BAB I

PENDAHULUAN

Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen. Yang berperan

pada penentuan warna kulit adalah karoten, melanin, oksihemoglobin dan

hemoglobin dalam bentuk tereduksi. Pigmen yang paling berperan dalam warna

kulit adalah melanin. Kelainan pigmentasi pada kulit terjadi karena jumlah

melanin pada epidermis kulit.1,2,3 Hiperpigmentasi kulit adalah masalah yang

sering terjadi di masyarakat sehingga banyak pasien mencari terapi untuk

memperbaiki penampilan mereka.4 Hiperpigmentasi kulit sering terjadi karena

peningkatan deposisi melanin kulit baik oleh sintetis melanin yang meningkat atau

jumlah melanosit yang bertambah.

Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) sering terjadi pada individu yang

berkulit gelap.7 Selain melasma, HPI adalah salah satu kondisi yang menebabkana

pasien datang kepada dokter untuk mendapatkan perawatan. Pasien lebih banyak

datang karena kelainan pigmentasi daripada penyebab timbulnya masalah kulit

ini.5 Penyebab timbulnya HPI adalah karena kelebihan pigmen yang terjadi dalam

berbagai proses penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti infeksi,

reaksi alergi terhadap obat, trauma misalnya luka bakar, dan penyakit inflamasi

misalnya, liken planus, lupus eritomatosus, dan dermatitis atopik.4,5,6

Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) adalah kelainan pigmen yang

terjadi akibat akumulasi pigmen setelah terjadinya proses peradangan akut atau

kronik. Keadaan ini disebabkan oleh meningkatnya sintesis melanin sebagai

respon peradangan dan inkontinensia pigmen yaitu terperangkapnya pigmen

melanin di dalam makrofag di bagian atas dermis.6,7

Semua tipe kulit terutama tipe kulit gelap baik pria mauppun wanita segala

usia dapat mengalami HPI. Kelainan ini ditandai dengan timbul bercak kecoklatan

hingga hitam yang asimtomatik, berbatas tidak tegas dan sedikit berambut.

Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat membedakan akumulasi melanin pada

epidermis dan dermis. Penatalaksanaanyang utama adalah mengobati penyebab

1

peradangan, edukasi pasien agar menghindari pemakaian kosmetik rias dan

melindungi kulit dari sinar matahari dengan tabir surya, dan dapat digunakan

pengobatan agen topical pencerah kulit yang efektif tetapi memberikan efek

samping ringan.8,9

Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk

menjadikan HPI sebagai tema laporan kasus agar dapat

diketahuinya etiologi, tatalaksana serta prognosis dari kasus

yang diangkat.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Hiperpigmentasi post inflamasi adalah kelainan pigmentasi kulit yang

disebabkan oleh peningkatan melanin akibat oleh proses inflamasi.

Hipermelanosis ini dapat terjadi pada epidermis, dermis, atau kedua-duanya.5

HPI adalah kelainan kulit yang sangat umum terjadi. Sebagian besar

dermatosis dapat menyebabkan HPI termasuk psoriasis, infeksi kulit seboroik,

infeksi kulit atopi, sarcoidosis, ptiriasis likenoides kronik.8,10

2.2. Epidemiologi

Semua ras rentan terhadap HPI tetapi insiden kelainan kulit ini lebih tinggi

pada orang berkulit hitam. Dalam sebuah survey diagnostic terhadap 2000 pasien

Afrika-Amerika yang mencari perawatan dermatologi, diagnosis ketiga yang

paling sering adalah gangguan pigmen dimana HPI merupakan diagnosis paling

banyak.7

Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa HPI cenderung

terjadi pada pasien berkulit hitam daripada pasien berkulit putih.2,4,6,7

2.3. Etiologi dan Patogenesis

Ada banyak jenis peradangan pada kulit yang dapat menyebabkan

perubahan pigmen Namun beberapa penyakit menunjukkan kecenderungan untuk

menyebabkan HPI daripada hipopigmentasi. Etiologi HPi adalah infeksi seperti

dermatofitosis atau eksema virus, reaksi alergi seperti gigitan serangga atau

dermatitis kontak, penyakit papuloskuamous seperti psoriasis atau liken planus,

akibat induksi obat seperti reaksi hipersensitivitas, cedera kulit karena iritasi dan

