Laporan Skenario C Tutorial 1 Blok 19

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Tumbuh Kembang dan Geriatri adalah blok kesembilan belas

pada semester 6 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan Tutorial Studi Kasus Skenario C

yang memaparkan kasus Syahbudin, usia 12 bulan, dibawa ke klinik karena

belum bisa duduk dan merangkak, bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tapi

belum bisa berbalik sendiri. Sampai saat ini belum bisa makan nasi,

sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Dia juga belum bisa makan

biskuit sendiri. Dia sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan

papa, bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari

system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode

analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

1 Tutorial 1 FK UMP 2008

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Laporan Tutorial 1

Skenario C

Tutor : dr. Nur Riviati, SpPD

Moderator : Mely Rahmadanty

Sekretaris meja : Rizky Friska Hasanah

Sekretaris Papan : Winda Afriani

Waktu : Selasa, 12 Juli 2011

Kamis, 14 Juli 2011

Rule tutorial : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam

2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman

3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat

4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan

2.2 Skenario C

Syahbudin, laki-laki, 12 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa duduk

dan sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa, bila merangkak.

Syahbudin bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tapi belum bisa berbalik sendiri.

Sampai saat ini belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi bubur saring dan

susu. Syahbudin juga belum bisa makan biskuit sendiri. Bila menginginkan sesuatu

dia selalu menangis.

Syahbudin adalah anak pertama dari ibu usia 18 tahun. Lahir spontan

dengan bidan pada kehamilan 36 minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan

periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir tidak langsung menangis,

skor APGAR 1 menit 2, menit kelima 5. Berat badan waktu lahir 2000 gram.

Hingga saat ini tidak ada riwayat kejang.


Pemeriksaan fisik:

Berat badan 7,2 kg, panjang badan 72 cm, lingkaran kepala 41 cm.

Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat

dan tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya

dengan keras. Terdapat gerakan yang tidak terkontrol.

Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa

detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan

kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk

ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada waktu diangkat ke posisi vertikal

kedua tungkai saling menyilang. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua

tungkai dan kaki.

Hasil tes bera: respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB.

2.3 Seven Jam Step

2.3.1 Klarifikasi Istilah

1. Merangkak

Pergerakan perlahan dengan menggunakan dua telapak tangan dan lutut

2. Kejang

Perubahan paroksimal dari fungsi neurologik (misalnya perilaku,

sensorik, motorik, dan fungsi autonom sistem syaraf)

3. Tengkurap

Berbaring dengan posisi perut dibawah

4. Lahir Spontan

Pengeluaran hasil konsepsi melalui jalan lahir dengan tenaga ibu sendiri


5. Skor APGAR

Skor yang digunakan untuk menilai bayi yang baru lahir dan membantu

mengidentifikasi bayi yang memerlukan resusitasi akibat asidosis

hipoksia

6. Dismorfik

Gambaran defek atau malformasi tubuh

7. Refleks Moro

Fleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan menyebar kemudian

mengepal, kedua lengan mulanya bergerak keluar kemudian bersama-

sama seperti hendak memeluk

8. Refleks Menggenggam

Refleks yang terdiri dari gerakan menggenggam pada jari-jari tangan

atau kaki sebagai akibat suatu stimulasi normal pada bayi, tetapi pada

kehidupan lanjut menunjukkan lesi frontalis

9. Refleks Tendon Meningkat

Meningkatnya kontraksi involunter sebuah otot setelah peregangan

singkat yang dihasilkan oleh pengetukan pada tendonnya, meliputi

refleks biseps, refleks triseps, dan refleks kuadriseps

10. Bubur Saring

Nasi yang dihaluskan dan disaring yang diberikan pada bayi usia 6 bulan

11. Tes Bera

Alat untuk mengukur fungsi pendengaran

2.3.2 Identifikasi Masalah

1. Syahbudin, laki-laki, 12 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa duduk

dan merangkak.


2. Syahbudin bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tapi belum bisa berbalik

sendiri.

3. Sampai saat ini belum bisa makan nasi, masih diberi bubur saring dan susu,

serta belum bisa makan biskuit sendiri.

4. Sudah bisa mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa, bila

menginginkan sesuatu dia selalu menangis.

