BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.B DENGAN

CIDERA KEPALA BERAT (CKB)

1. DATA DEMOGRAFI

a. Biodata

Nama : An.B

Umur : 13 tahun

Suku/ bangsa : lampung

Status perkawinan : santri

Agama : Islam

Pekerjaan : siswa

Alamat :

Diagnosa medis :

No. medical record : 12 21 35

Tanggal masuk RS : 09 – 08 – 2015

b. Penanggung jawab

Nama/ umur : Tn.S

Jenis kelamin : Lai-Laki

Pekerjaan : -

Hubungan dengan klien : -

c. Pengkajian primer

Airway

Terdapat sekret Tepasang mayo Terpasang ETT Reflek menelan buruk Tidak ada batuk

Breathing

Klien tanpak sesak napas Menggunakan alat bantu pernafasan ventilator Ada suara nafas tambahan gargling Bunyi nafas gargling RR : 26 x/m

Circulation

TD : 100/ 60 mmHg

N : 162 x/ menit

S : 39, 6 oC

CRT : kembali dalam 3 detik

Edema : terdapat edema di palpebra

Cyanosis : di ujung akral

Disability

Coma

GCS 3

d. Pengkajian sekunder

a. Keluhan utama

Kecelakaan lalu lintas dengan masalah cidera kepala,

b. Riwayat penyakit sekarang

Pada saat pengkajian pada tanggal 18- 08- 2015 jam 10.00 wib,klien dengan

keadaan koma, klien tanpak sesak nafas RR: 26 klien terpasang alat banaatu

pernafasan ventilator,

c. Pengkajian berdasarkan respon

a. Kesadaran : coma

b. Keadaan umum : coma

c. Tanda-tanda vital : TD : 100/60 mmhg

RR :26 x/i

HR :162 x/i

S :39,6 x/i

:

d. Oksigenisasi :

Respon :

Klien tanpak sesak

Klien menggunakan alat bantu pernafasan ventilator

Secret (+) refle menelan (buruk)

e. Nutrisi

Respon : aktivitas makan klien di bantu dengan perawat menggunakan kateter

Hasil pemeriksaan : klien diit sekarang susu 200 6x/hari, klien terpasang

aminofluid 1000 ml/24jam

f. Cairan dan elektrolit

Respon : kebutuhan cairan klien berasal dari infus, minum susu dan air putih.

900 cc

Hasil pemeriksaan : klien terpasang infus aminofluid 1000 ml/24 jam

Balance cairan : intake – (output + IWL )

: 1200 – (1300 +500 )

:-600

g. Eliminasi :

BAB

Klien terpasang pampers, jenis BAB klien normal, warna kuning

BAK

Klien terpasang kateter urine, warna urine kuning jernih

h. Personal hygiene :

Respon : klien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri

Hasil pemeriksaan : aktivitas klien untuk personal hygiene klien di bantu oleh

perwat sepenuhnya

i. Tidur dan istirahat :

Respon : klien terbaring ditempat tidur sejak dibawa ke ruang ICU tanggal ..

Hasil pemeriksaan : klien bed rest total

j. Aktivitas

Respon : klien tidak dapat melakukan aktivitas

Hasil pemeriksaan : aktivitas klien di bantu oleh perawat , seperti miring kiri

miring kanan

k. Keamanan dan kenyamanan :

Respon : klien tanpak lemah

Hasil pemeriksaan : klien bed rest total selama 24 jam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan LAB

no Jenis pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan1

23

4

56789

10

Hemoglobin

LeukositEritrosit

Hematokrit

TrombositMCVMCHMCHCHitungan jenis

- Basofil - Eosinofil- Batang - Segmen- Limfosit- Monosit

LED

L : 14,0 – 18,0 g/dlP : 12,0 – 16,04.800-10.800 /µLL : 4,7 – 6,1 juta/µLP : 4,2 – 5,4L : 42 – 54P : 37 – 47150.000-450.000 /µL79 – 99 ft27 – 31 pg33 – 37

