Laboratory Test for Dyslipidemia. Prof Suzanna Immanuel

Lipid adalah molekul yang tidak larut di dalam air, dan ditranspor oleh apolipoprotein (APO)

Lipid terdiri dari trigliserid, kolesterol, dan fosfolipid. Remainder lipid ditranspor dalam kompleks lipoprotein: kilomikron, very low density lipoprotein (VLDL), intermediate density lipoprotein (IDL), low density lipoprotein (LDL), high density lipoprotein (HDL), dan lipoprotein A (LpA). Lipoprotein berbentuk bola (spherikal). Pada intinya terdapat:

lipid yang bersifat hidrofobik

kolesterol ester (LDL dan HDL) serta trigliserida

Kilomikron: mentranspor lipid dari usus.

VLDL: di hati

Pada bagian luar inti: satu lapisan.

Lipid amfofilik (seperti deterjen)

Fosfolipid , kolesterol tidak teresterifikasi, APO Lp. VLDL mengandung 89-94% lipid dan sekitar 5-10% protein. Dari keseluruhan lipid 55-65% trigliserida, 12-18% fosfolipid, 12-14% ester kolesterol, kolesterol 6-8%. Pola elektrophoresis lipoprotein, HDL disebut pita , VLDL disebut pita pre-, LDL disebut . Struktur lipoprotein A seperti LDL tetapi memiliki jembatan dan struktur molekulnya juga mirip plasminogen. Sehingga akan berkompetisi dengan plasminogen dan berikatan dengan aktivator plasminogen. Padahal, plasminogen dibutuhkan untuk fibrinolisis. Jadi, lipoprotein memilki efek anti-fibrinolisis.

Apolipoprotein (APO)

APO B:

Berat molekuler meningkat

Seperti protein intrinsik membran sel

Tidak bermigrasi

Tipe intestinal dan tipe hepatik berbeda

Domain ligand menyebabkan pengikatan Lipoprotein Lipase (LPL)

2 APO B: APO B 100 (VLDL menjadi LDL)

APO B 48

APO B-100 (hati) Mengandung VLDL, IDL, dan LDL

Domain ligand untuk pengikatan reseptor LDL

APO B-48 (intestine)

Di kilomikron dan remnant

Mengandung LDL APO C

Berat molekuler berkurang

Disintesis terutama di hati

Memiliki 4 spesies: C-I, C-II, C-III, dan C-IV

APO C-II adalah kofaktor LPL.

Kilomikron, VLDL, IDL, dan HDL

APO E Terutama disintesis di hepatosit

Kilomikron, VLDL, IDL, dan HDL

3 alel APO E: E2 (yang berikatan dengan reseptor LDL sehingga mengurangi afinitas), E3, & E4

Asupan Lipoprotein pada hati oleh:

Reseptor LDL

LRP (LDL Receptor-related Protein)APO A APO A I : disintesis di usus kecil dan hati

70 80 % Protein of HDL

Kilomikron dan HDL

Kofaktor Lecithin cholesterol acyl-transferase (LCAT)

APO A II : disintesis di usus kecil dan hati

HDL

APO A IV : disintesis di usus kecil dan hati

Kilomikron & HDL

Kofactor LCAT

APO D : HDL

LCAT (mentranspor kolesterol dari jaringan ke hati)

APO (a ) : ( berat molekuler glikoprotein Mol weight Glycoprotein

Homolog (bentuk mendekati) dengan Plasminogen

Dibuat oleh hepatosit Membentuk ikatan kovalen dengan Apo B100 (LDL) menjadi lipoprotein A.

Enzim pada metabolisme lipoprotein:

Lipoprotein Lipase (LPL)

Disintesis di adiposit dan otot Menghidrolisis trigliserida kilomikron dan VLDL menjadi asam lemak bebas (free fatty acid/ FFA) dan gliserol LPL distimulasi oleh insulin

DM mengganggu clearance trigliserida

Mutasi homozigot LPL menyebabkan severe hypertriglyseridemia (Hiperlipidemia tipe I)

Hepatic Triglyceride Lipase (HTGL) Disintesis di hati

Mengubah remnant (sisa) VLDL menjadi LDL.

