LONG CASE

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :Restuning Diah D.S20080310169

Dokter Penguji :dr. Vista Nurasti P,Sp.KJ

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWARSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL2014

HALAMAN PENGESAHAN

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat MengikutiUjian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kedokteran JiwaRSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh:Restuning Diah D.S20080310169

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Maret 2014Oleh :Dokter Penguji

dr.Vista Nurasti P, Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI

1. IDENTITAS PASIENNama: Ny.TJenis Kelamin :PerempuanUmur:56 tahunAgama: IslamPendidikan : SD (kelas 3)Pekerjaan: PetaniBangsa/suku : Indonesia/JawaTanggal pemeriksaan: 25 Februari 2014

2. ANAMNESISAlloanamnesisSumber12

Nama Ny. RBp.P

Umur 34 tahun60 tahun

Jenis KelaminPerempuanLaki-laki

Alamat Kretek, BantulKretek, Bantul

Pekerjaan Ibu Rumah TanggaPetani

PendidikanSMASD

Hubungan Anak kandung pasienSuami

Lama KenalSejak lahir hingga sekarang34 tahun

Sifat PerkenalanDekat/AkrabDekat/Akrab

2.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)Pasien bingung dan mendengar suara-suara burung serta bisik-bisik

2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)AutoanamnesisPasien mengeluh bingung karena mendengar suara-suara burung serta bisik-bisik sejak 1 minggu yang lalu. Bisik-bisik seperti mengajak bertengkar karena mengomentari apa yang dilakukannya. Selain itu juga di dalam pikirannya seperti ada yang mengendalikannya untuk selalu membersihkan barang-barang di rumah dan menatanya kembali. Pasien 1 minggu yang lalu sedang panen padi di sawah, hasil panen kali ini lebih sedikit bila dibandingkan sebelumnya. Pasien hanya bersama suami mengolah hasil panen, anak-anak tidak ada yang membantu.Gejala pertama kali muncul pada tahun 2007, pasien menjadi pendiam, tidak mau bicara, tidak mau makan bila tidak dipaksa, hal ini berlangsung selama 2 minggu. Kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke RS PN dan mondok selama 3 hari. Setelah itu, pasien menjalani pengobatan rutin di puskesmas. Alloanamnesis 1Menurut penuturan anak kandung pasien, Ny. R. Pada tahun 2001, pasien pulang kembali ke Jawa sehabis transmigrasi ke Kalimantan karena tidak ada perkembangan dan kemajuan ekonomi yang tinggi meskipun sudah bertransmigrasi. Pasien sudah transmigrasi ke Kalimantan bersama suaminya selama 10 tahun. Setelah pulang ke tempat asalnya, pasien sering banyak pikiran karena pendapatan hanya sedikit, banyak tetangga yang menggunjingkan pasien dan suaminya karena pulang transmigrasi tidak membawa harta benda yang banyak. Selain itu juga ada cek-cok dengan saudara pasien yang rumahnya masih 1 desa dengan pasien. Pasien mulai bekerja seperti dulu sebelum transmigrasi, menjadi penjual pisang di pasar. Pada tahun 2007, mulai tampak gejala menjadi pendiam, tidak mau bicara, tidak mau makan bila tidak dipaksa, hal ini berlangsung selama 2 minggu. Menurut Ny. R, pasien juga mendengar suara seperti ada yang memarahinya, pernah mengamuk sampai melempar barang-barang. Kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke RS PN dan mondok selama 3 hari. Setelah mondok, pasien menjalani pengobatan rutin di puskesmas, selama pengobatan pasien datang sendiri ke puskesmas. Kemudian pada tahun 2009, puskesmas menyatakan stop untuk pengobatan rutin karena sudah sembuh. Mulai saat itu, pasien sudah tidak minum obat rutin lagi. Pada tahun 2012, pasien kumat lagi dengan gejala yang sama seperti sebelumnya selama kurang lebih hampir 1 bulan karena konflik internal keluarga pada saat itu, yaitu adanya ketidakcocokan dengan menantu perempuannya yang tinggal 1 rumah dengannya, kadang-kadang terjadi cekcok. Oleh karena itu pasien mondok lagi di RS PN selama 4 hari. Semenjak itu pasien tidak berjualan lagi di pasar karena sering jatuh bila naik motor sehingga keluarga tidak mengijinkannya lagi untuk berjualan di pasar. Kegiatan sehari-hari di rumah dan membantu suaminya di sawah. Bulan Maret 2012 kemudian dirujuk ke RSPS untuk pengobatan rutinnya sampai sekarang. Selama pengobatan, pasien kadang-kadang masih mendengar suara-suara yang tidak jelas asal usulnya sampai kambuh lagi sekarang ini.Alloanamnesis 2Menurut penuturan suami pasien, Bp. P, pasien hanya tinggal serumah dengannya sejak 5 bulan yang lalu. Karena anak terakhir dan menantunya sudah pindah ke bogor. Pasien dan menantu sering terlibat cekcok dengan hal-hal seperti selera masakan, membereskan rumah. Bila sudah terjadi cekcok, pasien kadang memendam rasa sakit hati dan jarang mengutarakannya pada orang lain. Kegiatan sehari-hari pasien sekarang di rumah seperti menyapu, memasak, kadang membantu suami di sawah. Anak sulung pasien, Ny. R datang ke rumah 2x dalam seminggu, kadang mengantar makanan. Perekonomian keluarga selama ini dirasa cukup untuk kebutuhan sehari-hari. Pasien dahulu bekerja sebagai pedagang pisang di pasar, tetapi karena kambuh-kambuhan penyakitnya dan sering jatuh naik motor, maka pasien tidak berjualan lagi di pasar. Satu minggu yang lalu, panen padi di sawah sedikit berkurang daripada sebelumnya, pasien sering berkata apakah cukup hasil panen padi kali ini sampai panen selanjutnya. Selain itu juga tidak ada anaknya yang membantu panen padi di sawah kali ini, karena sibuk menunggu anaknya di TK sehingga hanya pasien dan suami yang mengolah hasil panen.

Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan Kemandirian)

Sistem Saraf: nyeri kepala (-), demam (-), tremor (-)Sistem Kardiovaskular: nyeri dada (-), edema kaki (-)Sistem Respirasi: sesak nafas (-), batuk (-), pilek(-)Sistem Digestiva:BAB normal, mual (-), muntah (-), diare (-), sulit makan (-), Sakit perut (-)Sistem Urogenital: BAK normalSistem Integumentum: warna biru pada kuku (-), keringat (-), biru-biru (-)Sistem Muskuloskeletal : edema (-),nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kelemahan otot (-).Secara organik, tidak terdapat kelainan apapun. Pada pasien tidak terdapat hambatan yang mengganggu dalam fungsi sosial yang disebabkan oleh gangguan dari aspek kejiwaan.Secara sosial, pasien bersosialisasi dengan tetangga sekitar, kadang main ke tetangga sebelah rumah untuk sekedar mengobrol, mengikuti pengajian rutin dan arisan RT. Hambatan dalam kemandirian tidak tampak, aktivitas sehari-hari dilakukan sendiri.

2.3. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu2.3.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit Faktor Organik Tidak ada

Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)- Hasil panen yang lebih sedikit dari sebelumnya, tidak ada anak yang membantu saat mengolah panen.

Faktor Predisposisi Penyakit herediter disangkal.

Faktor Presipitasi Menjadi bahan pembicaraan oleh tetangga sekitar karena pulang transmigrasi tidak membawa harta benda yang banyak.

2.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Serupa SebelumnyaRiwayat mondok 2x di RS PN karena gangguan jiwa.

Riwayat Sakit Berat/OpnameTidak ada

2.4. Riwayat Keluarga2.4.1. Pola Asuh KeluargaPola asuh yang diterapkan keluarganya adalah Permissive (serba membolehkan). Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Sejak kecil pasien diberikan kasih sayang yang cukup dan tidak dibeda-bedakan antara anak satu dengan lainnya.2.4.2. Riwayat Penyakit KeluargaDari hasil alloanamnesis tidak didapatkan keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. 2.4.3. Silsilah KeluargaDari hasil autoanamnesis, kami dapat informasi silsilah keluarga pasien adalah :

Keterangan :: pasien

: tinggal satu rumah

: meninggal

Grafik Perjalanan Penyakit (Mental Health Line/ Time)

Gejala Klinis

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Fungsi Peran2.5. Riwayat Pribadi2.5.1. Riwayat Prenatal dan PerinatalTidak didapatkan informasi karena narasumber (orangtua pasien) sudah meninggal dunia.

2.5.2. Riwayat Masa Anak-Anak Awal (0-3 tahun)Tidak didapatkan informasi karena narasumber (orangtua pasien) sudah meninggal dunia.

