I. Identitas Pasien

Nama : Tn. M. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 47 Tahun

Alamat : Jl. Panglima sudirman, Bone.

Pekerjaan : TNI

Agama : Islam

Status Perkawinan : Sudah kawin

Tgl. Masuk : 07-06-2013

Tgl. Keluar : -

II. Anamnesis

Keluhan Utama:

Gemetar seluruh badan (tremor).

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RS TK-II PELAMONIA dengan keluhan gemetar seluruh badan sejak

≤ 2 bulan sebelum masuk RS.

Pasien merasa cepat lelah, jantung berdebar – debar dan cepat berkeringat. Pasien juga

mengeluh Demam yang dirasakan saat MRS. Demam yang dirasakan terus menerus tanpa

disertai rasa menggigil. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati serta rasa mual yang tidak

disertai muntah. Makan dan minum bertambah namun berat badan menurun. Buang air besar

bewarna kuning kecoklatan konsistensi encer tanpa disertai darah dan lendir. Buang air kecil

normal tidak nyeri dan berwarna kuning bening. Pasien merasa gelisah dan cepat marah. Pasien

mengeluh rambut rontok.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pernah menderita penyakit ini sebelumya tahun 2007. Riwayat berobat gondok

sejak tahun 2011 di RS TK-II PELAMONIA, selanjutnya pasien tidak pernah kontrol kembali ke

poli dan tidak mengkonsumsi obat gondok. Riwayat batuk. Riwayat peyakit gula disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini

sebelumnya. Pasien mengaku ada riwayat DM dalam keluarganya (ayah).

III. PEMERIKSAAN FISIK

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan darah : 140/80 mmHg

- Nadi : 82 x / menit, reguler

- Pernapasan : 22 x /menit

- Suhu : 37,50 C

- Ikterus : -/-

- Oedema : -/-

- Cyanotik : -/-

- Anemia : -/-

- Ptechia : -

- Turgor kulit : Baik

- Tinggi Badan : 162 cm

- Berat badan : 45 Kg

KEPALA

- Bentuk : Normal, simetris

- Rambut : Hitam dan beruban, tidak mudah tercabut

- Mata : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

edema palpebra (-)

pupil isokor kanan = kiri,

Refleksi cahaya (+).

Exophtalmus (+)

- Telinga : Bentuk normal, simetris, membran timpani intak

- Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi

- Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak hiperemis,

tidak ada nyeri menelan.

LEHER

Bentuk normal, deviasi trakhea (-), ada pembesaran kelenjar tiroid difus (+), ikut gerakan

menelan (+) dan tidak ada pembesaran KGB , JVP tidak meningkat (5-2 cmH2O).

THORAKS

- Inspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris

pergerakan napas kanan = kiri.

Iktus kordis tidak tampak

- Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri

Iktus kordis teraba di sela iga V garis midclaviculla kiri

- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Batas Jantung

Batas atas : sela iga III garis sternalis kanan

Batas kanan : sela iga IV garis parasternalis kanan

Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri

- Auskultasi : Pernapasan vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/-

bunyi jantung I-II murni, reguler

ABDOMEN

- Inspeksi : Perut tidak membuncit simetris

vena kolateral (-)

caput Medussae (-)

umbilikus tidak menonjol

- Auskultasi : bunyi peristaltik (+),kesan normal

- Palpasi : Nyeri tekan pada regio epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : Tympani, Shifting dullnes (-)

GENITALIA

♂ Tidak di periksa.

