Laporan Kasus

Aisyiyah Alviana Agustin112011101064

Pembimbing:dr. Djoko Kuntoro, Sp.THT

Fakultas Kedokteran Universitas JemberRSD dr. Soebandi Jember2015

Laporan Kasus

1Identitas pasienNama: An. AJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 13 TahunStatus marital: belum menikahAgama: IslamPekerjaan: Siswa SMPAlamat: Patrang Jember2ANAMNESAKeluhan Utamanyeri pada telinga sebelah kanan

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh nyeri telinga kanan sejak 3 hari yang lalu, daun telinga tidak sakit apabila digerakkan. Pasien merasa telinga kanan terasa penuh dan pendengaran terasa berkurang. Tidak ada cairan keluar dari telinga. 7 hari yang lalu pasien mengeluh badan meriang disertai pilek dan batuk, keluar cairan encer dan bening dari hidung, tenggorokan terasa sakit. Pasien tidak mengobati batuk-pilek karena biasanya sembuh sendiri. Saat ini pasien sudah tidak mengelukan batuk, pilek dan nyeri tenggorokan. 3Riwayat Penyakit Dahulubatuk pilek (+)

RPKdisangkal

RPObelum dibawa berobat4Pemeriksaan FisikStatus Generalis

Kesadaran: Compos MentisKeadaan umum: BaikTanda tanda vital: TD= 110/70 mmHg RR= 18 x/menitN = 88 x/menitTax= 36,6 0CKepala/Leher :A/I/C/D = -/-/-/-, pembesaran KGB (-)Thorax: C : S1S2 tunggal P: Ves +/+ , Ro -/- , Wh -/-Abdomen:Flat, Bising Usus (+) N, Timpani, SoepelEkstremitas: Akral hangat Oedem+ / + + / + / /

5Status Lokalis Regio Colli

Inspeksi: pembesaran KGB leher (-)Palpasi: Pembesaran KGB leher (-)

6Status Telinga, Hidung & Tenggorok:Telinga

ADASCAE:HiperemiSekretEdemaSerumenMembran timpani:WarnaReflek cahayaRetraksiBulgingPerforasi----

hiperemimeningkat--------Putih suram----

ADAS7Palpasi/PerkusiADASTragus painNyeri tarik auriculaNyeri retroaurikular------8B. Hidung

Inspeksi :Deformitas : tidak adaSeptum : tidak deviasiMukosa:Cavum nasi: edema (-), hiperemi (-) Septum: edema (-), hiperemi (-) Konka: edema (-), hiperemi (-) Konka: dbnMeatus: sekret (-), masa(-)Palpasi :Krepitasi: -Nyeri tekan daerah sinus: -

9C. Tenggorokan

Inspeksi :Mukosa faring: hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)Uvula: deviasi (-), hiperemis (-)Arcus Faring: hiperemi (-), edema (-)Tonsil: ukuran T1-T1, hiperemi -/-, kripte tidak melebar, detritus -/-, permukaan rata.

10RESUME:

Pasien laki-laki usia 13 tahun, otalgia (+), telinga kanan terasa penuh dan pendengaran terasa berkurang. Riwayat pilek dan batuk (+), Tidak ada cairan yang keluar dari telinga.

Pemeriksaan fisik

Telinga:AD: CAE: serumen (-), MT: hiperemi (+), perforasi (-)AS : CAE: serumen (-), MT: hiperemi (-); perforasi (-), retraksi (-)

Hidung & tenggorok: dbn

Gigi geligi : dbn

11DIAGNOSIS:Otitis media akut auris dextra stadium hiperemi

PENATALAKSANAAN:Antibiotik (Amoksisilin 3x500 mg) selama 7 hariAnalgesik (Asam Mefenamat 3x500 mg)Dekongestan oral (Pseudoefedrin HCl 3x1 tab )

DIAGNOSA BANDINGOtitis eksternaOtitis media serosa akut

12Prognosis:Ad bonam13TERIMA KASIH