LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST OPERASI

LIPOMA SUPRA CLAVICULA SINISTRA DI POLI BEDAH UMUM

RSUD Dr. M. SOEWANDHIE SURABAYA

Tanggal 25 september 2014

Oleh :

HENNY ENAROTALIS

NIM. 143.0035

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2014/2015

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST OPERASI

LIPOMA SUPRA CLAVICULA SINISTRA DI POLI BEDAH UMUM

RSUD Dr. M. SOEWANDHIE SURABAYA

Tanggal 25 september 2014

Oleh :

HENNY ENAROTALIS

NIM. 143.0035

Mengetahui,

Penguji Pendidikan

Christina Yuliastuti, S.Kep.Ns., M.Kep

NIP. 03017

Surabaya, ...............20..

Penguji Lahan

Fatkhur Rokhman, Amd.Kep

NIP.19820406 200604 102

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : Henny EnarotalisTgl/jam pengkajian : 25 september 2014Diagnosa medis : Lipoma supraclavicula

No. RM : 3295xxRuangan/kelas : Poli Bedah Umum No.kamar : -

I. IDENTITAS1. Nama : Ny. S2. Umur : 26 Tahun3. Jenis kelamin : Perempuan4. Status : Berkeluarga5. Agama : Islam6. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia7. Bahasa : Jawa/ Indonesia8. Pendidikan : SMA9. Pekerjaan : Swasta10. Alamat dan no. telp : Tenggumung Wetan11. Penanggung jawab : BPJS

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :

Pasien mengeluh nyeri di leher kiri2. Riwayat penyakit sekarang :

Ny S datang ke rumah sakit Soewandhie pada tanggal 21 september 2014 dengan keluhan benjolan di leher, sudah 6 bulan ini Ny S merasakan ada benjolan di area leher bawah sebelah kiri. Ny S merasakan benjolan di lehernya makin tumbuh, Ny S tidak merasakan nyeri pada benjolannya, namun sangat mengganggu penampilannya sehingga Ny S memberanikan diri untuk dilakukan operasi pengangkatan benjolan pada tanggal 22 september 2014 pukul 10.00 wib. Setelah dilakukan operasi pengangkatan tumor lemak, 3 hari kemudian Ny S kontrol ke poli bedah umum dan melaporkan bahwa rasa nyeri masih ada.

3. Riwayat penyakit dahulu :Pasien mengatakan pernah mengalami infeksi tenggorokan tahun lalu.

4. Riwayat kesehatan keluarga :Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit DM, Ayah mempunyai riwayat hipertensi.

5. Susunan keluarga (genogram)

Keterangan :

: laki-laki : perempuan

: pasien

: tinggal 1 rumah

: keturunan

: meninggal

6. Riwayat alergi :Pasien tidak mempunyai riwayat alergi apapun..

III. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)

Pasien mengatakan tidak ada kecemasan akibat penyakitnya karena ia sudah mengetahui kondisinya saat ini

2. Pola Aktivitas Dan Latihana. Kemampuan perawatan diri

AktivitasSMRS MRS

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Mandi √ √ Berpakaian/berdandan √ √Eliminasi/toileting √ √Mobilitas di tempat tidur √ √Berpindah √ √Berjalan √ √Naik tangga √ √Berbelanja √ √Memasak √ √Pemeliharaan rumah √ √

Skor 0 = mandiri1 = alat bantu2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain & alat4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : (√ ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat ( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diriDi rumahMandi : 3 /hrGosok gigi : 3 /hrKeramas : 2 /mggPotong kuku : 1 /mgg

Di rumah sakitMandi : -Gosok gigi : -Keramas : -Potong kuku : -

c. Aktivitas sehari-hariSebagi ibu rumah tangga, pekerja pabrik

d. RekreasiJalan-jalan bersama anak dan suami

e. Olahraga : ( ) tidak (√ ) ya

2. Pola Istirahat Dan TidurIstirahat tidur SMRS : ± 8 jam. Kualitas tidur baik, pasien tidak mengalami kesulitan tidur

3. Pola Nutrisi – Metabolika. Pola makan

Di rumahFrekuensi :4x sehariJenis : nasi,lauk paukPorsi : 1 porsi habisPantangan : .-.