EKSTREMITAS

- Superior : Hangat

Eritema palmaris (-/-)

Sianosis (-/-)

Clubbing finger (-/-)

edema (-/-)

- Inferior : Dingin

edema (-/-)

Sianosis (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Kimia klinik

Fungsi Hati

- SGOT : 41 U/L 0 - 38

- SGPT : 45 U/L 0 - 42

Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : 193 mg/dl 80 – 140

Pemeriksaan Endokrinologi

- FT4 : > 7.770 mg/dl 0.930 – 1.710

- TSHs : < 0.005 µIU/mL 0.270 – 4.200

Pemeriksaan EKG

Resume:

Seorang Pria berusia 47 tahun datang ke RS dengan keluhan gemetar seluruh badan sejak

≤ 2 bulan sebelum masuk RS. Pasien merasa cepat lelah, jantung berdebar – debar dan cepat

berkeringat. Pasien juga mengeluh Demam, nyeri ulu hati, nafsu makan meningkat namun berat

badan menurun. Buang air besar dengan konsistensi encer dan buang air kecil normal. Pasien

merasa gelisah dan cepat marah. Pasien mengeluh rambut rontok. Pasien pernah berobat ke

dokter untuk mengobati penyakitnya namun tidak kontrol kembali. Riwayat batuk. Riwayat

peyakit gula disangkal. Pasien memiliki riwayat keluarga menderita penyakit gula dan tidak ada

riwayat penyakit gondok pada keluarganya.

Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan pada ulu hati. Kedua ekstremitas bawah

sianosis dan dingin. Pada pemeriksaan laboratorium SGOT, SGPT normal, GDS meningkat,

Pemeriksaan Endokrinologi FT4 meningkat dan TSHs menurun.

DIAGNOSIS KERJA

Hipertiroid ca. Graves’ disease

DIAGNOSIS BANDING

Multiple nodul tiroid

Ca. tiroid

fiblirasi atrium

CAP

PROGNOSIS :

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Quo ad sanationam : Bonam

V. PENATALAKSANAAN

1. Istirahat

2. Diit :

Tinggi kalori = 1900 Kcal

Tinggi protein = 55 gr

3. Medikamentosa :

Injeksi sohobion 1A/hr/drips

Injeksi ranitidin 1A/12jm/IV

Radin 2x1

Neurodex 1x1

PTU 1 gr 3x1

4. Edukasi :

Menganjurkan banyak makan yang manis-manis untuk meningkatkan kalori

Menganjurkan banyak makan putih telur untuk meningkatkan asupan protein

Menghindari aktivitas yang berat

PENGKAJIAN MASALAH

A. PENDAHULUAN

Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan terhadap

hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui di

masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1% dan di

Inggris 20-27/1000 wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40 tahun

Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara prinsip

berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan

dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang

amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun hipertiroidisme subklinis,

secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi TSH rendah. Di kawasan

Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi dibanding yang non Asia (12% versus 2.5%)

Penyakit Graves merupakan penyebab utama dan tersering tirotoksikosis (80-90%),

sedangkan yang disebabkan karena tiroiditis mencapai 15% dan 5% karena toxic nodular goiter.

Prevalensi penyakit Graves bervariasi dalam

populasi terutama tergantung pada intake yodium (tingginya intake yodium berhubungan

dengan peningkatan prevalensi penyakit Graves). Penyakit Graves terjadi pada 2% wanita,

namun hanya sepersepuluhnya pada pria. Kelainan ini banyak terjadi antara usia 20-50 tahun,

namun dapat juga pada usia yang lebih tua.

Hipertiroidisme sering ditandai dengan produksi hormone T3 dan T4 yang meningkat,

tetapi dalam persentase kecil (kira-kira 5%) hanya T3 yang meningkat, disebut sebagai

tirotoksikosis T3 (banyak ditemukan di daerah dengan defisiensi yodium). Status tiroid

sebenarnya ditentukan oleh kecukuan sel atas hormon tiroid dan bukan kadar ‘normal’ hormone

tiroid dalam darah. Ada beberapa prinsip faali dasar yang perlu diingat kembali. Pertama bahwa

hormone yang aktif adalah free hormone, kedua bahwa metabolism sel didasarkan atas

tersedianya free T3 bukan free T4, ketiga bahwa distribusi deiodinase I, II, dan III di berbagai

organ tubuh berbeda (D1 banyak di hepar, ginjal dan tiroid, DII di otak, hipofisis, dan DIII di

jaringan fetal, otak, plasenta), namun hanya D1 yang dapat dihambat oleh PTU.

