PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn QTRAUMA KEPALA (CEDERA OTAK SEDANG) DI RUANG BEDAH F

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA.

I. PENGKAJIAN1. Identitas klien

Nama : Tn. Q

Usia : 26 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Pabean Sumenep Madura

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Ajinomoto

Suku/bangsa : madura/Indonesia

Dx Medis : COS + ED Temporal Pariental (S), fraktur linier

tempora parietal

Tgl MRS : 8 September 2002

Tgl MR Ruang F : 9 September2002

Tgl Pengkajian : 9 September2002

Keluhan utama :

Cedera Otak sedang, GCS 124

2. Riwayat Keperawatan2.1 Riwayat penyakit sebelumnya

Klien sebelumnya tidak pernah sakit sampai dirawat di rumah sakit dan hanya baru-baru ini saja klien dirawat dirumah sakit karena kecelakan lalu lintas dan sebelumnya klien hanya kalau sakit hanya memeriksakan dirinya kedokter praktek.

2.2 Riwayat penyakit sekarangPada senin tanggal 9 September 2002 jam 09.00 klien masuk ruang F. RSUD Dr soetomo melalui ROI setelah menjalani trepanasi do OK GBPT, dengan GCS 235 , kesadaran Delirium tapi pasien sudah mampu berbicara kadang-kadang dan mengatakan sakit didaerah kepala. Klien rujukan oleh RSU Sumenep dengan cedera otak sedang (COS + ED Temporal Pariental(S), frakturTemporal pariental(S) akibat kecelakaan lalulintas diakibatkan terjatuh ditabrak mobil dari belakang tampak eksoriasi wajah (+) , GCS 124 pupil isocore lateralisasi (-), sehingga pada tanggal8 september dilakukan trepanasi dikompresi.

2.3 Riwayat kesehatan keluargaDalam keluarga klien tidak ada yang menderita seperti dialami klien seperti ini, riwayat hipertensi dalam keluarga ada pada bapak, riwayat kencing manis (-), menurut.Genogram

Keterangan :

: Laki-laki: Perempuan: Tinggal serumah

: klien yang sakit : meninggal

3. Observasi dan pemeriksaan fisik3.1. Keadaan umum klien :

klien tampak lemah, gelisah, cenderung untuk tidur. GCS : 235

3.2. Tanda-tanda vital :

- suhu : 37,5 C per axilla- Nadi : 80 x/mnt teratur, kuat- Tensi : 110/70x/mnt dilengan kiri, posisi tidur- RR : 24 x/mnt teratur- GCS : 235

3.3. Body of sistema. Pernafasan (B1 : Breathing )

Hidung : kebersihan cukup baik, tidak tampak adanya kelainan pada hidung, tampak terpasang NGT melalui hidungDada : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, tidak terdapat ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif (-) irama pernafasan teratur, nafas dalamInspeksi : pada inspirasi dan ekspirasi tampak normal Pernafasan Frekuensi 24 x/menit, Irama teratur, gerakan cuping hidung (-), tidak terdengar suara nafas tambahan ronkhi, batuk-batuk , whizziing (-) bentuk dada simetris, klien istirahat dengan posisi terlentang atau tidur dengan tidak menggunakan bantal Palpasi : pergerakkan asimetris kiri dan kanan, fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada , Perkusi : adanya suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar, Auskultasi terdengar adanya suara vesikuler dikedua lapisan paru, suara ronkhi (-) dan whizing tidak ada.

b. Cardiovascular (B2 : Bleeding ) Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial (5). Pulsasi jantung tampak Palpasi frekuensi Nadi /HR : 96 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 110/70 mmHg, Suhu 37’5 0C, perfusi dingin, berkeringat adanya peningkatan/bendungan tekanan jugularisPerkusi terdengar suara pekak. Auskultasi Cor S1 S2 tunggal,S3 S4 tidak ada. irama reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada.bendungan vena jugularis (-), tidak ada oedem.

c. Persyarafan (B3 : Brain )

