REFERAT

OTITIS EKSTERNADiajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik di Bagian THT-KL RSUD Embung Fatimah Kota Batam

Disusun olehApriliana, S.Ked

Pembimbingdr. Azwan Mandai, Sp.THT-KL

SMF ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATIRSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan YME atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul Otitis Eksterna. Penyelesaian referat ini banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terima kasih yang tulus kepada:1. dr. Azwan Mandai, Sp.THT-KL., selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL RSUD Embung Fatimah atas ilmu, petunjuk, nasehat, bimbingan dan masukannya dalam proses penulisan referat ini.2. Segenap staf Poliklinik THT-KL RSUD Embung Fatimah Kota Batam.3. Seluruh pihak yang telah membantu dalam proses penyelesaian referat ini.Penulis menyadari bahwa penulisan referat ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan. Penulis berharap semoga referat ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Batam, September 2014

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDULiKATA PENGANTARiiDAFTAR ISIiiiDAFTAR TABELvDAFTAR GAMBARviDAFTAR SINGKATANviiBAB I PENDAHULUAN1BAB II TINJAUAN PUSTAKA32.1.Definisi32.2.Klasifikasi32.3.Etiologi42.4.Faktor Resiko52.5.Patofisiologis62.6.Tanda dan Gejala72.7.Diagnosis82.8.Diagnosis Banding92.9.Komplikasi92.10.Penatalaksanaan Komprehensif92.11.Konseling dan Edukasi112.12.Prognosis11BAB III SIMPULAN12DAFTAR PUSTAKA13

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Perbedaan keratosis obturans dan kolesteatoma eksterna 5

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Otitis eksterna3

DAFTAR SINGKATAN

OEOtitis EksternaOEAOtitis Eksterna Akut

vi

BAB IPENDAHULUAN

Otitis eksterna (OE) adalah suatu peradangan pada liang telinga luar, baik akut maupun kronis, yang biasanya dihubungkan dengan infeksi sekunder oleh bakteri dan atau jamur yang menyertai maserasi kulit dan jaringan subkutan, yang dapat terlokalisir ataupun difus. Otitis eksterna dapat dibagi menjadi otitis eksterna superfisialis dan otitis eksterna profunda atau otitis eksterna akut (OEA). Otitis eksterna profunda merupakan infeksi pada kanalis akustikus eksternus yang sering ditemukan pada instalasi rawat jalan. Insidensnya di Belanda ditemukan 12-14 / 1000 penduduk pertahun. Pada satu penelitian di Inggris, dilaporkan prevalensinya lebih dari 1% dalam setahun. Di Makasar dilaporkan pada tahun 2012 ditemukan 134 kasus otitis eksterna superfisialis dan 309 kasus otitis eksterna profunda.1,2Selama periode musim panas terjadi peningkatan jumlah penderita otitis eksterna profunda dan insidensnya tinggi pada lingkungan yang lembab. Faktor faktor yang menyebabkan timbulnya otitis eksterna antara lain kelembaban, penyumbatan liang telinga, trauma lokal, dan alergi. Faktor faktor tersebut dapat menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang menyebabkan edema dari epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma lokal yang mengakibatkan bakteri masuk melalui kulit, inflamasi, dan menimbulkan eksudat. Bakteri patogen pada otitis eksterna akut adalah Pseudomonas (41%), Streptococcus (22%), Staphylococcus aureus (15%), dan Bakterioides (11%). Umumnya penderita datang ke Rumah Sakit dengan keluhan rasa sakit pada telinga, terutama bila daun telinga disentuh dan waktu mengunyah. Bila peradangan ini tidak segera diobati secara adekuat, maka keluhan-keluhan seperti rasa sakit, gatal dan mungkin sekret yang berbau akan menetap.1,3 Otitis eksterna profunda atau akut dapat berlanjut menjadi otitis eksterna kronik, dapat menyebar ke pinna, periaurikuler, ke tulang temporal, atau penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, dan yang paling berbahaya adalah otitis eksterna nekrotik. Biasanya seluruh liang telinga terlibat, tetapi pada furunkel liang telinga luar dapat dianggap pembentukan lokal otitis eksterna. Otitis eksterna difus merupakan tipe infeksi bakteri patogen yang paling umum disebabkan oleh pseudomonas, staphylococcus, dan proteus atau jamur.3Penyakit ini sering dijumpai pada daerah daerah yang panas dan lembab dan jarang pada iklim iklim sejuk dan kering. Dari beberapa penelitian, disebutkan bahwa terjadinya otitis eksterna banyak pada perenang dan juga rentan terjadi kekambuhan. Disebutkan pula bahwa faktor yang penting sebagai penyebab terjadinya otitis eksterna adalah keadaan panas, lembab, dan trauma terhadap sel epitel liang telinga bagian luar. Penelitian lainnya mengatakan bahwa pemaparan terhadap air dan penggunaan lidi kapas dapat menyebabkan terjadinya otitis eksterna baik akut maupun kronis.1,2Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan pada otitis eksterna ini bersifat komprehensif dengan pembersihan, terapi farmakologi, dan edukasi.4

