LK Kebidanan RSSA

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. L DENGAN SECTIO CAESAREA

DI RUANG KEBIDANAN RUMAH SAKIT SARTIKA ASIH BANDUNG

TUGAS INDIVIDU : KEPERAWATAN MATERNITAS

DISUSUN OLEH:

DORTHEIS E. UNIPLAITA

PPN 12060

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG

2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. L DENGAN SECTIO CAESAREA

DI RUANG KEBIDANAN RUMAH SAKIT SARTIKA ASIH BANDUNG

I. Pengkajian

A. Biodata

1. Nama : Ny. L

2. Umur : 33 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Suku : Sunda

6. Alamat : Kp. patrol sari RT : 03 RW : 03 Kelurahan Patrol Sari

Kecamatan Arja Sari. Bandung

7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

8. Status perkawinan : Menikah

9. Tanggal masuk : 6 Maret 2013. Jam : 21.50 WIB

10. Ruang : Kebidanan, Kelas III

11. Tanggal pengkajian : 6 Maret 2013. Jam : 22 : 40.40 WIB

12. Diagnosa medis : -

B. Biodata Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. S

2. Pekerjaan : Swasta

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Kp. patrol sari RT : 03 RW : 03 Kelurahan Patrol Sari

Kecamatan Arja Sari. Bandung

5. Hubungan dengan klien : Suami

C. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan utama : Merasa kontraksi uterus

2. Riwayat kehamilan/persalinan/postnatal

Riwayat kehamilan saat ini :

Trimester I : Klien merasa mual muntah di pagi, siang atau malam hari. Setiap

kali makan, klien akan memuntahkannya lagi

Trimester II : Bulan pertama trimester II klien masih merasa mual muntah di pagi,

siang atau malam hari, bulan ke-2 dan ke-3 trimester II klien tidak

ada keluhan lagi

Trimester III : Klien merasa sakit saat berjalan, kadang merasa pergerakan janin

Riwayat persalinan saat ini

Tipe persalinan BB bayi waktu lahir Keadaan bayi waktu lahir Umur

Sectio caesarea 3110 gr Sehat 0 hari

Riwayat postnatal saat ini :

Hari pertama postnatal klien masih merasa nyeri di bagian abdomen atau bekas

tempat operasi SC. Klien tidur dengan posisi kepala rendah, klien belum banyak

melakukan pergerakan karena masih merasa nyeri operasi. Ada perdarahan

pervagina/lochea dan ditampung dengan menggunakan pembalut, berwarna merah

dan tidak berbau. Klien masih masih terpasang infus dan catheter. Hari kedua klien

sudah mampu melakukan aktivitas, klien mampu miring kiri dan kanan, mampu

duduk di tempat tidur bahkan mampu ke toilet dengan di bantu keluarga. Infus dan

catheter di aff pada hari kedua. Lochea masih keluar dan di tampung di pembalut,

berwarna merah tidak berbau. Hari ketiga klien telah mampu melakukan aktivitas

sendiri seperti duduk di tempat tidur, ke kamar mandi dan makan. lochea masih

tetap keluar, berwarna merah dan tidak berbau, ditampung di pembalut.

3. Riwayat kesehatan masa lalu dan sekarang

Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan selama hamil anak pertama klien tidak merasa muntah-muntah

baik di pagi ataupun siang atau malam hari, hanya kadang merasa pusing. Anak

pertama dilahirkan secara sectio caesarea di RSSA Bandung. Selama hamil anak

yang kedua klien tidak bisa makan selama tiga bulan pertama, setiap makanan

yang makan akan dimuntahkan lagi baik di pagi atau siang dan malam hari. Oleh

karena itu, klien dirawat selama satu minggu di RSSA Bandung. Klien

melahirkan anak kedua secara spontan di klinik bidan. Namun klien juga pernah

mengalami demam biasa, batuk dan pilek. Jika hal ini terjadi klien mengatasinya

cukup dengan membeli obat yang dijual di toko-toko. Jika obat-obat tersebut tidak

mengurangi rasa sakit, maka klien memeriksakan kesehatannya di klinik atau

puskesmas terdekat tempat tinggal klien.

Riwayat Penyakit sekarang

Klien mengatakan sejak dua hari yang lalu perutnya merasa mules. Siang ini, saat

buang air kecil urinenya berwarna coklat sampai kemerahan, kemudian ada keluar

lendir berwarna kemerahan pervagina. Klien juga mulai merasa adanya kontraksi

dengan durasi his terasa cepat ± 1-2 menit dan jarak antara timbulnya his ± 10 -

15 menit.