Kesadaran compos mentis, GCS : 2,3,5 Kepala : bentuk oval, wajah tampak miring ke sisi kanan, ada luka bekas trepanasi pada kepala bagian kiriMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah, visus tidak terkaji karena mata klien bengkakPendengaran : fungsi baik tapi tidak kosentrasiMulut : terdapat kesulitan menelan, mulut kebersihan kurang, terdapat penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak kering, Leher : tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.Persepsi sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena klien terpasang sonde, perabaan dingin panas tidak ada kelainan pada ekstremitas kanan ).

d. Perkemihan – Eliminasi urine ( B4 : bladder )Inspeksi :Jumlah urine 200 ml/ 8 jam, warna urine kuning.gangguan perkemihan tidak ada. Pemeriksaan genetalia eksternal tidak ada infeksi, jamur, ulkus, lesi dan keganasan Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.tidak ada,Perkusi ; tidak ada nyeri pada perkusi daerah ginjal

e. Pencernaan – eliminasi alvi ( B5 : Bowel )Inspeksi : mulut dan tenggorokan tampak kering, Abdomen normal tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan tidak ada, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1 X/hari.palpasi : hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia,tidak ada nyeri tekanperkusi : suara tympani (+) pada abdomen, kembung tidak ada suara pekak pada daerah hepar,auskultasi : Peristaltik normalTerdapat gangguan menelan, saat ini klien terpasang kanul trakeostomi, sudah pernah dicoba makan peroral tapi klien belum bisa menelan, intake makanan klien melalui tube selang yang terpasang langsung melalui tube gastrotomi Sebelum MRS konsumsi makan hanya setengah porsi, makan 3x/hari, jenis nasi, sayur, lauk, kebiasaan makan pagi, siang, malam. Abdomen : tidak terdapat acites, turgor menurun, peristaltik usus normal, bising usus positif, tidak ada scibala.Rectum : Rectal to see negatif.

f. Tulang – otot – integumen ( B6 : bone )Kemampuan pergerakan sendi : klien mengeluh pada kaki kiri /kanan teraa lemah saat dilatih gerak pasif. Kaki kanan terpasang infus terdapat kelemahan otot pada ektremitas atas dan bawah kekuatan otot..Kulit : Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat luka dekubitus. Turgor menurun, akral kulit hangat.

Pola aktivitas sehari-hari

(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup SehatanSaat sehat : klien mempunyai kebiasaan merokok , klien juga pernah mempunyai riwayat peminum alkohol tapi kadang-kadang, klien termasuk seorang pekerja keras klien mempunyai kesibukan yang tinggi sebagai seorang karyawan perusahan ajinomoto untuk olah raga sangat jarang dilakukan

Pada saat sakit : klien tidak pernah tidak bisa melakukan seperti yang dilakukannya sebelumnya baik beraktivitas seperti biasanya akibat hemiplegi sinistra yang dialami selama sakit.

(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Saat sehat : klien mekan teratur 3 x sehari, klien minum perhari sebanyak 1,5 liter air dan terbiasa minum susu, tidak ada kesulitan menelan, klien tidak pernah diet khusus , BB 45 kg postur tubuh tegap dengan tinggi badan 167 cm

Saat sakit : klien intake masukan makanannya tidak bisa dilakukan dakibatkesadaran yang klien alami secara ini dan intake nutrsi klien hanya dari cairan parenteral saja ,

(3) Pola EliminasiSaat sehat : klien BAB dengan jumlah feses normal, warna feses kuning dan berbau khas, pasien BAK dengan Jumlah urine 400 ml / 8 jam, warna urine kuning muda dengan kejernihan : Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang air besar 1 X/hari.Saat sakit : selama masuk klien belum pernah BAB. BAK pola hampir sama dengan kebiasaannya sebelum sakit hanya klien mengalami kekterbatasan tidak mampu BAB/BAK sendiri dan ketergantungan dibantu.