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DefinisiOtitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, dan virus. Penyakit ini sering dijumpai pada daerah daerah yang panas dan lembab, dan jarang pada iklim iklim sejuk dan kering.5

Gambar 2.1. Otitis eksternaDikutip dari (6).

KlasifikasiOtitis eksterna diklasifikasikan sebagai berikut:5,71. Otitis eksterna akut, yang terdiri dari otitis eksterna sirkumskripta dan otitis eksterna difus.2. Otomikosis, yang merupakan infeksi jamur di liang telinga, dipermudah oleh kelembaban yang tinggi di daerah tersebut. Yang tersering adalah jamur Pityrosporum, Aspergillus. Kadang ditemukan juga Candida albicans atau jamur lain.3. Herpes Zoster Otikus, yang disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster. Virus ini menyerang satu atau lebih dermatom saraf kranial.4. Infeksi kronis liang telinga 5. Keratosis obliterans, dan kolesteatoma eksternal6. Otitis eksterna maligna

EtiologiOtitis eksterna sirkumskripta biasanya disebabkan oleh kuman Staphylococcus aureus atau Staphylococcus albus. Sedangkan pada otitis eksterna difus biasanya disebabkan oleh kuman golongan Pseudomonas. Kuman lainnya seperti Staphylococcus albus, Escherichia colli, dan sebagainya juga dapat menjadi penyebab otitis eksterna difus. Otitis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronis.5Otomikosis paling sering disebabkan oleh Pityrosporum, Aspergillus, kadang kadang ditemukan juga Candida albicans atau jamur lain. Pityrosporum menyebabkan terbentuknya sisik yang menyerupai ketombe dan merupakan predisposisi otitis eksterna bakterialis. Pada herpes zoster otikus penyebabnya adalah virus varicella zoster. Virus ini menyerang satu atau lebih dermatom saraf kranial, dapat mengenai saraf trigeminus, ganglion genikulatum, dan radiks servikalis bagian atas, yang disebut juga sindroma Ramsay Hunt.5Infeksi bakteri maupun infeksi jamur yang tidak diobati dengan baik, iritasi kulit yang disebabkan cairan otitis media, trauma berulang, adanya benda asing, penggunaan cetakan (mould) pada alat bantu dengar (hearing aid) dapat menyebabkan radang kronis.5Keratosis obturans disebabkan oleh proses radang yang kronis serta sudah terjadi gangguan migrasi epitel. Dulu keratosis obturans dan kolesteatoma eksterna dianggap sebagai penyakit yang sama proses terjadinya, oleh karena itu sering tertukar penyebutannya. Keratosis obturans bilateral sering ditemukan pada usia muda, sering dikaitkan dengan sinusitis dan bronkiektasis. Sedangkan kolesteatoma eksterna ditemukan hanya pada satu sisi telinga dan lebih sering pada usia tua.5

Tabel 2.1. Perbedaan keratosis obturans dan kolesteatoma eksternaKeratosis obturansKolesteatoma eksterna

UmurDewasa mudaTua

Penyakit terkaitSinusitis, bronkiektasisTidak ada

NyeriAkut/ beratKronis/ tumpul

Gangguan pendengaranKonduktif/ sedangTidak ada/ ringan

Sisi telingaBilateralUnilateral

Erosi tulangSirkumferensialTerlokalisir

Kulit telingaUtuhUlserasi

OsteonekrosisTidak adaBisa ada

OtoreaJarangSering

Dikutip dari (5).