B. DEFINISI

Hipertiroidisme adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari

hormon tiroid. Didapatkan pula peningkatan produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil

meningkatnya konversi tiroksin (T4) di jaringan perifer. Diagnosis hipertiroidisme didapatkan

melalui berbagai pemeriksaan meliputi pengukuran langsung konsentrasi tiroksin “bebas” (dan

sering triiodotironin) plasma dengan pemeriksaan radioimunologi yang tepat. Uji lain yang

sering digunakan adalah pengukuran kecepatan metabolime basal, pengukuran konsentrasi TSH

plasma, dan konsentrasi TSI.

C. EPIDEMIOLOGI

Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan terhadap

hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui di

masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1% dan di

Inggris 20-27/1000 wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40 tahun

Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara prinsip

berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan

dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang

amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun hipertiroidisme subklinis,

secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi TSH rendah. Di kawasan

Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi disbanding yang non Asia (12% versus 2.5%).

D. ETIOLOGI

Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus.

Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRF karena

umpan balik negatif TH terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat rnalfungsi

hipofisis memberikan gambaran kadar TH dan TSH yang finggi. TRF akan Tendah karena

uinpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan

memperlihatkan HT yang finggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.

Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid yaitu :

1.    Penyakit Graves

Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang oberaktif dan merupakan penyebab hipertiroid

yang paling sering dijumpai. Penyakit ini biasanya turunan. Wanita 5 kali lebih sering daripada

pria. Di duga penyebabnya adalah penyakit autoimun, dimana antibodi yang ditemukan dalam

peredaran darah yaitu tyroid stimulating.

Immunogirobulin (TSI antibodies), Thyroid peroksidase antibodies (TPO) dan TSH receptor

antibodies (TRAB). Pencetus kelainan ini adalah stres, merokok, radiasi, kelainan mata dan kulit,

penglihatan kabur, sensitif terhadap sinar, terasa seperti ada pasir di mata, mata dapat menonjol

keluar hingga double vision. Penyakit mata ini sering berjalan sendiri dan tidak tergantung pada

tinggi rendahnya hormon teorid. Gangguan kulit menyebabkan kulit jadi merah, kehilangan rasa

sakit, serta berkeringat banyak.

2.    Toxic Nodular Goiter

Benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa satu atau banyak. Kata

toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga

memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.

3.    Minum obat Hormon Tiroid berlebihan

Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa laboratorium dan kontrol ke dokter yang

tidak teratur. Sehingga pasien terus minum obat tiroid, ada pula orang yang minum hormon tiroid

dengan tujuan menurunkan badan hingga timbul efek samping.

4.    Produksi TSH yang Abnormal

Produksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH berlebihan, sehingga merangsang

tiroid mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak.

5.    Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid)

Tiroiditis sering terjadi pada ibu setelah melahirkan, disebut tiroiditis pasca persalinan, dimana

pada fase awal timbul keluhan hipertiorid, 2-3 bulan kemudian keluar gejala hpotiroid.

6.    Konsumsi Yoidum Berlebihan

Bila konsumsi berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan ini biasanya timbul apabila

sebelumnya si pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroid.

E. PATOGENESIS

Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone

(TRH), yang mengirim sebuah sinyal ke pituitari untuk melepaskan thyroid stimulating hormone

(TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk melepas hormon-hormon

tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi,

suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian

berakibat pada hipertiroid.

Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon hingga diluar

batas, sehingga untuk memenuhi “pesanan” tersebut, sel-sel sekretoris kelenjar tiroid membesar.

Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat

hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal.

Bahkan, akibat proses metabolisme yang “keluar jalur” ini, terkadang penderita hipertiroidisme

mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot

sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan

frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal.

Nadi yang takikardi, atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada

sistem kardiovaskuler. Exopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang

mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokular, akibatnya bola mata terdesak

keluar.

pasien juga akan mengeluhkan perasaan seperti palpitasi. Hal ini merupakan manifestasi

gangguan pada system kardiovaskuler atas akibat sinus takikardi (supraventrikular takikaria).