5. Syahbudin anak pertama, usia ibu 18 tahun, lahir spontan dengan bidan

pada kehamilan 36 minggu, periksa kehamilan ke bidan 3 kali, segera

setelah lahir tidak langsung menangis, skor APGAR 1 menit 2, menit

kelima 5, berat badan lahir 2000 gram, tidak ada riwayat kejang.

6. Pemeriksaan Fisik

Berat badan 7,2 kg, panjang badan 72 cm, lingkaran kepala 41 cm.

Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau

melihat dan tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil

namanya dengan keras. Terdapat gerakan yang tidak terkontrol.

Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala

beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih

ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan

tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat.

Pada waktu diangkat ke posisi vertical kedua tungkai saling

menyilang. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan

kaki.

Hasil tes bera: respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB.

2.3.3 Analisis Masalah

1. a. Bagaimana perkembangan normal bayi usia 12 bulan ?

b. Apa penyebab belum bisa duduk dan merangkak ?

c. Bagaimana cara menilai perkembangan bayi usia 12 bulan ?5 Tutorial 1 FK UMP 2008

d. Bagaimana interpretasi dan mekanisme belum bisa duduk dan

merangkak ?


b. Bagaimana cara menilai perkembangan bayi usia 10 bulan ?

c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme bisa tengkurap tapi belum bisa

berbalik sendiri ?

3. a. Apa saja nutrisi yang diberikan pada bayi usia 12 bulan ?

b. Apa penyebab belum bisa makan nasi dan makan biskuit sendiri ?

c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme belum bisa makan nasi dan

biskuit sendiri ?

4. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme belum bisa memanggil mama

papa dan menangis bila mengingkan sesuatu ?

5. a. Apa interpretasi dari riwayat kelahiran dan riwayat kehamilan ?

b. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dengan keluhan Syahbudin ?

c. Bagaimana hubungan riwayat kelahiran dengan keluhan Syahbudin ?

6. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisis ?

1. BBL 7,2 kg, PB 72 cm, LK 41 cm.

2. Tidak ada gambaran dismorfik, anak sadar, kontak mata baik, mau

melihat dan tersenyum pada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil

namanya dengan keras. Terdapat gerakan yang tidak terkontrol.

3. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala

beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih

ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan

tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat.

Pada waktu diangkat ke posisi vertical kedua tungkai menyilang.

Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki.

4. Hasil Tes Bera: respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB.

b. Bagaimana status gizi dan pertumbuhan Syahbudin ?

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis kasus ini ?

8. Kemungkinan apa yang terjadi pada kasus ini ?

9. Bagaimana diagnosis kerja pada kasus ini ?

10. Bagaimana patogenesis dari kasus ini ?

11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ?


12. Apa yang terjadi apabila pengobatan ini tidak berhasil ?

13. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?

14. Bagaimana preventif dan promotif pada kasus ini ?

15. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini ?

16. Bagaimana menurut pandangan islam pada kasus ini ?

2.3.4 Kerangka Konsep dan Hipotesis


Hipotesis : 8 Tutorial 1 FK UMP 2008

Riwayat kehamilan

Ibu usia 18 thn

P1A0

Usia kehamilan 36 minggu, ANC 3x

Belum matang alat reproduksi

Resiko prematuritas

Gangguan pada saat persalinan (lahir spontan, tidak langsung menangis, BBL

2000 gr

Gangguan perkembangan motorik, bahasa dan auditorik

Cerebral palsy

Belum bisa duduk, merangkak dan memanggil papa mama

Hasil pemeriksaan fisik

Syahbudin, laki-laki, 12 bulan, mengalami keterlambatan motorik kasar dan bahasa

serta gangguan pendengaran yang disebabkan oleh Cerebral Palsy

2.3.5 Learning Issue

Pokok

Bahasan

What I Know What I Don’t Know

(Learning Issue)

What I Have to

Prove

How I Will

Learn

Motorik

Delayed

Syahbudin belum

bisa duduk dan

merangkak, belum

bisa makan nasi

dan biscuit sendiri,

belum bisa

memanggil mama

papa dan menangis

bila menginginkan

sesuatu. Usia ibu

18 tahun, lahir

spontan pada umur

kehamilan 36

minggu, lahir tidak

langsung menangis

1. Embriologi

2. Skor APGAR

3. Diagnosa kerja

4. Different Diagnosa

5. Tatalaksana

6. Komplikasi

7. Prognosis

8. Preventif&promotif

9. KDU

10. Pandangan Islam

Syahbudin, 12

bulam mengalami

keterlambatan

motorik dan

bahasa karena

Cerebral Plasy

Text Book,

Pakar Lain

(internet)


2.3.6 Sintesis


Jawab :

PERKEMBANGAN MOTORIK KASAR

* Berdirinya semakin stabil dan sudah dapat tanpa berpegangan.