(4) Pola tidur.dan IstirahatSaat sehat : Klien mempunyai kebiasaan sehari-hari klien lebih banyak istirahat selama 6 jam mulai jam 21.00 – 07.00 pagi, klien mengatakan kalau sudah bangun sulit untuk bisa tidur lagi dan biasanya sering bangun terlalu awal. Pasien terbiasa tidur dengan suasana tenang.Saat sakit : klien tampak gelisah pada awal masuk aktivitas klien hanya dapat tidur dan beraktivitas ditempak tidur

(5) Pola Aktivitas dan latihanSaat sehat : Untuk aktivitas sehari-hari klien mengatakan lebih banyak dilakukan ditempat kerjanya sebagai seorang karyawan ajinomoto dan kalau tidak bisa selesai dibawa kerumahnya dan pada waktu untuk membaca koran atau majalahSaat sakit : Untuk aktivitas dan latihan klien dibantu karena ganguan alat gerak ekstrimitas atas dan bawah yang lemah kecendrungan lebih kepada latihan gerak terbatas/pasif dibantu mengerakkan tangan dan kakinya sebatasnya ditempat tidurAktivitas di RS lebih banyak istirahat di Tempat Tidur dan aktivitas terbatas di Tempat Tidur.

(6) Pola Hubungan dan PeranSaat sehat dan sakit : menurut orang tuanya Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga baik, sebagai kepala keluarga klien termasuk orang yang kooperatif dengan sesamanya, selama sakit klien tidak bisa menjalankan peran sepertinya biasanya.

(7) Pola Sensori dan KognitifSaat sehat Klien mampu melihat dan mendengar serta meraba dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi.reflek (+)Saat sakit : proses melihat, mendengar, mencium dan meraba cukup baik, berfikir lancar, isi pikiran dapat dimengerti namun daya ingatnya sedang, klien mengerti akan pertayaan yang diberikan tapi terbatas diucapkan.

(8) Pola Persepsi Dan Konsep DiriSaat sehat : selama sehat klien biasanya sering ditegur melakukan kebiasaan jelek seperti sering jalan-jalan memakai kendaraan bermotor tidak hati-hati. Klien mengatakan juga sangat senang ngobrol dan berkumpul dengan keluarga maupun teman-temannya Saat sakit : selama perawatan, tampak klien mengalami gangguan peran pada keluarga (self esteem).akibat ketergantungan

(9) Pola Seksual dan Reproduksi Pasien sudah menikah dengan satu orang istri dan klien mempunyai 1 (satu) orang anak, 1 orang laki-laki dan selama sakit klien tidak dapat memenuhi kebutuhan seksualnya bersama istrinya

(10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan kopingObjektif :

Tidak terkaji akibat kesadaran klien yang masih belum sadar betul.

(11) Pola Tata Nilai dan KepercayaanAdanya gangguan perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta penyakit paru ini menghambat klien dalam melaksanakan ibadah

Personal HigieneKebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 3 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu.

KetergantunganKarena penyakit dan kelumpuhan anggota gerak atas dan bawah disebelah kirinya yang dideritanya sehingga klien mempunyai ketergantungan terhadap orang lain terutama keluarganya

Aspek PsikologisSulit terkaji akibat sulit klien untuk komunikasi verbal dan GCS 235,dan kalau ditanya keluhannya klien hanya menunjuk-nunjuk daerah luka bekas Post trepanasi

Aspek Sosial/InteraksiHubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab.

Aspek SpiritualKlien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh ligkungannya.

PEMERIKSAAN PENUNJANGRiwayat operasiTn Qudrat ,operasi besar, bersih dan darurat tanggal 8 september 20021. Inform consent, propylaksis,broadced 2 gr2. Terlentang, miringkan kanan, bahu kiri ganjal dengan bantal3. Savlon, betadin4. Insisi horse slive, pada emp, flap kulit, rawat perdarahan5. Didapkan fraktur, center tempero parental (S)6. Broadced stempt, craniotan, flap tulang7. Didapatkan :

EDH, temporo parental (S) tebal 2,5 cm Laserasi dura Perdarahan dari fraktur site & lab, a meningomedia

8. Dilakukan rawat perdarahan, hitch stich dibeberapa tempat Evaluasi hematuem/patet otot Evaluasi : dura /tegang, tampak kebirian Dura dibuka didapatkan:

o SDN tebal 1,5 cm (clot) & palp brain o Debret dura fasesia flapo Tulang disimpan sub balealo Pasang redin drain

