1) Data subjektif :

a) Klien mengatakan mendengar suara bunyi yang tidak berhubungan

dengan stimulus nyata.

b) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata.

c) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.

(2) Data objektif

a) Klien berbicara dan tertawa sendiri.

b) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

c) Klien berhenti bicara di tengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.

d) Disorientasi.

c. Isolasi sosial : menarik diri

(1) Data subjektif

Klien mengatakan malas untuk berkomunikasi.

(2) Data objektif

Klien terlihat apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri dan banyak

diam.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

2. Isolasi sosial : Menarik diri

F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa I : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

a) Tujuan Umum

Klien tidak menciderai orang lain

b) Tujuan Khusus

(1) Klien dapat membina hubungan saling percaya

a) Kriteria hasil:

- Ekspresi wajah bersahabat

- menunjukkan rasa senang

- ada kontak mata atau mau jabat tangan

- mau menyebutkan nama

- mau menyebut dan menjawab salam

- mau duduk berdampingan dengan perawat

- mau mengutarakan masalah yang dihadapi

b) Intervensi

Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapetik

- Sapa klien dengan ramah baik secara verbal

maupun non verbal

- perkenalkan diri dengan sopan

- tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan

yang disukai klien

- jelaskan tujuan pertemuan

- jujur dan menepati janji

- tunjukkan sikap empati dan terima klien apa adanya

- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan

kebutuhan dasar klien

c) Rasionalisasi

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran

hubungan interaksi selanjutnya

(2) Klien dapat mengenal halusinasinya

a) Kriteria hasil:

- Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi

timbulnya halusinasi

- Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap

halusinasinya

- Bantu klien mengenal halusinasinya

1. Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa

yang sedang terdengar

2. Katakan bahwa perawat pwecaya klien mendengar suara itu

namun perawat sendiri tidak melihatnya

3. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien

4. Katakan bahwa perawat siap membantu klien

- Diskusikan dengan klien

1. Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan

halusinasi

2. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi

- Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika

terjadi halusinasi

(3) Klien dapat mengontrol halusinasinya

a) Kriteria hasil:

- Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat

dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

- Klien dapat menyebutkan cara baru

- Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk

mengendalikan halusinasi

- Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok

b) Intervensi

- Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika

terjadi halusinasi. Rasional: merupakan upaya untuk memutus

siklus halusinasi

- Diskusikan manfaat dara yang digunakan klien, jika

bermanfaat beri pujian. Rasional: reinforcement positif dapat

meningkatkan harga diri klien

- Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya

halusinasi

1) Katakan “ saya tidak mau dengar kamu”

2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap

3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak

sempat muncul

4) Meminta perawat/teman/keluarga untuk menyapa jika klien

melamun, rasional: memberi alternatif pikiran bagi klien

- Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara

bertahap

Rasional: memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk

mencoba memilih salah satu cara pengendalian halusinasi

- Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah

dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil

- Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi

realita

c) Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan

interpretasi realita klien

(4) Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya

a) Kriteria hasil

1. Klien dapat hubungan saling percaya pada perawat

2. Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan

untuk mengendalikan halusinasi

b) Intervensi

1. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika sedang

halusinasi

Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam

mengontrol halusinasi

2. Diskusikan dengan keluarga tentang

Gejala halusinasi yang dialami klien

Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk

memutus halusinasi

Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di

rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri

Beri informasi tentang kapan pasien memerlukan

bantuan. Rasional: Untuk meningkatkan pengetahuan tentang

halusinasi

(5) Klien memanfaatkan obat dengan baik

a) Kriteria hasil

1. Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek

samping

2. Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar

3. Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat

4. Klien dapat memahami akibat pemakaian obat tanpa konsultasi

5. Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat

b) Intervensi

1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuansi

dan manfaat obat

2. Ajurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan

merasakan manfaatnya

3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek

samping obat yang dirasakan.Rasional: dengan mengetahui efek

samping obat klien tahu apa yang harus dilakukan setelah minum

obat

4. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.Rasional:

Pengobatan dapat bejalan sesuai rencana

5. Bantu klien menggunakan prinsip 5 benar. Rasional: dengan

mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengobatan

dapat ditingkatkan secara bertahap

2. Diagnosa II : Isolasi sosial : Menarik diri

a) Tujuan umum

Tidak terjadi perubahan persepsi sensori : halusinasi.

b) Tujuan khusus

1. Dapat membina hubungan saling percaya.

(a) Kriteria evaluasi :

Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, adanya kontak

mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab

salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, mau

mengutarakan masalah yang dihadapi.

(b) Intervensi Keperawatan :

(1) Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi

teraupetik.

(2) Sapa klien dengan ramah baik vebal maupun nonb verbal.

(3) Perkenalkan diri dengan sopan

(4) Tanyakan nama lengkap klien dan nama kesukaan klien.

(5) Jelaskan tujuan pertemuan.

(6) Jujur dan menepeti janji.

(7) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.

(8) Ciptakan lingkungan yang tenang dan bersahabat.

(9) Beri perhatian dan penghargaan : temani klien walau tidak

menjawab.

(10) Dengarkan dengan empati beri kesempatan bicara, jangan

buru – buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan

klien.

(c) Rasionalisasi :

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran

hubungan interaksi selanjutnya

2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.

(a) Kriteria evaluasi :

Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.

(b) Intervensi keperawatan :

(1) Kaji pengetahuan klien tantang perilaku menarik diri dan

tanda – tandanya.