* Dapat berjalan beberapa langkah meski masih butuh penopang untuk

keseimbangan tubuhnya. Bantu bayi dengan memegangi kedua atau salah

satu tangannya.

* Dapat bergerak dari posisi duduk ke berdiri dengan cara berlutut; satu

kakinya ditarik dan diangkat sampai akhirnya dapat berdiri.

PERKEMBANGAN MOTORIK HALUS

* Kegemarannya memasukkan dan mengeluarkan objek dari/ke dalam

wadah masih terus berlangsung.

* Mengambil objek yang kecil (sebesar buah kismis) masih dengan

menjimpit (dengan menggunakan jempol dan jari telunjuk).

* Dapat memegang krayon dan mengarahkannya pada kertas, namun belum

membuat suatu coretan.

PERKEMBANGAN SOSIAL-EMOSI

* Kesadaran akan lingkungan sekitar semakin bertambah. Hal ini

merupakan pertanda baik. Ia dapat mengenali orang baru yang

dijumpai. Begitu pula dengan permainan atau barang-barang di sekitarnya.

* Takut pada orang asing dan takut berpisah dari ibu juga masih ditemui di

usia ini.


* Ada juga rasa takut lain, seperti takut ketika dicuci rambutnya, takut pada

suara keras, takut pada sesuatu yang tiba-tiba bergerak, dan lainnya. Namun

rasa takut ini biasanya akan hilang dalam beberapa bulan ke depan.

* Bayi menolak perhatian dari orang lain dengan cara rewel atau menangis

(terutama bila ada ibu di dekatnya).

* Jika memegang suatu objek ia akan mengulurkannya kepada orang yang

ada di dekatnya. Bukan untuk memberikan melainkan hanya

memperlihatkan pada orang tersebut.

PERKEMBANGAN KOGNITIF

* Memperlihatkan pemahaman akan kata yang familiar. Contoh,

"Ambil boneka beruangnya, Sayang!" Meski tidak langsung memberi

respons dengan mengambil, bayi akan memerhatikan objek yang dimaksud.

Hal ini menandakan ia mengerti "boneka beruang" yang dimaksudkan.

* Memerhatikan arah gerak suatu objek yang dilemparkannya dan

memerhatikandampak yang ditimbulkan dari objek yang dilempar tersebut.

Ini merupakan permainan yang menarik baginya.

* Sudah mengerti akan perkataan "tidak". Ia akan berhenti melakukan

sesuatu atau terdiam ketika mendengar kata "tidak".

* Memberi respons pada permintaan-permintaan sederhana. Umpamanya,

"Ayo ke sini, Sayang." Maka ia pun memberi respons dengan mendekat.

PERKEMBANGAN BAHASA

* Seperti di usia sebelumnya, ia dapat mengucapkan beberapa kata

sederhana seperti, "mama", "papa", "dada". Orangtua dapat

menstimulasi dengan sering mengajaknya bicara. Ia akan belajar menirukan

ucapan kata-kata sederhana.


* Tampak berusaha berkomunikasi dengan memainkan intonasi suara dan

pola melodi sehingga terdengar seperti kalimat. Suara-suara itu diarahkan

pada orang yang berbicara padanya.

PERKEMBANGAN KEMANDIRIAN

* Gerakannya dalam mengunyah dan menggigit makanan semakin

baik.

* Pola tidurnya mulai teratur. Tidur malamnya sekitar 12-14 jam dan

bangun pada pagi hari. Namun, bayi masih mudah lelah, karena itu majukan

makan siangnya sekitar pukul 11.00 agar ia bisa tidur siang sekitar 1-4 jam.

* Mulai menolak makan. Perilaku ini umumnya berlanjut di usia berikutnya.

b. Apa penyebab belum bisa duduk dan merangkak ?