Makanan disukai : sotoDi rumah sakitFrekuensi : -Jenis : -Porsi : -

X

Diit khusus : -Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang

( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitisKesulitan menelan : ( √) tidak ( ) yaGigi palsu : ( √ ) tidak ( ) yaNG tube : ( √ ) tidak ( ) ya

b. Pola minumDi rumahFrekuensi : 2-3 liter/hrJenis : air putih

Di rumah sakitFrekuensi : -Jenis : -Jumlah : -

4. Pola Eliminasi a. Buang air besar

Di rumahFrekuensi : 1x sehari setiap pagiKonsistensi : lunakWarna : kuning

Di rumah sakitFrekuensi : -Konsistensi : -Warna : ( ) kuning

( ) bercampur darah ( ) lainnya, ..............

Masalah di RS: ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinenKolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecilDi rumahFrekuensi : 4x/24 jamKonsistensi : cairWarna : kuning,jernih

Di rumah sakitFrekuensi : -Konsistensi : -Warna : -

Masalah di RS: ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria( ) retensi ( ) inkontinen

Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, kateter produksi : -

5. Pola Kognitif PerseptualBerbicara : ( √ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelasBahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( √ ) Jawa ( ) lainnya, ....................................Kemampuan membaca : ( √ ) bisa ( ) tidakTingkat ansietas : ( √ ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik

Sebab, takut terhadap luka benjolannyaKemampuan interaksi : ( √ ) sesuai ( ) tidak, ...................................................................Vertigo : ( √) tidak ( ) yaNyeri : ( ) tidak ( √ ) yaBila ya, P : setelah operasi jaringan tumor lemak jinakQ : perih dan cenut-cenutR : disekitar leherS : 5 (0-10) nyeri sedangT : bila digerakkan terasa nyeri bertambah

6. Pola Konsep DiriGambaran diri : pasien menyadari bahwa kondisi tubuhnya sedang sakitIdeal diri : pasien sebagai ibu rumah tanggaHarga diri : pasien selalu diikut sertakan dalam pengambilan keputusanIdentitas diri : pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas dengan baik, namun setelah dilakuakan operasi pengangkatan tumor lemak jinak, pasien harus menyesuaikan kondisi kesehatan yang tidak memungkinkan karena luka jahitan post operasi.

7. Pola KopingKemampuan berbicara normal, bahasa yang digunakan sehari-hari jawa dan indonesia, mekanisme koping dalam menghadapi masalah buruk, dibuktikan dengan kecemasan yang saat ini dihadapi pasien. Pasien mengalami nyeri, aktivitas yang dilakukan sehari-hari yaitu mengurus rumah dan bekerja di pabrik. Kegiatan rekreasi yang sering dilakukan yaitu menonton televisi, dan berkumpul dengan keluarga. Setiap minggu pagi pasien jalan-jalan pagi. Sistem pendukung pasien adalah anak dan suaminya. Hubungan pasien dengan orang lain baik. Selama dirumah sakit pasien tidak menjalankan ibadah.

8. Pola Seksual – ReproduksiMenstruasi terakhir : minggu yang laluMasalah menstruasi : -Pap smear terakhir : -Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( √ ) tidakMasalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : -

9. Pola Peran – HubunganPekerjaan : pekerja pabrik dan IRTKualitas bekerja : baikHubungan dengan orang lain : baikSistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada

(√ ) lainnya, semua keluargaMasalah keluarga mengenai perawatan di RS : -

10. Pola Nilai – Kepercayaan Agama : IslamPelaksanaan ibadah : sholatPantangan agama : ( ) tidak ( √) ya, .....sesuai syariat islam............Meminta kunjungan rohaniawan : ( √) tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)1. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu : 36 °Cb. Nadi : 82 /menitc. Tekanan darah : 120/90 mmHg d. Frekuensi nafas : 21 /menit.e. Tinggi badan : 158 cmf. Berat badan : SMRS 52 kg MRS 52 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)Bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung, irama nafas reguler, suara nafas vesikuler, tidak ada sesak nafas.

