LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DEMAM REUMATIK AKUT DI RUANG ANGGREK RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA

Disusun Oleh:1. Arisyanudin Prastyo (3215002)2. Dita Trinuryati(3215006)3. Masriani Yuliani(3215012)4. Suci Ramadhani(3215016)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANJENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2015

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman YogyakartaTelp (0274) 434200LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DEMAM REUMATIK AKUT DI RUANG ANGGREK RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA

Disusun Oleh:1. Arisyanudin Prastyo(3215002)2. Dita Trinuryati(3215006)3. Masriani Yuliani(3215012)4. Suci Ramadhani(3215016)

Yogyakarta, 2015

MahasiswaPembimbing KlinikPembimbing Akademik

( )( )( )

I. TINJAUAN TEORIA. DEFINISIDemam rematik merupakan penyakit autoimun yang menyerang multisistem akibat infeksi dari Streptokokus -hemolitikus grup A pada faring (faringitis) yang biasanya menyerang anak dan dewasa muda. Demam rematik menyebabkan terjadinya peradangan yang biasanya terjadi pada jantung, kulit dan jaringan ikat. Pada daerah endemik, 3% pasien yang mengalami faringitis oleh Streptokokus berkembang menjadi demam rematik dalam 2 - 3 minggu setelah infeksi saluran nafas bagian atas tersebut (Carapetis, 2012).Demam reumatik akut adalah penyakit usia muda, terutama anak anak sebelum masa pubertas. Usia tersering DRAadalah 6-15 tahun dimana pada hampir 50% kasus ditemukan antistreptolisin O lebih dari 200 U Todd, yang menunjukkan seringnya infeksi berulang pada rentang umur ini. Insidensi jarang pada anak dibawah 5 tahun ataupun orang dewasa diatas 35 tahun. Sering nya infeksi berulang pada masa remaja dan dewasa muda serta efek kumulatif dari infeksi berulang ini diperkirakan menyebabkan penyakit jantung rematik (Turi,2007). Demam reumatik akut merupakan penyebab utama penyakit jantung didapat pada anak usia 5 tahun sampai dewasa muda di negara berkembang dengan keadaan sosio ekonomi rendah dan lingkungan buruk (Turi,2007).Demam rematik adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh respons imunologis lambat yang terjadi setelah infeksi kuman Streptococus hemolyticus grup A. Penyakit jantung rematik (PJR) adalah penyakit jantung sebagai akibat gejala sisa dari DR, yang ditandai dengan terjadinya cacat katup jantung.1Penyakit ini merupakan penyebab kelainan katup yang terbanyak terutama pada anak sehingga mengurangi produktivitas dan kualitas hidup. Gejala sisa demam rematik pada katup jantung yang menimbulkan kerusakan katup jantung (Rahmawaty, 2012).

B. ETIOLOGIStreptokokus adalah bakteri gram positif yang ciri khasnya berpasangan atau membentuk rantai selama pertumbuhannya. Terdapat sekitar dua puluh spesies Streptokokus, termasuk Streptococcus pyogenes (grup A), Streptococcus agalactie (grup B) dan Enterococci (grup D). Secara morfologi, Streptokokus merupakan bakteri berbentuk batang atau ovoid dan tersusun seperti rantai yang membentuk gambaran diplokokus atau terlihat seperti bentuk batang. Panjang rantai sangat bervariasi dan dipengaruhi oleh faktor lingkungan (Brooks et.al., 2005).Dinding sel Streptokokus mengandung protein (antigen M, R, dan T), karbohidrat (spesifik untuk tiap grup), dan peptidoglikan. Pada Streptokokus grup A, terdapat juga pili yang tersusun dari sebagian besar protein M yang dilapisi asam lipoteikoat. Pili ini berperan penting dalam perlekatan Streptokokus ke sel epitel (Brooks et.al., 2005). Banyak Streptokokus mampu menghemolisa sel darah merah secara in vitro dengan berbagai derajat. Apabila Streptokokus menghemolis sempurn sel darah merah yang ditandai dengan adanya area yang bersih (clear zone) disebut sebagai -hemolitikus. Sedangkan apabila hemolisa dari sel darah merah tidak sempurna dan menghasilkan pigmen berwarna hijau disebut -hemolitikus. Dan Streptokokus lain yang tidak mengalami hemolisa disebut -hemolitikus (Brooks et.al., 2005).