2.5.3. Masa Anak-Anak Pertengahan (usia 3-11 tahun)Menurut penuturan pasien, pasien sekolah SD hanya sampai kelas 3 dan memiliki banyak teman di sekolah. Pasien juga memiliki beberapa teman yang akrab. Pasien bisa membaca dengan mengeja. Pasien hanya sekolah sampai kelas 3 SD karena sekolah jauh dan ikut teman-temannya yang berhenti sekolah juga.2.5.5 Masa Anak-Anak Akhir (pubertas sampai masa remaja)Hubungan pasien dengan saudaranya baik. Pasien menjadi pengasuh adik-adiknya di rumah bila sedang ditinggal ibunya berjualan di pasar. Hubungan dengan teman-teman akrab, kegiatan pada malam hari (sehabis magrib) yaitu ngaji bersama di rumah salah satu kyai di desanya. Pasien pertama kali haid pada usia 15 tahun dan merasa malu bila ada orang lain yang tahu. Pasien belum pernah berpacaran sebelum menikah dengan suami.

2.5.4. Riwayat Masa Dewasa Riwayat PekerjaanPasien membantu ibunya berjualan di pasar. Pasien merasa senang dengan pekerjaannya dan memang ingin menjadi pedagang seperti ibunya. Riwayat PerkawinanPasien menikah dengan suaminya pada usia 20 tahun. Sebelumnya, pasien dikenalkan oleh orangtuanya dengan calon suaminya dan akhirnya pasien setuju untuk menikah. Perkenalan dengan calon suami hanya beberapa bulan dan frekuensi bertemu sebelum menikah kurang lebih 4x. Pasien mengaku tidak ada paksaan dari orangtua dan menyetujui untuk menikah dengan calon suaminya. Riwayat MiliterPasien tidak memiliki riwayat militer Riwayat PendidikanPasien hanya sekolah sampai kelas 3 SD karena jarak rumah pasien dengan sekolah cukup jauh dan banyak teman-temannya yang berhenti sekolah. Selama sekolah, pasien tidak pernah mendapat ranking. Riwayat KeagamaanPasien dididik agama oleh kedua orangtuanya dengan baik terutama mengenai waktu sholat dan mengaji. Kedua orangtua pasien juga memiliki keagamaan yang cukup baik. Pemahaman pasien mengenai fungsi dari ibadah itu sendiri termasuk dalam kategori baik, karena pasien tahu tujuannya yaitu dengan beribadah (sholat, mengaji alquran, dzikir) dapat membuat hati/batin tenang.2.5.5. Riwayat Kehidupan Emosional (Premorbid) Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak untuk memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil.2.5.6. Hubungan SosialMenurut penjelasan dari anak kandung pasien (Ny.R), tidak ada masalah pasien untuk bersosialisasi sebelum sakit, baik saat di lingkungan rumah (/tetangga) maupun di pasar. Namun semenjak ada menantu yang tinggal serumah dengannya, pasien sering cekcok dengan menantunya. Sikap keluarga terhadap pasien adalah memberi dukungan kepada pasien. Setelah pasien mondok di RS PN, pasien merasa kondisinya lebih baik dan banyak tetangga maupun saudara yang mengunjunginya di rumah.2.5.7. Riwayat HukumPasien tidak memiliki riwayat hukum.2.5.8. Status Sosial Ekonomi: Keluarga pasien merupakan keluarga dengan penghasilan per bulan sekitar Rp 1.000.000,00 sampai Rp 1.500.000,00. Penghasilan tersebut dari hasil sawah, seperti panen padi, sebagan hasil panen juga dikonsumsi sendiri. Keluarga pasien memiliki rumah permanen di Bantul, sudah menggunakan batu bata, lantai keramik, tembok dicat. Rumah pasien terdiri dari ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan dapur.2.5.9. Riwayat PsikoseksualPasien mulai menyukai lawan jenis pada saat remaja (lupa umur berapa). Pasien tidak pernah berpacaran, hanya berteman saja dengan teman lawan jenis karena hal tersebut dianggap tabu. 2.5.10. KebiasaanPasien tidak memiliki kebiasaan yang spesifik. Kebiasaan minum jamu (-), alkohol (-), dan penggunaan NAPZA (-).2.5.11. Tingkat Kepercayaan AlloanamnesisAlloanamnesis dilakukan dengan anak kandung dan suami pasien yang dapat dipercaya.

