FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama : Muhammad Helmi bin Haron Tanda Tangan

NIM : 11 2012 297 ..............................................

Dr. Pembimbing : dr. Bambang HB Sp.A ...............................................

============================================================================IDENTITAS

============================================================================

PasienNama Lengkap : An. F

Umur : 1 thn 15 hari

Jenis Kelamin : Laki Laki

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Yudonegaran GM II/208 RT 4,kelurahan Prawindijan

Pendidikan : -

Tanggal Masuk RS : 19 September 2013

Orang Tua

Ayah Ibu

Nama Lengkap : Tn. MUmur : 31 tahunSuku Bangsa : JawaAgama : IslamPendidikan : -Pekerjaan : Pegawai SwastaPenghasilan : Rp 1.000.000/bulan

Nama Lengkap : Ny. N.SUmur : 27 tahunSuku Bangsa : JawaAgama : IslamPendidikan : -Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaPenghasilan : -

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

==================================================================================RIWAYAT PENYAKIT

==================================================================================

ANAMNESIS

Alloanamnesis terhadap ayah pasien pada tanggal 22 Spetember 2013 Jam 20.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Diare sejak dua hari sebelum masuk Rumah Sakit.

KELUHAN TAMBAHAN

Demam sejak 2 hari, muntah

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan diare sejak dua hari sebelum masuk Rumah Sakit.

Pasien buang air besar (BAB) dengan konsistensi cair, masih ada ampas, warna kuning kecoklatan, tidak

ada lendir maupun darah, tidak berbau amis, dan menyemprot. BAB ±6x perhari yang dihitung oleh

ibunya berdasarkan berapa kali ganti popok dalam sehari. Volume tiap kali BAB ± 1/3 popok. Pasien juga

mengalami muntah ±4 kali perhari. Muntah berupa cairan berwarna putih bercampur dengan makanan

yang diberikan oleh ibunya. Volume muntah ±1/3 gelas aqua tiap kali muntah. Pasien masih mau makan

dan minum seperti biasa. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien juga mengalami demam naik-turun

terutama sore hari, tapi suhunya tidak diukur. Demam timbul mendadak, tanpa disertai menggigil. Kejang

saat demam dan adanya mimisan disangkal. BAK dalam batas normal ±6x sehari, warna kuning jernih,

tidak ada darah, dan anak tidak menangis saat BAK. Volume urin ±1/3 gelas aqua tiap kali BAK. Keluhan

batuk pilek disangkal.

Pada sore hari kedua sakit, ibu pasien membawanya berobat ke dokter praktek pribadi. Didapatkan suhu

anaknya 38,5’C. Pasien diberikan obat penurun panas, obat anti diare, dan obat anti muntah. Setelah

minum obat, panas anaknya turun tapi diare masih tidak ada perbaikan. Anak juga masih muntah

walaupun telah diberikan obat muntah.

Hari ini, pasien masih diare ±4x. Pasien juga mengalami muntah ±2x kali berupa susu yang diberikan

oleh ibu pasien. Pasien tidak mau makan dan hanya mau minum susu. Pasien juga masih demam tapi ibu

pasien tidak mengukur suhu anaknya. BAK pasien dirasakan berkurang oleh ibunya. Pasien BAK satu kali

saja sejak pagi hingga siang dengan warna kuning jernih, tidak ada darah, dan anak tidak menangis saat

BAK. Karena tidak mau makan dan hanya mau minum sedikit, pasien menjadi lemas, kurang aktif dan

rewel. Ibu pasien memberikan obat yang didapat dari dokter praktek pribadi sebelumnya, tapi kondisi

pasien tidak ada perubahan. Karena khawatir dengan kondisi pasien yang lemas dan makin rewel, ibunya

memutuskan untuk membawa pasien berobat ke Rumah Sakit Bethesda.