C. FAKTOR PREDISPOSISI1. Faktor Individua. Faktor GenetikBanyak demam reumatik/penyakit jantung reumatik yang terjadi pada satu keluarga maupun pada anak-anak kembar. Karenanya diduga variasi genetik merupakan alasan penting mengapa hanya sebagian pasien yang terkena infeksi Streptococcus menderita demam reumatik, sedangkan cara penurunannya belum dapat dipastikan.

b. Jenis KelaminTidak didapatkan perbedaan insidens demam reumatik pada lelaki dan wanita. Meskipun begitu, manifestasi tertentu mungkin lebih sering ditemukan pada salah satu jenis kelamin, misalnya gejala korea jauh lebih sering ditemukan pada wanita daripada laki-laki. Kelainan katub sebagai gejala sisa penyakit jantung reumatik juga menunjukkan perbedaan jenis kelamin. Pada orang dewasa gejala sisa berupa stenosis mitral lebih sering ditemukan pada wanita, sedangkan insufisiensi aorta lebih sering ditemukan pada laki-laki.c. Golongan Etnik dan RasBelum bisa dipastikan dengan jelas karena mungkin berbagai faktor lingkungan yang berbeda pada golongan etnik dan ras tertentu ikut berperan atau bahkan merupakan sebab yang sebenarnya. Yang telah dicatat dengan jelas ialah terjadinya stenosis mitral. Di negara-negara barat umumnya stenosis mitral terjadi bertahun-tahun setelah serangan penyakit jantung reumatik akut. Tetapi data di India menunjukkan bahwa stenosis mitral organik yang berat seringkali sudah terjadi dalam waktu yang relatif singkat, hanya 6 bulan-3 tahun setelah serangan pertama.d. UmurPaling sering pada umur antara 5-15 tahun dengan puncak sekitar umur 8 tahun. Tidak biasa ditemukan pada anak antara umur 3-5 tahun dan sangat jarang sebelum umur 3 tahun atau setelah 20 tahun. Distribusi umur ini dikatakan sesuai dengan insidens infeksi Streptococcus pada anak usia sekolah.e. Keadaan Gizi dan adanya penyakit lainBelum dapat ditentukan apakah merupakan faktor predisposisi. Hanya sudah diketahui bahwa penderita sickle cell anemia jarang yang menderita demam reumatik/penyakit jantung reumatik.

2. Faktor-faktor Lingkungana. Keadaan sosial ekonomi yang burukMungkin ini merupakan faktor lingkungan yang terpenting sebagai predisposisi untuk terjadinya demam reumatik. Termasuk dalam keadaan sosial ekonomi yang buruk ialah sanitasi lingkungan yang buruk, rumah-rumah dengan penghuni padat, rendahnya pendidikan sehingga pengertian untuk segera mengobati anak yang sakit sangat kurang, pendapatan yang rendah sehingga biaya untuk perawatan kesehatan kurang dan lain-lain.b. Iklim dan GeografiPenyakit ini terbanyak didapatkan di daerah beriklim sedang, tetapi data akhir-akhir ini menunjukkan bahwa daerah tropis pun mempunyai insidens yang tinggi, lebih tinggi daripada yang diduga semula. Di daerah yang letaknya tinggi agaknya insidens lebih tinggi daripada di dataran rendah.c. CuacaPerubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan insidens infeksi saluran nafas meningkat, sehingga insidens demam reumatik juga meningkat. (Pusponegoro, 2004).