3. PEMERIKSAAN FISIK 3.1. Status Present3.1.1. Status InternusTanggal Pemeriksaan: 25 Februari 2014 Keadaan Umum: Compos Mentis Bentuk Badan: tidak ditemukan kelainan. Berat Badan: tidak dilakukan pengukuran Tinggi Badan: tidak dilakukan pengukuran Tanda Vital Tekanan Darah: 120/80 mmHg. Nadi:80x/menit. Respirasi:20 x/menit. Suhu: afebris Kepala: Inspeksi wajah : tidak ditemukan adanya kelainan Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-) Leher: Inspeksi : leher tampak bersih dan tidak tampak benjolan JVP : tidak meningkat Thorax Sistem Kardiovaskuler:S1 S2 Murni, Reguler Sistem Respirasi:wheezing (-), RBK (-), vesikuler (+) AbdomenSistem Gastrointestinal: bising usus (+), NT (-)Sistem Urogenital: tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan, nyeri tekan (-) Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan, keringat (-) Kelainan Khusus: (-)

Kesan Status Internus: dalam batas normal

3.1.2. Status Neurologis Kepala dan Leher: Dalam batas normal Tanda Meningeal: (-) Nervi Kranialis: tidak dilakukan. Kekuatan Motorik:5 (Normal) Sensibilitas:tidak dilakukan Fungsi Saraf Vegetatif:tidak dilakukan. Refleks Fisiologis:tidak dilakukan Refleks Patologis:Hoffman(-) Tromner (-) Babinski (-) Gerakan Abnormal: (-) Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-)Kesan Status Neurologis: dalam batas normal, meskipun beberapa pemeriksaan tidak dilakukan.

Status PsikiatriTanggal Pemeriksaan:25 Februari 2014

3.2.1. Kesan UmumWanita sesuai umur, berumur 56 tahun, dengan kesan tak tampak gangguan jiwaNoStatus PsikiatriHasilKeterangan

1KesadaranKuantitatif : GCS = E4V5M6Kualitatif : Compos mentispasien sadar penuh tanpa rangsang apapun dapat diajak berkomunikasi

2

Orientasi

Orang :Baikpasien dapat mengenal orang dengan baik (pasien dapat menyebutkan nama saudara-saudaranya)

Waktu :Baikpasien dapat mengingat waktu dan kejadian penting dalam hidupnya (pasien dapat menyebutkan jam keberangkatannya ke RS, jam saat dilakukan pemeriksaan).

Tempat :Baikpasien mengetahui dimana letak rumahnya dan menunjukkan denah menuju rumahnya.

Situasi :Baikpasien dapat membedakan suasana di rumah sakit dan tempat lain.

3SikapKooperatifKooperatif : Dapat diajak bicara, menjawab semua pertanyaan yang diajukan

Perilaku motorikCara berjalan normalNormoaktivitas

4Penampilan/rawat diribaikpakaian wajar dan sesuai umur dan jenis kelamin

5Mood Eutimik Mood dalam rentang normal

6AfekAppropriatepasien menunjukkan ekspresi sesuai

7Pikirana. Bentuk pikiran: non realistikApa yang diucapkan pasienn tidak sesuai dengan kenyataan

b. Isi pikir : waham tentang dirinya dikendalikan oleh kekuatan tertentu (delusion of control)

c. Pembicaraan Kuantitatif: cukup bicara Pasien menjawab seperlunya jika ditanya

Kualitatif : relevan dan koherenDapat dipahami bicaranya

8Hubungan JiwaMudah Mudah dibina hubungannya dengan pemeriksa

9PerhatianMudah ditarik mudah dicantumpasien mau menjawab bila ditanya dan jawaban pasien dapat dimengerti

10Persepsi Halusinasi :- Halusinasi auditorik (+)- Halusinasi visual (-)Bisik-bisik seperti mengajak bertengkar, mengomentari setiap apa yang dilakukan pasien dan pasien juga mendengar suara-suara burung.

11InsightDerajat 2Ambivalensi terhadap penyakitnya

3.2.2. Mood dan Interest Eutimik KecemasanTidak ada Iritabilitas/Sensitivitas Tidak Mudah tersinggung3.2.3. Gangguan Intelegensi Sesuai Umur / Pendidikan Tidak ada3.2.4. Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan Tidak ada.