4. Riwayat imunisasi

Klien mengatakan pernah mendapatkan imunisasi campak dan TT, sementara

tidak tahu dengan pasti apakah mendapatkan secara lengkap imunisasi dasar bagi

anak dibawah umur 9 bulan

5. Riwayat KB

Klien mengatakan selama ini hanya menggunakan KB suntik, KB suntik untuk 3

bulan. Klien telah berhenti KB kira-kira 1 tahun yang lalu. Klien mengatakan

setelah ini, akan melanjutkan lagi menggunakan KB suntik

6. Riwayat kesehatan reproduksi

- Menarche usia : 13 tahun

- Siklus menstruasi : Teratur, ± 28 hari selama 5-6 hari

- Karakteristik mens : Biasa (darah cair, bau khas tidak bau busuk)

- HPHT : Agustus 2012 (tanggal ibu lupa)

7. Riwayat pernikahan, kehamilan, persalinan

Klien mengatakan ini merupakan pernikahan yang pertama

No Tipe persalinan BB waktu lahir Keadaan bayi waktu lahir Umur sekarang

1 Sectio caesarea 2500 gr Sehat 12 tahun

2 Spontan 2900 gr Sehat 4 tahun

3 Sectio caesarea 3110 gr Sehat 0 hari

8. Riwayat keluarga, social, ekonomi, spiritual

Riwayat keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti

diabetes mellitus, hipertensi atau penyakit jantung.

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Suami

: Hubungan keluarga

: Satu rumah

: Meninggal

Riwayat sosial

Klien mempunyai hubungan baik dengan suami dan anak-anaknya. Terbukti adanya

komunikasi dan interaksi yang baik antara klien dengan keluarga selama si rawat di

rumah sakit

Riwayat ekonomi

Klien adalah seorang ibu rumah tangga. Suami yang mencari nafkah, bekerja sebagai

securiti di salah satu perusahan di Bandung. Klien dan keluarga tinggal di rumah

sendiri. Kesehariannya klien berperan sebagai istri dan ibu bagi kedua anaknya dan

sekarang klien telah memiliki tiga orang anak laki-laki

Riwayat spiritual

Klien dan keluarga beragama islam. Klien mengatakan merasa cemas menghadapi

operasi SC, tapi percaya bahwa Tuhan pasti akan menolong dan menjaganya selama

operasi. Klien mengatakan biasanya sekeluarga melakukan sholat bersama. Anak

klien juga sudah mengikuti pengajian di sekitar rumah.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

a. Tingkat kesadaran

Kesadaran : compos mentis, GCS 15. E : 4, V : 5, M : 6

b. Tanda tanda vital :

Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80X/menit,

Suhu 36,70C, Respiratori `24X/menit.

2. Data Fisik :

a. Sistem Pernapasan

Hidung bentuk simetris, terpasang Oksigen nasal kanul 3 liter per menit, tidak

terpasang NGT, tidak terdapat cyanosis central, tidak ada pernapasang cuping

hidung, tidak ada sekret, tidak ada polip

Thorax dan Pulmo

a) Inspeksi : Respiratorik 24X/menit, tidak ada retraksi dinding dada, tidak

menggunakan otot asesoris, penggunaan dinding dada simetris, tidak

menggunakan oksigen ataupun alat bantu pernapasan

b) Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan

b. Sistem kardiovaskuler

Nadi 80X/menit irama regular, tekanan darah 130/80 mmHg, akral teraba hangat.

Adanya tanda kelahiran yaitu keluarnya cairan lendir berwana kemerahan

pervagina

c. Sistem Pencernaan

Mukosa bibir tampak lembab, mulut tampak bersih, gigi tampak bersih, lidah

tampak bersih dan kemerahan.

d. Sistem Hematologi

Konjungtiva tampak tidak anemis

f. Sistem Persyarafan dan Pengindaraan

Gloasgow Coma Skale (GCS) : Keadaan mata membuka secara spontan (4),

respon verbal terlihat orientasi baik (5), respon motorik klien mengikuti perintah

(6). Pupil isokor, besar pupil kana 3 mm dan kiri 3 mm, refluks cahaya +/+. Klien

dapat menggerakan bola mata ke kiri, kanan, atas dam bawah. Aktivitas berbicara

baik terlihat dari klien berkomunikasi dengan baik. Reflex menelan (+), reflex

muntah (-), reflex patella (+/+).Wajah tampak simetris

Sistem penglihatan :

Mata bentuk simetris, konjungtiva merah, sclera tidak ikterik dan berwarna

putih, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, penglihatan (+/+) baik

Sistem pendengaran :

Telinga bentuk simetris, tidak kotor, tidak ada serumen, pendengaran (+/+)

baik.