luka bakar akibat prosedur kosmetik. Namun penyebab umum HPI di kulit adalah

akne vulgaris, dermatitis atopi, dan impetigo. Bahkan HPI merupakan segala sisa

yang sering pada akne pasien berkulit gelap.7,8,10

3

Hiperpigmentasi post inflamasi dapat terjadi karena proses berbagai

penyakit yang mempengaruhi kulit misalnya alergi, infeksi, dan trauma.

Photothermolysis laser fractional kadang-kadang menyebabkan HPI. Penyakit

peradangan yang menyebabkan HPI adalah akne, liken planus, Sistemik Lupus

Eritematous (SLE), dermatitis kronis, dan kutaneus T-cell limfoma terutama

varian eritroderma. Paparan sinar UV dan berbagai bahan kimia dan obat-obatan

seperti tetrasiklin, doxorubicin, bleomycin, 5-flourourasil, busulfan, arsenik,

perak, emas, obat antimalaria, hormone, dan klofazimin dapat menyebabkan

HPI.4,7

Patogenesis

Hiperpigmentasi post inflamasi terjadi akibat kelebihan produksi melanin

atau tidak teraturnya produksi melanin setelah proses inflamasi. Jika HPI terbatas

pada epidermis, terjadi peningkatan produksi dan transfer melanin ke kerainosit

sekitarnya. Meskipun mekanisme yang tepat belum diketahui, peningkatan

produksi dan transfer melanin dirangsang oleh prostanoids, sitokin, kemokin, dan

mediator inflamasi serta spesi oksigen reaktif yang dilepaskan selama inflamasi.

Beberapa studi menunjukkan difat terangsang melanosit diakibatkan oleh

leukotrien (LT), seperti LT-C4 dan LT-D4, prostaglandin E2 dan D2, tromboksan-

2, interleukin-1 (IL-1), IL-6, Tumor Nekrosis Faktor-α (TNF-α), factor

pertumbuhan epidermal, dan spesi oksigen reaktif seperti NO. HPI pada dermis

terjadi akibat inflamasi yang disebabkan kerusakan keratinosit basal yang

melepaskan sejumlah besar melanin. Melanin tersebut ditangkap oleh makrofag

sehingga dinamakan melanofag. Melanofag pada dermis bagian atas pada kulit

yang cedera memberikan gambaran biru abu-abu.4,7

2.4. Gejala Klinis

4

Proses inflamasi awal pada HPI biasanya bermanifestasi sebagai macula

atau bercak yang tersebar merata. Tempat kelebihan pigmen pada lapisan kulit

akan menentukan warnanya. Hipermelanosis pada epidermis memberikan warna

coklat dan dapat hilang berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tanpa pengobatan.

Sedangkan hipermelanosis pada dermis memberikan warna abu-abu dan biru

permanen atau hilang selama periodewaktu yang berkepanjangan jika dibiarkan

tidak diobati.8,9

Distribusi lesi hipermelanosit tergantung pada lokasi inflamasi. Warna lesi

berkisar antara warna coklat muda sampai hitam dengan penampakan warna

coklat lebih ringan jika pigmen dalam epidermis dan penampakan warna abu-abu

gelap jika pigmen dalam dermis.7

2.5. Diagnosis

Diagnosis HPI berdasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan

gambaran klinis yang akurat. Anamnesis yang cermat dapat membantu

menegakkan diagnosis. Anamnesis yang dapat mendukung penegakan diagnosis

HPI adalah riwayat penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti

infeksi, reaksi alergi, luka mekanis, reaksi obat, trauma (misalnya luka bakar), dan