D. PATOGENESISTerdapat tiga hal yang berperan penting dalam terjadinya demam rematik, yakni agen penyebab penyakit yaitu Streptokokus -hemolitikus grup A, host (manusia), dan faktor lingkungan (Raju & Turi, 2012). Streptokokus akan menyerang sistem pernafasan bagian atas dan melekat pada jaringan faring. Adanya protein M menyebabkan organisme ini mampu menghambat fagositosis sehingga bakteri ini dapat bertahan pada faring selama 2 minggu, sampai antibodi spesifik terhadap Streptokokus selesai dibentuk (Raju & Turi, 2012).Protein M, faktor virulen yang terdapat pada dinding sel Streptokokus,secara immunologi memiliki kemiripan dengan struktur protein yang terdapat dalam tubuh manusia seperti miokardium (miosin dan tropomiosin), katup jantung (laminin), sinovial (vimentin), kulit (keratin) juga subtalamus dan nukleus kaudatus (lysogangliosides) yang terdapat diotak (Joseph, 2010). Adanya kemiripan pada struktur molekul inilah yang mendasari terjadinya respon autoimun yang pada demam rematik. Kelainan respon imun ini didasarkan pada reaktivitas silang antara protein M Streptokokus dengan jaringan manusia yang akan mengaktivasi sel limfosit B dan T. Sel T yang telah teraktivasi akan menghasilkan sitokin dan antibodi spesifik yang secara langsung menyerang protein tubuh manusia yang mirip dengan antigen Streptokokus. Seperti pada korea Sydenham, ditemukan antibodi pada nukleus kaudatus otak yang lazim ditemukan terhadap antigen membran sel Streptokokus (Behrman, 1996). Dan ditemukannya antibodi terhadap katup jantung yang mengalami reaksi silang dengan N-acetylglucosamine, karbohidrat dari Streptokokus grup A, membuktikan bahwa antibodi bertanggung jawab terhadap kerusakan katup jantung (Carapetis, 2010).Genetik juga berperan terhadap kerentanan terjadinya demam rematik, namun mekanisme yang pasti belum diketahui. Resiko terjadinya demam rematik setelah faringitis oleh Streptokokus, pada mereka yang mempunyai kerentanan secara genetik, adalah sekitar 50% dibandingkan dengan mereka yang tidak rentan secara genetik (Robert, 2012). Telah diidentifikasi suatu alloantigen pada sel B dari 75% penderita demam rematik, sedangkan hanya didapatkan 16% pada yang bukan penderita. Penelitian lain juga menyebutkan bahwa antigen HLA-DR merupakan petanda PJR (Fyler, 1996).Akhirnya, faktor lingkungan berhubungan erat terhadap perkembangan demam rematik. Kebersihan lingkungan yang buruk, kepadatan tempat tinggal, sarana kesehatan yang kurang memadai juga pemberian antibiotik yang tidak adekuat pada pencegahan primer dan sekunder demam rematik, meningkatkan insidensi penyakit ini (Raju & Turi, 2012)

E. PATHWAYTerlampirF. TANDA DAN GEJALATanda-tanda dan gejala demam rematik umumnya mengembang 2 sampai 4 minggu setelah infeksi tenggorokan streptokokus (1-5 minggu), kemungkinan tanda-tanda dan gejala terkait dengan demam rematik : 1. Arthritis (nyeri sendi dan bengkak) umumnya dimulai pada lutut dan pergelangan kaki, dan kemudian bekerja dengan cara untuk sendi lain di tubuh2. Benjolan (nodul) di bawah kulit 3. Dada nyeri 4. Chorea sentak tak terkendali dari lutut, siku, pergelangan tangan dan pergelangan kaki5. Sakit kepala6. Demam tinggi di atas 39C (102F)7. Mimisan8. Rasa sakit di perut9. Palpitasi sensasi bahwa hati adalah beterbangan atau berdebar keras10. Terengah-engah (sesak napas)11. Merah ruam kulit bernoda kotor12. Berkeringat13. Kelelahan (fatigue)14. Muntah

