156616258 Referat Otitis Eksterna
-
Upload
indrapoetoet -
Category
Documents
-
view
250 -
download
0
Transcript of 156616258 Referat Otitis Eksterna
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
1/30
1
BAB I
PENDAHULUAN
Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang
disebabkan disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang
mempermudah radang telinga luar ialah pH di liang telinga yang biasanya normal
atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan
udara yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh.1 Faktor lain
penyebab otitis eksterna adalah trauma lokal dan alergi. Faktor ini menyebabkan
berkurangnya lapisan protektif yang menyebabkan edema dari epitel skuamosa.
Keadaan ini menimbulkan trauma lokal yang mengakibatkan bakteri masuk melalui
kulit, inflasi dan menimbulkan eksudat. Bakteri patogen pada otitis eksterna akut
adalah pseudomonas (41%), strepokokus (22%), stafilokokus aureus (15%) dan
bakteroides (11%).2Istilah otitis eksterna akut meliputi adanya kondisi inflasi kulit
dari liang telinga bagian luar. 3 , 4
Otitis eksterna ini merupakan suatu infeksi liang telinga bagian luar yang
dapat menyebar ke pinna, periaurikular, atau ke tulang temporal. Biasanya seluruh
liang telinga terlibat, tetapi pada furunkel liang telinga luar dapat dianggappembentukan lokal otitis eksterna. Otitis eksterna difusa merupakan tipe infeksi
bakteri patogen yang paling umum disebabkan oleh pseudomonas, stafilokokus dan
proteus, atau jamur.5
Penyakit ini sering diumpai pada daerah-daerah yang panas dan lembab dan
jarang pada iklim-iklim sejuk dan kering.Patogenesis dari otitis eksterna sangat
komplek dan sejak tahun 1844 banyak peneliti mengemukakan faktor pencetus dari
penyakit ini seperti Branca (1953) mengatakan bahwa berenang merupakanpenyebab dan menimbulkan kekambuhan. Senturia dkk (1984) menganggap bahwa
keadaan panas, lembab dan trauma terhadap epitel dari liang telinga luar merupakan
faktor penting untuk terjadinya otitis eksterna.Howke dkk (1984) mengemukakan
pemaparan terhadap air dan penggunaan lidi kapas dapat menyebabkan terjadi otitis
eksterna baik yang akut maupun kronik.3 , 4
Umumnya penderita datang ke Rumah Sakit dengan keluhan rasa sakit pada
telinga, terutama bila daun telinga disentuh dan waktu mengunyah. Bila peradangan
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
2/30
2
ini tidak diobati secara adekuat, maka keluhan-keluhan seperti rasa sakit, gatal dan
mungkin sekret yang berbau akan menetap.3
Pembersihan yg terbaik adalah dengan sunction dan menggunakan otoskop.
Alternative lain untuk membersihkan telinga adalah dgn menggunakan kapas untuk
mengeluarkan secara perlahan-lahan secret tebal dari saluran telinga luar. Jika
secret tipis, keras atau lengket maka pemberian antibiotic atau hydrogen peroksida
dapat menolong untuk melembutkan secret tsb agar mudah dikeluarkan. Dapat juga
diberikan alcohol sesudahnya untuk membersihkan saluran, tetapi hal ini mungkin
menyebabkan iritasi jika saluran telah mengalami peradangan. Pasien harus
dievaluasi kembali apabila sekret susah untuk dikeluarkan akibat adanya
pembengkakan atau nyeri.1-4
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
3/30
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
4/30
4
Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga Os tidak ada yang mengalami keluhan sama
TELINGA HIDUNG TENGGOROK LARING
Gatal : -/- Rinore : -/- Sukar Menelan : - Suara parau : -
Dikorek : +/+ Buntu : -/- Sakit Menelan : - Afonia : -
Nyeri :-/+ Bersin : - Trismus :- Sesak napas : -
Bengkak : -/+ * Dingin/Lembab : - Ptyalismus : - Rasa sakit :
Otore : -/+ * Debu Rumah : - Rasa Ngganjal : - Rasa ngganjal : -
Tuli : -/+ Berbau : -/- Rasa Berlendir : -
Tinitus : -/- Mimisan : -/- Rasa Kering : -
Vertigo : - Nyeri Hidung : -/-
Mual : - Suara sengau : -
Muntah : -
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/100 mmHg
Pernapasan : 20x/i
Suhu : 36,5 C
Nadi : 84x/i
Anemia : -/-
Sianosis : -
Stridor inspirasi : -/-
Retraksi suprasternal : -/-
Retraksi interkostal : -/-
Retraksi epigastrial : -/-
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
5/30
5
a)Telinga
Daun Telinga Kanan Kiri
Anotia/mikrotia/makrotia- -
Keloid - -
Perikondritis - -
Kista - -
Fistel - -
Ott hematoma - +
Nyeri tekan tragus - +
Nyeri tarik daun telinga - +
Liang Telinga Kanan Kiri
Atresia - -
Serumen + Sulit dinilai
Epidermis prop - Sulit dinilai
Korpus alineum - Sulit dinilai
Jaringan granulasi - Sulit dinilai
Exositosis - Sulit dinilai
Osteoma - Sulit dinilai
Furunkel - Sulit dinilai