penyakit inflamasi seperti akne vulgaris, liken planus, dan dermatitis atopi.6

Pemeriksaan lampu Wood dapat digunakan untuk membedakan HPI pada

epidermis dan HPI pada dermis. Lesi pada epidermis cenderung memberikan

batas tegas di bawah pemeriksaan lampu Wood. Sedangkan lesi pada dermis tidak

menonjol pada pemeriksaan lampu Wood. Jika sebelum inflamasi, dermatosis

tidak jelas atau tidak ada, biopsy kulit dapat dilakukan untuk menyingkirkan

penyebab lain hiperpigmentasi. Pewarnaan pada spesimen biopsy dengan

menggunakan perak Fontana-Masson memudahkan penentuan lokasi melanin

pada epidermis atau dermis.4

2.6. Diagnosis Banding

5

Diagnosis banding HPI yang terutama adalah :

1. Melasma

Melasma adalah hipermelanosis didapat yang umumnya simetris berupa

macula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua. Dapat

mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi,

dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu. Namun kadang-kadang dapat dijumpai

pada leher dan lengan atas.1

2. Lentiginosis

Lentigo adalah macula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulat atau

polisiklik. Lentiginosis adalah keadaan timbunya lentigo dalam jumlah yang

banyak atau dengan distribusi tertentu. Lentiginosis disebabkan karena jumlah

melanosit pada hubungan dermo-epidermal tanpa adanya proliferasi lokal.

3. Efelid

Efelid berupa makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada

kulit yang sering terkena sinar matahari. Pada musim panas jumlahnya akan

bertambah lebih besar dan gelap.1

2.7. Pengobatan

Terapi hiperpigmentasi post inflamasi (HPI) cenderung menjadi proses

yang sulit dan sering memakan waktu 6-12 bulan untuk mencapai hasil yang

diinginkan masing-masing pilihan pengobatan berpotensi meningkatkan

hipermelanosis epidermis. Tetapi tidak ada yang terbukti efektif untuk

hipermelanosis dermal. Penggunaan faktor perlindungan matahari-15 ( SPF-15)

spektrum luas atau lebih merupakan bagian penting dari setiap regimen terapi.11,12

Terapi HPI harus dimulai dengan mengatasi peradangan pada kulit yang

mendasrinya. Memulai pengobatan dini untuk HPI dapat membantu mempercepat

resolusi dan mencegah hiperpigmentasi lebih lanjut. Namun sangat penting untuk

memperhatikan dan mengevaluasi pengobatan yang telah diberikan karena jika

6

tidak berhati-hati dapat menyebabkan iritasi sehingga memperburuk HPI. Ada

berbagai obat dan prosedur di samping fotoproteksi yang dapat secara aman dan

efektif mengobati HPI pada pasien berkulit gelap. Agen topikal depigmentasi

seperti hidrokuinon, asam azelat, kojic acid, ekstrak licorice, dan retinoic 0,1-

0,4% dapat dgunakan bersamaan dengan salep hidrokuinon-asam laktat.

