CASE REPORT

LAPORAN KASUSSKIZOFRENIA PARANOIDNursyifa Yusena1102010213

Pembimbing:Dr. Metta Desvini P. Siregar, Sp.KJ

IDENTITAS PASIENNama: Ny. EJenis Kelamin: PerempuanTempat Tanggal Lahir: Jakarta, 14 Maret 1988Usia: 27 tahunAgama : IslamAlamat: Jalan Tirta II Duren Sawit, Jakarta TimurSuku Bangsa: BetawiPendidikan : SDStatus pernikahan: MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaTanggal masuk RSIJ: 10 Juli 2015

RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesis: diambil tanggal 14 Juli dan 21 Juli 2015Alloanamnesis: diambil tanggal 21 Juli 2015 Rekam medis: diambil tanggal 21 Juli 2015

1. Keluhan Utama : Gelisah dan ketakutan akan dibunuh oleh malaikat

2. Keluhan Tambahan : Sering marah-marah dan berteriak

3. Riwayat Gangguan SekarangPasien dibawa ke RS. Jiwa Islam Klender pada tanggal 10 Juli 2015 diantar suami karena gelisah dan ketakutan akan dibunuh oleh malaikat. Menurut suami pasien, sejak 1 minggu SMRS pasien sering marah-marah, berteriak dan bicara kacau. Saat pasien merasa marah, pasien melampiaskan kemarahan nya kepada anak-anaknya dengan mencubitnya. Ketika berada di rumah, pasien sering tidak bisa tidur karena merasa seperti melihat bayangan malaikat menyeramkan yang akan membunuhnya dan anak-anaknya. Pada beberapa hari awal dirawat di RSJ Islam Klender Pasien masih terlihat gelisah, sering mondar-mandir, berteriak-teriak dan bicara kacau, namun setelah seminggu dirawat, pasien terlihat sudah lebih tenang namun sukar bergaul dengan pasien yang lain.

Pasien merupakan pasien lama di RSJ Islam Klender yang sudah 4 kali dirawat dengan keluhan yang sama. Suami pasien mengakui bahwa pasien sering menolak untuk minum obat dan jarang kontrol ke poliklinik.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnyaa) Riwayat PsikiatriPasien mengalami gangguan jiwa, sejak tahun 2013. Suami pasien mengaku perubahan perilaku pada pasien diawali dengan karena tuntutan ekonomi yang semakin sulit. Pasien merupakan serorang ibu rumah tangga dengan 2 orang anak yang belum sekolah. Pada Desember 2013, pasien masuk ke RS Jiwa Islam Klender karena sering keluar rumah tanpa tujuan, bicara kacau dan bicara sendiri sejak 1 minggu terakhir. Pasien merasa dirinya dikucilkan, sering mondar-mandir dan perasaan bersalah. Pasien sering mendengar suara dan melihat bayangan almarhum ayahnya. Bahkan sering kali pasien mengaku bahwa dirinya adalah ayahnya.

Pasien masuk RS sebanyak 2x selama bulan Desember 2013 dengan durasi rawat 13 hari dan 12 hari dan selang waktu antara keduanya selama 6 hari. Pasien masuk dengan keluhan yang sama seperti sebelumnya disertai tidak mau merawat diri. Setelah itu, pasien sering kontrol ke poliklinik beberapa kali, namun kemudian pasien menolak untuk minum obat dan tidak kontrol lagi ke poliklinik.Akhir tahun 2014, pasien kembali dibawa ke RS karena sering marah-marah tanpa sebab, berbicara kacau dan sering menyalahkan diri sendiri sehingga sering meminta maaf pada orang-orang disekitarnya. Pasien merasa sering melihat bayangan malaikat dan bisikan-bisikan malaikat yang akan membunuhnya. Pasien terlihat gelisah dan sering mondar-mandir. Kemudian pasien dirawat selama 20 hari. Setelah diperbolehkan pulang, pasien hanya kontrol beberapa kali dan tidak meminum obat dengan teratur.