Membrana Timpani Kanan Kiri
Hiperemis - Sulit dinilai
Retraksi - Sulit dinilai
Bulging - Sulit dinilai
Atropi - Sulit dinilai
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
6/30
6
Perforasi - Sulit dinilai
Bula - Sulit dinilai
Sekret - Sulit dinilai
Refleks Cahaya - Sulit dinilai
Retro-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -
Pre-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -
Tuba eustachii valsava test Normal
b)Hidung
Rinoskopi
AnteriorKanan Kiri
Vestibulum nasiHiperemis (-), livide
(-)
Hiperemis (-), livide
(-)
Kavum nasi
Sekret (-), hiperemis
(-), Edema mukosa (-),
pucat
Sekret (-),
hiperemis (-), Edema
mukosa (-), pucat
Selaput lendir DBN DBN
Septum nasi Deviasi (-), luka (-) Deviasi (-), luka (-)
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
7/30
7
Lantai + dasar
hidungDBN DBN
Konka inferior
Hipertrofi (-),
hiperemis (-), livide (-),
pucat
Hipertrofi (-),
hiperemis(-), livide (-),
pucat
Meatus nasi
inferiorDBN DBN
Polip - -
Korpus alineum - -
Massa tumor - -
Rinoskopi
PosteriorKanan Kiri
Kavum nasiSekret (-), hiperemis
(-), Edema mukosa (-)
Sekret (-), hiperemis
(-), Edema mukosa (-)
Selaput lendir DBN DBN
Koana DBN DBN
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Konka superiorHiperemis (-), livide
(-), hipertrofi (-)
Hiperemis (-), livide
(-), hipertrofi (-)
Adenoid DBN DBN
Massa tumor - -
Fossa
rossenmuller- -
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
8/30
8
Transiluminasi
SinusKanan Kiri
Tidak dilakukan
c) Mulut
Hasil
Selaput lendir
mulutDBN
Bibir Sianosis (-) raghade (-)
Lidah Atropi papil (-), tumor (-)
Gigi DBN
Kelenjar ludah DBN
d)Faring
Hasil
Uvula Bentuk normal, terletak ditengah
Palatum mole hiperemis (-), benjolan (-)
Palatum durum Hiperemis (-), benjolan (-)
Plika anterior Hiperemis (-)
Tonsil
Dekstra : tonsil T1, hiperemis (-),
permukaan rata, kripta tidak melebar
detritus (-)
Sinistra : tonsil T1, hiperemis (-),
permukaan rata, kripta tidak melebar
detritus (-)
Plika posterior Hiperemis (-)
Mukosa orofaring Hiperemis (-), granula (-)
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
9/30
9
e)Laringoskopi indirect
Hasil
Pangkal lidah Tonsil lingual hiperemis (-)
Epiglotis Hiperemis (-), granula (-)
Sinus piriformis DBN
Aritenoid DBN
Sulcus aritenoid DBN
Corda vocalis DBN
Massa Tidak ada
f) Kelenjar Getah Bening Leher
Kanan Kiri
Regio I DBN DBN
Regio II DBN DBN
Regio III DBN DBN
Regio IV DBN DBN
Regio V DBN DBN
Regio VI DBN DBN
area Parotis DBN DBN
Area
postauricula DBN DBN
Area occipital DBN DBN
Area
supraclaviculaDBN DBN
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
10/30
10
g)Pemeriksaan Nervi Craniales
Kanan Kiri
Nervus III, IV,
VIDBN DBN
Nervus VII DBN DBN
Nervus IX DBN
Regio XII DBN
2.4
PEMERIKSAAN AUDIOLOGI
Tes
PendengaranKanan Kiri
Tes rinne + -
Tes weber Lateralisasi ke telinga kiri (+)
Tes schwabachSama dengan
pemeriksamemanjang
Kesimpulan: Fungsi pendengaran telinga kanan normal dan kiri tuli
konduktif
2.5 DIAGNOSIS
Otitits eksterna difus
2.6 DIAGNOSIS BANDING
Otitits eksterna sirkumkripta
2.7 PENATALAKSANAAN
Terapi
Topikal :antibiotik salep (polymixin B/ Basitrasin), atau
antiseptik asam asetat 2-5% dalam alcohol
Sistemik: analgetik (asam mefenamat 3x500 mg )
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
11/30
11
Monitoring
Minta pasien untuk kontrol ulang 1 minggu lagi jika keluhan tidak
berkurang .
KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai tujuan dan manfaat dari pengobatan
yang diberikan kepada pasien.
2. Memberitahu kepada pasien akan pentingnya follow up dan terapi yang
adekuat untuk penyakitnya.
3. Memberitahukan kepada pasien untuk tidak mengorek liang telinga dan
segera berobat jika terdapat keluhan di telinga
2.8 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
12/30
12
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. ANATOMI
Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga luar
terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani; telinga tengah
terdiri dari membrane timpani, tulang-tulang pendengaran (maleus, inkus, dan
stapes), dan tuba eustachius; sedangkan telinga dalam terdiri dari koklea (rumah
siput) dan kanalis semisirkularis. Untuk lebih jelasnya perhatikan gambar Pada
berikut:1
Gambar 1. Anatomi
Telinga
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
13/30
13
referat kali ini yang kita bahas hanya kelaianan pada telinga luar yang kita kenal
dengan istilah Otitis Eksterna (OE). Pada penjelasan sebelumnya telah dijelaskan
bahwa yang termasuk telinga luar adalah aurikula atau pinna dan liang telinga.
Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan
dasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian
luar. Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi
terdiri dari jaringan lemak dan jaringan fibros. Bentuk dari kulit, tulang rawan dan
otot pada suatu keadaan tertentu dapat menentukan bentuk dan ukuran dari
orifisium liang telinga bagian luar, serta menentukan sampai sejauh mana serumen
akan tertahan dalam liang telinga, disamping itu mencegah air masuk kedalam liang
telinga. 6
Liang telinga mempunyai bagian tulang (di dua pertiga bagian dalam) dan
tulang rawan (di sepertiga bagian luar). Membran timpani memisahkan telinga luar
dan telinga tengah. Telinga luar berfungsi mengumpulkan dan menghantar
gelombang bunyi ke struktur-struktur telinga tengah. Liang telinga luar yang sering
disebut meatus, panjang kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka telinga sampai
membran timpani.Bagian tulang rawan liang telinga luar sedikit mengarah keatas
dan
kebelakang dan bagian sedikit kebawah dan kedepan sehingga berbentuk hurufS, sehingga penarikan daun telinga kearah belakang atas luar, akan membuat
liang telinga cenderung lurus dan memungkinkan terlihatnya membran timpani
pada kebanyakan liang telinga.1 , 6
Bagian yang tersempit dari liang telinga adalah dekat perbatasan tulang dan
tulang rawan. Hanya sepertiga bagian luar atau bagian kartilaginosa dari liang
telinga dapat bergerak dan mengandung folikel rambut yang banyaknya bervarasi
antar individu namun ikut membantu menciptakan suatu sawar dalam liang telinga.
Bersama dengan lapisan luar membrana timpani, liang telinga membentuk suatu
kantung berlapis epitel yang bersifat lembab, sehingga daerah ini menjadi rentan
infeksi pada keadaan tertentu.6
Anatomi liang telinga bagian tulang sangat unik karena merupakan
satusatunya tempat dalam tubuh dimana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa
adanya jaringan subkutan(jaringan longgar). Dengan demikian daerah ini sangat
peka, dan tiap pembengkakan akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk
ekspansi. Karena keunikan anatomi aurikula serta konfigurasi liang telinga yang
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
14/30
14
melengkung atau seperti spiral, maka telinga luar mampu melindungi membrana
timpani dari trauma, benda asing dan efek termal.1 , 6
3.2. DEFENISI OTITIS EKSTERNA
Otitis eksterna adalah suatu inflamasi, iritasi, atau infeksi kulit dari
liang/saluran telinga luar (meatus akustikus eksterna) yang disebabkan oleh kuman
maupun jamur (otomikosis) dengan tanda-tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang
telinga, deskuamasi, sekret di liang telinga dan kecenderungan untuk kambuhan.
Infeksi ini bisa menyerang seluruh saluran (otitis eksterna generalisata) atau hanya
pada daerah tertentu sebagai bisul (furunkel) atau
jerawat. 1,6
3.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI OTITIS EKSTERNA
Otitis eksterna terutama disebabkan oleh infeksi bakteri, yaitu
staphylococcus aureus, staphylococcus albus, dan escherichia coli. Penyakit ini
dapat juga disebabkan oleh jamur (10% otitis eksterna disebabkan oleh jamur
terutama jamur pityrosporum dan aspergilosis), alergi, dan virus (misalnya: virusvarisela zoster). Otitis eksterna dapat juga disebabkan oleh penyebaran luas dari
proses dermatologis yang bersifat non infeksi.1,7
Faktor predisposisi otitis eksterna, yaitu :
a. Udara hangat dan lembab memudahkan kuman dan jamur untuk tumbuh.
b. Derajat keasaman (pH) liang telinga, dimana PH basa mempermudah terjadinya
otitis eksterna. PH asam memproteksi terhadap kuman infeksi.
c. Trauma mekanik seperti trauma lokal dan ringan pada epitel liang telinga luar
(meatus akustikus eksterna), misalnya setelah mengorek telinga menggunakan
lidi kapas atau benda lainnya.
d. Berenang dan terpapar air. Perubahan warna kulit liang telinga dapat terjadi
setelah terkena air. Hal ini disebabkan adanya bentuk lekukan pada liang telinga
sehingga menjadi media yang bagus buat pertumbuhan bakteri. Otitis eksterna
sering disebut sebagaiswimmer's ear.
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
15/30
15
e. Benda asing yang menyebabkan sumbatan liang telinga, misalnya manikmanik,
biji-bijian, serangga, dan tertinggal kapas.
f. Bahan iritan (misalnya hair spray dan cat rambut).
g.
Alergi misalnya alergi obat (antibiotik topikal dan antihistamin) dan metal (
nikel ).
h.
Penyakit psoriasis
i. Penyakit eksim atau dermatitis pada kulit kepala.
j. Penyakit diabetes. Otitis eksterna sirkumskripta sering timbul pada pasien
diabetes.
k.
Penyumbat telinga dan alat bantu dengar. Terutama jika alat tersebut tidakdibersihkan dengan baik. 7 , 4
Otitis eksterna kronik dapat disebabkan :
Pengobatan infeksi bakteri dan jamur yang tidak adekuat.
Trauma berulang.
Benda asing.
Alat bantu dengar (hearing aid), penggunaan cetakan (mould) pada hearing aid.4
3.4. PATOFISIOLOGI OTITIS EKSTERNA
Secara alami, sel-sel kulit yang mati, termasuk serumen, akan dibersihkan dan
dikeluarkan dari gendang telinga melalui liang telinga. Cotton bud (pembersih
kapas telinga) dapat mengganggu mekanisme pembersihan tersebut sehingga selsel
kulit mati dan serumen akan menumpuk di sekitar gendang telinga. Masalah ini jugadiperberat oleh adanya susunan anatomis berupa lekukan pada liang telinga.
