SKENARIO 1Seorang laki-laki, usia 16 tahun, dibawa ke Unit Gawat Darurat (UGD) RSUD Raden Mattaher Jambi setelah ditabrak mobil saat mengendarai sepeda motor 1 jam yang lalu. Saat ini pasien dalam keadaan bingung dan terus mengerang serta merasakan nyeri pada paha dan lutut kanan, GCS 12. Pada pemeriksaan didapatkan deformitas dan pembengkakan di paha kanan. Terdapat vulnus scissum 5 cm di lutut kanan, robekan 8 cm di belakang lutut kanan dengan perdarahan yang berdenyut. Pada Tanda Vital ditemukan TD 80/60 mmHg, Nadi 130 x/menit, RR 32 x/menit, nafas cepat dan dangkal. Apa yang harus dilakukan?

KLARIFIKASI ISTILAH1. Nyeri :Pengalaman emosional dan sensorik yang tidak menyenangkan serta dihubungkan dengan kerusakan jaringan atau potensi akan terjadinya kerusakan jaringan.2. Deformitas:Perubahan bentuk3. Vulnus scissum:Luka sayat atau terbelah biasanya akibat benda tajam4. Swelling:Pembengkakan5. Robekan:Luka yang tidak beraturan6. Perdarahan yang berdenyut:Kehilangan akut volume peredaran darah dan mengenai arteri7. GCS (Glasgow Coma Scale):Pemeriksaan tingkat kesadaran atau status neurologis dengan 3 indikator ( Eye, Movement, Verbal ) yang digunakan secara umum dalam mendeskripsikan berat ringannya cidera otak

IDENTIFIKASI MASALAH1. Seorang laki-laki, usia 16 tahun, dibawa ke Unit Gawat Darurat (UGD) RSUD Raden Mattaher Jambi setelah ditabrak mobil saat mengendarai sepeda motor 1 jam yang lalu.2. Saat ini pasien dalam keadaan bingung dan terus mengerang serta merasakan nyeri pada paha dan lutut kanan, GCS 12. 3. Pada pemeriksaan didapatkan deformitas dan pembengkakan di paha kanan. Terdapat vulnus scissum 5 cm di lutut kanan, robekan 8 cm di belakang lutut kanan dengan perdarahan yang berdenyut. 4. Pada Tanda Vital ditemukan TD 80/60 mmHg, Nadi 130 x/menit, RR 32 x/menit, nafas cepat dan dangkal.

ANALISIS MASALAH1. Seorang laki-laki, usia 16 tahun, dibawa ke Unit Gawat Darurat (UGD) RSUD Raden Mattaher Jambi setelah ditabrak mobil saat mengendarai sepeda motor 1 jam yang lalu.a. Apa saja macam-macam mekanisme trauma?Jawab :Trauma berhubungan : Akselerasi dan deselerasiMekanisme trauma yang berhubungan dengan kendaraan roda dua, meliputi :11. Benturan Frontal Ejeksi (Terlempar) Pada saat gerakan kedepan ini kepala, dada dan perut pengendara mungkin membentur stang pengemudi. Bila penderita terlempar keatas melewati stang kemudi, maka tungkainya dapat terbentur dengan stang kemudi, dan dapat terjadi fraktur femur bilateral.2. Benturan Lateral/Ejeksi Pada benturan samping mungkin akan terjadi fraktur terbuka/tertutup tungkai bawah. Crush Injury pada tungkai bawah sering ditemui kalau pengendara motor ditabrak oleh kendaraan bergerak akan rawan untuk mengalami tipe trauma yang sama dengan pemakai mobil, namun pengendara motor tidak memiliki kompartemen yang dapat mengurangi pemindahan energy kinetiknya.3. Laying the bike Down Untuk menghindari terjepit antara kendaraan dan objek yang akan ditabraknya, pengendara mungkin akan menjatuhkan kendaraannya kesamping, membiarkan kendaraannya bergeser, dan ia sendiri bergeser kebelakangnya. Bila jatuh dengan cara ini, akan dapat terjadi trauma jaringan lunak yang parah.

4. Helm (Helmets) Helm yang digunakan pengendara motor telah terbukti menurunkan angka kejadian trauma kepala dan mengurangi angka kematian. Secara umum dianggap bahwa yang sangat sering menyebabkan trauma otak ialah aselerasi angular/rotational.5. Falls (terjatuh ) Pada kecelakaan bermotor, terjatuh menyebabkan trauma tiba-tiba (deselerasi). Pada tempat benturan akan terjadi perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh, yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Berat ringannya trauma akan ditentukan oleh kinematik dari deselerasi vertical, viskoelatisitas jaringan dan karakteristik fisik dari permukaan benturan6. Trauma ledak/ Blast Injury Ledakan terjadi sebagai hasil perubahan yang sangat cepat dari suatu bahan dengan volume yang relative kecil, baik padat, semi padat, cairan, atau gas, menjadi produk-produk gas.

Tabel 1. Mekanisme Trauma/Perlukaan 2Mekanisme Trauma/PerlukaanKemungkinan Pola Perlukaan

Benturan frontal Kemudi bengkok Jejak lutut pada dashboard Cedera bulls eye, pada kaca depan Fraktur servikal Flail chest anterior Kontusio miokard Pneumothorax Ruptur aorta Ruptur lien/hepar Fraktur/dislokasi coxae, lutut

Benturan samping, mobil Sprain servikal kontralateral Fraktur servikal Flail chest lateral Pneumothorax Ruptur aorta Ruptur diafragma Ruptur hepar/lien/ginjal Fraktur pelvis/asetabulum

Benturan belakang, mobil Fraktur servikal Kerusakan jaringan lunak leher

Terlempar keluar, kendaraan Semua jenis perlukaan Mortalitas jelas meningkat

Pejalan kaki >< mobil Trauma kapitis Perlukaan toraks/abdomen Fraktur tungkai/pelvis

b. Bagaimana mekanisme trauma pada kasus ini?Jawab:Pada kasus ini, kemungkinan terjadi mekanisme trauma lateral oleh mobil saat Os mengendarai sepeda motor 1 jam yang lalu, kemungkinan akan terjadi fraktur terbuka/tertutup tungkai bawah.

c. Apa saja kemungkinan trauma yang terjadi pada kasus ini?Jawab:Jenis trauma : 3 Trauma tumpul : benturan, deselerasi, kompresi Trauma tajam : tusuk, sayat Trauma tajam dan tembak : tembus.tidak tembusPada kasus ini, kemungkinan terjadi trauma benturan dan trauma sayat.

d. Apa yang sebaiknya kita lakukan pertama kali sebelum 1 jam yang lalu dibawa ke IGD?Jawab: Do no further harm! Persiapan Fase Pra-Rumah Sakit 4 Pada fase ini dititik beratkan pada penjagaan airway, control perdarahan dan syok, imobilisasi penderita dan segera ke rumah sakit terdekat yang fasilitas cocok, dan sebaiknya ke suatu pusat trauma yang diakui. Waktu yang lama di tempat kejadian (scene time) harus dihindari. Yang juga penting adalah mengumpulkan keterangan yang nanti dibutuhkan di rumah sakit, seperti : waktu kejadian, sebab kejadian, dan riwayat penderita. Mekanisme kejadian dapat menerangkan jenis dan berat perlukaan.

2. Saat ini pasien dalam keadaan bingung dan terus mengerang serta merasakan nyeri pada paha dan lutut kanan, GCS 12. a. Apa makna klinis dari pasien dalam keadaan bingung dan terus mengerang serta merasakan nyeri pada paha dan lutut kanan?Jawab:Os bingung : Os mengalami penurunan kesadaranOs terus mengerang : Os merasakan nyeri, Airway Os paten/baik.Os merasakan nyeri pada paha dan lutut kanan : kemungkinan, terdapat cedera/perlukaan pada daerah tersebut.

b. Apa makna klinis dari GCS 12?Jawab:GCS 12 : kemungkinan, Os mengalami cedera kepala sedang - Os biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masih mampu menuruti perintah.

c. Bagaimana fisiologi kesadaran dan apa saja yang dapat mempengaruhi kesadaran?Jawab : Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan aferen. Semua impuls aferen dapat disebut input, dan semua impuls eferen dapat dinamakan output susunan saraf pusat. 5

Yang berperan dalam kesadaran : Formatio retikularis di Batang Otak, berperan dalam keadaan bangun-membuka mata Korteks serebri, berperan dalam keadaan waspada yang memungkinkan individu bereaksi terhadap stimulus dan berinteraksi dengan lingkungan.