9. Tutup lapis demi lapis

10. Perdarahan 1500 cc11. Dilakukan trepanasi -dekompresi

Darah lengkap Hasil Nilai normalDarah 12,9 L: 13,5–18,00 P : 13,5-16,0 g/dlLeukosit 9,600 4000-11.000 /cmmTregliserida 198 < 200 mg/dlHDL 40 L : 30 – 70 mg/dl

P : 35 – 85 mg/dlLDL Cholesterol 86 < 130 mg/dlTrombosit 308.000 150.000-450.000 cmmPPT 8,0” (K : 6,2”) Selisih 2 detik dan controlA.P.P.T/K.P.P.T 37,0 “ (K : 36,6”) Selisih 7 detik dan controlSGOT (AST) 30 L :< 37 P : < 31 U/L (opt 370C) SGPT (AST) - L : <40 P : 31 U/L (opt 370C)Urea nitrogen (BUN) 20 5 – 23 mg/dlCreatinin 0,8 L : 0,9-1,3 P : 0,6-1,1 mg /dlGula darah sewaktu/acak 107 < 140 mg/dlKalium 3,7Natrium 129Cl 110

g. Terapi post operasi IVFD D5 ½ NS 1000 /24 jam Broad ced 1 x 2 gr Valtanen 3 x 1 amp Rantin 3 x 1 amp Dilantin 3 x 1 amp Mannitol 4 x 100 cc Respirator 6 jam postGCS tetap /

(T scan kontrol cek DL tranfusi sampai Hb ≥ 10 gr %

ANALISA DATANO D A T A ETIOLOGI MASALAH

1 Subjektif: Klien mengeluh pusingObjektif :GCS 235, kesadaran stupour, gelisahT : 110/70 mm Hg, N : 92 x/mnt.

Trauma kepala

bendungan dan hambatan suplai kesirkulasi otak

meningkatkan rangsang simpatis

Meningkatkan tahanan vask.

sistemik dan tek darah

Sistem pembuluh darah pulmonal tek. Rendah

Meningkatkan tek, hidrostatik

Kebocoran cairan kapiler

Edema

Bertambahnya volume intra kranial akibat dari perdarahan otak

Peningkatan hambatan difusi O2 -

Co2.

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi jaringan

2 Data Subjektif : -Data Objektif : ketidakmampuan begerak, permindahan dan ambulasi

Trauma Kepala

rusaknya neoron motorik bawah, sel anterior yang besar

pada benda kelabu pada medulaspinalis

Paralisis

perubahan kekuatan otot,tonos

dan aktifitas reflek

Mobilisasi

3 Subjektif : -Objekktif : Adanya luka bekas tindakan invasif trepanasi

Resiko infeksi

rusaknya jaringan

respon radang

pontensial terinfeksi kuman

Resiko infeksi

4 Subjektif :-

Objektif :Klien tampak kesulitan dalam menelanAdanya terpasang NGT

Trauma

Hipotalamus ------ hipofisis anterior

Adrenal Steroid

Peningkatan sekresi asam lambung

Resiko kurangnya nutrisi.

HiperacidiTrauma

Stress Perdarahan lambung

Katekolamin meningkat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak2. Resiko tinggi kurangnya nurisi berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk

mencerna nutrisi akibat kesadaran yang belum stabil3. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma

Perubahan persepsi sensorik b.d gangguan transmisi sekunder terhadap trauma neurologis

4. Resiko tinggi terhdap terjadiya infeksi berhubungan dengan adanya luka trepanasi

ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DX PERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMEMTASI EVALUASI

1. Gangguan perfusi jaringan

otak sehubungan dengan udem

otak

Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, 3x24 jamKriteria : - tanda-tanda TIK tidak ada Klien tidak gelisah, Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS : 4,5,6, tidak terdapat pupil edema

1) Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

2) Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

3) Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

4) Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.

5) Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

6) Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

7) Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

1) Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

2) Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

3) Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak.

4) Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata.

5) Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

6) Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

7) Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

8) Kejang terjadi akibat iritasi otak,

1) memonitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

2) memonitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

3) mempertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

4) menghindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.

5) mengobservasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

6) memberikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

7) memberikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi

hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania.