Keadaan diatas dapat menimbulkan timbunan air yang masuk ke dalam liang telinga
ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah, lembab, hangat, dan gelap pada liang
telinga merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri dan jamur.1 ,7, 8
Adanya faktor predisposisi otitis eksterna dapat menyebabkan berkurangnya
lapisan protektif yang menimbulkan edema epitel skuamosa. Keadaan ini
menimbulkan trauma lokal yang memudahkan bakteri masuk melalui kulit, terjadi
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
16/30
16
inflamasi dan cairan eksudat. Rasa gatal memicu terjadinya iritasi, berikutnya
infeksi lalu terjadi pembengkakan dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Proses
infeksi menyebabkan peningkatan suhu lalu menimbulkan perubahan rasa nyaman
dalam telinga. Selain itu, proses infeksi akan mengeluarkan cairan/nanah yang bisa
menumpuk dalam liang telinga (meatus akustikus eksterna) sehingga hantaran suara
akan terhalang dan terjadilah penurunan pendengaran. Infeksi pada liang telinga
luar dapat menyebar ke pinna, periaurikuler dan tulang temporal.4
Otalgia pada otitis eksterna disebabkan oleh:
a.
Kulit liang telinga luar beralaskan periostium & perikondrium bukan bantalan
jaringan lemak sehingga memudahkan cedera atau trauma. Selain itu, edema
dermis akan menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang
hebat.
b. Kulit dan tulang rawan pada 1/3 luar liang telinga luar bersambung dengan
kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan sedikit saja pada daun
telinga akan dihantarkan ke kulit dan tulang rawan liang telinga luar sehingga
mengakibatkan rasa sakit yang hebat pada penderita otitis
eksterna.1 ,7, 8
3.5. MANIFESTASI KLINIS OTITIS EKSTERNA
Tanda otitis eksterna menggunakan otoskop yaitu kulit pada saluran telinga
tampak kemerahan, membengkak, bisa berisi nanah dan serpihan sel-sel kulit yang
mati.3
Gejala otitis eksterna umumnya adalah rasa gatal dan sakit (otalgia). Otalgia
merupakan keluhan paling sering ditemukan. Otalgia berat biasa ditemukan pada
otitis eksterna sirkumskripta. Keluhan ini bervariasi dan bisa dimulai dari perasaan
sedikit tidak enak, perasaan penuh dalam telinga, perasaan seperti terbakar, hingga
rasa sakit hebat dan berdenyut. Hebatnya rasa nyeri ini tidak sebanding dengan
derajat peradangan yang ada. Rasa nyeri terasa makin hebat bila menyentuh,
menarik, atau menekan daun telinga. Juga makin nyeri ketika pasien sedang
mengunyah.1 ,3,7, 8
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
17/30
17
Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal
dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri
tekan daun telinga.Gatal-gatalpaling sering ditemukan dan merupakan pendahulu
otalgia pada otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita otitis eksterna akut,
tanda peradangan diawali oleh rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak
pada telinga.3
Pendengaran berkurang atau hilang.Tuli konduktif ini dapat terjadi pada
otitis eksterna akut akibat sumbatan lumen kanalis telinga luar oleh edema kulit
liang telinga, sekret serous atau purulen, atau penebalan kulit progresif pada otitis
eksterna lama. Selain itu, peredaman hantaran suara dapat pula disebabkan
tertutupnya lumen liang telinga oleh deskuamasi keratin, rambut, serumen, debris,
dan obat-obatan yang dimasukkan ke dalam telinga. Gangguan pendengaran pada
otitis eksterna sirkumskripta akibat bisul yang sudah besar dan menyumbat liang
telinga.3
Selain gejala-gejala diatas otitis eksterna juga dapat memberikan gejalagejala
klinis berikut:
1.
Deskuamasi.
2. Tinnitus.
3. Discharge dan otore. Cairan (discharge) yang mengalir dari liang telinga
(otore). Kadangkadang pada otitis eksterna difus ditemukan sekret / cairan
berwarna putih atau kuning, atau nanah. Cairan tersebut berbau yang tidak
menyenangkan. Tidak bercampur dengan lendir (musin).
4. Demam.
5. Nyeri tekan pada tragus dan nyeri saat membuka mulut.
6. Infiltrat dan abses (bisul). Keduanya tampak pada otitis eksterna sirkumskripta.
Bisul menyebabkan rasa sakit berat. Ketika pecah, darah dan nanah dalam
jumlah kecil bisa bocor dari telinga.
7. Hiperemis dan udem (bengkak) pada liang telinga. Kulit liang telinga pada otitis
eksterna difus tampak hiperemis dan udem dengan batas yang tidak jelas. Bisa
tidak terjadi pembengkakan, pembengkakan ringan, atau pada kasus yang berat
menjadi bengkak yang benar-benar menutup liang telinga.3 , 7
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
18/30
18
3.6. KLASIFIKASI OTITIS EKSTERNA
Otitis eksterna diklasifikasikan atas :1 , 7
1) Otitis eksterna akut :
a. Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel / bisul)
b.
Otitis eksterna difus
2) Otitis eksterna kronik
3.6.1 . Otitis Eksterna Akut (OEA )
3.6.1.1 . Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel = Bisul )
Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi oleh kuman pada kulit disepertiga
luar liang telinga yang mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar
sebasea dan kelenjar serumen sehingga membentuk furunkel. Sering timbul pada
seseorang yang menderita diabetes. Kuman penyebabnya biasanya Staphylococcus
aureus atau Staphylococcus albus.1 , 7
Gejalanya ialah rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Hal ini
disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar
dibawahnya, sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Rasa nyeri
dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut (sendi temporomandibula).
Selain itu terdapat juga gangguan pendengaran bila furunkel besar dan menyumbat
liang telinga. Rasa sakit bila daun telinga ketarik atau ditekan.
Terdapat tanda infiltrat atau abses pada sepertiga luar liang telinga.1 , 7
Gambar 4.Otitis eksterna akut Gambar 5.Otitis eksterna kronis
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
19/30
19
Beberapa furunkel mungkin bersatu membentuk karbunkel jika infeksi
berlanjut tidak diterapi, akan timbul selulitis dan mungkin limfadenitis regional.