Yang mempengaruhi kesadaran :Otak mengalami kekurangan oksigen(hipoksia) ; kurangnya aliran darah (syok) ; penyakit metabolic, ex: DM - koma ketoasidosis ; pada keadaan hipo dan hipernatremia ; dehidrasi ; asidosis, alkalosis ; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan ; hipernatremia, hipotermia ; tekanan intracranial (karena ada perdarahan, stroke, tumor otak) ; infeksi (encephalitis) ; epilepsi

d. Apa saja klasifikasi tingkat kesadaran?Jawab:Tingkat Kesadaran 6 Komposmentis, yaitu sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik. Apatis, yaitu keadaan di mana pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya. Delirium, yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur bangun yang terganggu. Pasien tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi, dan meronta-ronta. Somnolen (letargia, obtudansi, hipersomnia), yaitu keadaan mengantuk yang masih dapat pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur kembali. Sopor (stupor), yaitu keadaan mengantuk yang dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik. Semi-koma (koma ringan), yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap rangsang verbal, dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tetapi refleks (kornea, pupil) masih baik. Respons terhadap rangsang nyeri tidak adekuat. Koma, yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.

e. Apa saja klasifikasi nyeri?Jawab:Klasifikasi berdasarkan mekanismenya:71. Nyeri akutNyeri akut adalah nyeri dengan tanda inflamasi, biasanya berlangsung beberapa hari sampai proses penyembuhan. Tanda- tanda utama inflamasi adalah: rubor (kemerahan jaringan), kalor (kehangatan jaringan), tumor (pembengkakan jaringan), dolor (nyeri jaringan), fungsio laesa (kehilangan fungsi jaringan).2. Nyeri kronik Nyeri kronik adalah nyeri tanpa tanda inflamasi, waktu berlangsungnya lama atau merupakan ikutan dari proses akut, dimana nyeri masih berlangsung meskipun kerusakan jaringan sudah sembuh.3. Nyerikanker. Nyeri kanker merupakan kombinasi dari nyeri akut dan nyeri kronis dimana ada suatu proses inflamasi kemudian nyeri berlangsung terus - menerus sesuai dengan perkembangan kankernya, bilamana kanker tidak ditangani.

Klasifikasi berdasarkan kualitasnya: 71. Nyeri ringanPada nyeri ringan biasanya pasien secara obyektif dapat berkomunikasi dengan baik.2. Nyeri sedangPada nyeri sedang secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 3. Nyeri berat. Pada nyeri berat secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang.

Berdasarkan lokasi nyeri:71. Nyeri somaticNyeri yang terlokalisasi hanya pada tempat terjadinya kerusakan, bersifat tajam, mudah dilihat dan mudah ditangani, contoh nyeri karena trauma atau sayatan.2. Nyeri visceralNyeri yang terkait kerusakan organ dalam, contoh nyeri karena trauma di hati atau paru-paru.3. Nyeri reperred/menyebarNyeri yang dirasakan jauh dari lokasi nyeri, contoh nyeri angina.

Berdasarkan persepsi nyeri:71. Nyeri NosiseptisKerusakan jaringannya jelas2. Nyeri neuropatikKerusakan jaringan tidak jelas, kerusakan berhubungan dengan kelainan pada susunan saraf.f. Bagaimana mekanisme nyeri pada kasus ini?Jawab:Terjadi kerusakan jaringan ke pusat nyeri (di corda spinalis pada bagian dorsal horn) oleh saraf type A delta dan serat C dua respon yang timbul : vaskularisasi : vasokonstrisi, vasospasme, meningkatnya sensitifitas dan aktifasi aliran nyeri ke otak : persepsi nyeri dan perubahan tingkah laku.

Mekanisme nyeri1. TransduksiTransduksi adalah rangsang nyeri diubah menjadi depolarisasi membran reseptor yang kemudian menjadi impuls saraf.

2. TransmisiTransmisi, saraf sensoris perifer yang melanjutkan rangsang ke terminal di medula spinalis disebut sebagai neuron aferen primer, jaringan saraf yang naik dari medula spinalis ke batang otak dan talamus disebut neuron penerima kedua, neuron yang menghubungkan dari talamus ke kortek serebri disebut neuron penerima ketiga.3. Modulasi Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer, medula spinalis atau supraspinal. Modulasi ini dapat menghambat atau memberi fasilitasi.4. Sensasi 5. PersepsiPersepsi, nyeri sangat dipengaruhi oleh faktor subyektif, walaupun mekanismenya belum jelas.

g. Bagaimana manajemen nyeri pada kasus ini?Jawab:1. FarmakologiBerdasarkan tingkat nyeri : Non opioid, analgetik Opioid rendah (oral) + adjuvant Opioid potent + adjuvant Opioid potent + adjuvant terapi invasive2. Non farmakologi Stimulasi perkutanDilakukan dnegan cara menstimulasi kulit pada daerah nyeri, dengan cara : fibrasi, rangsang dingin atau panas, massase Distraksi Mengalihkan perhatian ke objek lain, dengan cara : mendengarkan music, mengajak ngobrol Imagery Dengan cara mengalihkan pikiran ke hal-hal yang menyenangkan Relaksasi dengan cara menarik nafas dalam lewat hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut diulang secara terus menerus dan teratur

h. Apa saja yang dinilai pada GCS dan bagaimana cara pemeriksaan GCS?Jawab:Tingkat kesadaran umumnyadiukur dengan mengguanakan Glasgow coma scale (GCS), penilaiannya meliputi : Reflex membuka mata (EYE, E)4 membuka secara spontan3 membuka dengan rangsangan suara2 membuka dengan rangsangan nyeri1 tidak ada respon

Refleks verbal (Verbal, V)5 orientasi baik4 kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan3 kata-kata baik, kalimat baik2 kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang1 tidak keluar suara

Refleks motorik (Motorik atau Movement, M)6 melakukan perintah dengan benar5 mengenali nyeri local tapi tidak melakukan perinah dengan benar4 dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi3 hanya dapat melakukan fleksi2 hanya dapat melakukan ekstensi1 tidak ada gerakan.

Note : Cara penilaiannya berurutan E-V-M sesuai nilai yang didapatkan. Bila salah satu reaksi tidak dapat dinilai, misal kedua mata bengkak sedangkan V dan M tidak ada masalah maka penulisannya X-5-6. GCS tidak bisa dipakai untuk menilai tingkat kesadaran pada anak < 5tahun.

i. Apa interpretasi dari pemeriksaan GCS?Jawab:Normal total nilai GCS : 15GCS 14-15 : Cedera kepala ringan, penderita sadar dan berorientasi.GCS 9-13: Cedera kepala sedang, penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masih mampu menuruti perintah.GCS 3-8 :Cedera otak berat, penderita tidak mampu melakukan perintah sederhana karena kesadaran menurun.

j. Apa tujuan dilakukannya pemeriksaan GCS?Jawab: Untuk menggambarkan berat/ringannya cedera otak seseorang. Suatu alat yang praktis : untuk mengetahui perubahan tingkat kesadaran.

k. Kapan pemeriksaan GCS dilakukan?Jawab:Pada saat pemeriksaan status neurologis (D = disability) pada primary survey.