Cardiac output yang meningkat mengakibatkan terjadinya nadi yang kuat, memanjang, dan aortic

murmur dan dapat mengakibatkan angina maupun gagal jantung yang sudah terdeteksi

sebelumnya menjadi lebih parah. Pada pasien ini didapatkan perasaan sentiasa berdebar-debar

tanpa didahului perasaan yang tidak enak atau lainnya.

Kadar hormone tiroid dapat meningkat apabila kadar TBG meningkat terutama dalam

kondisi kadar estrogen yang meningkat (kehamilan, kontraseptif oral, terapi hormone

replacement, tamoxifen). Juga, dapat berkurang dalam kondisi seperti androgen tinggi dan

sindroma nefrotik. Masalah genetic dan acute illness juga dapat mempengaruhi kadar hormone

tiroid yang berikatan dengan protein dalam darah. Oleh karena hanya hormone tiroid yang bebas

berikatan terdeteksi normal dalam kondisi-kondisi seperti diatas, adalah disarankan untuk

melakukan pemeriksaan hormone tiroid bebas berikatan dalam rangka menilai kadar hormone

tiroid. Pada pasien ini, didapatkan peningkatan Total T3(ng/mL2.56), Free T4 (5.00ng/dL) dan

penurunan hasil TSH (0.018µIU/mL).

F. GAMBARAN KLINIS

Hipertiroid mempunyai tanda dan gejala yang bervariasi yaitu :

- Banyak keringat

- Tidak tahan panas

- Sering BAB, kadang diare

- Jari tangan gementar (tremor)

- tegang, gelisah, cemas, mudah tersinggung

- Jantung berdebar cepat

- Haid menjadi tidak teratur

- Bola mata menonjol dapat disertai dengan penglihatan ganda

- Denyut nadi tidak teratur terutama pada usia diatas 60 th

- Tekanan darah meningkat

- Denyut nadi cepat, seringkali >100x/menit

- Berat badan turun, meskipun banyak makan dan minum

- Otot lemas

- Rambut rontok

- Kulit halus dan tipis

- Kehamilan sering berakhir dengan keguguran

- Terjadi perubahan pada mata, bertambahnya pembentukan air mata, iritasi, dan

peka terhadap cahaya.

G. KELAINAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan yang dilakukan adalah :

1.    TSH serum (biasanya menurun)

2.    T3, T4 (biasanya meningkat)

3.    Test darah hormon tiroid

4.    X-ray scan, CT scan, MRI (untuk mendeteksi adanya tumor)

H. DIAGNOSIS

Dalam menegakkan diagnosa hipertiroid, penggunaan Indeks Wayne mungkin dapat

digunakan. Indeks Wayne sendiri merupakan suatu checklist yang berisi ada atau tidaknya

gejala-gejala, seperti palpitasi, mudah lelah, berat badan turun, dan lain-lain, dengan skor

tersendiri untuk masing-masing gejala. Seorang pasien didiagnosis menderita hipertiroid apabila

skor Inseks Wayne lebih dari 19. Di bawah ini telah dilampirkan Indeks Wayne:

Wayne Index

Objective

a) Tirod teraba 3

b) Bruit -2

c) Exopthalmus 0

d) Lid retraction 0

e) Lid lag 0

f) Hiperkinesia 0

g) Tangan panas 2

h) Tangan berkeringat 0

i) Tremor 0

j) Tremor halus 1

k) Atrial fibrilasi 0

l) Nadi <80 0

m) Nadi 80-90 0

n) Nadi >90 3

Subjective

a) Dypsneu de effort 1

b) Palpitasi 1

c) Cepat lelah 2

d) Suka panas 0

e) Suka dingin 5

f) Banyak berkeringat 0

g) Nervous 2

h) Nafsu makan meningkat/menurun 3

i) Berat badan meningkat/menurun 3

Total score : 25 (hyperthyroid)