Furunkulosis sering bersama-sama dengan Otitis Eksterna Difusa (OED). Pada
kasus berat, edema dapat menyebar ke sulkus post aurikular menyebabkan daun
telinga terdorong ke depan. Kesulitan mendiagnosa timbul apabila liang telinga
bengkak keseluruhan yang menghalangi pemeriksaan membrana timpani. Keadaan
ini harus dibedakan dari mastoiditis akuta, pembengkakan dan tenderness dapat
menyebar ke daerah post aurikula.4 , 7
Terapinya tergantung pada keadaan furunkel. Bila sudah menjadi abses,
diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya. Lokal diberikan antibiotic
dalam bentuk salep, seperti polymyxin B atau bacitracin, atau antiseptik (asam
asetat 2-5% dalam alkohol. Kalau dinding furunkelnya tebal, dilakukan insisi,
kemudian dipasang salir (drain) untuk mengalirkan nanahnya. Biasanya tidak
diperlukan pemberian antibiotik secara sistemik, hanya diberikan obat simtomatik
seperti analgetik dan obat penenang.1
3.6.1.2 . Otitis Eksterna Difus (OED )
Otitis eksterna difusa biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga bagian
dalam. OED dikenal juga sebagai telinga cuaca panas (hot weather ear), telinga
perenang (swimmer ear), karena merupakan suatu problema umum dibagian otologi
yang didapat pada 520 % penderita yang berobat ke dokter di daerah-daerah tropis
dan subtropis pada musim panas. Otitis eksterna difusa merupakan komplek gejala
peradangan yang terjadi sewaktu cuaca panas dan lembab dan dapat dijumpai dalam
bentuk ringan, sedang, berat dan menahun.7
Diduga bahwa suhu yang tinggi, kelembaban yang tinggi dan kontaminasi
kulit (kolonisasi) dengan basil gram negatif merupakan tiga faktor terpenting yang
menunjang didalam hal patogenesis otitis eksterna difusa. Berdasarkan kepustakaan
bahwa peningkatan yang cepat dari insiden otitis eksterna terjadi apabila suhu
menaik pada lingkungan yang kelembaban relatif tinggi. 1 ,4, 7
Tidak adanya serumen didalam liang telinga luar bisa merupakan suatu
keadaan predisposisi untuk terjadinya infeksi telinga. Telah dikemukakan bahwa
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
20/30
20
serumen dari telinga penyebab terjadinya lapisan asam yang bersifat anti bakteri
yang dianggap berguna untuk mempertahankan telinga yang sehat.4
Gejalanya sama dengan gejala otitis eksterna sirkumskripta. Kadang-kadang
kita temukan sekret yang berbau namun tidak bercampur lendir (musin). Lendir
merupakan sekret yang berasal dari kavum timpani dan kita temukan pada kasus
otitis media.Rasa sakit didalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa
tidak enak sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga
rasa sakit yang hebat, serta berdenyut, pada suatu penelitian multisenter yang
melibatkan 239 pasien yang dilakukan oleh Cassisi dkk, rasa sakit yang hebat 20%,
sedang 27%, ringan 36% dan tidak ada rasa sakit 17%. Meskipun rasa sakit sering
merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering merupakan gejala sering
mengelirukan. Kehebatan rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding dengan derajat
peradangan yang ada. Ini diterangkan dengan kenyataan bahwa kulit dari liang
telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan perikondrium,sehingga
edema dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat.8
Lagi pula, kulit dan tulang rawan sepertiga luar liang telinga bersambung
dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja
dari daun telinga akan dihantarkan kekulit dan tulang rawan dari liang telinga luardan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna. 1
Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari
otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan
daun telinga. Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan
pendahulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Rasa gatal yang
hebat 9%, sedang 23%, ringan 35%, tidak didapat rasa gatal 33%. Pada kebanyakan
penderita rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda
permulaan peradangan suatu etitis eksterna akuta. Pada otitis eksterna kronik
merupakan keluhan utama.8
Kurang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna
akut. Edema kulit liang telinga, sekret yang serousa atau purulen, penebalan kulit
yang progresif pada otitis eksterna yang lama, sering menyumbat lumen kanalis dan
menyebabkan timbulnya tuli konduktif. Keratin yang deskuamasi, rambut,
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
21/30
21
serumen, debris, dan obat-obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup
lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara.8
Diagnosis otitis eksterna difusa ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan
telinga terasa nyeri, terasa penuh, pendengaran berkurang, dan gatal. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kulit liang telinga hiperemis, dan edema dengan batas
yang tidak jelas, adanya sekret yang berbau dan tidak mengandung musin.6
Pada pemeriksaaan histopatologi otitis eksterna difusa akut tampak adanya
gambaran hiperkeratosis epidermis, parakeratosis, akanthosis, erosi, spingiosis,
hiperplasia stratum korneum dan stratum germinativum, edema, hiperemis,
infiltrasi leukosit, nekrosis, nekrosis fokal diikuti penyembuhan fibroblastik pada
dermis dan aparatus kelenjar berkurang, aktifitas sekretoris kelenjar berkurang.8
Langkah pertama yang terpenting untuk terapi otitis eksterna difusa berupa
pembersihan secara cermat semua debris dan nanah di dalam liang telinga, yang
mudah dilakukan dengan menggunakan ujung penghisap yang kecil. Kemudian
liang telinga dimasukkan tampon yang mengandung antibiotik. Kadang-kadang
diperlukan antibiotik sistemik.1
Ingat bahwa antibiotik harus berkontak seluruhnya dengan kulit liang telinga
secara efektif. Bila terdapat saluran yang baik dengan membrana timpani, pasien
disuruh berbaring pada satu sisi tubuhnya, kemudian diteteskan antibiotika dan
dipasang sumbat kapas dalam telinga. Harus diberikan 4 atau 5 tetes ke dalam
telinga setiap 4 jam untuk 48 jam pertama, setelah itu liang diperiksa kembali.
