STATUS PENDERITA

Nomor Catatan Medik : 182683 / 175Masuk RSAY : 17 Januari 2012

Pukul : 22.30 WIB

I. ANAMNESIS

Alloanamnesis dan autoanamnesis

Identitas

Nama Penderita : An. E

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 8 tahun

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 40 tahun

Pekerjaan : Tani

Pendidikan : tamat SMA

Nama Ibu : Ny. W

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Tani

Pendidikan : tamat SMA

Hubungan dgn Orang Tua: anak kandung

Agama : islam

Suku : jawa

Alamat : 29 Banjar Asri

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 17 januari 2012

Jam Masuk Rumah Sakit : 22.30 WIB

Tanggal Periksa : 18 januari 2012

Jam Periksa : 15.00 WIB

Riwayat Penyakit

- Keluhan Utama : Mata kuning sejak 2 hari yang lalu

- Keluhan Tambahan: : Panas yang tidak begitu tinggi selama lebih dari 1 minggu,

mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

seorang ibu datang membawa anaknya ke RS.Ahmad Yani Metro dengan keluhan

mata anaknya kuning sejak 2 hari yang lalu. Ibu os mengatakan kuning pada anaknya

hanya dimata tidak menjalar ke badan, tangan dan kaki.

Ibu os mengatakan sebelum kuning dimata, anaknya mengalami panas yang tidak

begitu tinggi selama lebih dari 1 minggu yang lalu. panasnya terjadi secara terus

menerus setiap hari. ibu os menyangkal panasnya disertai menggigil dan

berkeringat.ibu os juga menyangkal panas anaknya tidak meningkat menjelang sore

dan malam hari. ibu os sudah memberikan obat penurun panas yang dibeli diwarung

namun panasnya tidak kunjung turun.

Ibu os mengatakan anaknya sering mengeluh pusing, mual, muntah dan lemas sejak

demam. Dalam sehari os muntah 1-2 kali, muntahnya bercampur dengan sisa

makanan, banyaknya kira-kira setengah gelas belimbing, disertai dengan penurunan

nafsu makan.

Ibu os mengatakan anaknya juga mengeluh nyeri di bagian perut atas sejak demam

berlangsung.

Ibu os mengatakan BAK anaknya berwarna pekat seperti teh tanpa disertai nyeri pada

saat kencing. Ibu os juga mengatakan BAB anaknya berwarna agak pucat namun

tidak ada kesulitan dalam mengejan.

Os mengaku sering jajan di sekolah.Ibu os mengatakan anaknya baru pertama kali

menderita penyakit seperti ini. Ibu os mengatakan teman-teman bermain anaknya ada

yang mederita penyakit yang sama seperti os.

Ibu os menyangkal di keluarganya ada yang menderita penyakit yang sama seperti os.

Ibu os menyangkal pernah mengajak anaknya pergi ke pantai 1 bulan terakhir ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit serupa seperti pasien.

Riwayat Pengobatan

pasien pernah diberi obat penurun panas yang dibeli diwarung

Riwayat Alergi

tidak ada riwayat alergi

Riwayat Kehamilan

Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat kehamilan.

Riwayat Persalinan

Ibu melahirkan ditolong oleh bidan dengan usia kandungan cukup bulan. Bayi lahir

spontan, langsung menangis, berat badan 2800 gram dengan panjang badan tidak

diketahui oleh ibu pasien

Riwayat Makanan

Umur :

0 – 6 bulan : ASI eksklusif

6 – 9 bulan : ASI + bubur sumsum

9 – 12 bulan : susu formula + nasi tim

>12 bulan : susu formula + makanan keluarga

Riwayat Imunisasi

BCG : 1x, umur 0 bulan

Hepatitis B : 3x, umur 0,1 6 bulan

DPT : 3x, umur 2,3,4 bulan

Polio : 3x, umur 2,4,6 bulan

Campak : 1x, umur 9 bulan

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 18 januari 2012, jam 15.00 wib

- Keadaan Umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis

- Suhu : 38 °C

- Frekuensi Nadi : 98x/menit

- Frekuensi Napas : 20x/menit

- Tekanan darah : 110/80 mmHg

- Berat badan : 23 kg

- Status gizi : cukup

Status Generalis

KEPALA

Bentuk :Bulat, simetris, tidak tampak kelainan

Rambut :Warna rambut hitam, lebat, tidak rontok, distribusinya baik,

tidak ada lesi kulit kepala,dan ubun-ubun tertutup rata

(Normal)

Mata :Konjungtiva D/S tidak anemis ,sclera ikterik D/S, Pupil

isokor D/S , reflex cahaya (+) D/S, reflek cornea (+) D/S

Telinga :Daun telinga simetris D/S, tidak ada serumen diliang telinga

D/S, membran timpani normal D/S, nyeri tragus (-) D/S

Hidung :Tidak ada septum deviasi, mucosa hidung tidak hiperemis,

tidak ada perdarahan, sekret (-)

Mulut :Uvula normal,Gigi geligi baik, tidak ditemukan caries, Lidah

basah, tidak kotor, tidak tremor . Tonsil T1/T1. Faring tidak

hiperemis

LEHER

- Bentuk : Simetris

- Trakhea : Di tengah

- KGB : Tidak teraba

- JVP :Tidak meningkat (5+2 cmH2O)

THORAKS

PARU

Inspeksi :bentuk dada simetris dextra dan sinistra, tidak ada retraksi

interkostal, tidak ada nafas tertinggal dextra dan sinistra.