3. Pada pemeriksaan didapatkan deformitas dan pembengkakan di paha kanan. Terdapat vulnus scissum 5 cm di lutut kanan, robekan 8 cm di belakang lutut kanan dengan perdarahan yang berdenyut. a. Bagaimana anatomi, vaskularisasi, serta persarafan ekstremitas inferior?Jawab:

b. Apa makna klinis dari deformitas dan pembengkakan di paha kanan, terdapat vulnus scissum 5 cm di lutut kanan, robekan 8 cm di belakang lutut kanan dengan perdarahan yang berdenyut?Jawab:Deformitas : terjadi fraktur femur dextraVulnus scissum (sayatan) : trauma tajam penetrating) pada belakang lutut kanan dengan gambaran bentuk luka rapi

c. Berapakah tafsiran/derajat perdarahan yang terjadi pada kasus setelah 1 jam lalu ?Jawab : Fraktur femur diperkirakan akan mengakibatkan kehilangan darah sebanyak 1500-2000 cc. (derajat perdarahan III = 30-40 % ).

d. Mengapa terjadi deformitas dan pembengkakan di paha kanan?Jawab:Kemungkinan terjadi fraktur, dengan tanda-tanda yang didapat pada saat pemeriksaan ekstremitas : nyeri, pembengkakan, deformitas, nyeri tekan, krepitasi, dan gerakan abnormal di tempat fraktur nya.

e. Apakah sudah terjadi fraktur pada kasus ini?Jawab:Kemungkinan iya, telah terjadi fraktur femur dextra yang telah digambarkan oleh karena adanya deformitas pada paha kanan. Tetapi harus dipastikan dahulu dengan pemeriksaan radiologis.

f. Apa saja klasifikasi fraktur?Jawab:Klasifikasi fraktur : 8JenisContoh

Fisura Diafisis metatarsal

Serong sederhana Diafisis metacarpal

Lintang sederhanaDiafisis tibia

KominutifDiafisis femur

SegmentalDiafisis tibia

Dahan hijauDiafisis radius pada anak

Kompresi Korpus vertebra Th XII

ImpaksiEpifisis radius distal, kokum femur lateral

ImpresiTulang tengkorak

Patologis Tumor diafisis humerus, korpus vertebra

g. Apa saja tanda-tanda fraktur dan deformitas?Jawab:Nyeri, pembengkakan, deformitas, nyeri tekan, krepitasi, dan gerakan abnormal di tempat fraktur nya.

h. Apa saja komplikasi dari fraktur?Jawab:Komplikasi menurut waktu disesuaikan dengan lokalisasi : 9A. Komplikasi segeraKomplikasi local1. Komplikasi pada kulitTrauma pada kulit Dari luar : aberasi, laserasi luka tusuk, luka tembus peluru, avulse, kehilangan kulit Dari dalam: penetrasi kulit oleh fragmen fraktur2. Komplikasi vaskuler Trauma pada arteri besar : terputus, kontusi, dan spasme arteri Trauma pada vena besar : terputus, kontusi Perdarahan locala. Eksterna : keluar ke permukaan tubuhb. Interna: - ke dalam jaringan lunak seperti hematoma ke dalam rongga intracranial, hematoraks, hemoperitoneal, hemartrosis3. Komplikasi neurologis Otak Sumsum tulang belakang Saraf perifer4. Komplikasi pada otot biasanya bersifat tidak total5. Komplikasi pada organ : Toraks, jantung, dan pembuluh darah besar, trakea, bronkus, dan paru-paru Intra-abdominal, saluran pencernaan, hati,limpa, dan saluran kemih

Komplikasi di luar fraktur pada organ lain :1. Trauma multiple : trauma pada alat lain tubuh yang tidak berhubungan dengan fraktur 2. Syok hemoragik

B. Komplikasi awal Komplikasi local 1. Komplikasi sisa dari komplikasi yang segera terjadi berupa nekrosis kulit, gangrene, iskemik2. Komplikasi pada sendi Infeksi (arthritis septic) oleh karena adanya trauma terbuka3. Komplikasi pada tulang Infeksi (osteomielitis) pada daerah fraktur karena adanya trauma terbuka Nekrosis avaskuler tulang biasanya mengenai satu fragmenKomplikasi di luar pada organ lain:1. Emboli lemak2. Emboli paru3. Pneumonia4. Tetanus5. Delirium tremens

C. Komplikasi lanjutKomplikasi local1. Komplikasi pada sendi Kekakuan sendi yang menetap Penyakit degenerative sendi pasca trauma2. Komplikasi pada tulang Penyembuhan fraktur yang abnormal : malunion, delayed union, nonunion Gangguan pertumbuhan oleh karena adanya trauma pada lempeng epifisis Infeksi yang menetap (osteomielitis kronik) Osteoporosis pasca trauma Atrofi Sudeck Refraktur 3. Komplikasi pada otot Miositis osifikans pasca trauma Rupture tendo lanjut4. Komplikasi saraf Tardy nerve palsyKomplikasi pada organ lain1. Batu ginjal 2. Nekrosis akibat kecelakaan

i. Apa saja klasifikasi fraktur terbuka?Jawab:Patah tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang. 8

Derajat patah tulang terbuka DerajatLukaFraktur

ILaserasi < 2 cmSederhana, dislokasi fragmen minimal

IILaserasi > 2 cm, kontusi otot di sekitarnya Dislokasi fragmen jelas

IIILuka lebar, rusak berat atau hilangnya jaringan di sekitarnya Kominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang

Klasifikasi 9Klasifikasi yang dianut adalah menurut Gustillo, Merkow, dan Templeman (1990) Tipe 1Luka kecil kurang dari 1 cm panjangnya, biasanya karena luka tusukan dari fragmen tulang yang menembus keluar kulit. Terdapat sedikit kerusakan jaringan dan tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simple, transversal, oblik pendek, atau sedikit komunitif. Tipe IILaserasi kulit melebihi 1 cm tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang hebat atau avulse kulit. Terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit kontaminasi dari fraktur.

Tipe IIITerdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak, termasuk otot, kulit, dan struktur neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. Tipe ini biasanya disebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan tinggi.Tipe III dibagi dalam 3 subtipe : Tipe III aJaringan lunak cukup menutup lubang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental atau komunitif yang hebat. Tipe III bFraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat pendorongan (stripping) periost, tulang terbuka, kontaminasi yang hebat serta fraktur komunitif yang hebat. Tipe III cFraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.

k. Apa dampak dari robekan pada lutut?Jawab:Terjadi robekan pada a. poplitea yang sifatnya parsial (tidak total): menyebabkan perdarahan dan masih teraba pulsasi.

l. Bagaimana cara menghentikan perdarahan pada kasus ini?Jawab:1. Balut tekan2. Spalk udara (pneumatic splinting device) untuk mengontrol perdarahan3. Elevasi 4. Tourniquet (pilihan terakhir, hanya dipakai bila ada amputasi traumatic)

m. Bagaimana manajemen luka?Jawab:Prinsipnya : bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % tutup luka dengan perban/kassa steril/kain yang bersih.

