LAPORAN KASUS PSIKOTIKSKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)I. IDENTITAS PASIENNama:Ny. AJenis Kelamin:PerempuanUmur:41 tahun ( 31 Disember 1974 )Agama:IslamSuku Bangsa:MakassarStatus Pernikahan: MenikahPekerjaan:IRTAlamat:MarosDatang ke UGD psikiatri RSKD Dadi kedua kalinya pada tanggal 25 Februari 2015 diantar oleh suaminya.II. RIWAYAT PSIKIATRIDiperoleh melalui autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 5 Maret 2015 dari:Nama: BaharuddinPendidikan: SDAlamat: MarosHubungan: Suami Pasien

A. Keluhan UtamaMengamuk. B. Riwayat gangguan sekarang1. Keluhan dan GejalaSeorang perempuan 41 tahun dibawa ke RSKD untuk kedua kalinya dengan keluhan mengamuk yang dialami sejak 1 minggu. Bila mengamuk, pasien akan memukul suami dan anaknya. Pasien sering berjalan keluar rumah dan mundar-mandir, tidak tidur, bicara sendiri dan tertawa sendiri.Perubahan perilaku pasien dialami sejak 4 bulan yang lalu. Awal perubahan perilaku, pasien sering berteriak-teriak, bicara sendiri, menangis. Pasien sempat membaik lalu kambuh kembali. Menurut suami pasien, tidak diketahui mengapa pasien mengalami perubahan. Sebelum sakit, pasien merupakan orang yang pendiam dan sabar. Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. Pasien juga sering mendengar suara-suara yang berbisik padanya supaya mencuri dan sering melihat bayangan laki-laki yang besar. Pasien juga yakin dirinya bisa merubah pulpen menjadi permata dan telpon genggam menjadi pesawat dan sah pernah dilakukan.Pasien pernah masuk RSKD 3 bulan yang lalu, dirawat selama 1 bulan dan keluar RSKD dalam keadaan baik. Selama di rumah sakit, pasien mendapat obat Haloperidol, Chlorpromazine dan Trihexyphenidil. Setelah keluar dari RSKD, pasien tidak lagi minum obat karena tidak kambuh.2. Hendaya atau disfungsi Hendaya sosial (+) Hendaya perilaku (+) Hendaya penggunaan waktu senggang (+) 3. Faktor stress psikososialTidak ada.4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik sebelumnya Trauma (-) Ineksi (-) Kejang (-) NAPZA : Narkotika(-) Alkohol(-) Psikotropika(-) Zat adiktif lainnya seperti rokok,dll (-)C. Riwayat Gangguan SebelumnyaPasien pernah masuk RSKD 3 bulan yang lalu dengan keluhan mengamuk, merusak barang-barang di rumahnya, mencoret-coret mobil tetangganya dengan batu. Pasien tidak bisa tidur dan makan. Perubahan perilaku 1 bulan sebelum masuk RSKD, pasien sering berteriak, bicara sendiri, menangis.D. Riwayat kehidupan pribadi1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)Pasien lahir normal pada 31 Disember 1974 di rumah ditolong oleh dukun.2. Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak lainnya. 3. Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) dengan prestasi biasa saja dan menyelesaikan sampai selesai. Pasien bergaul dengan teman temannya dengan baik.4. Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)Pasien bersekolah sampai tingkat SMA. Hubungan dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PekerjaanPasien sehari-harinya sebagai IRT.b. Riwayat PernikahanPasien telah menikah dan memiliki 3 orang anak.c. Riwayat Kehidupan Sosial Pasien sering bersosialisasi dengan baik pada tetangganya.d. Riwayat Kehidupan SekarangPasien sekarang tinggal di Maros bersama suami dan anak-anaknya.E. Riwayat kehidupan keluarga Pasien merupakan anak ke dua dari 11 bersaudara (,,,,,,,,,,). Hubungan dengan keluarga baik.. Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.F. Situasi SekarangPasien sekarang tinggal bersama suami dan anaknya.G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannyaPasien tidak sadar bahwa dirinya sakit dan memerlukan pengobatan.III. AUTOANAMNESISAutoanamnesis pasien dilakukan pada tanggal 5 Maret 2015 di Kenanga RSKD Dadi pukul 11.00 WITA.DM: Assalamualaikum bu. Perkenalkan saya Najihah, dokter muda yang bertugas disini. Ada beberapa hal yang ingin saya tanyakan kepada ibu. Apakah boleh bu?P: Waalaikumsalam. Iye, boleh dok.DM: Namanya siapa bu?P: Namaku A. DM: Ibu, sekarang umurnya berapa?P: 41 tahun dok.DM: Ibu lahir di mana?P: Di Soppeng dok.DM: Ibu tinggal dimana dan dengan siapa?P: Di Maros dok sama suami dan anakku.DM: Berapa orang anaknya ibu?P: 3 orang dok.DM: Kalau boleh tau setiap harinya ibu berkerja sebagai apa?P: Tidak kerja ka dok. Ibu rumah tangga dok.DM: Kenapa ki dibawa kesini bu?P: Ndak tau dok, tadi