Lapsus Riswadi Talib

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn.KS Umur

: 17 Tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Nomor RM: 265099 Alamat

: Jl. Mustafa Dg. Bunga Kadieng Tgl masuk RS: 16 Januari 2013 Ruangan: Ruang Perawatan Khusus (RPK)ANAMNESIS

Anamnesis

: Autoanamnesis

Keluhan Utama

: DemamAnamnesis terpimpin :

Dialami sejak 5 hari yang lalu SMRS, demam terus-menerus, menggigil (+) kadang-kadang, berkeringat (-), nyeri kepala (+) Batuk (-), sesak (-) Mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurunBAB : Biasa, warna cokelat

BAK : kesan lancar, warna seperti teh tuaRPS :

Riwayat membersihkan selokan (+) 2 minggu sebelumnya Riwayat bepergian ke daerah endemik malaria (-) Riwayat penyakit ginjal (-) Riwayat penyakit hati (-)

B. STATUS PRESENT

Sakit Sedang

Status Gizi

BB : 43 Kg

TB : 158 cm

IMT : 17,27 Kg/mm2 (kurang)

Composmentis

C. TANDA VITAL

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi (arteri radialis) : 128 x/menit, reguler

Pernapasan : 24 x/menit, tipe thorakoabdominal.

Suhu axilla : 390C

D. PEMERIKSAAN FISIS

Kepala

Ekspresi

: biasa

Simetris muka

: Simetris kiri = kananDeformitas

: (-)

Rambut

: Hitam, lurus, sukar dicabut

Mata

Eksoptalmus/Enoptalmus: (-)

Gerakan

: ke segala arahTekanan bola mata

: tidak diperiksaKelopak mata

: edema palpebra -/-Konjungtiva

: Anemis (+)

Sklera

: Ikterus (+)

Kornea

: JernihPupil

: isokor 2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya (+)

Telinga

Tophi

: (-)

Nyeri tekan mastoideus: (-)

Pendengaran

: Tinnitus (-), otore (-)

Hidung

Perdarahan

: (-)

Sekret

: (-)

Mulut

Bibir

: Kering (-), sianosis (-)

Gigi geligi

: caries (-),

Gusi

: perdarahan (-)

Tonsil

: hiperemis (-), pembesaran (-)

Farings

: hiperemis (-)

Lidah

: kotor (-)

Leher

Kelenjar getah bening

: tidak ada pembesaran

Kelenjar gondok

: tidak ada pembesaran

DVS

: R-2 cmH2O

Pembuluh darah

: bendungan vena (-)

Kaku kuduk

: (-)

Tumor

: (-)

Thorax

Inspeksi

: datar, ikut gerak napas, Simetris ki = ka

Palpasi

: MT (-), NT (-), VF : ki = ka

Perkusi

: Sonor ki = ka

Auskultasi

: BP : vesikuler

BT : Rh : -/- Wh : -/-

Cor

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Pekak, batas jantung kiri linea midclavicularis sinistra, batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas atas jantung ICS III sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I/II murni reguler, bunyi tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi

: datar, ikut gerak nafas

Palpasi : Nyeri tekan (-),

Hepar tidak teraba.

Limpa tidak teraba.Auskultasi

: Peristaltik (+), kesan normal

Perkusi

: Timpani

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Rectum : RT ( sfingter mencekik, ampulla kosong, mukosa licin, handschoen ( feses (+), kuning, darah (-) Ekstremitas :

Edema (-/-)

Rumple Leede (+)Nyeri tekan m. femoralis (+), nyeri tekan m. gastrocnemius (+)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap (16/1/13)

RBC: 4,58x106/ul

WBC: 11,5x103/ul

HGB: 12,5 g/dl

HCT: 37,5%

PLT: 23x103/ul Kimia Klinik (16/1/13)

SGOT

: 306 U/I

SGPT

: 149 U/I

Ureum

: 96 mg/dl Kreatinin: 1,67 mg/dl F. DIAGNOSIS

DHF grade I

Susp. Weils DiseaseG. PENATALAKSANAAN AWAL

IVFD NaCl 0,9% 32 tpm

Parasetamol 1 botol/8 jam/dripsOndansentron 1 amp / 8 jam / IVH. ANJURAN PEMERIKSAAN

DR, ureum, kreatinin, bilirubin total/bilirubin direct, urin lengkap, USG Abdomen, kultur darah dan sensitivitas antibiotik, HbsAg, anti-HCV, Widal test.