4. Pada Tanda Vital ditemukan TD 80/60 mmHg, Nadi 130 x/menit, RR 32 x/menit, nafas cepat dan dangkal.a. Apa makna klinis dari TD 80/60 mmHg, Nadi 130 x/menit, RR 32 x/menit, nafas cepat dan dangkal?Jawab:Os telah mengalami syok hipovolemik derajat III, kemungkinan telah mengalami kehilangan darah sebanyak 1500-2000 ml (30%-40% volume darah)

b. Apa saja klasifikasi syok?Jawab:1. Syok hemoragik (hemorrhagic)2. Syok non-hemoragik a. Syok kardiogenikb. Tension pneumotoraksc. Syok neurogenikd. Syok septik

c. Apa saja grading dari syok hipovolemik?Jawab:Tabel. Perkiraan Kehilangan Cairan dan DarahBerdasarkan Presentasi Penderita Semula 10KELAS IKELAS IIKELAS IIIKELAS IV

Kehilangan darah (ml)Sampai 750750 - 15001500 2000>2000

Kehilangan darah (% volume darah)Sampai 15 %15%-30%30%-40%>40%

Denyut nadi100>120>140

Tekanan darahNormalNormalMenurunMenurun

Tekanan nadi (mmHg)Normal/naikMenurunMenurunMenurun

Frekuensi pernapasan14 2020 30 30 40 >35

Produksi urin (ml/jam)>3020 - 305 15Tidak berarti

CNS/Status MentalSedikit cemasAgak cemasCemas, bingungBingung, lesu (letargi)

Penggantian Cairan (Hukum 3:1)Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan darahKristaloid dan darah

d. Apa saja tanda-tanda syok?Jawab: Denyut nadi > 100X/menit Telapak tangan basah, dingin, dan pucat Capillary Refill Time > 2 detik

e. Pada kasus ini, apakah sudah terjadi syok?Jawab:Sudah, syok hipovolemik karena adanya perdarahan yang mengenai arteri besar pada ekstremitas Inferior.

f. Bagaimana manajemen syok hipovolemik?Jawab:Cairan kristaloid dan transfuse. Keputusan untuk memberi transfuse darah didasarkan atas respon penderita terhadap resusitasi cairan semula dan perfusi oksigenasi yang adekuat. 10

g. Bagaimana mekanisme terjadinya TD 80/60 mmHg, Nadi 130 x/menit, RR 32 x/menit, nafas cepat dan dangkal pada kasus ini?Jawab:

PerdarahanHipovolemia Aliran balik vena Pengisian jantungCurah jantung Tekanan darah Tonus simpatis NadiRR

Apa tindakan awal yang harus dilakukan di IGD pada kasus ini?Jawab:(Sinthesis)

Apa pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada kasus ini?Jawab:1. Pemeriksaan darah rutin2. Foto AP/Lateral pada ekstremitas inferior3. Pemeriksaan sedimen urine Curiga trauma mengenai buli-buli4. CT Scan

Apakah pasien ini perlu dikonsul? Kepada siapa?Jawab:Perlu. Untuk dilakukan operasi cito oleh spesialis orthopedic

Bagaimana prognosis pasien?Jawab:Baik, apabila penanganannya segera dan cepat. HIPOTHESISSeorang laki-laki, 16 tahun mengalami syok hemoragik serta fraktur femur dextra et causa MVC

Trauma: Definisi KlasifikasiMekanisme Primary survey: Airway BreathingCirculation Disability (GCS definisi, cara menilai)Exposure Fraktur: Definisi Jenis jenis frakturKlasifikasi TatalaksanaTanda tanda Tanda fraktur: Nyeri (definisi, mekanisme, klasifikasi, penatalaksanaan), DeformitasKrepitasiSwelling Luka: MacamPerdarahan syok:DefinisiTanda tandaMacam macam Syok hemoragik (hipovolemik): DefinisiDerajatKomplikasiTatalaksana KERANGKA KONSEP

SINTHESIS ANATOMI EKSTREMITAS INFERIOREkstremitas inferior terdiri atas : 11 Femur, terdapat pada regio femoris Patella, terdapat pada regio patellaris Tibia dan fibula, terdapat pada regio cruralis Ossa tarsalia, membentuk pergelangan kaki dan bagian proximal kaki Ossa meta tarsalia, membentuk lengkung kaki Ossa phalangea, membentuk jari kakiFemur : Merupakan tulang panjang Diatas bersendi dengan acetabulum Dibawah bersendi dengan patella dan tibia

Tibia dan Fibula Tibia terletak di medial, hanya tulang ini yang menahan berat badan tubuh Fibula terletak di lateral Persendian antara tungkai atas dan bawah melalui : - condylus lateral dan medial femur dengan condylus lateral dan medial tibia

Hubungan antara tibia dan fibula1. SuperiorFacies articularis fibularis tibia dengan caput fibula2. Membrana interosseaJaringan ikat yang menghubungkan kedua crista interossea3. InferiorIncissura fibularis tibia dengan distal fibula

Vaskularisasi , Limfe dan persyarafan region femoris Vasa arteri yang utama memperdarahi ekstremitas inferior mempunyai sifat-sifat sebgai berikut :a. Vasa darah arteri = a. femoralis yang memperdarahi paha melalui cabang-cabangnya. Cabang penting dari a. femoralis adalah a.profunda femoris dengan a.brachialis profunda pada elstremitas superior.b. A.Femoralis melanjutkan diri menjadi a.poplitea tepat diatas lutut . Arteri ini merupakan arteri region geue yang dikombinasi\ dengan cabang terminal a.femoralis dari paha. c. Pada tepi bawah fossa poplitea, a fpoplitea bercabang menjadi a.tibialis anterior et posterior yang memperdarahi region cruris dan pedis , dikombinasi oleh a. peronealis yang merupakan cabang dari a.tibialis posterior.

Gambar. Anatomi vaskularisasi Ekstremitas inferior. Vena pada region femoris Vena saphena magna , vena obturatoria, Vena femoralis Aliran Limfe regio femoris Nervus region femoris Nervus cutaneus merupakan syaraf yang dijumpai di jaringan superfisialis , sebagian besar merupakan cabang / plexus lumbalis . Nervus cutaneus ini terdiri atas :1. N. cutaneus femoralis lateralis (L2,3)2. N.Genitofemoralis (L1,2) , 3. Ramus cutaneus anterior n.femoralis4. Nervus Cutaneus femoris posterior ( S1-S3).

Nervus yang terletak dibagian dalam regio femoris adalah :1. N. Obturatorius(L2-L4)2. N.Obturatorius Accesorius (L3-L4)3. N.femoralis ( (L1-L4)4. N.Ischiadicus ( nervus terbesar ditubuh manusia).

TRAUMATrauma merupakan suatu keadaan dimana seseorang mengalami cedera oleh salah satu sebab. Penyebab utama trauma adalah kecelakaan lalu lintas, industry, olah raga, dan rumah tangga.Di Indonesia, kematian akibat kecelakaan lalu lintas + 12.000 orang per tahun. Kematian penderita dibagi dalam tiga periode waktu :1. Kematian dalam detik-detik pertama sampai menit berikutnya (50%) Disebabkan oleh laserasi otak dan pangkal otak, kerusakan sumsum tulang belakang bagian atas, kerusakan jantung, aorta serta pembuluh darah besar. Kebanyakan penderita tidak dapat ditolong dan meninggal di tempat.2. Kematian dalam menit pertama sampai beberapa jam (35%)Disebabkan oleh perdarahan subdural atau epidural, hematopneumotoraks, robekan limpa, laserasi hati, fraktur panggul serta fraktur multiple yang menyebabkan perdarahan yang massif. 3. Kematian setelah beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma (15%). Kematian akibat kegagalan beberapa organ atau sepsis.

Urut-urutan tindakan dalam penanggulangan trauma :1. Persiapan awalPersiapan untuk penderita trauma, dibedakan dalam dua hal yaitu: Fase sebelum masuk rumah sakitPersiapan ini terutama untuk mengkoordinasikan antara dokter rumah sakit yang akan menerima dan selama transportasi berupa tindakan yang akan dilakukan yaitu : control jalan napas, pernapasan, penanggulangan perdarahan eksterna dan syok serta imobilisasi penderita. Fase rumah sakitRumah sakit sebaiknya sudah menyiapkan suatu rancang bangun, penyediaan personil terlatih, obat-obatan dan alat-alat lainnya pada satu Instalasi Rawat Darurat (IRD). 2. Triase Merupakan suatu sistim sortase penderita serta ketersediaan sumber daya untuk memberikan pengobatan disesuaikan dengan prioritas ABC, A (Airway dengan memperhatikan vertebra servikalis), B (Breathing), C (Circulation dengan mengontrol perdarahan). Dilakukan dua jenis triase, yaitu : Jumlah penderita tidak melebihi kapasitas rumah sakitPenderita yang mempunyai problem sehingga dapat menyebabkan gangguan kehidupan serta penderita yang mengalami cedera multiple didahulukan penanggulangannya. Jumlah penderita melebihi kapasitas rumah sakit baik fasilitas maupun stafnya. Pada keadaan ini penderita yang mempunyai kemungkinan hidup, didahulukan. 3. Survey awalUntuk menilai dan memberikan pengobatan sesuai dengan prioritas berdasarkan trauma yang dialami.