Biasanya terjadi perbaikan dramatis. Kemudian tetesan antibiotika harus diberikan
3 kali sehari selama 1 minggu. Kadang-kadang terdapat pembengkakkan
sedemikian rupa sehingga tetesan tersebut tidak dapat masuk ke liang telinga. Pada
keadaan ini, masukkan dengan hati-hati gumpalan kapas tipis 5-7,5cm dan ditekan
hati-hati ke dalam liang telinga deengan forsep bayonet atau forsep buaya. Ujung
dalam gumpalan ini harus sedikit mungkin ke membran timapani dan ujung luarnya
harus menonjol ke luar dari liang telinga. Dengan pasien pada salah satu sisinya,
gumpalan tersebut harus dibasahi dengan larutan antibiotika setiap 3-4 jam. Setelah
kapas tersebut dibasahi, pasang sumbatan kapas ke dalam telinga. Dua puluh empat
jam setelah itu kapas harus diangkat dan telinga dibersihkan, serta kemudian
dimasukkan gumpalan kapas yang lebih besar. Biasanya dalam waktu 48 jam,
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
22/30
22
edema akan mengurai sedemikian rupa sehingga tetesan antibiotika dapat langsung
masuk ke dalam telinga.1 , 8
Suatu antibiotika yang mengandung neomisin bersama polimiksin B sulfat
(cortisporin) atau kolistin (colymiysin) akan efektif untuk sekitar 99 % pasien. Bila
infeksi disebabkan oleh jamur, salep Nystatin (mycostatin) dapat dioleskan
semuanya ke kulit liang telinga dan dapat digunakan tetesan m-kresil asetat
(creysylate) atau mertiolat dalam air (1:1000). Harus dihindarkan masuknya air
selama 2 minggu setelah infeksi teratasi untuk mencegah rekurensi. 8
Biasanya terapi yang tepat menyebabkan penurunan dramatis bagi nyeri
dalam 34-48 jam. Untuk nyeri hebat yang biasanya menyertai otitis ekterna difusa
dapat diberikan kodein atau aspirin. Kadang-kada ada individu yang sangat rentan
terhadap otitis eksterna, pasien-pasien ini harus diinstruksikan untuk menghindari
masuknya air, busa sabun dan smprotan rambut ke dalam telinga. Mereka dapat
membersihkan telinganya dengan alkohol.8
Terapi topikal biasanya cukup efektif, tetapi bila dijumpai adenopathy dan
gejala toksisitas, antibiotika sistemik dibutuhkan. Penggunaan kortikosteroid
diharapkan dapat mengurangi proses inflamasi.7
2.6.2 . Otitis Eksterna Kronik/Malignan
Definisi
Otitis eksterna kronik adalah otitis eksterna yang berlangsung lama dan
ditandai oleh terbentuknya jaringan parut (sikatriks). Adanya sikatriks
menyebabkan liang telinga menyempit.5 Otitis eksterna malignan adalah infeksi
difus di liang telinga luar dan struktur lain disekitarnya. Biasanya terjadi pada orangtua dengan penyakit diabetes mellitus. Pada penderita diabetes mellitus PH
serumennya lebih tinggi dibandingkan PH serumen non diabetes. Kondisi ini
menyebabkan penderita diabetes lebih mudah mengalami otitis eksterna. Akibat
adanya faktor immunocompromize dan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut
menjadi otitis eksterna malignan.1
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
23/30
23
Pada otitis eksterna malignan peradangan meluas secara progresif kelapisan
subkutis, tulang rawan dan tulang disekitarnya. Sehingga dapat timbul kondroitis,
osteitis, dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal.1
Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik
Gejalanya dapat dimulai dengan rasa gatal pada liang telinga yang dengan
cepat diikuti oleh nyeri yang hebat dan sekret yang banyak dan pembengkakan liang
telinga. Rasa nyeri tersebut semakin meningkat menghebat, liang telinga tertutup
oleh tumbuhnya jaringan granulasi yang tumbuh secara cepat. Saraf fasial dapat
terkena, sehingga menimbulkan paresis dan paralisis fasial.1 Penebalan endotel
yang mengiringi diabetes melitus berat bersama-sama dengan kadar gula darah yan
tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif menimbulkan kesulitan
pengobatan yang adekuat.8
Gambar 6. Otitis eksterna Maligna
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan:
Adanya inflamasi yang terlihat pada liang telinga luar dan jaringan lunak
periaurikuler
Nyeri yang hebat, yang ditandai adanya kekakuan pada jaringan lunak pada
ramus mandibula dan mastoid
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
24/30
24
Jaringan granulasi terdapat pada dasar hubungan tulang dan tulang rawan.
Jaringan ini patognomonik pada otitis eksterna maligna. Pemeriksaan
otoskopi juga dapat melihat keterlibatan tulang.
Nervus kranialis (V-XII) harus diperiksa
Status mental harus diperiksa. Gangguan status mental dapat menunjukkan
komplikasi intrakranial
Membran timpani biasanya intak
Demam tidak umum terjadi.5
Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Jumlah leukosit
- Jumlah leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi
-
Adanya pergeseran ke kiri
b. Laju endap darah
- Laju endap darah meningkat bervariasi dengan rata-rata 87 mm/jam
- Laju endap darah dapat digunakan untuk mendukung diagnosis klinik
dari otitis eksternal akut atau keganasan pada telinga yang tidak
menyebabkan peningkatan tes ini.
c. Kimia darah
- Pasien yang diketahui dengan diabetik perlu pemeriksaan kimia darah
untuk menentukan intoleransi glukosa basal.