==================================================================================

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU==================================================================================

( - ) Sepsis ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Kejang Demam

( - ) Tuberkulosis ( - ) Pneumonia ( - ) Alergi Lainnya

( - ) Asma ( - ) Alergic Rhinitis ( - ) Gastritis

( - ) Diare Akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Difteri

( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Polio

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) DHF ( - ) Penyakit Jantung Bawaan

( - ) Cacar Air ( - ) Campak ( - ) ISK

( - ) Batuk Rejan ( - ) Tetanus ( - ) Glomerulonefritis

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Sindroma Nefrotik

( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan Lain-lain: _______________

==================================================================================RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

==================================================================================

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Kejang demam

Epilepsy

==================================================================================SILSILAH KELUARGA (FAMILY TREE)

==================================================================================

Ayah Ibu

Pasien

Laki-laki

Perempuan

==================================================================================RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN

==================================================================================

KEHAMILANPerawatan antenatal Teratur di RS bersalin oleh bidan

Penyakit kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Rumah Sakit Bersalin

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan

Masa gestasi Cukup bulan

Keadaan bayi Berat lahir : 3.150 gramPanjang badan : 50 cmLangsung menangisBayi berwarna merahKelainan bawaan tidak ada

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

==================================================================================RIWAYAT PERKEMBANGAN

==================================================================================

Pertumbuhan gigi I : usia 7 bulan (N : 5-9 bulan)

Psikomotor

Tengkurap : usia 4 bulan (N : 3-4 bulan)

Duduk : usia 6 bulan (N : 6 bulan)

Merangkak : usia 7 bulan

Berdiri : usia 10 bulan (N : 9-12 bulan)

Menyebut “mama” : usia 10 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak ada gangguan

==================================================================================RIWAYAT IMUNISASI

==================================================================================

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

BCG 2 bulan

DPT / DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

POLIO 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan

CAMPAK 9 bulan

HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan 6 bulan

MMR

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia sekarang

==================================================================================RIWAYAT NUTRISI

==================================================================================

- ASI ekslusif diberikan sampai usia 3 bulan

- Susu formula mulai usia 6 bulan ke atas

- Nasi tim mulai usia 10 bulan, dengan mencampurkan telur, ikan, dan sayur

- Riwayat mengganti susu formula disangkal

- Riwayat penggunaan antibiotik jangka panjang juga disangkal

==================================================================================RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

==================================================================================

Pasien adalah anak kedua dari 2 orang bersaudara, biaya pengobatan ditanggung oleh orang tua pasien,

Kepemilikan rumah : rumah milik sendiri

Keadaan rumah : satu rumah ditinggali 4 orang. Cahaya matahari dapat masuk dan mencapai

sebagian besar ruangan. Ventilasi terdiri 2 jendela disetiap ruangan. Terdapat

satu jamban dan kamar mandi

Sumber air : menggunakan air pam yang direbus terlebih dulu sebelum diminum, juga air pam untuk masak, dan mandi

Keadaan lingkungan : saluran air sekitar rumah lancar, tidak bau dan sering dibersihkan.

Di sekitar rumah, tidak ada orang lain yang menderita keluhan yang sama. Riwayat berpergian jauh dan

adanya tetangga/kerabat yang menderita demam juga disangkal

kesan ekonomi : cukup

Umur ASI Susu formula Bubur Susu Buah/Biskuit Bubur Nasi Nasi Tim

0-2 bln

2-4 bln

4-6 bln

6-8 bln

8-10 bln

10-11 bln

==================================================================================PEMERIKSAAN FISIK

==================================================================================

Dilakukan pada tanggal 22 September 2013 Jam 21.00 WIB

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Lemas, rewel/gelisah

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Frekuensi Nadi : 100 kali per menit

Tekanan Darah : (-) mmHg

Frekuensi Napas : 22 kali per menit

Suhu : 37,8 °C

Data antropometri

Berat Badan : 8,8 kg

Panjang Badan : 73 cm

Lingkar kepala : 44 cm

Lingkar dada : 50 cm

Lingkar lengan atas : 5 cm

Kesimpulan : keadaan gizi baik, perawakan medium

Pemeriksaan Sistematis

Kepala normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak ada sikatriks.

Mata pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung +/+ ,

konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), palpebra superior et inferior dalam batas

normal, mata cekung, air mata (+)

Hidung bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, tidak terdapat sekret pada kedua

rongga hidung, tidak ada septum deviasi.

Telinga normotia, tidak terdapat serumen di kedua liang telinga.

Bibir tidak ada kelainan anatomis, mukosa bibir kering, tidak sianotik

Mulut Caries (-), lidah ukuran normal, lidah kotor tidak ada, lidah tidak kering, tonsil T1-

T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar,

trakea letak normal, kaku kuduk tidak ada.

Toraks Paru Inspeksi : simetris toraks kanan-kiri, pernapasan

abdominothorakal, sela iga normal, tidak terdapat

retraksi dada.