Mekanisme trauma yang berhubungan dengan kendaraan roda dua, meliputi :11. Benturan Frontal Ejeksi (Terlempar)2. Benturan Lateral/Ejeksi3. Laying the bike Down4. Helm (Helmets)5. Falls (terjatuh )6.Trauma ledak/ Blast Injury

Tabel 1. Mekanisme Trauma/Perlukaan 2Mekanisme Trauma/PerlukaanKemungkinan Pola Perlukaan

Benturan frontal Kemudi bengkok Jejak lutut pada dashboard Cedera bulls eye, pada kaca depan Fraktur servikal Flail chest anterior Kontusio miokard Pneumothorax Ruptur aorta Ruptur lien/hepar Fraktur/dislokasi coxae, lutut

Benturan samping, mobil Sprain servikal kontralateral Fraktur servikal Flail chest lateral Pneumothorax Ruptur aorta Ruptur diafragma Ruptur hepar/lien/ginjal Fraktur pelvis/asetabulum

Benturan belakang, mobil Fraktur servikal Kerusakan jaringan lunak leher

Terlempar keluar, kendaraan Semua jenis perlukaan Mortalitas jelas meningkat

Pejalan kaki >< mobil Trauma kapitis Perlukaan toraks/abdomen Fraktur tungkai/pelvis

Jenis trauma : 3 Trauma tumpul : benturan, deselerasi, kompresi Trauma tajam : tusuk, sayat Trauma tajam dan tembak : tembus.tidak tembus

KESADARANKesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan aferen. Semua impuls aferen dapat disebut input, dan semua impuls eferen dapat dinamakan output susunan saraf pusat. 5

Yang berperan dalam kesadaran : Formatio retikularis di Batang Otak, berperan dalam keadaan bangun-membuka mata Korteks serebri, berperan dalam keadaan waspada yang memungkinkan individu bereaksi terhadap stimulus dan berinteraksi dengan lingkungan.

Yang mempengaruhi kesadaran :Otak mengalami kekurangan oksigen(hipoksia) ; kurangnya aliran darah (syok) ; penyakit metabolic, ex: DM - koma ketoasidosis ; pada keadaan hipo dan hipernatremia ; dehidrasi ; asidosis, alkalosis ; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan ; hipernatremia, hipotermia ; tekanan intracranial (karena ada perdarahan, stroke, tumor otak) ; infeksi (encephalitis) ; epilepsi

LUKALuka merupakan hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh, yang dapat disebabkan : Trauma benda tajam atau tumpul Perubahan suhu Zat kimia Ledakan Sengatan listrik Gigitan Hewan

Mekanisme terjadinya luka:1. Luka incisi (incised wounds) Terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura setelah seluruh pembuluh darah yang luka diikat.2. Luka memar (Contusion Wound) Terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.3. Luka lecet (abraded Wound) Terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.4. Luka tusuk (punctured wound) Terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk ke dalam kulit dengan diameter yang kecil.5. Luka gores (lacerated wound) Terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau kawat.6. Luka tembus (penetrating wound)luka yang menembus organ tubuhbiasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

Proses Penyembuhan LukaTubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan proses peradangan, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling), kemerahan (redness), panas (heat), nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function). Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase:1.Fase inflamasi Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadipada jaringan lunak. Tujuan : menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Pada awal fase ini terjadi pengeluaran platelet yang berfungsi sebagai hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan substansi vasokonstriksi yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi dan penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler akibat stimulasi sarafs sensoris, lokal reflek action dan adanya substansi vasodilator (histamin, bradikinin, serotonin, dan sitokin). Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas vena sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi oedema jaringan dan keadaan lingkungan tersebut menjadi asidosis. Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan : eritema, hangat pd kulit, oedema dan sakit yang berlangsung sampai hari ke 3 atau 4. 2.Fase proliferatif Proses kegiatan seluler; fibroblas berperan dalam rekonstruksi jaringan. Fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberpa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglycans) yang berperan dalam membangun (rekonstruksi) jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru dan dengan dikeluarkannya subsrat atau fibroblas. Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth faktor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet. 3.Fase maturasi Fase ini dimulai minggu ke 3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase ini adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringan mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertropik scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka.

Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut mampu atau tidak menganggu untuk melakukan aktivitas normal.

Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka1. Usia, semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan2. Infeksi, tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga akan menambah ukuran dari luka itu 3. Hipovolemia, kurangnya volume darah akan menyebabkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.4. Hematoma, merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorpsi oleh tubuh masuk ke sirkulasi. Tetapi, jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat penyembuhan luka.5. Benda asing, akan menyebabkan abses sebelum benda ini diangkat6. Iskemia7. Diabetes8. Pengobatan, steroid: akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera. Antikoagulan: myebabkan perdarahan antibiotik: efektif diberikan segera sebelum pembedahan.

FRAKTURFraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan atau tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.Trauma yang menyebabkan patah tulang: Trauma langsung : benturan pada lengan bawah patah tulang radius dan ulna Trauma tidak langsung : jatuh bertumpu pada tangan tulang klavikula dan radius distal patah. Klasifikasi patah tulang 8, 121. Menurut ada tidaknya hubungan patahan dengan dunia luar patah tulang tertutup Patah tulang tertutup Patah tulang terbuka Berdasarkan berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang, dibagi menjadi tiga derajat: Derajat patah tulang terbuka DerajatLukaFraktur

ILaserasi < 2 cmSederhana, dislokasi fragmen minimal

IILaserasi > 2 cm, kontusi otot di sekitarnya Dislokasi fragmen jelas

IIILuka lebar, rusak berat atau hilangnya jaringan di sekitarnya Kominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang

Tabel . Derajat Luka

2.Menurut garis fraktur Fisura Serong sederhana Lintang sederhana Kominutif Segmental Dahan hijau Kompresi Impaksi Impresi Patologis

Gambar . Bentuk fraktur tulang berdasark garis fraktu 93. Berdasarkan usia pasien Patah tulang pada anak Patah tulang pada dewasa Patah tulang orang tua

4. Klasifikasi radiologisKlasifikasi ini berdasarkan atas:LokalisasiMenurut ekstensi

Difasial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi Fraktur total Fraktur tidak total (fraktur crack) Fraktur buckie atau torus Fraktur garis rambut Fraktur green stick

5. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya Tidak bergeser (undisplaced) Bergeser (displaced)

FRAKTUR FEMURFemur merupakan tulang yang terpanjang pada badan dimana fraktur dapat terjadi mulai dari proksimal samapi distal tulang. 11,121. FRAKTUR LEHER FEMUR Fraktur paling serinmg ditemukan pada orang tua terutama wanita usia 60 tahun keatas disertai tulang yang osteoporosis Mekanisme trauma = kecelakaan lalaulintas , jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi, terpeleset dikamar mandi dengan panggul dalam eadaan fleksi dan rotasi. Gejala Klinis : nyeri pada daerah panggul, terutama pada daerah ingerak bguinal depan, nyeri dan pemendekan anggot a gerak bawah dalam posisi rotasi lateral. Komplikasi : Umum : thrombosis vena, emboli patu, pneumonia decubitus. Nekrosis vaskuler kaput femur Non union Osteoarthritis Anggota gerak memendek Malunion Malrotasi berupa rotasi eksterna Koksavara 7,8

2. FRAKTUR DAERAH TROKHANTER Fraktur ini disebut juga fraktur trokanterik (intertrokanterik) , semua fraktur yang terjasi antara trokhanter major dan minor. Mekanisme trauma : terjadi pada trauma yang bersifat memutir, fraktur bisa bersifat kominutif terutama pada korteks bagian posteromedial. Gejala klinis : pemdekan anggota gerk bawah disertai rotasi eksterna. Komplikasi ; sama dengan komplikasi fraktur leher femur. 7,8

3. FRAKTUR SUBTROKHANTER Fraktr ini dapat terjadi pada semua usia ,dan biasanya terjadi akibat trauma yang hebat. Gejala klinis : anggota gerak abwah dalam keadaan rotasi eksterna , memendek dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan . Komplikasi : nonunion dan malunion, dan dapat diatasi dengan koreksi osteotomi dan grafting.