Jawab :

Keterlambatan motorik kasar

a. Kerusakan pada SSP, ec:

Cerebral palsy

Perdarahan otak

Trauma kepala yg berat

Kelainan sumsum tulang belakang (spina bifida)

Penyakit sst

Poliomielitis

Distrofia mskulorum

Penyakit otot

b. Kurangnya stimulasi

c. Gangguan struktural

d. Kelainan genetik ex: sindrom down


c. Bagaimana cara menilai perkembangan bayi usia 12 bulan ?

Jawab :

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

Formulir KPSP adalah alat/instrumen yang digunakan untuk mengetahui

perkembangan anak normal atau ada penyimpangan.

Cara menggunakan KPSP :

Bila anak berusia diantaranya maka KPSP yang digunakan adalah yang

lebih kecil dari usia anak.

Contoh : bayi umur umur 7 bulan maka yang digunakan adalah KPSP 6

bulan. Bila anak ini kemudian sudah berumur 9 bulan yang diberikan

adalah KPSP 9 bulan.

a. Tentukan umur anak dengan menjadikannya dalam bulan.

Bila umur anak lebih dari 16 hari dibulatkan menjadi 1 bulan

Contoh : bayi umur 3 bulan 16 hari dibulatkan menjadi 4 bulan bila

umur bayi 3 bulan 15 hari dibulatkan menjadi 3 bulan.

b. Setelah menentukan umur anak pilih KPSP yang sesuai dengan umur

anak.

KPSP terdiri dari 2 macam pertanyaan, yaitu :

o Pertanyaan yang dijawab oleh ibu/pengasuh anak.

Contoh : “dapatkah bayi makan kue sendiri?”

o Perintah kepada ibu/pengasuh anak atau petugas untuk

melaksanakan tugas yang tertulis pada KPSP.

Contoh : “pada posisi bayi anda terlentang, tariklah bayi pada

pergelangan tangannya secara perlahan-lahan ke posisi duduk”


c. Baca dulu dengan baik pertanyaan-pertanyaan yang ada. Bila tidak

jelas atau ragu-ragu tanyakan lebih lanjut agar mengerti sebelum

melaksanakan.

Pertanyaan dijawab berurutan satu persatu.

Setiap pertanyaan hanya mempunyai satu jawaban Ya atau Tidak.

Teliti kembali semua pertanyaan dan jawaban.

Interpretasi Hasil KPSP

Hitung jawaban Ya (bila dijawab bisa atau sering atau kadang-

kadang)

Hitung jawabab Tidak (bila jawaban belum pernah atau tidak

pernah)

Bila jawaban YA = 9-10, perkembangan anak sesuai dengan

tahapan perkembangan (S)

Bila jawaban YA = 7 atau 8, perkembangan anak meragukan (M)

Bila jawaban YA = 6 atau kurang, kemungkinan ada

penyimpangan (P).

Rincilah jawaban Tidak pada nomer berapa saja.

Untuk Anak dengan Perkembangan SESUAI (S)

Orangtua/pengasuh anak sudah mengasuh anak dengan baik.

Pola asuh anak selanjutnya terus lakukan sesuai dengan bagan

stimulasi sesuaikan dengan umur dan kesiapan anak.

Keterlibatan orangtua sangat baik dalam tiap kesempatan stimulasi.

Tidak usah mengambil momen khusus. Laksanakan stimulasi

sebagai kegiatan sehari-hari yang terarah.

Ikutkan anak setiap ada kegiatan Posyandu.

Untuk Anak dengan Perkembangan MERAGUKAN (M)14 Tutorial 1 FK UMP 2008

Konsultasikan nomer jawaban tidak, mintalah jenis stimulasi apa

yang diberikan lebih sering .

Lakukan stimulasi intensif selama 2 minggu untuk mengejar

ketertinggalan anak.

Bila anak sakit lakukan pemeriksaan kesehatan pada dokter/dokter

anak. Tanyakan adakah penyakit pada anak tersebut yang

menghambat perkembangannya. Lakukan KPSP ulang setelah 2

minggu menggunakan daftar KPSP yang sama pada saat anak

pertama dinilai.

Bila usia anak sudah berpindah golongan dan KPSP yang pertama

sudah bisa semua dilakukan. Lakukan lagi untuk KPSP yang sesuai

umur anak.

Misalnya umur anak sekarang adalah 8 bulan 2 minggu, dan ia hanya

bisa 7-8 YA. Lakukan stimulasi selama 2 minggu. Pada saat menilai

KPSP kembali gunakan dulu KPSP 6 bulan. Bila semua bisa, karena anak

sudah berusia 9 bulan, bisa dilaksanakan KPSP 9 bulan.