I. KOMPLIKASI

Komplikasi tiroid adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid, yang

terjadi secara tiba-tiba. Badai tiroid bisa menyebabkan :

1.        Demam, kegelisahan, perubahan suasana hati, kebingungan

2.        Kelemahan dan pengisutan otot yang luar biasa

3.        Perubahan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma)

4.        Pembesaran hati disertai penyakit kuning yang ringan

Badal tiroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya dan

memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada jantung bisa menyebabkan

ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat fatal (aritmia) dan syok. Badal tiroid

biasanya terjadi karena hipertiroid tidak diobati atau karena pengobatan yang tidak

adekuat dan bisa dipicu oleh :

-          Infeksi

-          Pembedahan

-          Stress

-          Diabetes yang kurang terkendali

-          Ketakutan

-          Kehamilan atau persalinan

J. PENGOBATAN DAN TINDAKAN

1. Medikamentosa

Pengobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap hipertiroidisme (menghambat

produksi hormone, menghambat pelepasan hormone dan menghambat konversi T4 menjadi T3,

pemberian kortikosteroid penyekat beta dan plasmaferesis),dan normalisasi dekompensasi

homeostatic (koreksi cairan, elektrolit dan kalori) dan mengatasi factor pemicu. Pengobatan

harus segera diberikan rawat diruangan dengan control yang baik

Pengobatan yang diberikan antara lain adalah membaiki keadaaan umum dengan

memberikan cairan NaCl 0.9% utuk koreksi elektrolit. Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat

yaitu dengan :

a) memblok sintesis hormone baru : PTU dosis besar (600-1000 mg) diikuti dosis 200 mg PTU

tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg;

b) memblok keluarnya bakal hormone dengan solusio lugol (10 tetes setiap 6-8 jam) atau larutan

kalium iodide jenuh 5 tetes setiap 6 jam. Jika ada, berikan endoyodin (NaI) IV, kalau tidak ada

solusio Lugol/ larutan kalium iodide jenuh tidak memadai;

c) menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 dengan propanolol, ipodat, penghambat beta

dan/atau kortikosteroid. Pemberian hidrokortison dosis stess (100mg tiap 8 jam atau

deksametason 2 mg tiap 6 jam). Rasional pemberiannya adalah karena defisiensi steroid relative

akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4. Untuk antipiretik digunakan

asetaminofen, jangan aspirin karena akan melepas ikatan protein-hormon tiroid sehingga

freehormon meningkat. Propanolol dapat mengurangi takikardia dan meghambart konversi T4

menjadi T3 di perifer dengan dosis 20-40 mg tiap 6 jam

2. Pengobatan dengan yodium radioaktif

Indikasi pengobatan dengan yodium radiaktif diberikan pada :

a.       Pasien umur 35 tahun atau lebih

b.      Hipertiroid yang kambuh sesudah di operasi

c.       Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

d.      Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroid

e.       Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

3. Operasi

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroid. Indikasi operasi adalah :

a.       Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid

b.      Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar

c.       Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.

d.      Adenoma toksik atau strauma multinodular toksik

e.       Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Sebelum operasi biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai eutitiroid sampai eutiroid

kemudian diberi cairan kalium yodida 100-200 mg/hari atau cairan lugol 10-14 tetes/ hari selama

10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.

K. PROGNOSIS

Prognosis pada pasien ini adalah dubia et bonam karena pada pasien dengan hipertiroid

yang akhirnya menjadi krisis tiroid oleh karena adanya factor pencetus belum lagi menimbulkan

komplikasi seperti fiblirasi atrium, kelainan ventrikel atau paralisis.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer Arif,dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I.Jakarta : Media Aesculapius

Anonim. 2008. Hipertiroidisme. http://www.medica store.com

Anonim. 2008. Mengenal Tiroid. http://www.demomedical.com

Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.

Hermawan, A. Guntur. 1990. Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990. Pengelolaan dan Pengobatan Hipertiroidi.

Horrison. 2004. Prinsip ilmu penyakit dalam. Penerbit ilmu kedokteran.EGC. Jakarta