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)Irama jantung reguler, CRT < 2 detik, Akral hangat.

4. Sistem Persarafan (Brain)GCS eye: 4 (mata membuka spontan), verbal : 5 (orientasi baik), motorik : 6 (menuruti

perintah), nervus kranial I (olfaktorius) penciuman normal, nervus kranial III (okulomotorius)

dapat membuka kelopak mata, nervus kranial IV (trochlearis) mampu menggerakan bola mata

keatas dan kebawah, nervus kranial V (trigeminalis) mampu mengunyah, nervus kranial VI

(abducen) mampu menggerakan bola mata kearah lateral, nervus kranial VII (facialis) bentuk

wajah simetris, nervus kranial VIII (vestibulocochlearis) pendengaran normal, nervus kranial

IX (glossofaringeus) mampu menelan dan menggerakan lidah, nervus kranial X (fagus) refleks

muntah dan menelan normal, nervus kranial XI (assesorius) dapat menggerakan kepala, nervus

kranial XII (hipoglossus) mampu menelan, Bentuk hidung simetris, septum ditengah, lurus,

tidak ada polip, tidak ada gangguan. Mata simetris, tidak ada kelainan pada mata,.Telinga

simetris, kebersihan : bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pada telinga, tidak

menggunakan alat bantu. Kebersihan lidah bersih,

5. Sistem Perkemihan (Bladder)Jumlah urine dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada sistem perkemihan.

6. Sistem Pencernaan (Bowel)Pasien tidak mengalami gangguan pencernaan, bentuk perut simetris, tidak ada pembesaran hepar.

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)pasien tidak mengalami keterbatasan pergerakan.

8. Sistem Integumen Rambut, kulit kepala tidak ada benjolan, turgor kulit normal, warna kulit sawo matang, terdapat luka jahitan post op lipoma di supra clavicula.

9. Sistem Reproduksi Dan GenetaliaPasien tidak mengalami gangguan menstruasi, pasien tidak mengalami gangguan seksual yang berhungan dengan penyakit.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Hasil nilai normal

Kolesterol total 135 mg/dl 0 – 200 mg/dlTrigliserida 109 mg/dl 30 – 150 mg/dlGlukosa darah puasa 111 mg/dl 74 – 106 mg/dlGlukosa darah 2 jam pp 115 mg/dl < 120 mg/dl Kreatin darah 0,6 mg/dl 0,6 – 1,3 mg/dlAsam urat 3,1 mg/dl 2,6 – 7,2 mg/dl

TERAPIAmoxicilin 1x500 mg/ oralMefenamat 2x500 mg/ oral

Surabaya, .....................Mahasiswa

(......................)

ANALISA DATANAMA KLIEN : Ny. S Ruangan/kamar : poli bedah umumUMUR : 26 th NO RM :3295xx

NO DATA PENYEBAB MASALAH1 DS : pasien mengatakan setelah

dilakukan operasi benjolan, luka terasa perih dan nyeri

P : setelah operasi jaringan tumor lemak jinak

Q : perih, cenut-cenutR : disekitar leher kiriS : 5 (0 – 10) nyeri sedangT : bila bergerak/ beraktifitas

semakin nyeri

DO : Nampak ekspresi nyeri pada wajah, gelisah saat dilakukan perawatan luka jahitan, bertindak hati-hati dalam bergerak.

Prosedurpembedahan

Nyeri akut

PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Ny. SUmur : 26 th

Ruangan/kamar : poli bedah umumNo. RM : 3295xx

No. Masalah KeperawatanTanggal Paraf

(Perawat)Ditemukan Teratasi1 Nyeri akut 25 september 2014 2 oktober 2014

RENCANA KERPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional1 Nyeri

akut Noc :Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan menunjukan pengendalian nyeri dengan kriteria hasil :

a. Mampu mengenali awitan nyeri

b. Menggunakan tindakan pencegahan nyeri

c. Melaporkan nyeri dapat dikendalikan

d. Menunjukkan tingkat nyeri yg dibuktikan oleh indikator (sangat berat, berat, sedang, ringan, atau tidak ada) ;- Ekspresi wajah- Gelisah/ ketegangan

otot- Durasi episode nyeri- Merintih/ menangis

e. Mampu menggunakan tindakan meredakan nyeri dengan analgesik & non analgesik

Observasi :1. Gunakan laporan dari pasien

sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi, pengkajian, minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidak nyamanan pada skala 0 – 10.