dia bilang mau pergi jalan-jalan tapi dia bawa ka kesini.DM: Memangnya kita tau ini dimana sekarang?P: Rumah sakit dadi toh.DM: Sudah pernah masuk ke sini sebelumnya ibu?P: Pernah dok.DM: Ibu, sudah berapa kali masuk ke sini?P: Dua kali dengan ini dok.DM: Kapan itu ibu?P: Kulupami dok.DM: Ibu tahu sekarang waktu apa? Pagi, siang atau malam?P: Siang dok.DM: Ibu, kenal siapa itu?P: Perawat ji itu.DM: Sudahmi mandi tadi pagi bu?P: Ndak mau ja dok. Malas ka mau mandi.DM: Ibu tahu apa artinya peribahasa panjang tangan?P: Pencuri toh dok.DM: Bisa ibu hitung, 100-7 berapa?P: 93 dok.DM: Kurangi 7 lagi, berapa bu?P: 86 dok.DM: Kata keluarga ta mengamuk ki dirumah, memukul suami sama anak ta makanya dibawa ki kesini, kenapa ki mengamuk ?P: Ndak mengamuk ja dok, baik-baik ji di rumah. Lagi bikin kue dibawa ke sini dok.DM: Kata keluarga ta biasa ki bicara sendiri?P: Tidak dokDM: Kalo bisikan-bisikan ada bu ?P: Iya dok, selalu ki ada. Suara laki-laki, banyak sekali selalu bicara (Halusinasi auditorik) DM: Apa biasa dibisiki ki bu ?P: Disuruh mencuri dok.DM: Lalu ibu lakukan apa yang disuruh?P: Tidak ji dok.DM: Katanya bu biasa kita lihat bayangan orang?P: Iya dok, bayangan laki-laki, besar dok (Halusinasi visual)DM: Sekarang masih ada itu bayangan ?P: Nda mi dok.DM: Ibu ada kemampuan khusus ta atau kekuatan ta yang tidak dimiliki orang lain?P: Ada dok. Saya bisa merubah pulpen ini menjadi permata dok. Hp ini juga bisa saya tukar menjadi pesawat. (Waham kebesaran) DM: Semua yang ibu tukar bisa menjadi?P: Iya dok. Semuanya bisa dok.DM: Ada orang yang pernah melihatnya?P: Iya dok.DM: Oh iye bu, istirahat mki pade bu. Terima kasih bu. Assalamualaikum

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI Dilakukan pada tanggal 5 Maret 2015.1. Status InternusKeadaan umum: BaikTanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36,70CKonjungtiva: Anemis (-/-)Sklera: Ikterus (-/-)Jantung: Dalam batas normalParu: Dalam batas normalAbdomen: Dalam batas normalEkstremitas: Tidak tampak kelainan2. Status NeurologisComposmentisGCS : 15 (E4M6V5)Rangsang Menings : Kaku Kuduk (-), Kernigs Sign (-/-)Nn. Cranialis : Pupil, bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm ODS RCL +/+, RCTL +/+Motorik dan sensorik : NormalRefleks Patologis : (-)EKG : NormoaxisTreadmill test : NegatifV. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum :1) Penampilan:Tampak seorang perempuan memakai pakaian kaos abu-abu dan rok abu-abu, perawakan sedang, perawatan diri kurang.2) Kesadaran:Berubah3) Perilaku dan aktivitas psikomotor:Tenang4) Sikap terhadap pemeriksa:Cukup Kooperatif5) Pembicaraan:Spontan, lancar, intonasi biasaA. Keadaan Afektif1) Mood: Sulit dinilai2) Afek : Terbatas3) Empati : Tidak dapat dirabarasakanB. Fungsi Intelektual (kognitif)1) Taraf pendidikan: Sesuai dengan taraf pendidikan2) Daya konsentrasi: Cukup baik3) Orientasi :a. Waktu: Baikb. Tempat: Baikc. Orang: Baik4) Daya ingat:a. Jangka panjang: Baikb. Jangka sedang: Baikc. Jangka Pendek: Baikd. Jangka Segera: Baik5) Pikiran abstrak: Baik6) Bakat Kreatif: Tidak ada7) Kemampuan menolong diri sendiri: KurangC. Gangguan Persepsi :1) Halusinasi: Halusinasi auditorik (+) : Pasien mendengar suara menyuruh mencuri.Halusinasi Visual (+) : Pasien melihat bayangan laki-laki besar2) Ilusi: Tidak ada3) Depersonalisasi: Tidak ada4) Derealisasi: Tidak adaD. Proses Berfikir :1) Arus pikiran:a. Produktivitas: Cukup, berbicara spontanb. Kontinuitas: Relevan, kadang-kadang asosiasi longgarc. Hendaya berbahasa: Tidak ada2) Isi pikirana. Preokupasi: Tidak adab. Gangguan isi pikiran : Waham kebesaran (+) : Pasien yakin dirinya bisa merubah pulpen menjadi permata dan telpon genggam menjadi pesawat dan sah pernah dilakukan.E. Pengendalian Impuls : Baik F. Daya Nilai dan Tilikan1) Norma sosial: Terganggu2) Uji daya nilai: Terganggu3) Penilaian realita: Terganggu4) Tilikan : Tilikan 1 (Pasien tidak merasa dirinya sakit) G. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercayaI. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGISA. Status Internus :TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Pernapasan : 22x/menit, Suhu : 36,70c, B. Status Neurologis :GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2,5 mm, reflex cahaya langsung (+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam batas normal.VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang perempuan 41 tahun dibawa ke RSKD untuk kedua kalinya dengan keluhan mengamuk yang dialami sejak 1 minggu. Bila mengamuk, pasien akan memukul suami dan anaknya. Pasien sering berjalan keluar rumah dan mundar-mandir, tidak tidur, bicara sendiri dan tertawa sendiri. Perubahan perilaku pasien dialami sejak 4 bulan yang lalu. Awal perubahan perilaku, pasien sering berteriak-teriak, bicara sendiri, menangis. Pasien sempat membaik lalu kambuh kembali. Menurut suami pasien, tidak diketahui mengapa pasien mengalami perubahan. Sebelum sakit, pasien merupakan orang yang pendiam dan sabar. Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. Pasien juga sering mendengar suara-suara yang berbisik padanya supaya mencuri dan sering melihat bayangan laki-laki yang besar. Pasien juga yakin dirinya bisa merubah pulpen menjadi permata dan telpon genggam menjadi pesawat dan sah pernah dilakukan. Pasien pernah masuk RSKD 3 bulan yang lalu, dirawat selama 1 bulan dan keluar RSKD dalam keadaan baik. Selama di rumah sakit, pasien mendapat obat Haloperidol, Chlorpromazine dan Trihexyphenidil. Setelah keluar dari RSKD, pasien tidak lagi minum obat.karena tidak kambuh.Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan tampak seorang perempuan, wajah sesuai umur, baju kaos warna abu-abu ,dan rok warna abu-abu. Perawakan sedang dan perawatan diri kurang. Kesadaran berubah, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang. Pembicaraan spontan, kesan lancar, intonasi biasa. Sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Keadaan afektif mood sulit dinilai, afek terbatas/restriktif, empati tidak dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual (kognitif) taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai, daya konsentrasi cukup baik, orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat baik, pikiran abstrak baik. Kemampuan menolong diri sendiri kurang. Gangguan persepsi terdapat halusinasi auditorik dan visual. Pada proses berpikir, arus pikir dan produktivitas cukup namun kadang-kadang terdapat asosiasi longgar. Isi pikiran terdapat gangguan isi pikiran berupa waham kebesaran yaitu pasien mengaku bisa merubah pulpen menjadi permata dan telpon genggam menjadi pesawat. Norma sosial, uji daya nilai, dan penilaian realitas terganggu. Termasuk dalam tilikan 1, secara umum apa yang disampaikan pasien dapat dipercaya.EVALUASI MULTI AKSIAL1. Aksis IBerdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu mengamuk, memukul, sering tertawa, dan berbicara sendiri, keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga serta terdapat hendaya (disability) pada fungsi psikososial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.2. Pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas berupa daya tilik yang buruk dan daya nilai norma sosial yang terganggu, hendaya berat dalam fungsi mental berupa halusinasi auditorik dan visual serta hendaya berat dalam fungsi sosial berupa ketidakmampuan membina relasi dengan orang lain sehingga pasien tidak mampu lagi bekerja, sehingga didiagnosis sebagai gangguan jiwa psikotik.3. Pada pemeriksaan status internus dan neurologik tidak ditemukan adanya kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat disingkirkan dan didiagnosis sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.4. Dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan perawatan diri kurang, afek yang terbatas, pembicaraan dengan asosiasi longgar. Terdapat halusinasi visual dan auditorik, waham kebesaran yang menonjol dan telah dialami lebih dari satu bulan, sehingga memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (F20). Pada pasien ini gejala yang ada memenuhi kriteria untuk dikatakan sebagai skizofrenia paranoid sehingga berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III, diagnosis diarahkan pada skizofrenia paranoid (F20.0).5. Aksis IIBelum cukup data untuk menegakkan diagnosis aksis II.6. Aksis IIITidak ada diagnosis.7. Aksis IVStressor psikososial tidak ditemukan.8. Aksis VGAF (Global Assesment Functioning) Scale 50-41 (gejala berat, disabilitas berat)VII. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik: Tidak ditemukannya kelainan fisik yang bermakna, namun karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan psikofarmaka.2. Psikologi: Ditemukannya adanya hendaya dalam kehidupan sehari-hari sehingga menimbulkan gejala psikis dan pasien membutuhkan psikoterapi. 