Membuang remnant kilomikron (mengubah HDL2 jadi HDL3) LCAT

Disintesis di hati

Mengubah HDL3 menjadi HDL2 Apo A1 mengubah kolesterol bebas menjadi kolesterol ester

Cholesterol Ester Transfer Protein (CETP) Disintesis di hati

CETP mengubah HDL (kolesterol ester) menjadi kilomikron/VLDL (trigliserida)

Phospolipid Transfer Protein (PLTP) Disintesis di hati dan paru

PLTP mengkatalisis terbentuknya HDL yang matang

Transpor Lipid Eksogen: pada intinya hanya ada satu transporter yaitu kilomikron

Transpor Lipid Endogen: ada 2 transporter yaitu lipoprotein A1 dan lipoprotein B100.

Sistem Apo B100

Sistem Apo A1

Klasifikasi Friederickson (WHO) tentang dislipidemia. (Kata Prof Suzanna harus HAPAL!)

Tipe FredricksonGambaran ElektroforesisLipoprotein yang meningkat

IPeningkatan kilomikronKilomikron

IIaPeningkatan -lipoproteinLDL

IIbPeningkatan pre- dan -lipoproteinVLDL dan LDL

IIIPita broad-IDL

IVLipoprotein pre- VLDL

VPeningkatan kilomikron dan lipoprotein pre-Kilomikron dan VLDL

Dislipidemia Familial DYSLIPIDEMIA : memiliki banyak klasifikasi, tetapi tidak ada yang memuaskan. FREDRICKSON : adalah cara klasifikasi hiperlipidemia dengan pola elektroforesis. Cara ini kurang memuaskan karena individu yang sama dengan hiperlipidemia primer memiliki pola yang berbeda pada waktu yang berbeda. Klasifikasi yang sederhana cukup untuk penanganan dislipidemia. Klasifikasi dislipidemia sederhana adalah sebagai berikut: Hiperkolesterolemia

Penurunan kolesterol HDL

Hipertrigliseridemia

Hiperlipidemia campuran Dislipidemia juga dapat bersifat primer maupun sekunder (contohnya adalah DM) HiperkolesterolemiaKlasifikasi Adult Treatment Panel (ATP) III dari LDL, HDL, dan total kolesterol: Kolesterol LDL

< 100 : optimal

100-129: dekat atau diatas optimal

130-159: batas atas

160-189: tinggi

>= 190: sangat tinggi Kolesterol total

< 200: normal / diinginkan (desirable)

200-239: batas atas

>240: tinggi Kolesterol HDL

=60: tinggi Beberapa hal yang harus dieliminasi untuk memastikan hiperlipidemia primer:

Hipotiroidisme, sindrom nefrotik, kolestasis, diuretic, siklosporin, hepatoma (disfungsi sekunder).

Hiperkolesterolemia familial

Kelainan genetik gen tunggal

Kelainan autosomal dominan

Peningkatan LDL akibat defek genetic yang menyebabkan aktivitas reseptor LDL berkurang

Defek genetik homozigot ( total kolesterol 600-1000 mg/dL

Defek genetic heterozigot ( total kolesterol 300-450 mg/ dL Defek homozigot terjadi pada anak-anak. Pada defek ini terdapat sedikit atau tidak ada reseptor LDL. Hal ini menyebabkan atherosklerosis prematur.

Defek heterozigot terjadi umumnya pada saat dewasa (frekuensi 1:500). Terjadi penurunan 50% reseptor LDL sehingga menyebabkan kenaikan kolesterol LDL sebanyak 2 kali lipat. Hal ini menyebabkan Atherosklerosis premature pada dewasa muda atau pertengahan. Mutasi pada gen reseptor LDL dapat menyebabkan: Reseptor berkurang (paling sering terjadi)

Defek pada reseptor

Defek pada internalisasi

Hiperkolesterolemia familial memiliki 2 tipe berdasarkan kadar trigliserida: Tipe IIa (kadar TG normal) dan IIb (kadar TG naik) Hiperkolesterolemia moderat primer:Disebabkan umumnya oleh peningkatan LDL. Etiologi masih belum jelas, diduga merupakan interaksi kompleks antara faktor genetic dan lingkungan (seperti makanan, gaya hidup, aktivitas)