G. MANIFESTASI KLINISTerdapat periode laten selama 3 minggu (1-5 minggu) antara infeksi Streptokokus dengan munculnya manifestasi klinis demam rematik. Namun pada korea dan karditis, periode latennya mungkin memanjang sampai 6 bulan. Gejala faringitis Streptokokus umumnya tidak spesik, hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan antibodi terhadap Streptokokus. Manifestasi klinis demam rematik yang paling sering dijumpai adalah demam dan poliarthritis. Poliarthitis didapati pada 60-75% kasus dan karditis pada 50-60% . Prevalensi terjadinya korea bervariasi antar populasi, yakni antara 2-30%. Sedangkan eritema marginatum dan nodulus subkutan jarang dijumpai, sekitar kurang dari 5% kasus demam rematik (Carapetis, 2010).

Manifestasi MayorManifestasi Minor

Cardistis (tidak berfungsinya katup mitral dan aorta, pulse meningkat waktu istirahat dan tidur). Polyarthritis (panas, merah, bengkak pada persendian). Erytema marginatum (kemerahan pada batang tubuh dan telapak tangan) Nodula subcutaneous (terdapat pada permukaan ekstensor persendian). Khorea (kelainan neurologis akibat perubahan vaskularSSP) Demam Althralgia Demam rematik atau penyakit jantung rematik LED meningkat C-reative protein (CRP) ++ Antistretolysin O meningkat Anemia Leukositosis. Perubahan rekaman ECG (PR memanjang, interval QT).

H. TEORI TUMBUH KEMBANG ANAKKembang atau perkembangan adalah proses pematangan/ maturasi fungsi organ tubuh termasuk berkembangnya kemampuan mental intelegensia serta perlakuan anak. Pertumbuhan dan perkembangan manusia adalah tertib dan teratur, proses yang dapat diprediksi dari embrio dan berlanjut sampai meninggal.Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan dan struktur fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur, dapat diperkirakan, dan diramalkan sebagai hasil dari proses diferensiasi sel, jaringan tubuh, organ-organ, dan sistemnya yang terorganisasi

1. Umur 0-1 bulana. Lingkar kepala meningkat 1,25 cmb. Membedakan rasa manis, asam dan bauc. Berespon terhadap perubahan cahayad. Terdiam jika mendengar bunyi suarae. Perilaku involunter refleksi primer orientasi austistikf. Membuat suara merengek ketika sedang kesalg. Tersenyum sebagai respon pembicaraan orang dewasah. Bayi tersenyum tanpa membeda-bedakan2. Umur 2-3 bulana. Fisik: Fontanela anterior sudah menutupb. Motorik: Mengangkat kepala, dada dengan ditahan, memasukkan tangan jari dan tangan, ke mulut, meraih benda yang menarik, dapat duduk dengan bokong di sokong, mulai bermain dengan jari dan tangan.c. Sensorik: Mengikuti sinar, koordinasi vertikal horisontal, mendengarkan suara.d. Sosialisasi: Tertawa pada seseorang, kalau tertawa keras, menangis kurang.3. Umur 4-5 bulana. Fisik: berat badan 2x barat badan lahir, ngeces karena belum ada koordinasi alivab. Motorik: Bila didudukkan kepala dan punggung sudah kuat, bisa ditengkurapkan dan bisa miring dengan kepala tegak lurus, reflek meraih benda dengan tangan.c. Sensorik: Sudah mengenal orang, akomodasi mata positif.d. Sosial: Senang berinteraksi dengan orang lain, bisa mengeluarkan suara tidak senang bila mainan/ benda diambil orang lain.4. Umur 6-7 bulana. Fisik: baret badan naik 90-150 gr/mgg, tinggi badan naik 1,25 cm/minggu, lingkar kepala bertambah 0,5 cm/ bulan, gigi mulai tumbuh.b. Motorik: Membalikkan badan, memindahkan benda dari satu tangan ke tangan yang lain, mengambil mainan dengan tangan, senang memasukkan benda ke mulut, sudah mulai bisa memasukkan makanan ke mulut.c. Sensorik: Dapat menolak makanan yang tidak enak.d. Sosialisasi: Membedakan orang yang dikenal dan tidak dikenal, dapat mengatakan ma-ma, cepat menangis, cepat tertawa.5. Umur 8-9 bulana. Fisik: Dapat duduk sendiri, koordinasi tangan dan mulut lebih baik, tengkurap sendiri, mengambil dengan jari.b. Motorik: Duduk sendiri, tengkurap, mulai merangkak.c. Sensorik: Tertarik pada benda yang kecil.d. Sosialisasi: Stronger anxiety, menangis mendorong, memeluk orang yang dicintai, dimarahi menangis, mengulang beberapa huruf: Ma-ma, pa-pa, maem.6. Umur 10-12 bulana. Fisik: berat badan 3x berat badan lahir, tinggi badan bertambah x PBL, gigi atas dan bawah sudah tumbuh.b. Motorik: Sudah mulai belajar berdiri tapi tidak lama, belajar jalan dengan bantuan, berdiri dan duduk sendiri, belajar menggunakan sendok, main ci-lu-ba, senang mencoret kertas.c. Sensorik: Ketajamana visual 20/50, dapat membedakan bentuk.d. Sosialisasi: Cemburu marah, senang lingkungan yang dikenal, takut situasi asing, dapat mengucapkan da-da, ma-ma lebih jelas mengerti perintah sederhana, tahu nama sendiri.