Palpasi : gerak nafas simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada ics V medial garis

midklavikularis kiri

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : SISII reguler, murmur (-) dan gallop (-).

Abdomen Inspeksi : tidak buncit

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Regio anus hiperemis (-), laserasi (-)

.

Ekstremitas

Atas akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie (-),

capilarry refill < 2 detik

Bawah akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas(-) petekie (-),

capilarry refill < 2 detik

Tulang Belakang Tidak ada kelainan

Susunan Saraf Tanda rangsang meningeal (-), Refleks fisiologis (+)

Refleks patologis tidak dilakukan

Kulit turgor dan elastisitas normal, warna kulit sawo matang, tidak ada edema, tidak ada

ruam, tidak ada ikterik.

==================================================================================PEMERIKSAAN PENUNJANG

==================================================================================

LABORATORIUM Tanggal 19 September 201 3

HEMATOLOGI

Paket Darah Lengkap

Hemoglobin : 11 g/dL (10,8-12,8) (L)

Leukosit : 9 x 10^3/uL (6,0-17,0)

DIFF COUNTEosinofil : 0,00 % (2,00-4,00) (L)Basofil : 0,30 % (0-1)Netrofil : 48,20 % (50-70) (L)Limfosit : 41,20 % (25-40) (H)Monosit :10,30 % (2-8) (H)

Hematokrit : 33 % (35-43) (L)Eritrosit : 4,8 x 10^6/uL (3,60-5,20)Trombosit : 376 x 10^3/uL (150-400)MCV : 90 fL (73-101)MCH : 25pg (23-31) MCHC : 32 g/dL (26-34)Golongan darah : A

RESUME

Anak perempuan usia 11 bulan, berat badan 8,8kg , datang dengan keluhan diare sejak 2 hari yang

lalu, sehari ±6 kali. BAB cair, warna kuning kecoklatan, ampas (+), lendir (-), darah (-), bau amis

(-), dan menyemprot. Muntah (+), isi susu dan makanan. Demam naik-turun, kejang (-), riwayat

kejang (-), riwayat kejang dalam keluarga (-). Anak jadi rewel, cengeng, kurang aktif. 2 hari

pertama sakit, BAK normal ±6 kali per hari. Beberapa jam SMRS BAK berkurang. Riwayat ganti

susu formula (-), Riwayat pengobatan : penurun panas, anti muntah, anti diare. Riwayat

penggunaan antibiotik jangka panjang (-)

Pemeriksaan fisik : Lemas, rewel , kesadaran : compos mentis, RR : 22x/m, HR : 100x/m, T : 37,80C,

air mata (+), mukosa bibir kering (+), turgor kulit berkurang (<2 detik), bising usus (+) meningkat,

laserasi anus (-) akral hangat.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 September 2013 :

LABORATORIUM

HEMATOLOGI

Paket Darah Lengkap

Hemoglobin : 11.5g/dL (10,8-12,8)

DIFF COUNT

Eosinofil : 0,00 % (2,00-4,00) (L)

Netrofil : 48,20 % (50-70) (L)

Limfosit : 41,20 % (25-40) (H)

Monosit :10,30 % (2-8) (H)

Hematokrit : 33 % (35-43) (L)

Trombosit : 376 x 10^3/uL (150-400)

MCV : 90 fL (73-101)

MCH : 25pg (23-31)

DIAGNOSIS KERJA

1. Gastroenteritis akut dehidrasi sedang

2. DIare akut

DIAGNOSIS BANDING

1. Typhoid fever

PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Tes widal

2. Monitoring kadar Hb,Ht,Trombosit, leukosit

PENATALAKSANAAN

A. Nonmedikamentosa

1. Tirah baring

2. Diet lunak, rendah serat, cukup cairan

B. Medikamentosa

IVFD RL 18 tetes/menit

IVFD KAEN 3B 10 tetes/menit (lanjutan)

Zinkid 2 x 5ml

Paracetamol syrup 3x1 cth

C. Edukasi

1. Ibu tetap memberikan ASI dan makanan/minum yang adekuat, rendah serat.

2. Perhatikan kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan

3. Kebersihan lingkungan, buang air besar selalu di jamban, kebersihan tempat tinggal.

4. Memberikan makanan penyapihan dengan benar dan perhatikan tingkat kebersihannya.

5. Penyediaan air minum yang bersih.

6. Selalu memasak makanan hingga matang.

PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam