ICU GBPT

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

Pengkajian: Tanggal 7 Mei 2002 Jam 10 30 Wib

I. Identitas

Nama

: Ny. S

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku / Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS

Pendidikan

: SMU

Alamat

: Kendal Rejo RT 5 / 2 Trenggalek

Tgl MRS

: 6 mei 2002

Diagnosa

: COS + Fraktur Linier Occipitale Sinistra

Alasan dirawat

: Tidak sadarkan diri setelah ditabrak sepeda motor

Keluhan utama

: Klien tidak sadar

Upaya yang telah dilakukan : Setelah kejadian langsung mengajak klien ke RS.

Terafi / operasi yang pernah dilakukan : sebelumnya tidak pernah operasi.

II. Riwayat Keperawatan

2.1 Riwayat penyakit sebelumnya : Klien tidak pernah menderita penyakit menular, penyakit keturunan, dan menderita penyakit kronis.

2.2 Riwayat penyakit sekarang : Klien tidak sadarkan diri setelah ditabrak sepeda motor pada tanggal 6 Mei 2002 jam 06 15 Wib , terdapat luka pada kepala bagian belakang dan Dario telinga kiri serta kanan keluar darah, oleh keluarga klien dibawa ke RS Trenggalek,dan dari RS Trenggalek klien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo, klien tiba di IRD tanggal 6 Mei 2002 Jam 1600 Wib dan mrs diruang bedah F . Saat di kaji klien gelisah, kesadaran menurun, GCS 2.2.5, dari telinga kiri masih keluar darah.

2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita keturunan maupun penyakit menular.

2.4 Keadaan kesehatan linkungan : tidak dikaji

2.5 Riwayat kesehatan lainnya : tidak dikaji

2.6 Alat Bantu yang dipakai :

Gigi palsu:

Kaca mata:

Pendengaran: Telinga kanan ditampon perdarahan tidak ada, telinga kiri ditampon masih ada perdarahan , pendengaran tidak bias dikaji.

Lain _ lain : klien terpasang infuse pada kaki kiri RD 5 % 28 tetes / Menit, terpasang dower cateter tertampung urine 500 ml , ngt, dan terpasang masker oksigen 6l/ menit.

III. Obsevasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Kl;ien gelisah , kesadaran menurun, GCS 2.2.5, badan klien tampak bersih, terpasang infuse pada kaki kiri, dower cateter, masker oksigen, kedua kaki dan tangan difiksasi.

2. Tanda-tanda vital : suhu 38 c, nadi 92 kali / menit, RR 26 kali / menit, TD 130 / 80 mmHg.

3. Body System

3.1 Pernapasan

Hidung: terdapat sisa darah yang sudah mongering.

Trachea: Tidak dikaji

Dada :

Bentuk: simetris

Gerakan: gerakan simetris

Suara napas: tidak ada suara napas tambahan

Batuk: tidak ada

Sputum: tidak ada

Cyanosis: tidak ada

Frekwensi pernapasan : 26 kali / menit

3.2 Kardiovaskuler

Nyeri dada: tidak ada

Pusing:

Kram kaki:

Sakit kepala:

Palpitasi:

Clubing finger:

Suara jantung: s 1 tunggal dan s2 tunggal

Edema: tidak ada

Kapiler refill: 3 detik

Lainnya:

3.3 Persarafan

Kesadaran : menurun

GCS: 2.2.5

Kepala dan wajah : terdapat luka + 3 cm di bagian kepala belakang

Keadaan luka bersih, hecthing 3, tanda infeksi tidak ada

Mata

Sklera: putoih

Konungtiva: merah muda

Pupil: reflek pu[il ,terhadap cahaya positif isokor kanan dan kiri.