Hiperkolesterolemia poligenik

Kolesterol 240 -350 mg/dL

Kadar Trigliserida dan HDL normal

Faktor yang mempengaruhi adalah makanan, umur, dan aktivitas fisik

FDB (Familial Defective APO B-100)

Kelainan yang diturunkan secara dominan Etiologinya adalah adanya substitusi glutamine dengan arginin (yang semestinya ada) pada posisi 3500 pada APO B-100

Mempengaruhi afinitas reseptor LDL dan katabolisme LDL. FCB (Familial Combined Hyperlipidemia)

Peningkatan kolesterol LDL Hiperalfalipoproteinemia

Peningkatan moderat kolesterol

Penurunan kolesterol HDL

Faktor risiko independen untuk coronary artery disease (CAD) pada Framingham Heart Study:

Merokok

Diabetes mellitus

Penyakit ginjal

Obesitas

Obat-obatan, contohnya -blockers.

HipertrigliseridemiaKlasifikasi ATP:

Normal

: < 150 mg/dL (kadar kolesterol)

Batas atas: 150-199 mg/dL

Tinggi

: 200-499 mg/dL Sangat tinggi: > 500 mg/dL

Peningkatan trigliserid berkolerasi dengan peningkatan resiko CAD pada analisis univarian, tetapi tidak terlihat berkorelasi bila perhitungan total kolesterol dan LDL diperhitungkan juga. Hubungan ini diduga akibat adanya penurunan HDL dan dominasi LDL yang pekat dan kecil

TG >1000mg/dL akan meningkatkan resiko pancreatitis dan merupakan penanda sindrom kilomikronemia (tipe I) Penyebab hiperlipidemia sekunder: Obesitas

Diabetes mellitus

Gagal ginjal

Terapi steroid

Kehamilan

Alkoholisme

Terapi estrogen

Terapi -blocker

Hipertrigliseridemia familial tipe IV (hipertrigliseridemia primer endogen).Memiliki karakteristik sebagai berikut:

Hipertrigliseridemia autosomal dominan

Peningkatan trigliserida

Diasosiasikan dengan kelebihan produksi VLDL dan TG oleh hepar

Tidak meningkatkan resiko CAD

Obesitas

Intoleransi glukosa abnormal

Hipertensi

Hiperurisemia Defisiensi LPL

Merupakan kelainan autosomal resesif yang langka akibat defisiensi kofaktor LPL

Menyebabkan penurunan katabolisme TG, sehingga meningkatkan kilomikron

Menyebabkan pancreatitis pada anak, hepatosplenomegali, dan lainnya. Mekanisme terjadinya pancreatitis dengan hipertrigliseridemia:Hidrolisis TG dan Fosfolipid menjadi lysolesitin dan asam lemak bebas di pankreas.

Berfungsi sebagai agen yang beracun pada sel asinar pankreas sehingga menyebabkan pankreatitis akut.

Cara untuk mengetahui adanya hiperkilomikronemia ( inkubasi plasma 4C. Lapisan krim yang terbentuk adalah kilomikron. Defisiensi APO C II: Autosomal resesif dan langka

Secara klinis mirip dengan defisiensi LPL

Baik anak maupun dewasa dapat terkena pancreatitis

Elekforesis menunjukkan APO CII negatif.

Hiperlipidemia campuran

Kolesterol dan TG meningkat

Penyebabnya adalah FCH dan Hiperlipidemia tipe III

Penurunannya bersifat autosomal dominan

Gejala tidak muncul saat anak-anak

Defek molekuler negatif FCH

Hiperlipidemia familial tipe lipoprotein jamak

Hiperkolesterolemia dan Hipertrigliseridemia ditemukan pada pasien dan keluarga derajat pertama.

Pola lipoprotein menyerupai pola gen yang rusak

Sebagai contoh: defek LPL akan menyebabkan: Peningkatan Hipertrigliseridemia ( kolesterol VLDL bertambah tinggi, sementara kolesterol LDL akan berkurang

Inefisiensi katabolisme VLDL

Peningkatan atherosclerosis seiring peningkatan IDL/LDL

Plasma jernih

Hyperlipidemia tipe III

Sering pula disebut: Familial dysbetalipoprotein, penyakit pemindahan sisa/remnant, broad disease Abnormalitas APO E yaitu APO E 2 yang homozigot atau defisiensi APO E.