Pada otitis eksterna maligna, kelainan patologik yang penting berupa osteomielitis progresif disebabkan oleh infeksi kuman Pseudomonas aeroginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes melitus yang berat, kadar gula darah yang tinggi yang diakibatkan infeksi yang sedang aktif, menimbulkan kesulita pengobatan yang adekuat. Otitis eksterna maligna merupakan tipe khusus dari infeksi akut yang difus di liang telinga.5

Faktor ResikoFaktor yang mempermudah radang telinga luar ialah pH di liang telinga, yang biasanya normal atau asam, bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. Hal lainnya ialah membersihkan telinga secara berlebihan, seperti dengan cotton bud ataupun benda lainnya yang menyebabkan trauma ringan atau ketika berenang, yang menyebabkan perubahan kulit karena kena air, kebiasaan memasukkan air ke dalam telinga, dan juga penyakit sistemik diabetes.5,7Pada orang tua dengan diabetes melitus, pH serumennya lebih tinggi dibandingkan dengan pH serumen non diabetes, yang menyebabkan penderita diabetes lebih mudah terjadi otitis eksterna. Akibat adanya faktor immunocompromize dan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna maligna.5PatofisiologisSaluran telinga bisa membersihkan dirinya sendiri dengan cara membuang sel sel kulit yang mati dari gendang telinga melalui saluran telinga. Membersihkan saluran telinga dengancottonbud (kapas pembersih) bisa mengganggu mekanisme pembersihan ini dan bisa mendorong sel-sel kulit yang mati ke arah gendang telinga sehingga kotoran menumpuk disana.1Penimbunan sel-sel kulit yang mati dan serumen akan menyebabkan penimbunan airyang masuk ke dalam saluran ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah, lembab, hangat, dan gelap pada liang telinga merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri dan jamur sehingga lebih mudah terinfeksi oleh bakteri atau jamur. Masalah inijuga diperberat oleh adanya susunan anatomis berupa lekukan pada liang telinga.1,3Adanyafaktorpredisposisi otitis eksterna dapat menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang menimbulkan edema epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma lokal yang memudahkan bakteri masuk melalui kulit, terjadi inflamasi dan cairan eksudat. Rasa gatal memicu terjadinya iritasi, berikutnya infeksi lalu terjadi pembengkakan dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri.3Proses infeksi menyebabkan peningkatan suhu lalu menimbulkan perubahan rasa nyaman dalam telinga. Selain itu, proses infeksi akan mengeluarkan cairan/ nanah yang bisa menumpuk dalam liang telinga (meatus akustikus eksterna) sehingga hantaran suara akan terhalang dan terjadilah penurunan pendengaran. Infeksi pada liang telinga luar dapat menyebar ke pinna, periaurikuler dan tulang temporal.1,3Otalgia pada otitis eksterna disebabkan oleh:11. Kulit liang telinga luar beralaskan periostium & perikondrium bukan bantalan jaringan lemak sehingga memudahkan cedera atau trauma. Selain itu, edema dermis akan menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat.2. Kulit dan tulang rawan pada 1/3 luar liang telinga luar bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan sedikit saja pada daun telinga akan dihantarkan ke kulit dan tulang rawan liang telinga luar sehingga mengakibatkan rasa sakit yang hebat pada penderita otitis eksterna.

Tanda dan GejalaPada otitis eksterna sirkumskripta, gejala yang timbul ialah rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Rasa nyeri timbul pada penekanan di perikondrium, dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut (sendi temporomandibula). Selain ini terdapat juga gangguan pendengaran, bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga.5Pada otitis eksterna difus, gejalanya adalah nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadanga kelenjar getah bening regional membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang berbau. Sekret ini tidak mengandung lendir/ musin seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada otitis media.5Pada otomikosis, gejalanya biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tetapi sering pula tanpa keluhan. Pada herpes zoster otikus akan tampak lesi kulit yang vesikuler pada kulit di daerah muka sekitar liang telinga, otalgia, dan terkadang disertai paralisis otot wajah. Pada keadaan yang berat ditemukan gangguan berupa tuli sensorineural.5Pada keratosis obturans ditemukan gumpalan epidermis di liang telinga yang disebabkan oleh terbentuknya sel epitel yang berlebihan yang tidak bermigrasi ke arah telinga luar. Terdapat tuli konduktif akut, nyeri yang hebat, liang telinga yang lebih lebar, membran timpani yang utuh tapi lebih tebal dan jarang ditemukan adanya sekresi telinga. Erosi tulang liang telinga ditemukan pada keratosis obturans dan pada kolesteatoma eksterna. Hanya saja pada keratosis obturans, erosi tulang yang terjadi menyeluruh sehingga tampak liang telinga menjadi lebih luas. Sementara pada kolesteatoma eksterna erosi tulang terjadi hanya di daerah posteroinferior. Pada kolesteatoma eksterna juga ditemukan otore dan nyeri tumpul menahun, pendengaran dan membran timpani biasanya normal.5Pada otitis eksterna maligna, peradangan meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan, dan tulang sekitarnya, sehingga timbul kondroitis, osteitis, dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal. Gejalanya adalah rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat diikuti oleh nyeri, sekret yang banyak, serta pembengkakan liang telinga. Kemudian rasa nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga tertutup oleh jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasial dapat terkena sehingga menimbulkan paresis atau paralisis fasial.5