3. Sosiologik : Ditemukannya adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga pasien membutuhkan sosioterapi. VIII. PROGNOSISFaktor-faktor yang berpengaruh terhadap prognosis pasienA. Faktor pendukung : Tidak ada riwayat yang sama dalam keluargaB. Faktor penghambat : Faktor ekonomi keluarga yang rendah.Prognosis : Dubia IX. RENCANA TERAPI1. Psikofarmakoterapi:Risperidone 2mg 2 x 12. Psikoterapi suportif: VentilasiMemberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi pikirannya atau kecemasannya sehingga pasien merasa lega KonselingMemberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya, serta tetap memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur.3. Sosioterapi :Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien, sehingga tercipta dukungan moral dan lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien.X. DISKUSII. DISKUSISkizofrenia adalah suatu sindrom klinis yang beragam dan berubah-ubah dan sangat mengganggu, sebuah kumpulan gejala psikopatologi yang melibatkan fungsi kognitif, emosi, persepsi, dan aspek perilaku lainnya. Gambaran manifestasinya tidak selalu sama pada tiap pasien dan pada setiap episode perjalanan penyakitnya, namun efek yang ditimbulkan gangguan ini selalu berat dan perlangsungannya dalam waktu yang lama. Gangguan skizofrenia umumnya ditandai oleh adanya penyimpangan dari pikiran dan persepsi yang mendasar dan khas, dan adanya afek yang tidak wajar atau tumpul. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tidak terganggu, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudianBerdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV edisi Text Revision (DSM IV-TR), skizofrenia paranoid dapat ditegakkan apabila memenuhi kriteria berikut : Preokupasi dengan waham atau halusinasi dengar yang menonjol Kriteria skizofrenia tipe disorganisasi tidak terpenuhi. Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III), skizofrenia Paranoid dapat ditegakkan apabila memenuhi kriteria : Halusinasi atau waham harus menonjol Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik tidak nyata. Halusinasi pendengaran berupa ancaman atau perintah terhadap pasien atau halusinasi tanpa bentuk verbal. Halusinasi penciuman atau pengecapan rasa atau bersifat seksual. Waham yang berupa dikendalikan, dipengaruhi, passivity atau kejar. Paling khas adalah waham kejar. Pada pasien ini ditemukan gejala berupa waham kebesaran, halusinasi visual dan auditorik, afek yang terbatas (restriktif), dan asosiasi longgar yang mana gejala-gajala ini telah berlangsung lebih dari satu bulan. Berdasarkan PPDGJ-III, pasien ini dapat didiagnosis sebagai skizofrenia dengan kriteria 2 gejala. Adanya halusinasi auditorik dan waham kebesaran yang menonjol maka pasien ini dapat diagnosis pasien adalah skizofrenia paranoid.Medikasi antipsikotik adalah inti dari pengobatan skizofrenia. Pada pasien ini diberikan antipsikotik atipikal yang potensial tinggi yakni risperidone. Obat antipsikotik atipikal bekerja dengan memblok reseptor D2 di jalur mesolimbik dopamin pathways sehingga menurunkan hiperaktivitas dopamin. Disamping berafinitas terhadap reseptor D2, risperidone juga berafinitas terhadap reseptor serotonin 5 HT2. Waktu paruhnya antara 12-24 jam. Pemberian risperidone pada pasien ini yaitu 2 mg 2 kali sehari. Dimana dosis anjuran risperidone berkisar antara 2-6 mg/hari. Intervensi psikososial juga dapat memperkuat perbaikan klinis. Terapi berorientasi keluarga dapat dilakukan dengan memberikan penjelasan tentang gangguan yang dialami pasien dan menciptakan suasana yang baik agar mendukung proses pemulihan pasien.Untuk menentukan prognosis dari pasien diatas dapat ditentukan dari beberapa faktor seperti faktor penunjang dan faktor penghambat. Pada pasien ini faktor penunjangnya yaitu dimana kelurga sangat mendukung pasien agar pasien tetap semangat dalam menjalani pengobatan, dan juga karena tidak adanya riwayat gejala atau penyakit yang sama dalam keluarga. Faktor penghambat pada pasien ini yaitu ekonomi keluarga yang rendah karena suami pasien bekerja sebagai tukang becakdan tukang batu. Maka dari faktor-faktor tersebut maka prognosis dari pasien adalah dubia ad bonam.

1