Leher: tidak ada kelainan

Reflek fisiologis : dalam batas normal

Reflek patologis : tidak ada

Pendengaran : tidak bias dikaji , kedua telinga ditampon dan telinga kiri masih mengeluarkan darah

Penciuman: tidak dikaji

Pengecapan: tidak dikaji

Pengelihatan: Tidak bias dikaji

Perabaan: tidak dikaji

3.4 Perkemihan Eliminasi Urine

Produksi urine : 500ml dalam 8 jam

Warna urine: kuning

Gangguan saat kencing : tidak ada

Lainnya: terpasang dowewr cateter

3.5 Pencernaan Eliminasi alvi

Mulut: bibir kering klien terpasang sonde dengan diet TKTP 6 x 250 ml.

Tenggorokan: tidak dikaji

Abdomen: peristaltic normal

Rectum: tidak dikaji

Bab: saat dikaji belum bab

Obat pencahar: tidak ada

Lavement: tidak ada

3.6 Tulang otot integument

Kemampuan pergerakan : tidak bisa dikaji

Parese

: tidak ada

Paralise

: tidak ada

Hemiparese

: tidak ada

Ekstremitas ats

: kedua tangan difikssi

Ekstremitas bawah: Difiksasi dan terpasang infuse

Tulang belakang

: tidak ada kelainan

Kulit

: tidak ada kelainan

Akral

: hangat

Turgor

: baik

3.7 Sistem endokrin

Terapi hormone

: tidak ada

3.8 Psiko Sosial

Hubungan dengan klien: kenal

Dukungan keluarga: aktif

Dukungan kelompok / teman / masyarakat : aktif

3.9 Spiritual

Konsep tentang kehidupan: Allah

Sumber kekuatan / harapan disaat sakit : Allah

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 6 Mei 2002

Analisa gas darah:

Ph: 7, 46

Pco2: 28,6

Po2: 117,3

Hco3: 20,3

BE: -3

O2 saturasi: 99,3 %

Darah lengkap:

Hb: 12,3 g/dl

Lekosit: 22,0

Throbosit: 125

PCV: 0,31

Foto thorak:

Cor: tidak ada kelainan

Pulmonum: tidak ada kelainan

CT scan kepala: tampak odem cerebri didaerah occipitale dan fraktur linier occipitale sinistra

Penatalaksanaan:

Tanggal 6 mei 2002

1. IVFD RD 5 % : NS 2000 ml / 24 jam

2. Manitol 4 x 100 ml

3. Broadced 1 x 2 gram

4. Rantin 2 x 1 ampul

5. Voltaren 3 x 1 ampul

6. Dilantin 3 x 1 ampul

Analisa Masalah

Data PenunangPatogenesisMasalah

S :

O: Klien tampak gelisah, kesadaran menurun GCS 2.2.5, dari telinga kiri keluar darah membasahi tampon, tanda tanda vital S: 38 c, N : 92 kal;I / menit, RR 26 kali/ menit, TD : 130 / 80 mmHg. Pada pemeriksaan ct scan didapatkan : odem cerebri daerah bagian occipitale dan fraktur linier occipitale sinistra.

S :

O: Kesadaran menurun , GCS 2.2.5, klien gelisah, tanda tanda vital S 38 c,

N 92 kali / menit, RR 26 kali / menit, TD 130 / 80 mmHg, pada CT scan didapatkan : oedem cerebri daerah occipitale, pada pemeriksaan analisa gas darah didapatkan :Ph 7,46, Pco2 28,6,

Po2 117,3,

HCO 3 20,3, BE -3,

O2 Saturasi 99,3 %.

S :

O: Klien gelisah, kesadaran menurun, GCS 2.2.5, kedua kaki dan tangan difiksasi, CT scan tampak oedem cerebri daerah occipitale.

S :

O: Kesadaran menurun, GCS 2.2.5, klien terbaring gelisah ditempat tidur.