Palpasi :vokal fremitus dextra dan sinistra normal

Perkusi :sonor dextra dan sinistra

Auskultasi :suara nafas vesikuler dextra dan sinistra,whezing (-),rhonki (-)

JANTUNG

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi :

o Batas jantung kanan (sonor ke pekak) Linea Parasternalis dextra ICS

IV

o Batas jantung kiri (sonor ke redup),Linea Midclavicula sinistra ICS V

o Batas jantung atas ( sonor ke redup), Linea sternalis Sinistra ICS II

o Pinggang jantung (sonor ke redup )Linea Parasternalis sinistra ICS III

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : datar, simetris, DC (-), DS (-)

Auskultasi : Bising usus normal (4 x/menit)

Palpasi :

- Hepar : hepar teraba 1,5 cm dibawah arcus costae,konsistensi kenyal,

permukaan licin dan ada nyeri tekan diregio hipocondrica dextra

- Lien : lien tidak terba

- Ginjal : ballotement (-)

Perkusi : tympani

GENITALIA EXTERNA

Kelamin : laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

Superior : edema (-), Sianosis (-), ikterik (-),

Inferior : edema (-), Sianosis (-), ikterik (-)

Reflek fisiologis : (+)

Reflek patologis : (-)

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

18 Januari 2012

DARAH LENGKAP

Hemoglobin :12,1 gr/dl (11-16)

Jumlah Leukosit : 8.400/ (5.000-10.000)

Hitung Jumlah Leukosit

Basofil : 0% (<1%)

Eusinofil : 0% (<3%)

Neutrofil Batang : 0% (<3%)

Neutrofil Segmen : 10% (20-40%)

Limfosit : 37% (50-70%)

Monosit : 0% (<6%)

Jumlah Eritrosit : 4,37 juta/ (3,8-5,05jt/ )

Nilai Hematokrit : 33,4% (32-48%)

Jumlah Trombosit : 453.000/ (150.000-450.000/ )

MCV : 76 fl (80-90 fl)

MCH : 27,6 pg (27-31 pg)

MCHC : 35,1 g/dl (32-36 g/dl)

RDW : 14,7% (12,4-14,4%)

MPV : 7,3 fl (8,2-9,6 fl)

LED : 36 mm/jam (15 mm/jam)

KIMIA DARAH

Fungsi Hati

SGOT : 263 u/L (< 25 u/L)

SGPT : 469,7 u/L (< 41 u/L)

Bilirubin Total : 2,5mg/dl (0,3-1,0 mg/dl)

Bilirubin direct : 1,1mg/dl (0,1-0,3 mg/dl)Bilirubin indirect : 1,4mg/dl (0,3-0,7 mg/dl)Ureum : 15 mg/dl (10-20 mg/dl)Kreatinin : 1,0 mg/dl (<1,5 mg/dl)

SEROLOGI

Widal :

salmonella typhi O : (1/80)

salmonella paratyphi AO : (-)

salmonella paratyphi BO : (1/80)

salmonella typhi CO : (-)

salmonella typhi H : (-)

salmonella paratyphi AH : (-)

salmonella paratyphi BH : (-)

salmonella paratyphi CH : (-)

II. DIAGNOSA KERJA

Suspek Hepatitis virus A

III. DIAGNOSA BANDING

Demam thyfoid

Malaria

IV. PENATALAKSANAAN

Nonfarmakologi

o Perbaikan higiene makanan dan minuman

o Perbaikan higiene sanitasi lingkungan dan pribadi

o Tirah baring

o Diet rendah lemak, hindari makanan yang mengandung alkohol

Farmakologi

o IVFD D5 % 10-15 tetes/menit

o Anti piretik : parasetamol sirup 3x2 sdt

o Anti emetik : ranitidin 2x1/2 amp injeksi

o Anti inflamasi : metiosan 3x1/2 tab

o Hepatoprotektor : curcuma syr 3x1/2 sdt

o Imunomodulator : imbost force syr 3x1 cth

V. RENCANA PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan seromarker Ig M anti- HAV (+)2. pemeriksaan urinalisis3. pemeriksaan SGOT- SGPT diulang minggu ke 24. pemeriksaan hapus darah tepi

VI. PROGNOSA

- Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

- Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

VII. DIAGNOSA AKHIR

Hepatitis virus A