Defek APO E menyebabkan:

Sisa VLDL trigliserid atau kilomikron kolesterol

Peningkatan atherosclerosis

Onset pada decade ke 4 atau ke5

Peningkatan penyakit vascular perifer

APO E memiliki 3 alel utama

Hiperlipidemia tipe III disebabkan

APO E 2 homozigot (1:100); Tipe III: 1:5000 1:10.000

Faktor sekunder: obesitas, DM, dan hipotiroidisme Elektoforesis menunjukkan pita broad Profil lipoprotein memburuk, dapat dilakukan tes ultrasentrifugasi dan mengecek rasio VLDL dibanding Trigliserida (>0,3) Analisis laboratorium terhadap lipidPreanalitik

Puasa 12-14 jam (kilomikron plasma bertambah 1 jam setelah makan sehingga trigliserid dapat mencapai 600 mg/dL)

Ditunda 2-3 minggu apabila baru saja mengalami sakit ringan.

Ditunda 3 bulan setelah sakit berat, operasi, atau trauma

Postur berdiri tegak meningkatkan kolesterol standard 10% dibandingkan dengan postur telentang Istirahat 5 menit

Tidak boleh minum obat-obatan yang mempengaruhi metabolism lipid selama 3 minggu sebelumnya.

Koleksi standar: plasma / serum dipisahkan dari sel secepat mungkin

Inspeksi serum: sebelum dan sesudah 1 malam (4C , 18 jam) ( trigliserid opalescence ( peningkatan trigliserid (signifikansi TG dimulai pada kadar TG > 200 mg/dL) Lapisan krim: kilomikron

Lapisan krim + turbid infranate : kilomikron + VLDL

Pengikatan Imunoglobulin dengan Lipoprotein: agregat LP seperti kembang tahu/ presipitat salju seiring pendinginan serum.

Darah 37 (pembentukan clot dan pemisahan serum)

Analitik Kolesterol dan trigliserid: metode enzimatik HDL: Serum + Heparin + mangaan kemudian disentrifugasi, lalu didaptkan kolesterol HDL dalam solutio.

Trigliserid bertukar kedalam inti HDL

Kolesterol HDL tidak dapat diartikan tanpa adanya trigliserid

Contohnya: TG normal

: HDL 45 mg/dL

TG 200 mg/dL : HDL 37 mg/dL

TG 500 mg/dL: HDL 30 mg/dLFRIEDEWALD Menghitung kolesterol LDL dengan rumus: LDL CHOL = TOTAL CHOL (HDL CHOL + TG/5) Cara ini tidak akurat bila TG diatas 400 mg/dL

Friedewald tidak direkomendasikan karena variabilitas 3 pengukuran independen (kolesterol total, kolesterol HDL, dan trigliserid)

NCEP LSP

Metode langsung homogen enzimatik untuk mengukur kolesterol LDL dan HDL tanpa sentrifugasi Terbagi menjadi 2 langkah: Inaktivasi non HDL/LDL Pengukuran kolesterol HDL/LDL Elektroforesis Saat ini, elektroforesis tidak direkomendasikan.

Elektroforesis memiliki 2 kegunaan

Utk hiperlipidemia tipe III: pita broad ( sehingga membedakannya dengan Tipe II B: pita ( dan pre ( PAda tipe I untuk mendeteksi adanya kilomikron

Lipoprotein A

Berhubungan dengan atherosclerosis premature

Berbentuk serupa dengan LDL dan protein serta mengandung protein yang highly-glycosylated (APO A)yang terhubung dengan jembatan disulfide ke APO-B100 Sangat berhubungan dengan genetic

Merupakan faktor resiko untuk penyakit serebro- dan kardiovaskular

LP(a)>25 mg/dL meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular

Korelasi dengan penyakit kardiovaskular kuat pada pasien < 60 tahun

Kesimpulan:

Kelainan Lipid dapat ditangani dengan pengukuran

Kolesterol

Trigliserida

Kolesterol HDL

Kolesterol LDL