LAPORAN KASUS I

COMBUSTIO GRADE III ELECTRICAL INJURY

Pembimbing: dr. Ramses Indriawan, Sp.B. Disusun Oleh: Ziauddin Zaidar H1A007060

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2012

1

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS : Tn. S : 50 Tahun : Gapuk, Lombok Barat : Petani : 500750 : 27 Desember 2012

Nama Umur Alamat Pekerjaan No. RM Tgl. MRS

Tgl. Pemeriksaan : 31 Desember 2012 II. ANAMNESIS Keluhan Utama: Luka Bakar Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh mengalami luka bakar pada kepala, wajah, telinga dan leher. Luka bakar yang dialami sejak 4 hari yang lalu, luka bakar ini terjadi karena pasien terkena sengatan listrik dari kabel besar yang terdapat di bukit tempat pasien menggarap sawahnya. Pasien mengaku kepalanya menyentuh kabel sebelum kejadian tersebut, pasien mengaku terjatuh ke jurang dekat bukit kira-kira 2 meter dengan keadaan menggelinding. Pasien mengaku awalnya luka bakar yang dialami terasa panas, nyeri dan berair. Nyeri lebih berat terasa pada luka bakar yang ada di kepala. Pasien ditemukan anaknya disemak-semak dengan keadaan sudah luka bakar kemudian langsung dibawa ke rumah sakit. Riwayat pingsan setelah kejadian (tidak tahu), amnesia setelah kejadian (+) awalnya pasien mengaku ditabrak, gelisah dan ngamuk-ngamuk setelah kejadian (+). Pada saat ini pasien mengaku nyerinya berkurang yang masih terasa nyeri adalah luka bakar pada kepala bagian atas. Kadang keluar cairan jernih yang berbau. Demam (-), pusing (-), nyeri kepala(+), sesak napas (-), mual (-), muntah (-), batuk (-). Nafsu makan pasien dalam keadaan normal, pasien dapat makan 3x sehari dengan porsi biasa. BAK pasien sejak 4 hari yang lalu normal 3-4 x sehari, BAB normal.2

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit berat seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit hati dan penyakit ginjal. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit berat seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit hati dan penyakit ginjal. Riwayat Alergi Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.III.

PEMERIKSAAN FISIK : Baik : CM/E4V5M6 : 130/80 : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,4oC : : Bentuk abnormal, Jejas (+), rambut terbakar (+), luka bakar (+) : Bula (-), krusta (+). : Konjungtiva anemis (-/-), sklera icterus (-/-), rambut alis terbakar (+/-), bulu mata terbakar (-/-).-

Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Napas Suhu Tubuh Axilla Kepala - Leher-

Kepala Wajah Mata Hidung Telinga Leher

-

: Rhinore (-), bulu hidung terbakar (-), luka bakar (+), krusta (+). : Otore (-), luka bakar (-/+). : Pembesaran KGB (-), luka bakar (+). : : Terlihat bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), iktus kordis tidak tampak. Luka bakar (-). : Pergerakan dinding dada simetris, vocal fremitus

-

Thoraks Cardivaskuler Inspeksi Palpasi

(+) normal, nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor (+) pada kedua lapang paru, redup (+) pada daerah jantung. Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)3

Pulmo : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Distensi (-), scar (-), luka bakar (-). : Bising usus (+) normal. : Supel (+), massa (-), nyeri tekan (-), hepar/lien/renal tidak teraba. : Timpani (+) semua kuadran abdomen.

Ekstremitas Ekstremitas atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), motorik 5/5, sensibilitas (+/+), luka bakar (-/-) Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), edema (-/-),motorik 5/5, sensibilitas (+/+), jejas (-/+), luka bakar (+/+). Status Lokalis : Inspeksi : Tampak luka bakar grade III (dasar luka tulang) Luka bakar pada regio parietal sinistra (luka masuk), wajah, dan sebagian leher 9% Pada regio parietal luka bakar berwarna kehitaman, kering dengan dasar luka tulang, rambut terbakar (+). Pada wajah dan leher bula (-), tampak krusta kekuningan, kering Pada regio kruris dextra tampak luka lecet dengan ukuran 10 x 15 cm, dengan dasar luka jaringan dibawah kulit. Pada ujung jari kaki kiri dan kanan tampak luka merah kehitaman dengan kulit terkelupas (luka keluar)

RESUME a. Anamnesa : Pasien Laki-laki usia 50 tahun rujukan RS Gerung dengan keluhan luka bakar pada Kepala, wajah, leher dan kedua kaki pasien yang dialami sejak 4 hari yang lalu (27-12-2012). Pada saat ini pasien mengeluh nyeri pada bagian luka bakar, terutama pada bagian kepala. Luka bakar terjadi kerika kepala pasien tidak sengaja menyentuh kabel listrik besar yang ada di bukit tempat pasien berladang. Setelah kejadian pasien sempat lupa nama dan mengamuk b. Pemeriksaan Fisik4

-

Tanda vital dalam batas normal Inspeksi Tampak luka bakar pada region parietal sinistra, wajah, leher dan ujung jari kedua kaki ( 9%), luka bakar pada region parietal sinistra dasar luka tampak tulang. Pada wajah tampak krusta kekuningan yang mongering.

IV.

DIAGNOSIS Combustio grade III ( 9%) et causa Electrical Injury

V. DIAGNOSIS BANDING VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap Elektrolit

VII. PENATALAKSANAAN Diet tinggi karbohidrat tinggi protein (TKTP) Cairan RL 20 tpm Ketorolac 1% 1 Ampul/8 jam Salep Bioplacenton Rawat luka

VIII. PROGNOSIS Dubia ad bonam

5

6