7. Umur 12-18 bulana. Motorik kasar: Jalan sendirib. Motorik halus: Pegang cangkir, memasukkan jari ke lubang, membuka kotak, melempar benda.8. Umur 18-24 bulana. Motorik kasar: Lari jatuh, menarik mainan, naik tangga dengan bantuan.b. Motorik halus: Makan dengan sendok, membuka halaman buku, menyusun balok-balik.9. Umur 24-34 bulana. Motorik kasar: Berlari sudah baik, naik tangga sendiri dengan kedua kaki tiap tahap.b. Motorik halus: Membuka pintu, membuka kunci, menggunting, minum dengan gelas, menggunakan sendok dengan baik.10. Umur 34-35 bulana. Motorik kasar: Naik turun tanpa bantuan, memakai baju dengan bantuan, mulai bisa bersepeda roda tiga.b. Motorik halus: Menggambarkan lingkaran, mencuci tangan sendiri, menggosok gigi.11. Umur 3-4 tahuna. Motorik kasar: Dapat berjalan jinjit, meloncat dengan satu kaki, melompat, menangkap dan melempar bola, berjalan mundur sambil jinjit.b. Motorik halus: Menggunakan gunting dengan lancar, menggambarkan kotak, menggambar garis, membuka dan mengenakan kancing.12. Umur 4-5 tahuna. Motorik kasar: Menangkap dan melempar bola dengana baik, melompat dengan kaki secara bergantian.b. Motorik halus: Menulis angka, menulis huruf, kata-kata, nama sendiri, dan mengikat tali sepatu.13. Usia sekolah, umur 6-12 bulana. Motorik1) Lebih menggunakan otot kasar dari pada otot halus, loncat tali2) Memukul lebih baik daripada menulis atau menggambar3) Pada akhir masa sekolah motorik halus lebih berkembang4) Anak pria lebih aktif daripada anak wanita

b. Sosial emosi1) Mencari lingkungan yang lebih luas, misalnya energi dan rumah untuk bermain dengan teman.2) Saat usia ini, sekolah sangat berperan dalam membentuk kepribadian anak.3) Di sekolah anak harus berinteraksi dengan orang lain selain keluarga peranan guru sangat besar.c. Fisik 1) Berat badan naik 24 kg/tahun2) Tinggi badan naik 6-7 cm/tahun14. Adolesence (Remaja usur 13 18 tahun)a. Sosial ekonomi1) Kemampuan sosial sangat tinggi2) Relasi dengan lawan jenis lebih banyak3) Mementingkan penampilan fisik agar diterima oleh lingkungan sosialb. Fisik 1) Growth spuit : BB 25%, BB 50%2) Sistem tubuh berkembang pesat terutama sistem endokrin3) Bagian tertentu memanjang terutama tangan dan kaki