Sistem penciuman :

Hidung bentuk simetris klien mengatakan dapat mencium bau atau aroma

dengan baik seperti aroma makanan

g. Sistem Genito-Urinarius

Tidak tampak pembesaran kandung kemih, tidak adanya nyeri tekan pada daerah

kandung kemih. Klien tidak memakai cateter (pre operasi) BAK lancar, warna

jernih kekuningan

h. Sistem Endokrin

Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid. tidak adanya keringat yang berlebihan

pada klien.

i. Sistem Musculoskeletal

Ekstermitas atas : akral hangat, tidak udem

turgor kulit < 2 detik, kemampuan bergerak sendi bebas

Ekstermitas bawah : akral hangat, tidak ada udem,

turgor kulit < 2 detik, kemampuan bergerak sendi bebas

j. Sistem Reproduksi

Tampak pembebesaran uterus melalui adanya pembesaran abdomen. TFU 3 jari

dibawah prosesus xipideus. Terdapat linea nigra dan linea agra, terdapat lendir

bercampur darah (kemerahan). Porsio kesan lunak, belum ada pembukaan.

Adanya kontraksi uterus (his) dengan durasi his terasa cepat ± 1-2 menit dan jarak

antara timbulnya his ± 10 - 15 menit. Denyut jantung janin sebanyak 160 kali per

menit. Pembesaran payudara dan adanya hiperpigmentasi pada ariola mamae

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 6 Maret 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Interpretasi

Hematologi A

Haemoglobin

Leukosit

Jumlah trombosit

PVC

Coagulation time

Bleeding time

13.5

8.900

170.000

31

8’

1’

g/dL

10^3

10^3

%

m.det

m.det

13.3 – 15.3

4000 - 10.000

150.000 – 450.000

37 - 48

5 – 11 menit

1 – 7 menit

Normal

Normal

Normal

Menurun

Normal

Normal

F. Therapi

a. Diet : Puasa

b. Pengobatan : pre operasi klien tidak mendapatkan obat-obatan

5 5

5 5

II. Analisa Data

N

O

DATA ETIOLOGI PROBLEM

1

PRA OPERASI

DS :

Klien mengatakan merasa cemas

menghadapi operasi SC

DO :

1. Klien menanyakan berulang

apakah akan di operasi

2. Tampak gelisah

3. DJJ 160X/menit

Kontraksi uterus

Klien post SC anak pertama

Tindakan oprasi

Diskontiunitas jaringan

Kecemasan

Kecemasan

2

POST OPERASI

DS :

Klien mengatakan merasa nyeri pada

daerah sekitar operasi

DO :

1. Terpasang infus dengan cairan RL

+ analgetik di tangan kiri

2. T/D 120/80 mmHg

3. Wajah tampak meringis

4. Klien tampak memegang perutnya

Tindakan oprasi


Merangsang pengeluaran mediator

kimia (bradikinin, histamine,

prostaglandin)

Merangsang saraf bebas sebagai reseptor nyeri

Dialirkan menuju spinal cord

Diteruskan ke thalamus sebagai

pusat sensorik otak

Ke cortex cerebri

Lokasi nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa

nyaman nyeri

3 DS :

Klien mengatakan merasa nyeri di

perut

DO :

1. Terdapat luka bekas operasi di

perut ± 10 cm

2. Klien tampak memegang perutnya

3. Klien hanya di lap pada pagi hari

Tindakan operasi


Resiko terjadinya infeksi

Resiko terjadinya

infeksi

III. Rumusan Diagnosa Keperawatan

PRA OPERASI

1. Kecemasan berhubungan dengan tingkat pengetahuan pasien pada tindakan operasi

POST OPERASI

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka bekas operasi SC

3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan luka post SC di abdomen

III. Intervensi Keperawatan

N

O Diagnosa Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1

Pre Operasi

Kecemasan berhubungan

dengan tingkat pengetahuan

pasien pada tindakan operasi

TuPan :