FOLLOW UP

TANGGAL

JAMPERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

17/1/2013

T: 130/80

N: 98 x/i

P: 28 x/i

S: 40C

S:

Demam (+) hari ke-7 mual (+) muntah (+) berisi makanan & cairan, frekuensi 2x, NUH (+) nyeri kepala (+)O:

Anemia (+), ikterus (+),

Bp: vesikuler BT : Rh -/- Wh -/-, BJ I/II murni reguler BT:(-)

Peristaltik (+) kesan normal, hepar/lien tidak teraba

ekstremitas: edema -/-, rumple leede (+), nyeri tekan m.gastrocnemius (+), nyeri tekan m. femoralis (+)

A:

DHF grade I

Susp. Weils DiseaseP/ terapi

IVFD NaCl 0,9% 32 tpm

Paracetamol 1 botol/8 jam/drips

Ondansentron 1 amp / 8 jam / IV

P/ monitor

Cek DR/hari (belum ada hasil)

Obs. TTV

Cek Leptodipstick

18/1/2013

T: 130/80

N: 90 x/i

P: 28 x/i

S: 40C

S:

Demam (+) hari ke-8 mual (+) muntah (+) berisi makanan & cairan, frekuensi 2x, NUH (+) nyeri kepala (+)O:

Anemia (+), ikterus (+), conjunctiva injection (+)

Bp: vesikuler BT : Rh -/- Wh -/-, BJ I/II murni reguler BT:(-)


ekstremitas: edema -/-, rumple leede (+), nyeri tekan m.gastrocnemius (+), nyeri tekan m. femoralis (+)

Hasil lab :

WBC : 11,7x103 /ul

Hb : 10,8 g/dl

RBC : 3,92x106 /ulPLT : 23x103/ul

SGOT : 221 U/l

SGPT : 84 U/l

Ureum : 68 mg/dl

Kreatinin : 2,2 mg/dl

Leptodipstick (+)Foto thorax PA (18/1/13) : Pulmo : DD :

(1) Bronchopneumonia,

(2) Edema Paru

Cor, sinus costophrenicus, dan diaphragma normalA:

Weils DiseaseP/ terapi IVFD NaCl 0,9% 32 tpm

Ceftriaxon 2gr/24jam/IV



P/ monitor

Cek DR/hari

Obs. TTV

Follow up tanda-tanda perdarahan

Foto thoraks

19/1/2013

T: 110/70

N: 96 x/i

P: 24 x/i

S: 38,4 C

S:

Demam (+) hari ke-9 mual (+) muntah (+) berisi makanan & cairan, frekuensi 1x, NUH (+) nyeri kepala(+) Badan kuning BAB : encer, warna coklat BAK : lancar, seperti tehO:

Anemia (+), ikterus (+), conjunctiva injection (+)

Bp: vesikuler BT : Rh -/- Wh -/-, BJ I/II murni reguler


ekstremitas: edema -/-, nyeri tekan m.gastrocnemius (+) A:




Ondansentron 1 amp / 8 jam / IVP/ monitor


Obs. TTV


20/1/2013

T: 130/80

N: 72 x/i

P: 22 x/i

S: 37,9 C

S:

Demam (+) hari ke-10 mual (+) muntah (-), NUH (-) BAB : encer, warna coklat BAK : lancar, seperti teh O:



Peristaltik (+) kesan , hepar/lien tidak teraba

ekstremitas: edema -/-

A:




Ondansentron 1 amp / 8 jam / IVP/ monitor


Obs. TTV


21/1/2013

T: 120/70

N: 88 x/i

P: 20 x/i

S: 38,0 C

S:

Demam (+) hari ke-11 mual (+) muntah (-), NUH (-) BAB : biasa BAK : lancar, seperti tehO:



Peristaltik (+) kesan , hepar/lien tidak teraba


Hasil lab :

WBC : 12 x103 /ul

Hb : 10,8 g/dl

RBC : 3,08x106 /ul

PLT : 145x103/ul

SGOT : 306 U/l

SGPT : 149 U/l

Ureum : 96 mg/dl

Kreatinin : 1,67 mg/dl

A:





P/ monitor

Cek DR/hari

Obs. TTV


22/1/2013

T: 130/80

N: 80 x/i

P: 22 x/i

S: 38,3 C

S:

Demam (+) hari ke-12 mual (-) muntah (-), NUH (-) BAB : biasa BAK : lancar, warna seperti teh O:





A:




P/ monitor


Obs. TTV


RESUME

Seorang laki-laki 17 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan demam, yang dialami sejak 5 hari yang lalu, demam terus menerus, dan disertai menggigil. Terdapat mual dan muntah disertai nyeri ulu hati. BAB biasa warna cokelat, BAK lancar urin warna seperti teh pekat. Riwayat membersihkan selokan 2 minggu yang lalu. Riwayat bepergian ke daerah endemik malaria disangkal. Riwayat penyakit ginjal dan hati disangkal.Pada pemeriksaan fisik didapatkan sakit sedang, gizi kurang, dan composmentis. Tekanan darah 130/80, nadi 128x per menit, pernapasan 24x per menit, suhu axilla 390C. Pada pemeriksaan kepala didapatkan anemis, injection conjunctiva, dan sklera ikterus. Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan nyeri tekan ataupun massa tumor. Hepar dan lien tidak teraba. Pemeriksaan ekstremitas ditemukan nyeri tekan m. femoralis dan m. gastrocnemius.Pemeriksaan laboratorium : SGOT : 306 U/I, SGPT : 149 U/I, ureum : 96 mg/dl, creatinine 1,67 mg/dl, WBC 11,5x103/ul, dan Leptodipstick anti-leptospira (+).Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan maka diagnosis kerja pasien ini adalah Weils disease.DISKUSIPasien masuk dengan keluhan utama demam yang tidak terus menerus, sejak 7 hari yang lalu, dan disertai menggigil. Tidak terdapat mual dan muntah, tidak ada nyeri ulu hati, Riwayat membersihkan selokan 2 minggu yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu axilla 390C, injection conjunctiva, dan sclera ikterus. Pemeriksaan ekstremitas ditemukan nyeri tekan m. femoralis dan m. gastrocnemius.

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan yaitu leptodipstick yaitu anti leptospira (+).

Berdasarkan kriteria Faine untuk diagnosa leptospira, dengan melihat gejala klinis, epidemologi, dan data laboratorium, maka pada pasien ini :Kriteria Faine (yang sudah dimodifikasi)

A : Data Klinis(+) / (-)Skor

Sakit kepala

Demam

Jika demam, suhu >39 C

Conjunctival suffusion (bilateral)

Meningismus

Nyeri otot (terutama otot betis)

Conjunctival suffusion + meningismus + nyeri otot

Jaundice

Albuminuria atau retensi Nitrogen(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(+)

(-)

(+)

(-)2

2

2

4

0

4

0

1

0

B : Faktor epidemologikal

Musim hujan

Kontak dengan lingkungan yang terkontaminasi

Kontak dengan hewan (+)

(+)

(-)5

4

0

C : Data laboratorium

Isolasi leptospira pada kultur diagnosa pasti

Serologi positif (ELISA IgM / SAT / MAT)(-)

(+)0

15

Total skor39

Pada Kriteria Faine, pasien didiagnosa leptospirosis jika total skor dari A + B = 26 atau lebih; atau A + B + C = 25 atau lebih. Pada pasien ini total skor A + B + C yaitu 39, sehingga dapat dikatakan pasien ini positif menderita leptospirosis.Pasien diberikan terapi berupa IVFD NaCl 0,9% 32 tpm, ceftriaxon 2gr/24jam/IV, dan paracetamol 1 botol/8 jam/drips. Setelah diberikan terapi ini, sakit kepala yang dialami pasien berkurang dan demam membaik walaupun suhu tubuh pasien tidak mencapai suhu normal. Ceftriaxone merupakan salah satu golongan sefalosporin generasi ketiga dan termasuk antibiotika betalaktam. Golongan ini memiliki aktivitas melawan kuman leptospira dan juga aktivitas spectrum luas terhadap gram positif dan negatif. Pemberian obat ini diharapkan dapat memperbaiki perbaikan luaran klinis pada penderita leptospirosis sedang hingga berat. Satu studi yang meneliti pemberian ceftriaxone pada leptospirosis berat menunjukkan hasil kesembuhan pada 95% pasien.12

Lapsus Riswadi Talib

Documents

Transcript of Lapsus Riswadi Talib