- Pasien tanpa riwayat diabetes perlu diperiksa toleransi glukosanya
d.
Kultur dan tes sensivitas dari liang telinga-
Kultur dari drainase telinga perlu dilakukan sebelum pemberian
antibiotik
- Organisme penyebab utama otitis eksterna maligna adalah P.
Aeruginosa (95 %). Organisme ini anaerobik, gram negatif. Spesies
pseudomonas mempunyai lapisan mukoid untuk fagositosis. Eksotoksin
(yaitu eksotoksin A, kolagenase, elastase) dapat menyebabkan nekrosis
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
25/30
25
jaringan, dan beberapa strain menghasilkan neurotoksin yang
menyebabkan neuropati cranial.5
2)
Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan ini penting untuk menentukan adanya osteomielitis, perluasan
penyakit, dan respon terapi, antara lain : CT scan dan MRI keduanya berguna
untuk memeriksa perluasan inflamasi terhadap anatomi jaringan lunak,
pembentukan abses, komplikasi intracranial.5
Staging
Stage I : Otitis eksterna nekrotikan (otalgi yang menetap, terbatas pada liang telingaluar, tidak ada kelumpuhan n. fasialis)
Stage II : Osteomielitis pada basis tengkorak yang terbatas (kelumpuhan nevus
fasialis pada foramen jugualar bagian lateral)
Stage III : Osteomielitis pada basis tengkorak yang ekstensif (Ekstensi sampai
foramen jugular dan lebih medial bawah dari kepala).5
Diagnosa Banding
Otitis eksterna malignan didiagnosis banding dengan herpes zoster otikus,mastoiditis, otitis media kronik dan tumor ganas tulang temporal.5
Penalatalksanaan
Pengobatan otitis eksterna maligna termasuk memperbaiki imunosupresi,
pengobatan lokal pada liang telinga, terapi sistemik antibiotik jangka panjang, pada
pasien tertentu dilakukan pembedahan.5
Pengobatan tidak boleh ditunda-tunda sesuai dengan hasil kultur dan
resistensi. Mengingat kuman tersering penyebabnya adalah Pseudomonas
aerigenosa, diberikan antibiotik dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas
aerigenosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan
fluorokuinolon(ciprofloxasin) dosis tinggi peroral. Pada keadaan yang lebih berat
dapat diberikan antibiotic parenteral kombinasi dengan antibiotic golongan
aminoglikosida yang diberikan selama 6-8 minggu. Antibiotik yang sering
digunakan adalah ciprofloxasin, ticarcilin-clavulanat, piperacilin (dikombinasi
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
26/30
26
dengan aminoglikosida), ceftriaxone, ceftazidin, cefepime(maxipime), tobramicin
(kombinasi dengan aminoglikosida) gentamicin (kombinasi dengan golongan
penicillin), sebab penyakit akan segera menyerang bagian-bagian penting di
sekitarnya.1Karena gentamisin dan tobramisin bersifat nefrotoksik dan ototoksik,
maka kadar kreatinin dan urin harus diawasi ketat dan pendengaran diperiksa secara
periodik.5
Disamping obat-obatan, seringkali diperlukan juga tindakan membersihkan
luka (debridement) secara radikal. Tindakan membersihkan luka yang kurang
bersih akan dapat menyebabkan semakin cepatnya perjalanan penyakit. Telinga
harus dibersihkan dengan teliti setiap hari dan diolesi salep gentamisin. Diantara
waktu membersihkan, harus diberikan obat tetes gentamisin setiap 4-6 jam. Setelah
terapi diberikan dan infeksi terkontrol, maka pengangkatan jaringan granulasi
manapun yang menetap di liang telinga dan biasanya dilakukan dengan obat
anastesi lokal, akan mempercepat penyembuhan. Kecuali kadang-kadang
diperlukan debrideman meatus akustikus eksternus. Biasanya tidak diperlukan
pembedahan. Tetapi bila keadaan pasien konstan atau memburuk walaupun telah
diberikan terapi medis, mungkin diperlukan mastoidektomi radikal.1 ,4, 7
Meskipun mastoidektomi yang diperluas merupakan bentuk terapi yangbanyak dipilih, namun dengan temuan antibiotik spesifik pseudomonas, maka kini
intervensi dengan antibiotik sistemik merupakan bentuk utama terapi. Ada dugaan
bahwa pembedahan invasif tanpa perlindungan antibiotik akan mendukung
penyebaran infeksi pada pasien-pasien yang telah mengalami kemunduran ini. Oleh
sebab itu pembedahan sebaiknya dibatasi pada pengangkatan sekuestra, drainase
abses, debridemant lokal jaringan granulasi.8
Komplikasi
Komplikasi OEM yang dapat terjadi meliputi lower cranial neuropathies,
paresis atau paralisis nervus fasial, meningitis, abses otak dan kematian.Pada otitis
eksterna maligna peradangan meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang
rawan, dan ke tulang disekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis, osteomielitis,
yang menghancurkan tulang temporal.5
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
27/30
27
Prognosis
Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9-27% dari pasien. Hal ini berhubungan
dengan lamanya pemberian terapi yang tidak cukup dan manifestasinya biasanya
berupa sakit kepala dan otalgi. Laju endap darah mulai meningkat. Otitis eksterna
maligna kambuh sekitar satu tahun pengobatan komplit. Chandler melaporkan rata-
rata kematian 50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan
ditemukannya antibiotik yang cocok dan perbaikan modalitas imaging. Penelitian
sekarang melaporkan kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada
pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.5
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
28/30
28
BAB IV
ANALISA KASUS
Berdasarkan anamnesis yang telah dilakukan pada Ny. HF, 34 tahun,diketahui bahwa Os datang ke Poliklinik THT RSUD Raden Mattaher Jambi
dengan keluhan utama hidung Nyeri telinga kiri sejak 3 hari yang laulu . os
mengatakan awalnya timbul benjolan kecil yang nyeri dan kemudian dikorek
hingga berdarah, os juga mengatakan telinganya sering gatal dan dikorek. Keluhan
bertambah berat jika membuka mulut. Os juga mengeluh telinganya terasa penuh
dan pendengarannya berkurang semenjak keluhan timbul.
Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik terhadap Ny. HF dan didapat hasil
keadaan umum dalam batas normal, pemeriksaan fisik telinga didapatkan
pembengkakan pada liang telinga kiri, nyeri tekan tragus, nyeri tarik daun telinga
dan tuli konduktif pada telinga kiri.
Hal tersebut diatas sesuai dengan keluhan Otitis Eksterna yang merupakan
kelainan liang telinga dengan gejala telinga terasa nyeri, terasa penuh, pendengaran
berkurang, dan gatal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit liang telinga
hiperemis, dan edema dengan batas yang tidak jelas, adanya sekret yang berbau dan
tidak mengandung musin.
Pada pasien ini keluhan yang dominan adalah rasa nyeri, sehingga diberikan
obat analgetik asam mefenamat 3x500 mg selama 1 minggu. Pasien dianjurkan
makan terlebih dahulu sebelum mengkonsumsi obat untuk meghindari efek korosif
asam lambung setelah mengkonsumsi obat tersebut
Antibiotik salep topikal seperti polymixin B/Basitrasin atau antiseptic asam
asetat 2-5% dalam alcohol diberikan untuk menghilangkan infeksi dan mencegah
terjadinnya infeksi sekunder
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam. Prognosis sangat
tergantung kepada tindakan pengobatan yang dilakukan dan tingkat kepatuhan
pasien dalam menjalani pengobatan.
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
29/30
29
BAB V
KESIMPULAN
Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang
disebabkan disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang
mempermudah radang telianga luar ialah pH di liang telinga yang biasanya normal
atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan
udara yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. OE ini dibagi
menjadi otitis eksterna akut (otitis eksterna sirkumskripta & otitis eksterna dufus)
dan otitis eksterna kronis (otitis eksterna malignan).
Patogenesis dari otitis eksterna sangat komplek. Factor predisposisi OE adalah
keadaan udara yang hangat dan lembab akan memudahkan pertumbuhan bakteri
dan jamur, pemaparan terhadap air dan penggunaan lidi kapas juga dapat
menyebabkan terjadi otitis eksterna baik yang akut maupun kronik.
Gejala otitis eksterna adalah otalgia, gatal-gatal (pruritus), rasa penuh
(fullness) di liang telinga, pendengaran berkurang atau hilang, deskuamasi, tinnitus,
discharge dan otore, demam, nyeri tekan pada tragus dan nyeri saat membuka
mulut, infiltrat dan abses (bisul), serta hiperemis dan udem (bengkak) pada liang
telinga.
Penatalaksanaan otitis eksterna bertujuan : membuang serumen, kotoran, dan
sel-sel kulit mati dari liang telinga, mengeluarkan mikroorganisme, mengurangi
rasa sakit, peradangan dan edema, menghilangkan rasa tidak enak, memulihkan
pendengaran, menghilangkan gatal dan penggarukan yang berulang, terapi
antifungal untuk menghindari infeksi jamur, dan erapi antialergi dan antiparasit.
-
8/10/2019 156616258 Referat Otitis Eksterna
30/30
DAFTAR PUSTAKA
1. Sosialisman, Alfian F.Hafil, & Helmi. Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-6. dr. H.
Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT, dkk (editor). Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta. 2007. Hal : 58-59.
2. Oghalai, J.S. 2003. Otitis Eksterna. Di unduh dari: http://www.bcm.
tme.edu/oto/grand/101295.htm. Di Akses pada tanggal : 2 September 2014.
3. Abdullah, F. 2003. Uji Banding Klinis Pemakaian Larutan Burruwi Saring
dengan Salep Ichthyol (Ichthammol) pada Otitis Eksterna Akut. Di unduh dari:
http://www.usudigitallibrary.com . Di Akses pada tanggal : 1 September 2014.
4. Kotton, C. 2004. Otitis Eksterna. Di unduh dari: http://www.sav-ondrugs.
com/shop/templates/encyclopedia/ENCY/article/000622.asp. Di Akses padatanggal : 2 September 2014.
5. Nussenbaum Brian, MD, FACS. External Ear, Malignant External Otitis.
Available from http://emedicine.medscape.com/article/845525-overview. Di
Akses pada tanggal : 2 September 2014.
6.
Suardana, W. dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Telinga,
Hidung dan Tenggorok RSUP Denpasar. Lab/UPF Telinga Hidung dan
Tenggorok FK Unud. Denpasar. 1992
7. Adam GL, Boies LR, Higler PA; Wijaya C: alih bahasa; Effendi H, Santoso K:
editor. Penyakit telinga luar dalam Buku Ajar Ilmu Panyakit THT. Edisi 6.Jakarta: EGC. 1997.78-84.
8. Susana. 2009. Nyeri Telinga. Di unduh dari: http://www.ssmedika.com/
index.php?
option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Ite
mid=61. Di Akses pada tanggal : 2 September 2014.
http://www.usudigitallibrary.com/http://emedicine.medscape.com/article/845525-overviewhttp://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://www.ssmedika.com/%20index.php?option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&Itemid=61http://emedicine.medscape.com/article/845525-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/845525-overviewhttp://www.usudigitallibrary.com/http://www.usudigitallibrary.com/