3.2. Hasil Pemeriksaan Psikologis3.3.1. KepribadianTidak dilakukan tes.3.3.2. IQTidak dilakukan tes.3.3.3. Lain-LainTidak ada.3.3. Hasil Pemeriksaan SosiologisTidak dilakukan

4. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA4.1. PEMERIKSAAN4.1.1. Pemeriksaan FisikKesan Internus: Dalam Batas NormalKesan Status Neurologis: Dalam Batas Normal

4.1.2. Pemeriksaan PsikiatrikTanda-Tanda (Sign)a. PenampilanPakaian biasa, pasien tidak tampak seperti orang sakit, sesuai umur.b. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorKooperatif, normoaktivitas, gerakan tubuh biasac. Pembicaraan (kuantitas, kecepatan produksi bicara, kualitas)Kualitas : koheren, relevanKuantitas : cukup bicaraGejala (Simtom)a. Halusinasi auditorik (+)b. Waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu (delusion of control)

5. FORMULA DIAGNOSTIKBerdasarkan autoanamnesa, alloanamnesa dan pemeriksaan status mental, pada pasien ini terdapat gejala yang mengarah ke dalam Skizofrenia tak terinci. Pada PPDGJ III, dapat dikategorikan sebagai Skizofrenia Tak Terinci (F 20.3)6. DIAGNOSIS BANDING- Skizofrenia Paranoid (F20.0)7. DIAGNOSISAksis I: Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)Aksis II: Gambaran tipe kepribadian paranoidAksis III: tidak ditemukan kelainan organik Aksis IV: masalah berkaitan dengan ekonomi dan keluarga Aksis V: GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

6.RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAANFarmakoterapi AntipsikotikRisperidone 2x2mg

PsikoterapiMerupakan suatu pengobatan terhadap masalah emosional seorang pasien yang dilakukan oleh orang terlatih dalam hubungan professional secara sukarela dengan tujuan menghilangkan, mengubah, memperlambat gejala gejala yang ada, mengoreksi perilaku yang terganggu dan mengembangkan pertumbuhan kepribadian secara positif. Psikoterapi dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu : psikoterapi suportif dan psikoterapi genetik-dinamik. Pada pasien ini, lebih dianjurkan psikoterapi suportif, karena psikoterapi suportif bertujuan antara lain:a. Menguatkan daya mental yang adab. Mengembangkan mekanisme yang baru dan lebih baik untuk mempertahankan kontrol diri.c. Mengembalikan keseimbangan adaptif (dapat menyesuaikan diri).

Berikut beberapa cara psikoterapi yang bisa dilakukan : Ventilasi :memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya agar pasien merasa lega. Reassurance: memberikan penjaminan kembali melalui komentar yang halus bahwa pasien mampu berfungsi secara adekuat (cukup, memadai). Dapat juga diberi secara tegas berdasarkan kenyataan atau dengan menekankan pada apa yang telah dicapai oleh pasien. Konseling : memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai penyakitnya dan cara menghadapinya agar pasien mengetahui kondisi dirinya. Psikoreligi: memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai pendekatan diri dan beribadah kepada tuhan, agar pasien menjadi tenang. Terapi Kerja: Dapat berupa sekedar memberikan kesibukan kepada pasien, ataupun berupa latihan kerja tertentu agar ia terampil dalam hal itu dan bisa berguna untuk mencari nafkah. Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang sekitar agar memberi dukungan kepada pasien. Dukungan moral dan suasana kondusif sehingga pasien dapat lebih terbuka dan tidak pendiam.7.PROGNOSIS- Ad vitam : malam- Ad fungsionam : dubia ad malam- Ad sanationam : dubia ad malam

IndikatorPada pasienPrognosis

1.faktor kepribadian2.faktor genetik3.pola asuh4.faktor organik5.dukungan keluarga6.sosioekonomi7.faktor pencetus8.status perkawinan9.kegiatan spiritual10.onset usia11.perjalanan penyakit12.jenis penyakit13.respon terhadap terapi14.riwayat disiplin minum obat15.riwayat disiplin kontrol16.riwayat peningkatan gejala17.beraktivitasTertutupTidak adaPermissive Tidak adaAdaCukup AdaMenikahBaikTua Eksaserbasi

SkizofreniaKurangKurangBaik AdaBaik Buruk Baik Buruk Baik Baik Baik Baik Baik Baik Buruk Buruk Buruk BurukBuruk Baik Buruk Baik

Kesimpulan Prognosis : Dubia ad malam

8. RENCANA FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat, dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang diberikan. Pastikan pasien mendapat psikoterapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI. 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta : Depkes RI.1. Buku ajar psikiatri. Fakultas Kedokteran Indonesia1. Soewandi, 2002, Simtomatologi Dalam Psikiatri, Yogyakarta: FKUGM.1. Maramis, Willy & Maramis Albert. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Pres.