Lakukan skrining rutin, pastikan anak tidak mengalami

ketertinggalan lagi.

Bila setelah 2 minggu intensif stimulasi, jawaban masih (M) = 7-8

jawaban YA. Konsultasikan dengan dokter spesialis anak atau ke

rumah sakit dengan fasilitas klinik tumbuh kembang.


d. Bagaimana interpretasi dan mekanisme belum bisa duduk dan

merangkak ?

Jawab :

Syahbudin 12 bulan belum bisa duduk dan merangkak

Normalnya usia 6-9 bulan sudah bisa duduk dan merangkak, sedangkan

usia 12 bulan sudah dapat berjalan.

Interpretasi: keterlambatan perkembangan motorik kasar

Mekanisme:

Faktor kehamilan ibu bayi premature dan bblr maturasi paru

belum sempurna asfiksia neonatorum suplai oksigen ke organ <<

hilangnya autoregulasi otak kerusakan jaringan otak area

precentralis gerakan pinggul dan motorik kasar belum bisa duduk

dan merangkak


Jawab :


- Mengangkat badannya ke posisi berdiri

- Belajar berdiri selama 30 detik atau berpegangan di kursi

- Dapat berjalan dengan dituntun

- Mengulurkan lengan/ badan untuk meraih mainan yang diinginkan

- Menggenggam erat pensil

- Memasukkan benda ke mulut

- Mengulang meniru bunyi yang didengar

- Menyebut 2-3 suku kata yang sama tanpa arti

- Mengeksplorasi sekitar, ingin tahu, ingin menyentuh apa saja

- Bereaksi terhadap suara perlahan atau bisikan

- Senang diajak bermain “CILUK BA”

- Mengenal anggota keluarga, takut pada orang yang belum dikenal.

b. Bagaimana cara menilai perkembangan bayi usia 10 bulan ?

Jawab :

KPSP 9 bulan

1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari satu tangan ke tangan yang lain? Benda?benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai.

3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba mencarinya? Misalnya mencari di bawah meja atau di belakang kursi?

4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue kering, dan masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab TIDAK bila bayi tidak pernah melakukan perbuatan ini.

5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab YA bila ia


mencoba berdiri dan sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya.

6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil seperti kismis, kacang?kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan miring atau menggerapai seperti gambar ?

7. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri selama 60 detik?

8. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri?

9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang berdiri di belakangnya, apakah ia menengok ke belakang seperti mendengar kedatangan anda? Suara keras tidak ikut dihitung. Jawab YA hanya jika anda melihat reaksinya terhadap suara yang perlahan atau bisikan.

10. Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan bayi, apakah ia mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya?

c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme bisa tengkurap tapi belum

bisa berbalik sendiri ?

Jawab :

Usia 10 bulan bisa tengkurap tapi belum bisa berbalik sendiri.

Normalnya usia 3-6 bulan anak sudah dapat berbalik dari telengkup

ketelentang.

Usia 9-12 bulan anak sudah belajar berdiri selama 30 detik dan

berpegangan di kursi.

Interpretasi: gangguan pada perkembangan motorik kasar.

Mekanisme:

Faktor kehamilan ibu bayi premature dan bblr maturasi paru belum

sempurna asfiksia neonatorum suplai oksigen ke organ << 18 Tutorial 1 FK UMP 2008


precentralis gerakan pinggul dan motorik kasar belum bisa berbalik

sendiri

3. a. Apa saja nutrisi yang diberikan pada bayi usia 12 bulan ?

Jawab :

Makanan bayi dan anak harus memenuhi persyaratan yaitu: kebutuhan

zat-zat makanan terpenuhi secara adekuat, yaitu tidak

berlebihan/kekurangan; mudah diterima dan dicerna, jenis makanan dan

cara pemberian sesuai dengan pemberian kebiasaan makan yang sehat;

terjamin kebersihannya dan bebas dari bibit penyakit; susunan menu

seimbang (berasal dari 10-15% dari protein, 25-35% dari lemak, dan 50-

65% dari karbohidrat). Bayi memerlukan air per kilogram berat badan

lebih banyak dibanding anak yang lebih besar/orang dewasa. Kebutuhan

kalsium dapat terpenuhi dari ASI dan makanan tambahan. Asupan besi

yang dianjurkan adalah 6 mg/hari pada 6 bulan pertama dan 10 mg/hari

sampai usia 3 tahun.

