UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur : Tn. I/ Laki-laki/ 6 tahun

b. Pekerjaan/pendidikan : Pelajar/ SD

c. Alamat : Simp. Pertanian, Pasaman

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Belum menikah

b. Jumlah Anak : -

c. Status Ekonomi Keluarga :

Berasal dari golongan ekonomi sedang.

d. KB : -

e. Kondisi Rumah :

- Rumah permanen, perkarangan kecil, luas bangunan 8 x 6 m2

- Ventilasi kurang

- Pencahayaan cukup

- Listrik ada

- Sumber air minum : PDAM

- Jamban ada 1 buah di dalam rumah

- Sampah dibuang di TPS

f. Kondisi Lingkungan Keluarga

- Jumlah penghuni 4 orang, pasien, ayah, ibu dan 1 orang saudara pasien.

3. Aspek Psikologis di keluarga

- Hubungan di dalam keluarga dan lingkungan sekitarnya baik.

4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga

- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

1

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

5. Keluhan Utama

Nyeri pada telinga sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

- Nyeri pada telinga sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu. Awalnya telinga terasa

gatal, kemudian pasien mencongkel telinganya dengan cotton bud. Kemudian

telinga terasa sakit dan tampak benjolan di telinga luar.

- Telinga makin lama makin terasa sakit, dan terasa sangat sakit apabila daun

telinga disentuh.

- Demam tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Pasien telah mengkonsumsi

obat demam yang dibeli sendiri, dan demamnya turun.

- Batuk dan pilek tidak ada.

- Keluar cairan, darah atau nanah dari telinga disangkal.

7. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : CMC

- Nadi : 87x/ menit

- Nafas : 23x/menit

- TD : 110/70 mmHg

- Suhu : 37,2°C

- BB : 21 kg

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

- KGB : tidak ada pembesaran KGB

Thorax

- Paru

Inspeksi : simetris kiri = kanan

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

- Jantung

2

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : tidak tampak membuncit, Distensi (-),

Palpasi : Hepar/Lien tidak teraba, NT(-), NL (-),

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Telinga

Inspeksi Auricula dextra Auricula Sinistra

Tumor (+) sebesar biji kacang

hijau di liang telinga

(-)

Otore (-) (-)

Hiperemis (+) (-)

Edema (-) (-)

Serumen (-) (-)

Kelainan kongenital (-) (-)

Palpasi Auricula dextra Auricula sinistra

Nyeri tarik auricula (+) (-)

Nyeri tekan tragus (+) (-)

Pembesaran KGB (-) (-)

Otoskopi tidak dilakukan

Hidung dan tenggorokan dalam batas normal

8. Laboratorium

Pemeriksaan Anjuran : -

3

9. Diagnosis Kerja

Otitis eksterna sirkumskripta

10. Diagnosis Banding

11. Manajemen

a. Preventif :

- Mengurangi kebiasaan mencongkel telinga dengan cotton bud

- Apabila hendak membersihkan telinga, gunakan alat yang bersih

b. Promotif :

- Menjelaskan pada keluarga mengenai penyakit pasien, apa penyebab dan

faktor resikonya.

- Menjelaskan pengobatan yang akan diberikan.

- Menjelaskan cara membersihkan telinga yang tepat.

c. Kuratif :

- Paracetamol 3x1½ cth

- Amoxicilin 3x1½ cth

- Ctm 3x½ tab

d. Rehabilitatif :

- Teratur minum obat dan menghabiskan antibiotik.

4

5

Dinas Kesehatan Kota Padang

Puskesmas Nanggalo

Dokter : dr.Priska Natalia

Tanggal : 22 Oktober 2013

R/ Ambroxol tab 30 mg No. X

S3 dd tab I £

R/ Paracetamol tab 500 mg No. X

Sprn max 3 d tab I £

R/ Vitamin B Kompleks No. X

S 3 dd tab I £

______________________________________

Pro : Ny. Rani

Umur : 25 tahun

Alamat : Belakang Kompi No.133, Padang