Kecemasan dapat terkontrol

TuPen :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1 x 8 jam

diharapkan mengurangi /

menghilangkan kecemasan klien

Kriteria hasil :

TTV batas normal, tingkat

aktivitas menunjukan

berkurangnya kecemasan

1. Gunakan pendekatan yang

menenangkan

2. Dorong keluarga menemani

klien

3. Dengarkan klien dengan

perhatian

4. Pahami perspektif klien

terhadap situasi

5. Jelaskan semua prosedur dan

apa yang dirasakan selama

prosedur operasi

1. Menambahkan kepercayaan diri

klien

2. Mengurangi tingkat kecemasan

klien

3. Memberikan situasi persahabatan

antara klien dengan perawat

4. Menentukan untuk intervensi

selanjutnya

5. Menambahkan kepercayaan

diri klien menghadapi

tindakan operasi herniatomi

2

Post Operasi

Gangguan rasa nyaman nyeri

berhubungan dengan luka

bekas operasi SC

Tupan :

Nyeri terkontrol

Tupen :


keperawatan selama 1x24

nyeri dapat terkontrol, dengan

criteria :

1. Kaji keluhan nyeri lokasi

serta durasinya

2. Ajarkan tehnik relaksasi

dan distraksi

1. Membantu mengidentifikasi

ketidak nayaman klien

2. Relaksasi memudahkan

sirkulasi peredarah darah ke

daerah bekas operasi

sehingga mempercepat

penyembuhan distruksi

Nyeri berkurang/hilang

TTV dalam batas normal

3. Anjurkan klien intruksi

posisi sesuai yang

diinginkan

4. Observasi tanda-tanda vital

terutama nadi dan

pernapasan

mengalihkan perhatian

sehingga rasa nyeri tidak

dipersepsikan oleh otak

3. Posisi yang nyaman akan

membantu klien dalam

mengurangi rasa nyeri

4. Adanya peningkatan nadi

diikuti oleh Pernapasan

sebagai tanda adanya nyeri

3 Resiko terjadinya infeksi

berhubungan dengan luka

post SC di abdomen

Tupan :

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Tupen :


keperawatan selama 2x24

jam tidak ada tanda-tanda

infeksi dengan kriteri :

TTV normal

Tidak ada tanda-tanda

infeksi

1. Terangkan pada klien

pentingnya perawatan luka

selama masa post operasi.

2. Terangkan pada klien cara

mengidentifikasi tanda

infeksi.

3. Kaji status nutrisi klien,

perhatikan penampilan

rambut, kuku jari, kulit dan

sebagainya

1. Infeksi dapat timbul akibat

kurangnya kebersihan luka.

2. Berbagai manivestasi klinik

dapat menjadi tanda

nonspesifik infeksi; demam

dan peningkatan rasa nyeri

mungkin merupakan gejala

infeksi.

3. Klien yang berat badannya 20

% di bawah normal, atau

yang anemia atau mal nutrisi,

lebih rentan terhadap infeksi

4. Kaji tanda- tada vital

5. Perhatikan jumlah dan bau

lochea atau kemajuan

normal dari rubra menjadi

serosa.

6. Inspeksi insisi terhadap

proses penyembuhan

perhatikan kemerahan

edema, nyeri eksudat atau

gangguan penyatuan

pascapartum, dan dapat

memerlukan diet khusus.

4. Demam setelah pasca operasi,

leukosit dan takikardia

menunjukkan infeksi

5. Secara normal lochea berbau

amis namun pada endometritis

berbau amis dan dapat gagal

menunjukkan kemajuan

normal.

6. Tanda-tanda ini menandakan

infeksi luka.

V. Catatan Perkembangan

No DX

KEP

Tanggal

jam

Implementasi dan Respon Evaluasi

1, 2, 3

1,2,3

1

1

1

1

1

6/3/2013

21.55

22.00

22.05

22.10

22.15

23.00

23.15

Mengobservasi atau mengontrol keadaan umum klien

Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital

T/D : 120/80 mmHg

Nadi : 80X/menit

Respiratory : 24X/menit

Menghitung denyut jantung janin

DJJ 160 kali per menit

Memberikan ibu oksigen

O2 3 liter per menit

Menganjurkan ibu untuk beristirahat

Ibu tidur dengan posisi terlentang atau miring kiri



Menjelaskan kondisi kehamilan klien, bahwa klien akan menjalani

tindakan operasi SC karena anak sebelumnya dilakukan SC.