Selanjutnya pada bulan Mei 2015 pasien kembali dibawa suaminya ke RS karena sangat kacau, gaduh gelisah serta mengamuk di rumah tetangga. Pasien tidak pernah minum obat dan tidak kontrol selama 4 bulan terakhir. Kemudian pasien dirawat di RS Jiwa Klender selama 14 hari.

b) Gangguan MedikPasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya.

c) Gangguan Zat PsikoaktifPasien tidak merokok, tidak minum alkohol dan tidak menggunakan obat-obatan terlarang(NAPZA)

5. Riwayat Pribadi Sebelum Sakita) Riwayat Prenatal dan perinatalMenurut cerita pasien, pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan dilahirkan secara normal dibantu oleh bidan. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.

b) Masa Kanak kanak dini / awal (0 3 tahun)Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 2 tahun. Selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun trauma.

c) Masa kanak kanak Pertengahan ( 3 7 tahun )Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya, pasien senang bermain dan penurut terhadap orang tuanya. Pasien tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya. Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien tidak memasuki sekolah taman kanak-kanak umum melainkan diajar oleh ibunya dirumah. Pasien tidak mempunyai kebiasaan buruk dan tidak memiliki ketakutan terhadap sesuatu.

d) Masa Kanak Akhir ( 7 11 tahun ) Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku bukan termasuk anak yang berprestasi. Namun tidak ada gangguan dalam membaca maupun menulis. Namun pasien putus sekolah karena kesulitan ekonomi

e) Masa Remaja ( 11 17 tahun )Memasuki masa remaja pasien membantu ibunya dan lebih sering bermain dengan teman sebayanya. Pasien memiliki sedikit teman dan menjadi pribadi yang tertutup.

f) Masa DewasaPasien menikah dengan pilihan orang tuanya dan memiliki 2 orang anak. Pasien tidak bekerja dan mengandalkan keuangan dari suami sepenuhnya yang berprofesi sebagai tukang ojek. Pasien bergaul cukup baik dengan tetangga dan mendidik anak dengan cukup baik. Tidak ada riwayat penyakit serius maupun trauma.

g) Riwayat aktivitas sosialPasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang melaksanakan aktivitas sehari-hari lebih banyak di rumah dan lingkungan sekitar rumah. Pasien bergaul cukup baik dengan para tetangga dan dapat melaksanakan tugas rumah tangga dengan cukup baik sebelum akhirnya pasien mulai menutup diri dan bicara kacau 1 tahun belakangan.

h) Riwayat hukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

i) Riwayat KeluargaPasien adalah anak ketujuh dari delapan bersaudara. Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami gejala yang sama dengan pasien, baik dari pihak ibu maupun pihak ayah.

j) Riwayat kehidupan sekarang Pasien saat ini tinggal bersama dengan suami dan 2 orang anaknya. Untuk biaya kehidupan sehari-hari pasien mengandalkan pekerjaan suami sebagai tukang ojek.

STATUS MENTALDeskripsi UmumPenampilan UmumPasien perempuan 27 tahun, memiliki postur tubuh langsing, kulit sawo matang, rambut hitam panjang. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya. Saat diwawancara pasien menggunakan pakaian kaos berwarna merah muda dengan celana panjang, kuku jari tangan dan kaki terpotong rapi namun kurang bersih. Pasien terlihat tidak memperhatikan penampilan. Pasien tampak sedikit gelisah, tampak acuh, dan tampak sehat.Aktivitas dan Perilaku PsikomotorSelama wawancara, pasien duduk disamping pemeriksa, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat diajak wawancara, seringkali pasien mondar mandir berkali-kali saat wawancara. Pasien menjawab semua pertanyaan dokter muda dengan volume suara kecil, kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik.

PembicaraanVolume: KecilIrama: Teratur Kelancaran: Artikulasi & Intonasi kurang jelasKecepatan: Normal Sikap Terhadap PemeriksaKooperatif, menjawab pertanyaan dengan baik dan sedikit acuh, kontak mata baik ke arah pemeriksa, perhatian mudah teralih.

Keadaan AfektifMood : LabilAfek : MenyempitGangguan Persepsi Halusinasi : Halusinasi Visual & AuditorikIlusi: Tidak adaDerealisasi: Tidak adaDepersonalisasi: Tidak ada

Proses PikirProduktivitas: Cukup ideKontinuitas: BaikBlocking: Tidak AdaAsosiasi Longgar: Tidak AdaInkoherensi: Tidak adaFlight of idea: Tidak adaWord Salad: Tidak AdaNeologisme: Tidak Ada