4. FRAKTUR DIAFISIS FEMUR Fraktur ini dapat terjadi pada semua umur, biasanya karena trauma hebat, misallnya kecelakaan lalu lintas / jatuh dari ketinggian. Fraktur femur sering disertai dengan perdarahan massive yang harus selalu difikirkan sebagai penyebab syok. Mekanisme trauma : fraktur spiral terjadi apabila jatuh dengan posisi kaki melekat erat pada dasar mobil terjadi putaran yangkan diteruskan pada femur. Liter) Komplikasi Dini : syok (perdarahan 1-2 ) walaupun fraktur bersifat tertutup emboli lemak, sering pada usia muda dengan fraktur femur perlu analisis gas darh Trauma pembuluh darah besar Emboli Infeksi Trauma syaraf Tromboemboli Komplikais Lanjut Delayed Union Non union Kaku sendi lutut Refraktur 12

5. FRAKTUR SUPRACONDILER FEMUR Daerah supracondyer adalah daerah antara batas proximal condylus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur. Gejala klinis ; riwayat trauma dengan pembengkakan dan deformitas pada daerah supracondyler , pade pemriksaan mungkinada crepitasi. Komplikasi Dini : penetrasi fragmen ke kulit yang menyebabkan frakt ur menjadi terbuka, Trauma pembuluh darah besar, Trauma syaraf Komplikasi lanjut : malunin dan kekakuan pada sendi. 12

6. FRAKTUR CONDYLER FEMUR Fraktur supra condyler femur sering bersama-sama dengan fraktur intercondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks. Komplikasi : Trauma pembuluh darah Kaku sendi Osteoartritis lutut.

Klasifikasi 9Klasifikasi yang dianut adalah menurut Gustillo, Merkow, dan Templeman (1990) Tipe 1Luka kecil kurang dari 1 cm panjangnya, biasanya karena luka tusukan dari fragmen tulang yang menembus keluar kulit. Terdapat sedikit kerusakan jaringan dan tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simple, transversal, oblik pendek, atau sedikit komunitif. Tipe IILaserasi kulit melebihi 1 cm tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang hebat atau avulse kulit. Terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit kontaminasi dari fraktur. Tipe IIITerdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak, termasuk otot, kulit, dan struktur neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. Tipe ini biasanya disebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan tinggi.Tipe III dibagi dalam 3 subtipe : Tipe III aJaringan lunak cukup menutup lubang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental atau komunitif yang hebat. Tipe III bFraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat pendorongan (stripping) periost, tulang terbuka, kontaminasi yang hebat serta fraktur komunitif yang hebat. Tipe III cFraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.

NYERIDefinisi Nyeri adalah Rasa sensorik tidak nyaman dan pengalaman emosional yang berkaitan dengan kerusakan atau berpotensi terjadinya kerusakan jaringan yang dideskripsikan dari suatu kerusakan (IASP).Definisi Nyeri muskuluskeletal adalah Nyeri yang disebabkan oleh kelainan system muskuluskeletal.Rangsangan nyeri pada muskuluskeletal ada 3 : Rangsangan pada otot dan atau tendo Rangsangan pada sendi Rangsangan pada tulang 11Klasifikasi berdasarkan mekanismenya:1. Nyeri akut2. Nyeri kronik 3. Nyerikanker. Klasifikasi berdasarkan kualitasnya: 1. Nyeri ringan2. Nyeri sedang3. Nyeri berat. Berdasarkan lokasi nyeri:1. Nyeri somatic2. Nyeri visceral3. Nyeri reperred/rujukanBerdasarkan persepsi nyeri:1. Nyeri nosiseptis2. Nyeri neuropatikSkala nyeri Skala nyeri, pengetahuan tentang nyeri penting untuk menyusun program pengobatan nyeri setelah pembedahan. Derajat nyeri dapat diukur dengan macam- macam cara, misalnya: 1. Tingkah laku pasien, 2. Skala verbal dasar, 3. Skala analog visual. Secara sederhana nyeri setelah pembedahan pada pasien sadar dapat langsung ditanyakan pada yang bersangkutan dan biasanya dikatagorikan sebagai: 1. Tidak nyeri (none), 2. Nyeri ringan (mild, slight), 3. Nyeri sedang (moderate), 4. Nyeri berat (severe) dan 5. Sangat nyeri (very severe, intolerable).Managemen awal Nyeri muskuluskeletal.Intervensi Nyeri ada 2 : a. Nonfarmakologis Stimulus perkutan ; fibrasi, rangsang dingin/panas, masase Distraksi : mengalihkan perhatian keobjek lain( music/mengobrol) Imagery : mengalihkan fikiran pasien ke hal yang menyenangkan . Relaksasi : Menarik nafas dalam lewat hidung dan mengeluarkan perlahan melalui mulut secara terus menerus dan teratur. b. Farmakologis Terapi farmakologis nyeri diberikan berdasarkan tingkatan nyeri :Tingkatan anti Nyeri : 1. Non-Opiat, analgesic2. Opiat rendah (oral)+ analgesic3. Opiat potent +adjuvant4. Opiat Potent +adjuvant (terapi infasiv) Pembidaian SYOKSyok adalah ketidaknormalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. 13Jenis-jenis syok :131. Syok hemoragik (hipovolemik) Disebabkan kehilangan akut dari darah atau cairan tubuh. Jumlah darah yang hilang akibat trauma sulit diukur dengan tepat bahkan pada trauma tumpul sering diperkirakan terlalu rendah. Ingat bahwa : Sejumlah besar darah dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura. Perdarahan patah tulang paha (femur shaft) dapat mencapai 1500-2000 . Perdarahan patah tulang panggul (pelvis) dapat melebihi 2000-3000 cc . 132. Syok kardiogenik Disebabkan berkurangnya fungsi jantung, antara lain akibat : Kontusio miokard Tamponade jantung Pneumotoraks tension Luka tembus jantung Infark miokard Penilaian tekanan vena jugularis sangat penting dan sebaiknya ECG dapat direkam.133. Syok neurogenik Ditimbulkan oleh hilangnya tonus simpatis akibat cedera sumsum tulang belakang (spinal cord). Gambaran klasik adalah hipotensi tanpa disert takhikardiaa atau vasokonstriksi. 134. Syok septik Jarang ditemukan pada fase awal dari trauma, tetapi sering menjadi penyebab kematian beberapa minggu sesudah trauma (melalui gagal organ ganda). Palingsering dijumpai pada korban luka tembus abdomen dan luka bakar. 13

Hipovolemia adalah keadaan darurat mengancam jiwa, Yang harus dikenali dan diatasi secara agresif

Tabel. Perkiraan Kehilangan Cairan dan DarahBerdasarkan Presentasi Penderita Semula 10KELAS IKELAS IIKELAS IIIKELAS IV

Kehilangan darah (ml)Sampai 750750 - 15001500 2000>2000

Kehilangan darah (% volume darah)Sampai 15 %15%-30%30%-40%>40%

Denyut nadi100>120>140

Tekanan darahNormalNormalMenurunMenurun

Tekanan nadi (mmHg)Normal/naikMenurunMenurunMenurun

Frekuensi pernapasan14 2020 30 30 40 >35

Produksi urin (ml/jam)>3020 - 305 15Tidak berarti

CNS/Status MentalSedikit cemasAgak cemasCemas, bingungBingung, lesu (letargi)

Penggantian Cairan (Hukum 3:1)Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan darahKristaloid dan darah

KOMPLIKASI FRAKTUR FEMUR 13, 141. Syok 2. Crush syndrom (rhabdomiolisis traumatika)Crush Syndrome adalah keadaan klinis yang disebabkan pelepasan zat berbahaya hasil kerusakan otot, yang jika tidak ditangani akan menyebabkan kegagalan ginjal. Keadaan ini terdapat pada crush injury dan kompresi lama pada sejumlah otot, yang tersering paha dan betis. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan perfusi otot, iskemia, pelepasan mioglobin dan zat toksik lainnya. 14

Dari pemeriksaan, didapatkan mioglobin menimbulkan urin berwarna gelap yang akan positif bila diperiksa untuk adanya hemoglobin. Pemeriksaan khusus mioglobin perlu untuk memanjang diagnosis. Rhabdomiolisis dapat menyebabkan hipovolemi, metabolic asidosis, hiperkalemia, hipokalsemia dan DIC (disseminated intravascular coagulation).