Kombinasi dari berbagai agen terapi topikal telah terbukti bermanfaat terutama

pada wajah. Prosedur seperti chemexfoliation dan terapi laser juga dapat

dimasukkan ke dalam manajemen terapi jika diperlukan.7,8

1. Fotoproteksi

Fotoproteksi merupakan terapi HPI yang tidak dapat diabaikan dan penting untuk

mencegeah memberatnya HPI. Edukasi pasien tentang penggunaan tabir surya

spektrum luas dalam kehidupan sehari-hari dengan faktor perlindungan matahari-

30 (SPF-30) sa,bil menghindari paparan sinar matahari secara langsung karena

efek sinar UV merupakan faktor penting penyebab hiperpigmentasi.9

Studi klinis telah menunjukkan bahwa kadar vitamin D dalam serum

berkurang pada pengguna tabir surya dibandingkan dengan yang tidak

menggunakannya tetapi kadarnya masih dalam batas normal. Hal ini tidak

begitupenting bagi individu berkulit gelap yang berisiko untuk kekurangan

vitamin D karena konsentrasi melanin inheren lebih tinggi dalam kulit. The

American Academy of Dermatology telah menyatakan bahwa kelompok-

kelompok yang beresiko kekurangan vitamin D termasuk individu berkulit helap

memerlukan vitamin D total dosis harian 1000 IU yang dapat diperoleh melalui

diet dan suplemen. Oleh karena itu, konseling dan pendidikan amat penting

dilakukan untuk menganjurkan penggunaan tabir surya spetrum luas sehari-hari

dengan SPF 30, menghindari paparan sinar matahari secara langsung dan asupan

makanan kaya vitamin D seperti salmon dan minyak hati ikan.9

2. Terapi Medis

7

Hidrokuinon (HQ) merupakan yang tama dalam terapi HPI. Ini adalah

senyawa fenolik yang menghalangi konversi dihydroxyphenylalanine (dopa)

untuk menghambat melanin oleh tirosinase. Mekanisme kerjanya melibatkan

inhibisi asam deoksiribonukleat (DNA) dan asam ribonukleat (RNA) sintesis

secara selektif tergadap sitotoksisitas melanosit dan degradasi melanosom. HQ

umumnya digunakan pada konsentrasi dari 2 sampai 4 %.6

Penggunaan jangka panjang hidrokuinon 4% yang dikombinasikan dengan

retinoid dapat menyebabkan iritasi. Namun penggunaan bersama kortikosteroid

topikal dapat mengurangi iritasi sehingga mengurangi resiko hiperpigmentasi

lebih lanjut. Formulasi awal formula Kligman yang berisi 5% HQ, 0,1% tretinoin,

dan 0,1 deksametason adalah salah satu kombinasi yang efektif. Agen kombinasi

dengan efek yang mengandung 4% HQ, tretinoin 0,05% dan 0,01% asetonid

fluokinolone. Kombinasi ini telah terbukti aman dan efektif dalam pengobatan

melasma, photoaging dan sukses dalam praktek klinis untuk mengobati HPI.

Namun studi klinis masih diperlukan untuk mengevaluasi penggunaan pada terapi

HPI.8

Asam topikal azelat, yang telah disetujui untuk pengobatan jerawat

vulgaris, juga berguna untuk HPI. Ini mungkin digunakan untuk mengobati akne

dengan HPI yang cenderung untuk berkembang. Manfaat krim 0,1% tazarotene

untuk pengobatan akne vulgaris mungkin bermanfaat terutama pada orang dengan

kulit gelap untuk membantu meminimalkan abnormalitas pigmen. Modalitas

pengobatan lain termasuk penggunaan asam trikloroasetat dan cryotherapy lembut

dengan nitrogen cair. Setiap metode harus digunakan dengan sangat hati-hati

untuk menghindari nekrosis. Metode pengobatan ini harus berhati-hati pada

pasien berkulit gelap karena risiko depigmentasi permanen dan jaringan parut.11,12

Retinaldehid (RAL) telah menunjukkan depigmenting activity, sedangkan GA

mengurangi kelebihan pigmen dan berperan pada proses repithelisasi. Kombinasi

RAL 0,1% dan GA 6% RALGA (Diacneal) dalam pengobatan akne vulgaris dan

HPI telah terbukti berhasil.4

8

2.8. Prognosis

HPI cenderung memudar seiring waktu dan terapi. Sisa-sisa

hiperpigmentasi epidermal dapat bertahan untuk jangka waktu yang lama,

biasanya 6-12 bulan setelah penyembuhan proses awal inflamasi.2

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identifikasi

Nama : Ny.N

Umur : 59 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Alamat : Desa Pelabuhan Dalam

3.2. Anamnesis

Keluhan utama:

Bercak coklat pada wajah sejak 3 bulan yang lalu

Keluhan tambahan: -

9

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan muncul bercak coklat pada wajah

sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya keluhan muncul dalam bentuk titik-titik

kemerahan disertai rasa gatal dan kemudian berubah menjadi bercak

kecoklatan yang makin membesar dan warnanya semakin gelap. Bercak

tersebar di daerah wajah, mulai dari kedua pelipis, pipi, dagu hingga leher

Pasien mengaku wajahnya sering terasa gatal setelah makan ikan

asin, tetapi tidak pernah menimbulkan bercak berwarna coklat.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat dengan keluhan yang sama tidak pernah dialami pasien.