Menjelakan klien untuk beristirahat guna mempersiapkan fisik klien

menghadapi operasi SC di besok hari

Ibu memahami apa yang disampaikan

S :

Pre operasi :

Klien cemas dan ingin selalu

keluarga mendampinginya

Intra dan post operasi :

-

O :

Pre operasi

Nadi : 110X/menit


Intra operasi

Nadi : 120X/menit

Respiratory : mesin anestesi

Post operasi :

Nadi : 120X/menit


A :

1. Masalah keperawatan ansietas

teratasi sebagian

1

1

3

3

1

1,2,3

1,2,3

1,2,3

2

2

7/3/2013

00.00

04.00

05.00

05.05

05.30

06.45

07.10

07.15

08.45

09.30





Mencukur daerah perut dan sekitarnya

Memasang catheter

Klien kooperatif

Menjelaskan pentingnya puasa untuk menghadapi operasi

Klien menerima untuk melakukan puasa

Mengantarkan klien ke kamar operasi

Klien kooperatif

Klien masuk kamar operasi. Klien mendapatkan anaestesi spinal

Klien kooperatif

Anak klien dilahirkan dan di bawa ke resorvery room, disuction,

ditimbang, dibedong dan di rawat di ruang perinatologi

Klien kooperatif, BB bayi saat lahir 3110, APGAR SCORE 9,

bayi klien tidak memiliki kelainan

Klien dipindahkan dari kamar operasi ke ruang recorvery room

Memberikan infuse, cairan RL, tetesan lancer (stengah guyur)

Klien dipindahkan kembali ke ruang kebidanan

Klien koperatif

2. Masalah keperawatan nyeri

sebagian teratasi

3. Masalah keperawatan resiko

infeksi tidak terjadi

P :

Lanjutkan intervensi

1,2,3

2

2

3

2,3

3

2,3

8/3/2013

07.10

07.25

07.30

08.30

10.00

10.30

10.45

Mengobservasi keadaan umum ibu

Klien istirahat di tempat tidur

Mengkaji ulang rasa nyeri

Klien mengatakan nyeri berada di skala 2 (skala 0 – 5)

Mengajarkan ibu teknik relaksasi/tarik napas dalam

Klien mampu melakukan teknik relaksasi dengan baik

Menganjurkan ibu untuk menghabiskan diet yang diberikan

Porsi makan habis

Menganjurkan klien untuk mobilisasi, melatih klien untuk duduk di

tempat tidur

Klien kooperatif dan mampu duduk di tempat tidur

Melepaskan infus dan melepaskan catheter

Klien kooperatif

Menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya pemenuhan nutrisi yang

adekuat untuk memperoleh ASI yang adekuat juga.

Menjelaskan kepada ibu untuk memberikan ASI kepada bayinya

selama 6 bulan pertama dan diteruskan sampai kurang lebih 2 tahun

atau sampai ASInya telah habis.

Menjelaskan kepada ibu bahwa usia bayi di bawah 6 bulan ususnya

belum siap untuk menerima makanan, sehingga penting untuk

memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama

S :

Klien mampu melakukan

aktivitas ringan seperi duduk di

tempat tidur dan jalan ke toilet

dengan dibantu keluarga

O :

T/D : 120/80 mmHg

Nadi : 80 X/menit

Suhu : 36,70C

Napas : 20 X/menit

Nyeri pada skala 2

A :

1. Masalah keperawatan ansietas

teratasi

2. Masalah keperawatan nyeri

sebagian teratasi

3. Masalah keperawatan resiko

infeksi tidak terjadi

P :

Lanjutkan intervensi

1,2,3

3

2,3

12.00

12.30

13.00

Ibu tampak mengerti dengan penjelasan yang diberikan

Mengontrol TTV

T/D : 120/80 mmHg Nadi : 80 X/menit

Suhu : 36,70C Napas : 20 X/menit

Mengevaluasi pemenuhan kebutuhan nutrisi klien

Klien menghabiskan diit yang diberikan

Menjelaskan kepada ibu untuk tetap beraktivitas ringan di rumah,

tentang pentingnya pemberian imunisasi dasar kepada bayi untuk

kekebalan bayi dan jangan lupa kontrol di poliklinik untuk evaluasi

luka bekas operasi

Klien tampak mengerti dengan penjelasan yang diberikan

LK Kebidanan RSSA

Documents

Transcript of LK Kebidanan RSSA