9) Dapat menurunkan hipoksia otak. 10) Membantu menurunkan tekanan

intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

2 Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma

Tujuan : kerusakan aktivitas fisik dapat membaik selama dalam perawatanda Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat

Kriteria : Klien mampu menggerakkan extremitas atas dan bawah secara minimal, tidak terjadi kontraktur sendi, klien mampu mempertahankan posisi seoptimal mungkin serta Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan

1. koreksi tingkat kemampuan aktivitas dengan skala 0 – 4

2. jelaskan pada klien tentang aktivitas pasif

3. lakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas

4. lakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit.

5. Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

6. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

7. Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan

1. memantau tingkat ketergantungan klien serta mengobservasi fungsi sensorik – motorik

2. pertahan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi ganjal bantal sewaktu posisi miring

3. mencegah terjadinya kontraktur

4. rubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi

5. merangsang perfusi pada sisi yang lumpuh

6. Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau

1. mengkaji hal hal lain yang menyebabkan klien lemah,seperti nyeri dan obat

2. memonitor tingkat intoleransi aktifitas

3. meningkatkan aktifitas klien sesuai kemampuan

4. membantu klien untuk merawat diri sendiri dan pemenuhan kebutuhan dasar

terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

cairan.8. Jelaskan pada

keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

9. Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

menurun.

7. Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

8. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

9. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

10. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

11. merangsang vasodilatasi untuk memperlancar peredaran darah

12. R/ kolaborasi pertahankan terpai B1 R/ merangsang pertumbuhan otot

dan sel dengan fisioterapi R/ untuk menentukan program

yang ideal menuju pemulihan 3 Resiko tinggi Tujuan : nutrisi terpenuhi 1. kaji kemampuan 1. faktor ini untuk menentukan pemilihan 1. mengkaji kemampuan

kurangnya nurisi berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi akibat kesadaran yang belum stabil

dalam waktu 7 x 24 jamKriteria: tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi

pasien untuk menguyah, menelan , batuk dan mengatasi sekresi

2. auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara hiperaktif

3. timbang berat badan sesuai indikasi

4. jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti tinggikan kepala tempat tidur selama makan atau selama pemberian makan selang NG

5. berikan makan dalam jumlah kecil tapi sering dengna teratur

6. konsultasi dengan ahli izi

7. berikan makanan dengan cara yang sesuai, seperti selang NG, melalui oral dengan makanan lunak dan cairan yang agak kental.

terhadap jenis makanan sehinggga harus terlindung dari aspirasi

2. fungsi saluan pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera kepala, jadi bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya koplikasiseperti paralitik ileus

3. meningkatkan resiko regurgitasi dan/atau terjadinya aspirasi..

4. meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutri yang dierikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan.

5. merupakan sumber yang efektif untuk megidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia , berat badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit, trauma dan masalah metabolisme.

6. pemilihan rute tergantung pad akebutuhan pada kebutuhan dan kemampuan pasien, makan melalui selang (NG) mungkin diperlukan padaawal pemberian. Jika pasien mampu menelan, makanan lunak atau memberikan makanan cair mungkin lebih mudah diberikan tanpa menimbu;kan aspirasi.

pasien untuk menguyah, menelan , batuk dan mengatasi sekresi

2. mengauskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara hiperaktif

3. menimbang berat badan sesuai indikasi

4. menjaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti tinggikan kepala tempat tidur selama makan atau selama pemberian makan selang NG

5. memberikan makan dalam jumlah kecil tapi sering dengna teratur

6. mengkonsultasi dengan ahli izi

7. memberikan makanan dengan cara yang sesuai, seperti selang NG, melalui oral dengan makanan lunak dan cairan yang agak kental.

5 Resiko tinggi

terhdap terjadiya infeksi berhubungan dengan adanya luka trepanasi

Tujuan :Tidak ada tanda-tanda infeksiDengan kriteria :Tercapainya penyembuhan luka tepat pada waktunya

1. berikan perawatan septik dan antiseptik

2. observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis jahitan), daerah yang terpasang alat invasi (terpasang infus dan sebagainya)

1. cara pertama untuk menghindari terjadinya ifeksinasokomial

2. deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhdap komplikasi selanjutnya.

8. berikan perawatan sesptik adan antiseptik

9. observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis jahitan), daerah yang terpasang alat invasi (terpasang infus dan

catatkarakteristik dari drainase dan adanya inflamasi

3. pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil,diaforisis, dan perubahan fungsimental (penurunan kesadaran)

4. ajurkan untuk melakukan nafas dalam, latihan peneluaran sekret, paru yang terus menerus.