I. PENATALAKSANAAN MEDIS1. Eradikasi kuman Streptococcus beta hemolyticus grup APengobatan yang adekuat terhadap infeksi Streptococcus harus segera dilaksanakan setelah diagnosis ditegakkan. Cara pemusnahan streptococcus dari tonsil dan faring sama dengan cara untuk pengobatan faringitis streptococcus yakni pemberian penisilin benzatin intramuskular dengan dosis 1,2 juta unit untuk pasien dengan berat badan > 30 kg atau 600 000-900 000 unit untuk pasien dengan berat badan < 30 kg. Penisilin oral, 400 000 unit (250 mg) diberikan empat kali sehari selama 10 hari dapat digunakan sebagai alternatif. Eritromisin, 50 mg/kg BB sehari dibagi dalam 4 dosis yang sama dengan maximum 250 mg 4 kali sehari selama 10 hari dianjurkan untuk pasien yang alergi penisilin. Obat lain seperti sefalosporin yang diberikan dua kali sehari selama 10 hari juga efektif untuk pengobatan faringitis streptokokus. Penisilin benzatin yang berdaya lama lebih disukai dokter karena reliabilitasnya serta efektifitasnya untuk profilaksis infeksi streptokokus. 2. Obat analgesik dan anti-inflamasiPengobatan anti-radang amat efektif dalam menekan manifestasi radang akut demam reumatik, sedemikian baiknya sehingga respons yang cepat dari artritis terhadap salisitas dapat membantu diagnosis. Pasien dengan artritis yang pasti harus diobati dengan aspirin dalam dosis total 100 mg/kgBB/ hari, maximum 6 g per hari dosis terbagi selama 2 minggu, dan 75 mg/kgBB/ hari selama 2-6 minggu berikutnya. Kadang diperlukan dosis yang lebih besar. Harus diingatkan kemungkinan keracunan salisilat, yang ditandai dengan tinitus dan hiperpne. Pada pasien karditis, terutama jika ada kardiomegali atau gagal jantung aspirin seringkali tidak cukup untuk mengendalikan demam, rasa tidak enak serta takikardia, kecuali dengan dosis toksik atau mendekati toksik. Pasien ini harus ditangani dengan steroid; prednison adalah steroid terpilih, mulai dengan dosis 2 mg/kgBB/hari dengan dosis terbagi, maximum 80 mg per hari. Pada kasus yang sangat akut dan parah, terapi harus dimulai dengan metilprednisolon intravena (10-40 mg), diikuti dengan prednison oral. Sesudah 2-3 minggu prednison dapat dikurangi terhadap dengan pengurangan dosis harian sebanyak 5 mg setiap 2-3 hari. Bila penurunan ini dimulai, aspirin dengan dosis 75 mg/kgBB/hari harus ditambahkan dan dilanjutkan selama 6 minggu setelah prednison dihentikan. Terapi tumpang tindih ini dapat mengurangi insidens rebound klinis pascaterapi, yaitu munculnya kembali manifestasi klinis segera sesudah terapi dihentikan, atau sementara prednison diturunkan, tanpa infeksi streptokokus baru. Steroid dianjurkan untuk pasien dengan karditis karena kesan klinis bahwa pasien berespons lebih baik, demikian pula gagal jantung pun berespons lebih cepat daripada dengan salisilat.Pada sekitar 5-10% pasien demam reumatik, kenaikan LED bertahan selama berbulan-bulan sesudah penghentian terapi. Keadaan ini tidak berat, tidak dapat dijelaskan sebabnya, dan tidak perlu mengubah tata laksana medik. Sebaliknya kadar PCR yang tetap tinggi menandakan perjalanan penyakit yang berlarut-larut; pasien tersebut harus diamati dengan seksama. Apabila demam reumatik inaktif dan tetap tenang lebih dari dua bulan setelah penghentian antiradang, maka demam reumatik tidak akan timbul lagi kecuali apabila terjadi infeksi streptokokus baru.Obat Antiradang Yang Dianjurkan Pada Demam ReumatikManifestasi KlinisPengobatan

Artralgia Hanya analgesik (misal asetaminofen).