Pada umur 4-6 bulan pertama sebaiknya bayi hanya mendapat ASI

Eksklusif. Hal ini erat hubungannya dengan umur 4-6 bulan, bayi sudah

mampu melakukan koordinasi mengisap, menelan, bernafas dan bayi siap

mengisap makanan yang cair saja. Disamping itu ASI masih mencukupi

kebutuhan bayi sampai 4-6 bulan pertama kehidupan. Bayi juga dapat

diberi buah-buahan lunak atau air buah untuk memperkenalkan makanan

selain ASI juga sebagai sumber vitamin mineral dan sedikit kalori.

Pada usia 6-12 bulan bayi dapat diberikan makanan lembek/nasi

tim/multi mixes. Makanan lembek adalah makanan bayi yang terdiri

campuran 4 komponen dasar yaitu: makanan pokok: padi-padian/umbi-

umbian/akar-akaran; makanan sumber protein: protein hewani (susu,

telor, ikan, daging, hati, keju) dan protein nabati (kacang-kacangan, tahu,

tempe); makanan sumber vitamin dan mineral: buah-buahan, syur-

sayuran; makanan sumber energi: lemak, minyak, mentega, santan, gula.


Pada bayi usia 6 bulan kita berikan makanan lembek berupa nasi tim

yang disaring. Kemudian setelah 9 bulan diberikan nasi tim kasar/tanpa

disaring. Pada saat ini bayi sudah bisa menutup mulutnya dengan rapat

dan menggerakkan lidah ke muka belakang. Apabila makanan disuapkan

ke dalam mulutnya, maka lidah bayi dapat memindahkan makanan

tersebut ke arah belakang dan menelannya. Dengan bertambah

matangnya kemampuan oromotor bayi mulai belajar mengunyah dengan

menggerakkan rahang ke atas dan ke bawah. Demikian pula dengan

kemampuan motorik halus dimana pada awalnya bayi memegang dengan

kelima jari tangannya dan sudah dapat menjimpit, maka untuk

mengembangkan kemampuan tersebut, bayi dapat diberikan makanan

yang dapat dipegang sendiri atau makanan kecil yang dapat dijimpit

seperti biskuit.

b. Apa penyebab belum bisa makan nasi dan makan biskuit sendiri ?

Jawab :

Hilang nafsu makan

Gangguan proses makan di mulut

o Gerakan motorik kasar di sekitar mulut susunan saraf pusat :

Penderita alergi

Gangguan neurologis

Penderita autism, ADHD, ADD

Gangguan perilaku lainnya.

o Kelainan kongenital :

Kelainan mulut, tenggorok, dan esophagus serta hidung:

sumbing, lidah besar, tenggorok terbelah, fistula

trakeoesofagus, atresia esofagus, Laringomalasia,

trakeomalasia, kista laring, tumor, tidak ada lubang hidung

Serebral palsi

Kelainan paru, Jantung, Ginjal dan organ lainnya sejak lahir

atau sejak dalam kandungan.

o Gangguan fungsi otak :

Serebral palsi 20 Tutorial 1 FK UMP 2008

Infeksi

Miastenia gravis

Poliomyelitis

Pengaruh psikologis.

c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme belum bisa makan nasi dan

makan biskuit sendiri ?

Jawab :

Usia 12 bulan belum bisa makan nasi

Normalnya :

• Usia 6-9 bulan: disajikan sebagai bubur saring.

• Usia 9-12 bulan: dalam bentuk bubur biasa.

• Usia 1 tahun ke atas: bisa disajikan dalam bentuk nasi lembek.

Interpretasi : Usia 12 bulan belum bisa makan nasi menandakan

adanya gangguan dalam feeding problem yang menandakan adanya

gangguan pada oro motor

Belum bisa memasukan biskuit ke mulutnya

Normalnya, bayi usia 9-12 bulan sudah bisa memegang dan

memasukan biskuit ke mulutnya

Interpretasi: Usia 12 bulan belum bisa makan biskuit sendiri

menandakan adanya gangguan dalam motorik halus dan oro motor .