Pengelolaan : Pemberian cairan IV selama ekstriksi sangat penting untuk melindungi ginjal dari gagal ginjal. Gagal ginjal yang disebabkan oleh mioglobin dapat dicegah dengan pemberian cairan dan dieresis osmotic untuk meningkatkan isi tubulus dan aliran urin. Pada kebanyakan penderita lebih baik mengusahakan akalinisasi urine dengan natrium bikarbonat untuk mengurangi pengendapan mioglobin di intratubulus.

3. Sindroma KompartemenSindroma Kompartemen akan ditemukan pada tempat dimana otot dibatasi oleh rongga fasia yang tertutup. Perlu diketahui bahwa kulit juga berfungsi sebagai lapisan penahan. Daerah yang sering terkena adalah tungkai bawah,lengan bawah, kaki, tangan, region glutea, dan paha. Sindroma kompartemen terjadi bila tekanan di ruang osteofasial menimbulkan iskemia dan berikutnya nekrosis. Iskemia dapat terjadi karena peningkatan isi kompartemen akibat edema yang timbul akibat revaskularisasi sekunder dari ekstremitas yang iskemi, atau karena penurunan isi kompartemen yang disebabkan tekanan dari luar missal nya dari balutan yang menekan. Tahap akhir dari kerusakan neuromuscular disebut Volkmans ischemic contracture. 13,14Dari pemeriksaan semua trauma ekstremitas, potensial untuk terjadinya sindroma kompartemen. Sejumlah cedera mempunyai resiko tinggi yaitu tibia dan lengan bawah, imobilisasi dengan balutan atau gips yang ketat, kerusakan otot yang luas, tekanan local yang lama pada ekstremitas, peningkatan permeabilitas kapiler dalam kompartemen akibat reperfusi otot yang mengalami iskemia, luka bakar atau latihan berat. Kewaspadaan yang tinggi sangat penting pada penderita dengan penurunan kesadaran atau keadaan lain yang tidak dapat merasakn nyeri. 13, 14 Gejala dan tanda-tanda sindroma kompartemen adalah :a. Nyeri bertambah dan khususnya meningkat dengan gerakan pasif yang meregangkan ototb. Parastesi di daerah distribusi saraf perifer yang terkenac. Menurunnya sensasi atau hilang nya fungsi dari saraf yang melewati kompartemen tersebut d. Tegang serta bengkak di daerah tersebutPulsasi di daerah distal biasanya masih teraba. Kelumpuhan atau parese otot dan hilangnya pulsasi (disebabkan oleh tekanan kompartemen melebihi tekanan sistolik) merupakan tingkat lanjut dari sindrom kompartemen.Pengelolaan kasus ini : buka semua balutan yang menekan, gips dan bidai. Penderita harus diawasi dan diperksa setiap 30 sampai 60 menit. Jika tidak terdapat perbaikan, fasciotomi diperlukan. Sindroma Kompartemen merupakan keadaan yang ditentukan oleh waktu. Semakin tinggi dan semakin lama meningkatnya tekanan intrakompartemen, makin besar kerusakan neuromuscular dan hilangnya fungsi. Terlambat melakukan fasiotomi menimbulkan mioglobinemia, yang dapat menimbulkan menurunnya fungsi ginjal. Bila menegakkan diagnosis atau curiga sindroma kompartemen harus segera konsultasi bedah.

PEMBAHASAN KASUS :Seorang laki-laki 16 tahun mengalami syok hemoragik serta fraktur femur dextra et causa MVC. Tindakan yang kita lakukan pada saat di IGD, penatalaksanaan awal syok hemoragik :Prinsip : menghentikan perdarahan dan menggantikan kehilangan volume.Primary Survey Jika ditemukan lebih dari satu orang korban maka pengelolaan dilakukan berdasar prioritas (triage), Hal ini tergantung pada pengalaman penolong dan fasilitas yang ada. Survei ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) ini disebut survei primer yang harus selesai dilakukan dalam 2 - 5 menit. Terapi dikerjakan serentak jika korban mengalami ancaman jiwa akibat banyak sistim yang cedera.

A (Airway)Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan bebas .Jika ada obstruksi maka lakukan : Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah) Suction / hisap (jika alat tersedia) Guedel airway / nasopharyngeal airway Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netral. 13,20B (Breathing) Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas.Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan : Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks)Tutuplah jika ada luka robek pada dinding dada Berikan oksigen jika ada, diberikan tambahan Oksigen untuk mempertahankan saturasi > 95%.

Penilaian ulang ABC harus dilakukan lagi jika kondisi pasien tidak stabil

C (Circulation/Sirkulasi)Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi tidak memadai maka lakukan :

Hentikan perdarahan eksternal Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G) Berikan infus cairan Ringer Lakt/ Nacl fisiologis yang dihangatkan. PASG (Pneumatic Anti Shock ) untuk mengendalikan perdarahan dar patah tulang pelvis, ekstremitas bawah. Operasi untuk mengendalikan perdarahan internal

D (Disability) Untuk menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik bermanfaat untuk menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi meramalkan pemulihan. 13,20Metode AVPU : Awake = A Respons bicara (verbal) = V Respons nyeri = P Tak ada respons =UCara ini cukup jelas dan cepatMenghitung GCS (Glasgow coma Scale) Tingkat kesadaran umumnya diukur dengan mengguanakan Glasgow coma scale (GCS), penilaiannya meliputi :Reflex membuka mata (EYE, E) 4 : membuka secara spontan 3 : membuka dengan rangsangan suara 2 : membuka dengan rangsangan nyeri 1 : tidak ada respon

Refleks verbal (Verbal, V) 5 = orientasi baik 4 = kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan 3 = kata-kata baik, kalimat baik 2 = kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang 1 = tidak keluar suara

Refleks motorik (Motorik atau Movement, M) 6 = melakukan perintah dengan benar 5 = mengenali nyeri local tapi tidak melakukan perinah dengan benar 4 = dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi 3 = hanya dapat melakukan fleksi 2 = hanya dapat melakuakn ekstensi 1 = tidak ada gerakan.Note : Cara penialaiannya berurutan E-V-M sesuai nilai yang didapatkan. Bila salah satu reaksi tidak dapat dinilai, missal kedua mata bengkak sedang V dan M maka penulisannya X-5-6. GCS tidak bisa dipakai untuk menilai tingkat kesadaran pada anak < 5tahun.

E (Eksposure) Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus dikerjakan.