Isi PikirPreokupasi: Pasien merasa takut akan dibunuh oleh malaikatGangguan Isi pikir Waham Bizzare: Tidak Ada Waham Nihilistik: Tidak Ada Waham Somati: Tidak Ada Waham Paranoid Waham Kejaran: Ada Waham Kebesaran: Tidak Ada Waham DikendalikanThought of insertion: Tidak AdaThought of broadcasting: Tidak AdaThought of withdrawal: Tidak AdaThought of control: Tidak Ada

Fungsi Kognitif dan PenginderaanKesadaran : Compos MentisOrientasiWaktu : Baik Tempat: Baik (pasien mengetahui di mana ia berada saat ini)Orang : Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa)Konsentrasi: BaikDaya Ingat:Jangka panjang: Baik (mampu menceritakan kembali masa-masa sekolah sampai menikah)Jangka pendek: Baik (mampu mengingat menu makan paginya)Segera: Baik (mampu mengingat nama 3 benda yang baru saja disebutkanIntelegensi & Pengetahuan Umum: Baik (Pasien mengetahui nama nama presiden Indonesia)Visuospasial berbentuk: Baik (pasien dapat menggambar pemandangan gunung dengan bentuk yang benar)Pemikiran abstrak: Baik (pasien dapat memberikan arti dari ada udang dibalik batu)

Daya NilaiPenilaian Sosial : Baik Uji Daya Nilai: Baik Reality Test Ability (RTA): TergangguTilikan: Derajat I (pasien tidak tahu dirinya sakit)Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

STATUS FISIK1. Status GeneralisKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentis

Tanda VitalTekanan darah: 110/80 mmHgSuhu: 360 C.Nadi : 80 x/menit regularPernapasan: 20 x/menit

2.Status NeurologiGangguan rangsangan meningeal: Tidak adaMataGerakan : Baik ke segala arahBentuk pupil: Isokor Refleks cahaya: +/+MotorikTonus : BaikTurgor: BaikKekuatan: BaikKoordinasi: BaikRefleks: Baik

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1. Riwayat PsikiatriPasien sering gelisah dan mengamuk tanpa sebabPasien sering marah-marah dan melampiaskan ke anak-anaknyaPasien sering merasa ada malaikat yang akan membunuhnyaPasien sulit tidur karena ketakutan terhadap malaikatPasien pernah melihat bayangan dan mendengar bisikian malaikat

2. Status MentalKesadaran: Compos mentisMood: LabilAfek: MenyempitGangguan persepsi: Halusinasi visual, halusinasi auditorikGangguan proses pikir: Gangguan isi pikir: Waham Paranoid RTA (Reality testing ability): TergangguTilikan: Derajat ITaraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

FORMULA DIAGNOSISAksis I: Skizofrenia Paranoid (F20.0)Aksis II: Tidak adaAksis III: Tidak adaAksis IV: Masalah pekerjaan dan Masalah lingkungan sosialAksis V: GAF1th yll: 30 (disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semjua bidang)Saat ini: 60 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

RENCANA TERAPI 1. FarmakoterapiRisperidone 2x 2 mgHaloperidol 2x5 mg 2. Psikoterapi Terapi suportifVentilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.Konseling: Membeikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang kondisi penyakitnya agar pasien dapat memahami kondisi dirinya, memahami cara menghadapinya, serta memberikan motivasi agar pasien mengkonsumsi obat secara teratur.

Terapi KeluargaMemberikan penyuluhan kepada keluarga untuk selalu mendukung dan membantu kesembuhan pasien, perawatan terhadap diri pasien, dan mengarahkan kepada keluarga pasien untuk mengingatkan pasien meminum obatnya agar tidak terjadi kekambuhan.Terapi kelompok Beberapa klien berkumpul dan saling berkomunikasi dengan terapist sebagai fasilitator dan pemberi arahKlien saling memberikan feedback tentang perasaan dan pikiaran yang dialami oleh merekaKlien dihadapkan pada setting sosial yang mengajaknya untuk berkomunikasi

PROGNOSISQuo ad vitam : Dubia Ad bonamQuo ad fungsionam: Dubia Ad bonamQuo ad sanationam: Dubia Ad bonam

Faktor yang memperingan :MenikahTidak ada riwayat keluarga yang menderita gangguan jiwaAdanya sistem pendukung yang baik yaitu keluarganya.

Faktor yang memperberat :Usia lebih dari 25 tahunOnset kronikPencetus tidak jelasGejala (-)Ekonomi KurangAda kekambuhan