Riwayat asma pada disangkal.

Pasien mengaku alergi terhadap ikan asin.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama disngkal.

Riwayat asma pada keluarga disangkal

Riwayat Higienitas:

Pasien mandi 2 kali sehari, menggunakan sabun untuk orang dewasa dan

air PAM. Pasien menggunakan alas kaki saat keluar rumah.

Riwayat ekonomi

pasien seorang Ibu rumah tangga.

Kesan status ekonomi sedang.

3.3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan umum:

Keadaan umum : Baik

10

Sensorium : Compos Mentis

TD : 130 / 80 mmHG

RR : 21 x/menit

Nadi : 84 x/menit

Keadaan Spesifik

Kepala : Normocephali, rambut sebagian memutih, tidak mudah rontok

Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

edema palpebra -/-

THT : Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak

hiperemis, T1 – T1

Leher : KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar.

Thorax :

Mammae : Simetris

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki - / -, wheezing - / -

Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, tidak teraba massa, bising usus (+)

Ekstremitas : tidak ada kelainan.

11

B. Status Dermatologikus

12

Pada regio facialis tampak macula

hiperpigmentasi, berbatas tidak

tegas, ukuran nummular sampai

plakat, yang sebagian diskret dan

sebagian konfluens

1. Pada regio facialis tampak macula hiperpigmentasi, berbatas tidak tegas,

ukuran nummular sampai plakat, yang sebagian diskret dan sebagian

konfluens

3.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan pada pasien ini, tetapi untuk

pemeriksaan penunjang pada kasus ini bisa dilakukan pemeriksaan sinar

wood.

3.5. Resume

Pasien datang dengan keluhan muncul bercak coklat pada wajah

sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya keluhan muncul dalam bentuk titik-titik

kemerahan disertai rasa gatal dan sering menggaruknya kemudian berubah

menjadi bercak kecoklatan yang makin membesar dan warnanya semakin

gelap. Bercak tersebar di daerah wajah, mulai dari kedua pelipis, pipi,

dagu hingga leher. Pasien mengaku wajahnya sering terasa gatal setelah

makan ikan asin, tetapi tidak pernah menimbulkan bercak berwarna coklat.

Pada pemeriksaan status dermatologikus yaitu Pada regio facialis

tampak macula hiperpigmentasi, berbatas tidak tegas, ukuran nummular

sampai plakat, yang sebagian diskret dan sebagian konfluens

3.6. Diagnosis Banding

Hiperpigmentasi post inflamasi

Melasma

Lentigo

3.7. Diagnosis Kerja

Hiperpigmentasi post inflamasi

3.8. Penatalaksanaan

13

a. Umum

Menghindari perlukaan terhadap kulit, termasuk garukan.

Menghindari makan ikan asin

Menghindari pajanan langsung terhadap sinar matahari

Pemakaian tabir surya 30 menit sebelum terpajan sinar matahari

Menggunakan alat pelindung saat keluar rumah

b. Khusus

Refaquin Cream 1x ue pada malam hari

Sunblock dengan SPF 30

3.9. Prognosis

Ad vitam : bonamAd sanationam : bonamAd fungsionam : bonamAd kosmetikam : dubia ad bonam

14

BAB V

PEMBAHASAN

Teori KasusAnamnesa mengeluh bercak coklat pada

bagian tubuh yang ada riwayat

proses patologis atau luka

sebelumnya.