PENGELOLAAN JALAN NAFASPrioritas pertama adalah membebaskan jalan nafas dan mempertahankannya agar tetap bebas.1. Bicara kepada pasienPasien yang dapat menjawab dengan jelas adalah tanda bahwa jalan nafasnya bebas.Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan jalan nafas buatan dan bantuan pernafasan.Penyebab obstruksi pada pasien tidak sadar umumnya adalah jatuhnya pangkal lidah kebelakang. Jika ada cedera kepala, leher atau dada maka pada waktu intubasi trakheatulang leher (cervical spine) harus dilindungi dengan imobilisasi in-line.2. Berikan oksigen dengan sungkup muka (masker) atau kantung nafas ( selfinvlating)3. Menilai jalan nafasTanda obstruksi jalan nafas antara lain : Suara berkumur Suara nafas abnormal (stridor, dsb) Pasien gelisah karena hipoksia Bernafas menggunakan otot nafas tambahan / gerak dada paradox SianosisWaspada adanya benda asing di jalan nafas.Jangan memberikan obat sedativa pada pasien seperti ini. 13,204. Menjaga stabilitas tulang leher5. Pertimbangkan untuk memasang jalan nafas buatanIndikasi tindakan ini adalah :a. Obstruksi jalan nafas yang sukar diatasib. Luka tembus leher dengan hematoma yang membesarc. Apnead. Hipoksiae. Trauma kepala beratf. Trauma dadag. Trauma wajah / maxillo-facial 13,20

Obstruksi jalan nafas harus segera diatasi

PENGELOLAAN NAFAS (VENTILASI ) Prioritas kedua adalah memberikan ventilasi yang adekuat.Inspeksi / lihat frekwensi nafas (LOOK)adakah hal-hal berikut : Sianosis Luka tembus dada Flail chest Sucking wounds Gerakan otot nafas tambahan

Palpasi / raba (FEEL) Pergeseran letak trakhea Patah tulang iga Emfisema kulit Dengan perkusi mencari hemotoraks dan atau pneumotoraks

Auskultasi / dengar (LISTEN) Suara nafas, detak jantung, bising usus Suara nafas menurun pada pneumotoraks Suara nafas tambahan / abnormal

Tindakan Resusitasi Jika ada distres nafas maka rongga pleura harus dikosongkan dari udara dan darah dengan memasang drainage toraks segera tanpa menunggu pemeriksaan sinar X. Jika diperlukan intubasi trakhea tetapi sulit, maka kerjakan krikotiroidotomi.

Catatan Khusus Jika dimungkinkan, berikan oksigen hingga pasien menjadi stabil Jika diduga ada tension pneumotoraks, dekompresi harus segera dilakukan dengan jarum besar yang ditusukkan menembus rongga pleura sisi yang cedera. Lakukan pada ruang sela iga kedua (ICS 2) di garis yang melalui tengah klavikula. Pertahankan posisi jarum hingga pemasangan drain toraks selesai. Jika intubasi trakhea dicoba satu atau dua kali gagal, maka kerjakan krikotiroidotomi. Tentu hal ini juga tergantung pada kemampuan tenaga medis yang ada dan kelengkapan alat. Jangan terlalu lama mencoba intubasi tanpa memberikan ventilasi

PENGELOLAAN SIRKULASI

Prioritas ketiga adalah perbaikan sirkulasi agar memadai.

Langkah-langkah resusitasi sirkulasiTujuan akhirnya adalah menormalkan kembali oksigenasi jaringan.Karena penyebab gangguan ini adalah kehilangan darah maka resusitasi cairan merupakanPrioritas. Akses Pembuluh darah Pengambilan sampel darah untuk dilakukan pemeriksaan darah rutin dan cross match/ golongan darah. Dilakukan dg memasukkan dua kateter intravena ukuran besar (minimum 16 gauge). Terapi awal cairan: Larutan elektrolit isotonik untuk resusitasi awal cairan ini mengisi intravaskuler dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskuler dg cara menggantikan kehilangan cairan berikutnya ke dalam ruangan interstitial dan intraseluler. Pilihan pertama : Ringer Laktat Pilihan Kedua : NaCl fisiologis namun punya potensi untuk tjdnya asidosis hiperkhloremik. Pada saat awal cairan diberikan cairan hangat diberikan dg tetesan cepat sebagai bolus, dosis awal adalah 1 2 liter pada dewasa. Sering membutuhkan penambahan pemasangan alat pompa infus (mekanikal atau manual). Pantau respon penderita terhadap cairan. Respon cepat respon kepada bolus cairan awal & tetap hemodinamis normal kalau bolus cairan awal selesai (< 20%). Respon sementara respon terhadap pemberian cairan jk tetesan diperlambat hemodinamik penderita menurun kembali. (kehilangan darah 20 40 %) Respon minimal atau tanpa respon tanpa respon setelah pemberian cairan dan darah perlu operasi segera.

UrineProduksi urine menggambarkan normal atau tidaknya fungsi sirkulasi jumlah seharusnya adalah > 0.5 ml/kg/jam. Jika pasien tidak sadar dengan syok lama sebaiknya dipasang kateter urine.

Transfusi darah Penyediaan darah donor mungkin sukar, disamping besarnya risiko ketidak sesuaian golongan darah, hepatitis B dan C, HIV / AIDS. Risiko penularan penyakit juga ada meski donornya adalah keluarga sendiri. Transfusi harus dipertimbangkan jika sirkulasi pasien tidak stabil meskipun telah mendapat cukup koloid / kristaloid. Jika golongan darah donor yang sesuai tidak tersedia, dapat digunakan darah golongan O (sebaiknya pack red cel dan Rhesus negatif. Transfusi harus diberikan jika Hb dibawah 7g / dl jika pasien masih terus berdarah.

Prioritas pertama : hentikan perdarahan Cedera pada anggota gerak : Cedera dada Cedera abdomen

Prioritas kedua: Penggantian cairan, penghangatan, analgesia dengan ketamin. Analgesia untuk pasien trauma dapat menggunakan ketamin dosis berulang 0,2 mg/kg. Obat ini mempunyai efek inotropik positif dan tidak mengurangi gag reflex, sehingga sesuai untuk evakuasi pasien trauma berat. 13, 14

DAFTAR PUSTAKA1. American College of Surgeons. Biomekanik Trauma dalam Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS). Edisi ke-7. Jakarta : IKABI. 2004. Hal : 361-3652. American College of Surgeons. Penilaian Awal dan Pengelolaannya dalam buku Advanced Trauma Life Support For Doctors (ATLS). Edisi ke-7. Jakarta : IKABI. 2004. Hal : 253. Sjamsuhidajat, R & De Jong, Wim. Trauma dan Bencana dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC. Hal 91 4. American College of Surgeons. Penilaian Awal dan Pengelolaannya dalam buku Advanced Trauma Life Support For Doctors (ATLS). Edisi ke-7. Jakarta : IKABI. 2004. Hal : 145. Mahar, Mardjono, dan Priguna Sidharta. Kesadaran dan fungsi luhur dalam buku Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat. 2008. Hal : 183-1846. Setiyohadi, Bambang. Pemeriksaan Fisis Umum dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi IV. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal : 227. Guyton AC, dan Hall JE.Sensasi Somatik: II Sensasi Nyeri, Nyeri kepala, dan sensasi suhu. Dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-sembilan. Jakarta: EGC. Hal 761-7708. Sjamsuhidajat, R & De Jong, Wim. Sistem Muskuloskelatal dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC. Hal 840-8459. Rasjad C. Trauma. Dalam : Pengantar Ilmu bedah ortopedi. Makassar : Bintang Lamumpatue. 2003. Hal 337-34010. American College of Surgeons. Syok dalam buku Advanced Trauma Life Support For Doctors (ATLS). Edisi ke-7. Jakarta : IKABI. 2004. Hal : 7911. Legiran, Ektremitas Inferior.2006. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Palembang : 1-23.12. Carter MA, Price SA, dan Wilson LM,Fraktur dan dislokasi .Dalam patofisiologi . Edisi ke 6, volume 2. Jakarta. EGC.2006.Hal 1365-137013. American College Surgeon. Syok dalam Advanced Trauma Life Support for Doctors. Edisi ke-tujuh. Jakarta: IKABI. 2004. Hal 73-10214. American College Surgeon. Trauma Muskuloskeletal dalam Advanced Trauma Life Support for Doctors. Edisi ke-tujuh. Jakarta: IKABI. 2004. Hal 225-242.

SKENARIO 1, TUTORIAL 351