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pasien datang dengan keluhan rasa sakit pada telinga, terutama bila daun telinga disentuh dan waktu mengunyah. Namun pada pasien dengan otomikosis biasanya datang dengan keluhan rasa gatal yang hebat dan rasa penuh pada liang telinga. Rasa sakit di dalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa tidak enak sedikit, perasaan penuh di dalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga rasa sakit yang hebat, serta berdenyut. Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis eksterna difus dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga. Kurang pendengaran mungkin terjadi pada otitis eksterna disebabkan edema kulit liang telinga, sekret yang serous atau purulen, penebalan kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama sehingga sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli konduktif.7Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada tragus, nyeri tarik daun telinga, kelenjar getah bening regional dapat membesar dan nyeri. Pada pemeriksaan liang telinga dapat terlihat furunkel atau bisul serta liang telinga sempit pada otitis eksterna sirkumskripta, sedangkan pada otitis eksterna difus liang telinga sempit, kulit liang telinga terlihat hiperemis dan edema yang batasnya tidak jelas serta sekret yang sedikit. Pada otomikosis dapat terlihat jamur seperti serabut kapas dengan warna yang bervariasi (putih kekuningan). Pada herpes zoster otikus akan tampak lesi kulit vesikuler di sekitar liang telinga. Pada pemeriksaan penala kadang didapatkan tuli konduktif.7

Diagnosis BandingDiagnosis bandingnya antara lain sebagai berikut:71. Otitis eksterna nekrotik2. Perikondritis berulang3. Kondritis4. Dermatitis, seperti psoriasis dan dermatitis seboroika

KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi bila infeksi terjadi kronik pada liang telinga dengan pengobatan yang tidak adekuat adalah dapat terjadi stenosis atau penyempitan liang telinga karena terbentuk jaringan parut.7