2. Kaji nyeri meliputi lokasi, karakteristik awtan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya.

Mandiri :3. Sertakan instruksi pemulangan

pasien dengan obat khusus yg harus diminum, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat.

Edukasi :4. Berikan informasi tentang nyeri,

seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.

Kolaborasi :5. Kelola nyeri pasca bedah awal

dengan pemberian opiat yg terjadwal.Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesik narkotik (misal, risiko ketergantungan atau overdosis).

6. Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yg bermakna dari pengalaman nyeri pasien di masa lalu.

- Guna mengetahui intensitas nyeri dari pasien dengan cara mengkaji keluhan pasien

- Tingkat nyeri dapat dibuktikan dengan beberapa indikator yang didapat dari keluhan pasien

- Memberikan anti nyeri sesuai jadwal dapat meringankan sensasi nyeri

- Pasien perlu mengetahui informasi setelah pembedahan untuk mengantisipasi datangnya nyeri

- Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.

- Memberikan penggunaan obat resep atau obat bebas secara aman & efektif.

TINDAKAN KEPERAWATAN

NO Waktu tgl/ jam

Tindakan TT Waktu tgl/jam

Catatan perkembangan (SOAP)

TT

1. 25 sep’1410:15

- Mengkaji keluhan pasien, nyeri dengan skala 5 (0-10) nyeri sedang

- Menilai karakteristik rasa nyeri, nyeri semakin terasa saat bergerak/ aktivitas

- Memberikan health education teknik relaksasi nafas dalam

- Memberikan rasa aman nyaman

- Memberikan perawatan luka jahitan post op

- Memberikan health education cara bangun dari tempat tidur untuk mengontrol timbulnya nyeri berlebih

- Memberikan informasi penggunaan obat dan resep dokter; sesuai dosis, amoxicilin 1x500mg, dan as mefenamat 2x500mg.

- Memberikan informasi untuk kontrol/ kunjungan kembali.

25 sep’1410: 35

S : pasien

mengatakan

masih terasa

nyeri.

P: setelah operasi

tumor lemak jinak

Q: perih, cenut-

cenut

R: disekitar leher

kiri bawah

S: 5 (0-10) nyeri

sedang

T: bila digerakan

terasa nyeri

bertambah

O: k/u nyeri, gcs 456

TD 120/90mmHg,

N 82x/m, S 36,

RR 21x/m.

A :masalah belum

teratasi

P : intervensi di

lanjutkan, 1, 2, 3

5, 6

2 2 okt’1411:21

- Mengkaji keluhan pasien, nyeri dengan skala 3 (0-10) nyeri ringan

- Menilai karakteristik rasa nyeri, nyeri sudah tak terasa saat bergerak/ aktivitas

- Memberikan perawatan luka jahitan post op dan melakukan tindakan angkat jahitan

- Memberikan informasi penggunaan obat dan resep dokter; sesuai dosis, amoxicilin 1x500mg, dan as mefenamat 2x500mg.

- Memberikan informasi untuk kontrol/ kunjungan kembali jika ada keluhan.

S : pasien

mengatakan nyeri

sudah berkurang

sedikit.

P: setelah operasi

tumor lemak jinak

Q: perih

R: disekitar leher

kiri bawah

S: 3 (0-10) nyeri

ringan

T: hilang timbul

O: k/u nyeri

berkurang, gcs

456

TD 120/90mmHg,

N 80x/m, S 36,

RR 20x/m.

A :masalah teratasi

sebagian

P : intervensi di

lanjutkan,5, 6