ArtritisSalisilat 100 mg/kgBB/hari selama 2 minggu, dan 75 mg/kgBB/hari selama 4 minggu berikutnya

Artritis + karditis tanpa kardiomegaliSalisilat 100 mg/kgBB/hari selama 2 minggu, dan 75 mg/kgBB/hari selama 4 minggu berikutnya

Artritis + karditis + kardiomegaliPrednison 2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu dan diturunkan sedikit demi sedikit (tapering off) 2 minggu; salisilat 75 mg/kgBB/hari mulai awal minggu ke 3 selama 6 minggu

3. DietBentuk dan jenis makanan disesuaikan dengan keadaan penderita. Pada sebagian besar kasus cukup diberikan makanan biasa, cukup kalori dan protein. Tambahan vitamin dapat dibenarkan. Bila terdapat gagal jantung, diet disesuaikan dengan diet untuk gagal jantung yaitu cairan dan garam sebaiknya dibatasi.4. Tirah Baring dan mobilisasiSemua pasien demam reumatik akut harus tirah baring, jika mungkin di rumah sakit. Pasien harus diperiksa tiap hari untuk menemukan valvulitis dan untuk mulai pengobatan dini bila terdapat gagal jantung. Karditis hampir selalu terjadi dalam 2-3 minggu sejak dari awal serangan, hingga pengamatan yang ketat harus dilakukan selama masa tersebut. Sesudah itu lama dan tingkat tirah baring bervariasi. Selama terdapat tanda-tanda radang akut, penderita harus istirahat di tempat tidur. Untuk artritis cukup dalam waktu lebih kurang 2 minggu, sedangkan untuk karditis berat dengan gagal jantung dapat sampai 6 bulan. Mobilisasi dilakukan secara bertahap.Istirahat mutlak yang berkepanjangan tidak diperlukan mengingat efek psikologis serta keperluan sekolah. Penderita demam reumatik tanpa karditis atau penderita karditis tanpa gejala sisa atau penderita karditis dengan gejala sisa kelainan katup tanpa kardiomegali, setelah sembuh tidak perlu pembatasan aktivitas. Penderita dengan demam kardiomegali menetap perlu dibatasi aktivitasnya dan tidak diperkenankan melakukan olahraga yang bersifat kompetisi fisis.

Pedoman Istirahat Dan Mobilisasi Penderita Demam Reumatik/Penyakit Jantung Reumatik AkutArtritisKarditis minimalKarditis tanpa kardiomegaliKarditis + kardiomegali

Tirah baring2 minggu3 minggu6 minggu3-6 bulan

Mobilisasi bertahap di ruangan2 minggu3 minggu6 minggu3 bulan

Mobilisasi bertahap di luar ruangan3 minggu4 minggu3 bulan3 bulan atau lebih

Semua kegiatanSesudah 6-8 mingguSesudah 10 mingguSesudah 6 bulanbervariasi

5. Penatalaksanaan keperawatana. Memeriksa adanya tanda-tanda gagal jantung pada pasien1) Pasien mengeluh cepat lelah jika melakukan kegiatan fisik.2) Terdapat sesak napas pada malam hari atau jika berbaring tanpa bantal, dan akan menghilang jika duduk.3) Terdapat oliguria dan nocturia, gelisah4) Berat badan meningkat relatif dalam waktu singkat5) Banyak keringat6) Ekstrimitas dingin, sianosis perifer maupun sentral7) Takikardia, takipnea (napas cepat dan dangkal)b. Membantu pasien untuk melakukan mobilisasi bertahapc. Membantu menimbulkan nafsu makan pada pasiend. Mengurangi resiko terjadinya komplikasie. Menjaga lingkungan agar tetap nyaman untuk pasienf. Memberikan dorongan kepada pasien untuk beraktivitas normal.g. Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien orang tua mengenai :1) Kebersihan lingkungan2) Perlunya anak dibawa berobat ke Puskesmas/dokter3) Perubahan psikososial yang terjadi pada anak4) Perawatan anak selama di rumah5) Memerlukan pengobatan yang lamaJ. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Riwayat adanya infeksi saluran nafas atas dan gejala2. Positif antistretolysin titer O3. Positif stretozyme positif anti uji DNAase B4. Meningkatnya C-reaktif protein5. Meningkatnya anti hyaluronidase, meningkatnya sedimen sel darah merah (eritrosit) 6. Foto rontgen menunjukkan pembesaran jantung7. Elektrokardiogram menunjukkan arrhtythmia E8. Ehocardiogram menunjukkan pembesaran jantung dan lesi.