Penatalaksanaan KomprehensifPenatalaksanaan komprehensif dilakukan dengan cara sebagai berikut:71. Membersihkan liang telinga dengan pengisap atau kapas dengan hati hati.2. Selama pengobatan sebaiknya pasien tidak berenang dan tidak mengorek telinga.3. Farmakologi:a. TopikalOtitis eksterna sirkumskripta pada stadium infiltrat diberikan salep ikhtiol atau antibiotik dalam bentuk salep seperti polymixin B atau basitrasin. Pada otitis eksterna difus, pengobatannya ialah dengan memasukkan tampon yang mengandung antibiotika ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara obat dengan kulit yang meradang. Pilihan antibiotika yang dipakai adalah campuran polimiksin B, neomisin, hidrokortison, dan anestesi topikal. Pada otomikosis dilakukan pembersihkan liang telinga dari plak jamur dilanjutkan dengan mencuci liang telinga dengan larutan asam asetat 2 5% dalam alkohol 70% setiap hari selama 2 minggu. Irigasi ringan ini harus diikuti dengan pengeringan. Tetes telinga siap beli dapat digunakan seperti asetat-nonakueous 2% dan m-kresilasetat.b. Oral sistemikAntibiotik sistemik diberikan dengan pertimbangan infeksi yang cukup berat. Analgetik paracetamol atau ibuprofen dapat diberikan. Pengobatan herpes zoster otikus sesuai dengan tatalaksana herpes zoster.c. Bila otitis eksterna sudah menjadi abses, diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya.Pada infeksi kronis liang telinga, diperlukan operasi rekontruksi liang telinga. Pada keratosis obliterans biasanya dapat dikontrol dengan melakukan pembersihan debris akibat radang liang telinga secara berkala setelah gumpalan keratin dikeluarkan. Sedangkan pada kolesteatoma eksterna perlu dilakukan operasi agar kolesteatoma dan tulang yang nekrotik bisa diangkat sempurna. Tujuan operasi mencegah berlanjutnya penyakit yang mengerosi tulang. Indikasi operasi adalah bila destruksi tulang sudah meluas ke telinga tengah, erosi tulang pendengaran, kelumpuhan saraf fasialis, terjadi fistel labirin atau otore yang berkepanjangan. Pada operasi, liang telinga bagian luar diperluas agar mudah dibersihkan. Bila kolesteatoma masih kecil dan terbatas dapat dilakukan tindakan konservatif. Kolesteatoma dan jaringan nekrotik diangkat sampai bersih, diikuti pemberian antibiotik topikal secara berkala. Pemberian obat tetes telinga dari campuran alkohol atau gliserin dalam H2O2 3%, tiga kali seminggu seringkali dapat menolong.5Pada otitis eksterna maligna pengobatan harus cepat diberikan. Sesuai dengan hasil kultur dan resistensi. Mengingat kuman penyebab tersering Pseudomonas aerugenosa, diberikan antibiotika dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeruginosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroquinolon (ciprofloxacin) dosis tinggi per oral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6 8 minggu. Antibiotika yang sering digunakan adalah ciprofloxacin, ticarcillin clavulanat, piperacillin (dikombinasi dengan aminoglikosida), ceftriaxone, ceftazidine, cefepime (maxipime), tobramicin (kombinasi dengan aminoglikosida), gentamicin (kombinasi dengan golongan penicilin). Disamping obat obatan, seringkali diperlukan juga tindakan membersihkan luka (debrideman) secara radikal. Tindakan debrideman yang kurang bersih akan dapat menyebabkan makin cepatnya penjalaran penyakit.5Pada kasus post herpetis zooster otikus, perlu dilakukan evaluasi pendengaran sebagai pemeriksaan penunjang lanjutan. Dalam rencana tindak lanjut, tiga hari pasca pengobatan untuk melihat hasil pengobatan. Khusus untuk otomikosis, tindak lanjut berlangsung sekurang kurangnya 2 minggu.7

Konseling dan EdukasiPasien dan keluarga perlu diberitahu tentang:71. Tidak mengorek telinga baik dengan cotton bud atau lainnya.2. Selama pengobatan pasien tidak boleh berenang.3. Penyakit dapat berulang sehingga harus menjaga liang telinga agar dalam kondisi kering dan tidak lembab.

PrognosisPrognosis tergantung dari perjalanan penyakit, ada/ tidaknya komplikasi, penyakit yang mendasarinya, serta pengobatan lanjutannya.7

BAB IIISIMPULAN

1. Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, dan virus.2. Otitis eksterna dapat dibagi menjadi otitis eksterna superfisialis dan otitis eksterna profunda atau otitis eksterna akut. Otitis eksterna profunda merupakan infeksi pada kanalis akustikus eksternus yang sering ditemukan pada instalasi rawat jalan.3. Bakteri patogen pada otitis eksterna akut adalah Pseudomonas (41%), Streptococcus (22%), Staphylococcus aureus (15%), dan Bakterioides (11%).4. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.5. Penatalaksanaan pada otitis eksterna ini bersifat komprehensif dengan pembersihan, terapi farmakologi, dan edukasi.6. Prognosis tergantung dari perjalanan penyakit, ada/ tidaknya komplikasi, penyakit yang mendasarinya, serta pengobatan lanjutannya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam GL., Boies LR. Penyakit Telinga Luar. Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997; (6):73-87.2. Amri E., Kadir A., Djufri NI. Perbandingan Efektifitas Klinis Ofloksasin Topikal Dengan Ofloksasin Kombinasi Steroid Topikal Pada Otitis Eksterna Profunda Di Makassar. Makasar: Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, 2013.3. Cody DT. Otalgia (Nyeri Telinga). Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997; Hal 104-118.4. Sander R. Otitis Externa: A Practical Guide to Treatment and Prevention. Am Fam Physician, Mar 2001; 63(5):927 37.5. Soepardi EA., Iskandar N., Bashiruddin J., Restuti RD. Otitis Eksterna. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2011; (6):60 63.6. Otitis eksterna. Didownload dari http://m.rsud-waluyojati.com pada tanggal 12 September 2014 pukul 17.21 WIB. 7. Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. Telinga dan Hidung. Buku Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia, 2013;205 8.