0 – 12 – 43 – 550 -70 25 -402 – 80 – 10 mm/jam

13.1

31.6004.1

36

454.000873237

010883850

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

GDS

SGOT

SGPT

Ureum

Creatinin

Natrium

Kalsium

Calcium

Chlorida

196

147

64

29

0.70

138

3.8

8.2

107

<140

<31

<31

13-43 mg/dl

0.55-1.02 mg/dl

135-145 mmol/L

3.5-5.0 mmol/L

8.6-10.0 mg/dl

96-106 mmol/l

PENATALAKSANAAN PENGOBATAN / THERAPY

Nama Obat Fungsi / indikasi Dosis Waktu

pemberiaan

Ceftriaxon

Ranitidin

Citicolin

Calnex

infeksi saluran napas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal dll

obat yang diindikasikan untuk sakit maag. Pada penderita sakit maag, terjadi peningkatan asam lambung dan luka pada lambung

Kehilangan kesadaran akibat trauma serebral atau kecelakaan lalu lintas dan operasi otak

Untuk fibrinolisis lokal seperti epistaksis, prostatektomi, konisasi serviks, edema angioneurotik herediter, pendarahan abnormal sesudah operasi, pendarahan sesudah operasi gigi

1 gr

IV

1 gr

950 gr

500 gr

12:00 wib

12:00 WIB

24:00 WIB

12:00 WIB

24:00 WIB

09:00WIB

12:00 WIB

18:00 WIB

manitol

pada penderita hemofilia

Adanya tanda-tanda herniasi transtetorial/ perburukan keadaan neurologis,pada pasien dengan cidera kepala dengan hipotensi berfungsi sebagai resutasi cairan

75 cc 06:00 WIB

12:00 WIB

18:00 WIB

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Do :

Klien tanpa sesak RR : ,

klientanpak terpasang ventilator 5

liter / m

reflek menelan (-) ronchi (+)

Kelelahan otot

pernafasan

Pola nafas tidak

efektif

Klien tanpak lemas

TD : 100/ 60 mmHg

N : 84 x/ menit

RR : 26 x/ menit

S : 35, 9 oC

2 Ds : -

DO :

Klien terdapat luka dikepalanya

Klien tampak terpasang kateter

drin

Luka klien tampak tertutup

perban

luka resiko

pendarahan

abnormal

3 DS: -

DO:

Klien tanpak lemah

Klien tanpak di bantu dalam

melaukan aktivitas

ketidakseimbangan

antara suplai O2 dan

kebutuhan O2

Intoleransi

aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubugan dengan

2. Resiko pendarahan abnormal berhubungan dengan luka di kepala post op

3. intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2 dan

kebutuhan O2

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tgl Dx

keperawatan

waktu implementasi Evaluasi

18/08/201

5

Pola nafas tidak

efektif b.d

kelelahan otot

pernafasan

08:30

09:00

12:00

13:00

mengkaji pola

nafas

memberikan

posisi yang

nyaman

memberian

teraphi

-ceftriaxon 1 g

monitor

kembali ttv

rr:26

S: -

O :

klien masih

tanpak sesak

klien terpasang

ventilator

TTV:

TD:100/60

HR:162

T:39,6

RR:26

A:

Masalh belum

teratasi,sesak (+)

P:

Intervensi di

lanjutkan

Memberikan

posisi yang

nyaman

Pemberian

analgesi sesuai

indikasi

Pantau TTV

LAPORAN KASUS

CIDERA KEPALA BERAT (CKB)

DI RUANG ICU RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK

PROVINSI LAMPUNG

OLEH

NAMA : APIT ADITIA PRATAMA

NPM : 1426050002

Preseptor Co Preseptor

( Ns. Ida Rahmawati, S.Kep ) ( Ns.Suratminah, S.Kep )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

TRI MANDIRI SAKTI

BENGKULU

2015