Hiperpigmentasi post

inflamasi dapat terjadi karena

proses berbagai penyakit yang

mempengaruhi kulit misalnya

alergi, infeksi, dan trauma.

mengeluh bercak coklat

pada bagian wajah yang

pada awalnya sering

terasa gatal dan sering

menggaruknya

Hiperpigmentasi post

inflamasi terjadi karena

adanya alergi makan ikan

asin dan sering

mengggaruk yang

mengakibatkan trauma

Pemeriksaan Fisik

tempat predileksi pada bagian Pada regio facialis

15

tubuh sering mengalami

trauma

lesi berupa macula

hiperpigmentasi yang berbatas

tidak tegas

tampak macula

hiperpigmentasi, berbatas

tidak tegas, ukuran

nummular sampai plakat,

yang sebagian diskret dan

sebagian konfluens

Pemeriksaan Lanjutan/penun

jang

- Pemeriksaan sinar wood Tidak dilakukan pemeriksaaan penunjang pada pasien ini

Penyingkiran DD

Diagnosis hiperpigmentasi post inflamasi sebaiknya dipertimbangkan jika ada riwayat proses patologis atau luka pada daerah yang mengalami hiperpigmentasi.

Pemeriksaan fisik: - Penyebaran lesi bergantung pada daerah yang mengalami - inflamasi sebelumnya - Warna lesi berkisar antara coklat terang-hitam. Gambaran coklat terang jika pigmennya terjadi di epidermis dan gambaran hitam jika lesi mengandung melanin dermis.

Tatalaksana 1. Penatalaksanaan Umum

Atasi atau kontrol kondisi kulit

pencetus inflamasi

Hentikan pemakaian bahan

yang potensial menimbulkan

iritasi seperti parfum, kosmetik,

sediaan herbal, toner,

astringents, dan alkohol

Tabir surya dan proteksi

terhadap sinar matahari untuk

semua pasien; dianjurkan untuk

memakai tabir surya dengan

bahan dasar zink atau titanium

untuk menghindari iritasi

Umum

Menghindari perlukaan

terhadap kulit,

termasuk garukan.

Menghindari makan

ikan asin

Menghindari pajanan

langsung terhadap sinar

matahari

Pemakaian tabir surya

30 menit sebelum

terpajan sinar matahari

Menggunakan alat

pelindung saat keluar

rumah

16

Khusus

Refaquin Cream 1x ue

pada malam hari

Sunblock dengan SPF

30

Prognosis HPI cenderung memudar seiring

waktu dan terapi. Sisa-sisa

hiperpigmentasi epidermal dapat

bertahan untuk jangka waktu yang

lama, biasanya 6-12 bulan setelah

penyembuhan proses awal

inflamasi.

Quo ad vitam: bonam Quo ad functionam:

bonam Quo ad sanationam:

bonam Quo ad kosmetik: dubia

ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Sularsito SA and Djuanda S. Dermatitis; in: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S,

editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, ed 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 2009, pp 148-150.

2. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, ed 2. Jakarta: EGC,

2002, p 128.

3. Holden CA dan Jones JB. Eczema, Lichenification, Prurigo and

Erytrhroderma; in: Burns T, Breathnach S, Griffiths C, editors. Rook’s

Textbook of Dermatology, 7th ed, vol 1-4. Massachusetts: Blackwell Science,

2004, pp 17.18-17.20.

4. Kabulrachman. Kelainan Pigmen. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit.Harahap M.

(Ed.). Hipokrates Jakarta. 2000;12;148-9.

5. Siregar R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. EGC. Jakarta.

2005: 250-1.

6. Soepardiman L. Kelainan Pigmen. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.

Djuanda A. dkk. (Ed.). Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta.2005: 289-292.

17

7. Textbook of Dermatology. Ed Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB,Champion

RH, Burton JL. Fourth edition. Blackwell Scientific Publications.

8. Wolff K., Johnson R.A., Suurmond D., Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis

of Clinical Dermatology. 6th Edition. The McGraw-Hill Companies. USA.

2009.

9. Baratawijaya, Karnen garna.2006. Imunologi Dasar. Jakarta:FKUI.

10. Djuanda,Adhi.2007.Ilmu penyakit kulit dan kelamin.Jakarta:FKUI;2007.

18

19