Trauma kepala

Kerusakan jaringan otak langsung, tak lansung ( bradikinin, katekolamin, histamine )

Permeabelitas pembuluh darah menurun

Cairan keluar ke ekstravaskuler

Oedem cerebri

TIK meningkat

Trauma kepala langsung mengenai jaringan otak, tidak langsung peningkatan katekolamin, histamine, bradikinin

Permeabelitas pembuluh darah menurun

Perpindahan cairan ke ekstravaskuler

Oedem cerebri

Gangguan perfusi jaringan otak

Trauma kepala

Kerusakan jaringan otak

Oedem cerebri

Kesadaran menurun

Klien gelisah

Resiko trauma / injury

Penurunan kesadaran

Klien tidak mampu melakukan ADL

Intoleransi Aktivitas dan ADLResiko Tinggi peningkatan TIK

Gangguan perfusi jaringan otak

Resiko tinggi trauma

Intoleransi aktivitas dan ADL

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul Berdasarkan Prioritas :

1. Gangguan Perfusi jaringan otak berhubungan dengan oedem cerebri

2. Resiko tinggi peningkatan TIK berhubungan dengan Proses desak ruang dampak dari oedem cerebri

3. Resiko tinggi Trauma / injury berhubungan dengan penurunan kesadaran

4. Intoleransi aktivitas dan ADL berhubungan dengan penurunan kesadaran

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No / TanggalDiagnosa Keperawatan Dan Hasil Yang DiharapkanRencana TindakanRasionalNama

1

7 Mei 20022

7 Mei 2002

Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan adanya oedem cerebri sekunder dari trauma kepala. Setelah diberikan tindakan keperawatan perfusi jaringan otak adekuat, dengan kreteria hasil :

Klien tidak gelisah, kesadaran CM, GCS 4.5.6, tanda tanda vital : S 36 -37 C, N 70 80 kali / menit, RR 16 20 kali / menit, TD 120 / 80 mmHg, Pemeriksaan analisa gas darah :

Resiko tinggi peningkatan TIK berhubungan dengan proses desak ruang sekunder dari oedem otak.

Setelah diberikan tindakan keperawatan peningkatan tekanan intra cranial, dengan kreteria hasil :

Gelisah tidak ada kesadaran Cm, GCS 4.5.6, Kejang tidak ada, tanda tanda vital dalam batas normal.

1. Berikan posisi head up dengan 15 45 derajat.

2. Observasi tingkat kesadaran dan deficit neurologist dengan menggunakan metode GCS.

3. Monitor tanda tanda vital setiap 2jam.

4. Observasi kejang dan lindungi klien dari cedera akibat kejang.

5. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

6. Hindari rangsangan yang dapat menyebabkan valsava maneuver.

7. Berikan oksigen masker 6 l / menit sesuai dengan progrsm terapi.

1. Pertahankan posisi head up dengan 15 45 derajat.

2. Observasi tanda tanda vital setiap 2 jam.

3. Monitor intake dan output tiap 4 jam.

4. Monitor adanya perdarahan melalui hidung, telinga,dan mulut.

5. Monitor tingkat kesadaran dan deficit neurologist.

6. Monitor adanya peningkatan suhu tubuh , kejang, dan muntah tiap 2 jam.

7. Kolaborasi dalam pemberian manitol .1. Posisi head up meningkatkan aliran vena ke antung sehingga oedem otak dikurangi dan perfusi otak dapat optimal.

2. Perbaikan PCO2 dan PO2 sebagai dampak perbaikan perfusi akan dapat dilihat melalui perubahan tingkat kesadaran.

3. Adanya perubahan pada tanda vital sebagai indikasi adanya perubahan TIK dan penimngkatan metabolisme tubuh.

4. Kejang terjadi akibat irritasi otak, hipoksia otak dan kejang dapat meningkatkan tekanan intra cranial.

5. Perubahan posisi kepala dapat menyebabkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah keotak.

6. Dapat meningkatkan tekanan intracranial.

7. Dapat menurunkan hipoksia otak.

1. Meningkatakan aliran balik dari otak ke jantung sehingga mengurangi oedem otak.

2. Mengetahui adanya perubahan dan peningkatan TIK melalui tanda vital.

3. Mempertahankan keseimbangan intake dan output dan mencegah oedem cerebri.

4. Mengetahui adanya perdarahan intra cranial.

5. Mengetahui perkembangan dan adanya tanda peningkatan TIK melalui GCS dan tanda deficit neurologist.

6. Mengetahui adanya peningkatan TIK.

7. Mengurangi oedem cerebri.