(2) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan pearasaan

penyebab menarik diri tidak mau bergaul.

(3) Diskusikan pada klien tentang perilaku menarik diri, tanda

serta penyebab yang muncul.

(4) Berikan reinforcement positif terhadap kemampuan klien

dalam mengungkapkan perasaannya.

(c) Rasionalisasi :

Diketahuinya penyebab akan dapat dihubungkan dengan factor

presipitasi yang dialami klien.

3. Klien dapat menyebabkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan

kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain.

(a) Kriteria Evaluasi :

Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang

lain dan kerugian berhubungan dengan orang lain.

(b) Intervensi Keperawatan :

(1) Kaji pengetahuan klien tentang manfaat keuntungan

berhubungan dengan orang lain serta kerugiannya bila tidak

berhubungan dengan orang lain.

(2) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan

perasaannya tentang berhubunagn dengan orang lain

(3) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan

tentang kerugian bila tidak berhubungan denagn orang lain.

(4) Diskusikan bersama tentan keuntungan berhubungan denagn

orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

(5) Beri reinforcement positif terhadapo kemampuan

mengungkapkan pearasaan tentang keuntungan berhubunagn

dengan orang lain dan kerugian bila tidak berhubungan denagn

orang lain.

(c) Rasionalisasi :

- Mengidentifikasi sejauh mana keuntunagn yang klien rasakan

bila berhubungan dengan orang lain.

- Mengidentuifikasi kerugian yang klien rasakan bila tidak

berhubungan dengan orang lain.

2. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap.

Kriteria evaluasi ;

Klien dapat mendemonstrasikan hubungan sosial secara bertahap.

Intervensi Keperawatan :

a. Kaji kemampuan klien membina hubunagn dengan orang lain.

b. Dorong dan Bantu klien berhubungan dengan orang lain melalui

tahap k-p, k-p-p lain, k-p-p lain-k lain, k-p-kel/kelompok

masyarakat.

c. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang telah dicapai.

d. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungn.

e. Diskusikan jadwal harian yang daopat dilaukan bersama klien

dalam mengisi waktu luang.

f. Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan.

g. Beri reinfgorcement atas kegiatan klien dalam ruangan.

Rasionalisasi :

- Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa

membina hubungan yang sehat dengan orang alain

- Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul

motivasi untuk berinteraksi.

3. Klien dapat mengunngkapkan perasaannya setelah berhubungan

dengan orang lain.

Kriteria evaluasi :

Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan

orang lain untuk diri sendiri dan orang lain.

Intervensi Keperawatan :

a. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila

berhubungan dengn orang lain.

b. Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungn

dengan orang lain.

c. Beri reinforcement atas kemampuan klien mengungkapkan

perasaanya berhubungan dengan orang lain.

Rasionalisasi :

Ungkapan perasaan klien bila berhubungan dengan orang lain akan

sangat membantu klien memahami manfaat berhubungan dengan orang

lain.

4. Klien dapat memberdayakan system pendukung atau keluarga mampu

mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang lain.

Kriteria evaluasi :

- Keluarga dapat menjelaskan perasaannya, menjelaskan cara

merawat klien menarik diri, mendemontrasikan cara perawatan klien

menarik diri, berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri.

Intervensi Keperawatan :

a. Bina hubungan saling percaya denagn

keluarga : salam, perkenalkan diri, sampaikan tujuan, buat kontrak

eksplorasi perasaan keluarga.

b. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

Perilaku menarik diri, penyebab perilaku menarik diri, akibat yang

akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi, cara keluarga

menghadapi klien menarik diri.

c. Dorong anggota keluarga secara rutin dan

bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu.

d. Anjurkan anggota keluarga untuk memberi

dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain.

e. Beri reinforcement atas hal – hal yang telah

dicapai keluarga.

Rasionalisasi :

Keluarga dapat membantu dan mendukung klien untuk berhubungan

dengan orang lain melalui keterlibatan keluarga dalam merawat klien.

5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat.

Kriteria evaluasi :

- Klien dapat minum obat dengan prinsip yang benar.

- Mengetahui efek obat dan mengkomunikasikan dengan

perawat jika terjadi keluhan.

Intervensi Keperawatan :

a. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi,

efek samping minum obat)

b. Bantu dalam mengguanakan obat dengan prinsip 5 benar (benar

pasien, obat, dosis, cara, waktu).

c. Anjurkan klien untuk membicarakan efek dan efek samping

obat yang dirasakan.

d. Beri reinforcement positif bila klien menggunakan obat dengan

benar.

Rasionalisasi :

Dengan mengetahui prinsip yang benar dalam menggunakan obat, akan

meminimalkan terjadinya ketidakefektifan pengobatan atau keracunan.

Hal ini juga dimaksudkan untuk memotivasi klien agar bersedia minum

obat (patuh dalam pengobatan).

G. DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1996). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.

Johnson, Barbara Schoen, (1997), Adaptation and Growth Psychiatric-Mental Health

Nursing, 4th Edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia.

Keliat, Budi Anna dll. (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.. EGC: Jakarta.

Stuart dan Sundeen. (1995). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. EGC: Jakarta.

Townsend, Mary C, (1998), Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan

Psikiatrik, Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta.

Semarang, 19 Novenber 2012

Pembimbing Klinik Mahasiswa

……………………… Ika Novi Landari

NIP NIM 10.7.017