II. ASUHAN KEPERAWATANA. PENGKAJIAN1. Lakukan pengkajian fisik rutin2. Dapatkan riwayat kesehatan, khususnya mengenai bukti-bukti infeksi streptokokus antesenden.3. Observasi adanya manifestasi demam rematik.a. Data subyektif1) Rasa lelah2) Pucat3) Anoreksia4) Demam bersifat remiten5) Antralgia6) Nyeri abdomen7) Nausea8) Muntah.b. Data obyektif1) Karditis meliputi takikardi2) Disritmia, bising patologis3) Adanya kardiomegali secara radiology yang makin lama makin membesar4) Adanya gagal jantung5) Tanda perikarditisB. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan : perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan frekuensi, irama dan konduksi, listrik.2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah perifer.3. Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan infeksi penyakit4. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.5. Intoleran aktifitas berhubungan dengan adanya pembengkakan dan nyeri pada persendian, kelemahan otot, penurunan curah jantung (ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan6. Kurang pengetahuan orang tua / anak berhubungan dengan pengetahuan, pembatasan aktifitas dengan resiko komplikasi7. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan

C. RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosa Keperawatan

Tujuan dan criteria HasilIntervensi

1Penurunan curah jantung berhubungan dengan respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign StatusKriteria Hasil: Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaranNIC :Cardiac Care Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stressVital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboliNOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebralKriteria Hasil :a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benarc. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunterNIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

3Hipertermia berhubungan dengan penyakit/ trauma

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyamanNIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigilTemperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

4Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat giziNOC : Nutritional Status : food and Fluid IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit NOC : Energy conservation Self Care : ADLsKriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasienActivity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

6Kurang Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi.NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnyaNIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

7Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan Kelelahan otot pernafasan NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign StatusKriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiVital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer

DAFTAR PUSTAKABrooks GF,Butel JS,Morse SA. (2005). Mikrobiologi kedokteran.Alih Bahasa. Mudihardi E, Kuntaman,WasitoEB et al. Jakarta: Salemba Medika,: 317-27.Madyono B. (1995). Epidemiologi penyakit jantung reumatik di Indonesia. J Kardiol Indones;200:25-33Carapetis Jonathan, Alex Brown, Associate, Graeme Maguire, Warren Walsh. (2012 ). Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (2nd edition). National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. Australia.Medicine, M.P.L. Eugene Braunwald, MD Robert O. Bonow, MD, Editor. (2007). Saunders Elsevier: PhiladelphiaNanda. (2014). Nursing Diagnosis Definition & Classification. Philadelphia.Pusponegoro HD. (2004). Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, hal 149-153Rahmawaty NK, Burhanuddin Iskandar, Husain Albar, Dasril Daud.(2012). Faktor Risiko Serangan Berulang Demam Rematik/Penyakit Jantung Rematik. Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, MakassarRaju, B.S & Turi, Z.G. (2012). Rheumatic Fever. In: Bonow, R.O.et.al., ed. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed.9; Vol.1. Philadelphia: Elsevier Saunders, 1868-1875.Turi, B.S.R.Z.G., (2007). Rheumatic Fever, in Braunwalds Heart Disease A Textbook of Cardiovascular