5. berikan perawatan perineal. Pertahakan integritas dari sistem drainase urine tertutup jika menggunakan anjurkan untuk minum adekuat.

6. Observasi warna/kejernihan urine. Catat adanya bau busuk(yang tidak enak),

7. kolobaorasi dalam pemberian antibiotik

3. dapat mengidikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

4. peningkatan mobilisasi dan pembersihan paru untuk menurunkan resiko terjadiya peneumonia, atelektasis

5. menurunkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang merambah naik.

6. sebagai indikator dari perkembangan infeksi pada saluran perkemihan dan memerlukan tindakan segera

7. terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalmi trauma (perlukaan) kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nasokomial.

sebagainya) catatkarakteristik dari drainase dan adanya inflamasi

10. pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil,diaforisis, dan perubahan fungsimental (penurunan kesadaran)

11. ajurkan untuk melakukan nafas dalam, latihan peneluaran sekret, paru yang terus menerus.

12. berikan perawatan perineal. Pertahakan integritas dari sistem drainase urine tertutup jika menggunakan anjurkan untuk minum adekuat.

13. Observasi warna/kejernihan urine. Catat adanya bau busuk(yang tidak enak),

14. kolobaorasi dalam pemberian antibiotik

TANGGALDIAGNOSA KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Selasa, 10 september 2002

Jam 08.30 wib

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

.

10 september 2002

Selasa, jam 09.00 wib

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran

(soporos - coma

10 september 2002

Selasa, jam 09.00 wib

Resiko tinggi kurangnya nurisi berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi akibat kesadaran yang belum stabil

.

10 september 2002Resiko tinggi terhdap terjadiya infeksi berhubungan dengan

adanya luka trepanasi

Data subyektif :Klien mengeluh pusing Data Obyektif :T : 110/70 mmHg, N : 92 x/mnt.Akral dingin, berkeringat klien tampak pucat serat gelisah

P : teruskan rencana

I :

Data Subyektif -.

Data Obyektif klien kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahannya dan

kesadaran klien masih stupour

A : masalah teratasi sebagian

P : rencana diteruskan

Data Subyektif :-Data obyektif : Klien tampak kesulitan menelan Makanan yang diberikan hanya sedikit yang bisa dihabiskan Ekpresi wajah lemah, Nadi 92 X/menit

A : masalah belum teratasi

P : rencana diteruskan

Data Subjektif : -Data Objektif : luka masih tampak basah, tanda-tanda peradangan tidak ada

A : masalah teratasi sebagian

P : rencana diteruskan

Rabu, 11 september 2002

Jam 08.30 wib

Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udem otak

.

Data subyektif :Klien mengeluh pusing kadang-kadang Data Obyektif :T : 110/70 mm Hg, N : 96 x/mnt.Akral masih dingin dan berkeringat

Klien masih tampak gelisah

Rabu, 11 september 2002

Selasa, jam 09.00 wib

Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan

kesadaran (soporos - coma

Rabu, 11 september 2002

Selasa, jam 09.00 wib

Resiko tinggi kurangnya nurisi berhubungan dengan perubahan

kemampuan untuk mencerna nutrisi akibat kesadaran yang

belum stabil.

Rabu, 11 september 2002Resiko tinggi terhdap terjadiya infeksi berhubungan dengan

adanya luka trepanasi

P : teruskan rencana

I :

Data Subyektif -.

Data Obyektif klien kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahannya dan

kesadaran klien masih stupour

A : masalah teratasi sebagian

P : rencana diteruskan

Data Subyektif :-Data obyektif : Klien tampak kesulitan menelan Makanan yang diberikan hanya sedikit yang bisa dihabiskan Ekpresi wajah lemah, Nadi 92 X/menit

A : masalah belum teratasi

P : rencana diteruskan

Data Subjektif : -Data Objektif : luka masih tampak basah, tanda-tanda peradangan tidak ada

A : masalah teratasi sebagian

P : rencana diteruskan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

Penulis,

Subhan, S.Kep

010030170 B