Mekanisme:

Faktor kehamilan ibu bayi premature dan bblr maturasi paru belum

sempurna asfiksia neonatorum suplai oksigen ke organ <<


precentralis area motorik primer B.4 motorik halus otot atas

bag.wajah lidah, mandibula, laring disfungsi oromotor kesulitan

makan (gangguan menelan) tidak bisa makan nasi dan biskuit

f. Bagaimana interpretasi dan cara penilaian APGAR skor ?

Jawab :

Evaluasi nilai APGAR

KU bayi dimulai 1 menit stlh lahir dgn menggunakan nilai APGAR.


Penilaian ini bertujuan untuk mengetahui apakah bayi menderita

asfiksia atau tidak.

Penilaian bayi dilakukan berdasakan :

1. Usaha bernafas

2. Frekuensi denyut jantung

3. Warna kulit

4. Tonus otot

5. Reaksi Penghisapan

Ditemukan oleh Dr. Virginia Apgar pada tahun 1950. Penilaian skor

APGAR dilakukan pada:

Menit ke-1 setelah kelahiran, yaitu untuk menilai kemampuan

adaptasi bayi terhadap perubahan lingkungan dari intrauterine ke

ekstrauterine atau untuk menilai keadaan fisiologis bayi baru lahir.

Menit ke-5, untuk menilai keberhasilan tindakan resusitasi yang

dilakukan serta sebagai penentu prognosis.

Menit ke-10. Penilaian menit ke-10 memberikan indikasi morbiditas

pada masa mendatang, nilai yg rendah berhubungan dg kondisi

neurologis. Penilaian dapat dilakukan lebih sering jika ada nilai yg

rendah & perlu tindakan resusitasi.

Skor APGAR

Kriteria 0 1 2

Appearance

(warna kulit)

Biru - abu-abu

atau pucat di

seluruh tubuh

Badan merah,

kaki dan tangan

biru

Seluruh tubuh dan

anggota gerak

merah

Pulse

(denyut jantung)

Tidak ada < 100x/min > 100x/min

Grimace Tidak ada respon Meringis Bersin atau batuk,

menjauh saat


(refleks iritabilitas) saluran napas

distimulasi

Activity

(tonus otot)

Lumpuh Fleksi tungkai

atas dan bawah

Gerakan aktif

Respiration Effort

(pernapasan)

Tidak bernapas Menangis lemah;

terdengar seperti

merengek atau

mendengkur;

Lambat, ireguler

Baik, menangis

kuat

Interpretasi skor APGAR :

7 - 10 Bayi dalam kondisi baik (bugar)

< 6 Asfiksia sedang

0 – 3 Asfiksia berat

Skor APGAR pada Kasus :

Skor APGAR 1 menit pertama 2 = Asfiksia berat

Skor APGAR 5 menit pertama 5 = Asfiksia ringan

4. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme belum bisa memanggil

mama papa dan menangis bila menginginkan sesuatu ?

Jawab :

Syahbudin 12 bulan belum bisa memanggil mama dan papa serta

menangis bila menginginkan sesuatu, normalnya pada usia 12 bulan

sudah bisa menyebut mama papa dan dapat meniru 2-3 kata yang kita

ucapkan

Interpretasi : adanya gangguan bahasa

Mekanisme:

Faktor kehamilan ibu bayi premature dan bblr maturasi paru

belum sempurna asfiksia neonatorum suplai oksigen ke organ <<



broca broadmann 44, 45 dan area auditorik primer broadmann 41, 42

terlambat perkembangan bahasa dan gangguan pendengaran

belum bisa bicara

5. a. Apa interpretasi dan mekanisme dari riwayat kehamilan dan

kelahiran ?

Jawab :

Usia ibu 18 tahun

Pada usia 18 tahun organ reproduksi wanita belum matang sehingga

merupakan salah satu faktor resiko untuk terjadinya prematuritas dan

juga mempunyai resiko tinggi birth injury karena jalan lahir yang

masih sempit.

Lahir spontan 36 minggu

Normalnya kelahiran 37- 42 minggu

Interpretasi : kelahiran < 37 minggu merupakan kelahiran preterm,

faktor risiko terjadinya cerebral palsy. Pada bayi preterm

mempunyai pernafasan yang abnormal yang bisa mengarah ke

apneu. Apneu ini bisa menyebabkan asfiksia yang bisa berujung ke

palsi serebralis.

BB lahir 2000gr

merupakan berat badan lahir rendah, namun menurut kurva Lubchenco

berat badan ini masih sesuai dengan masa kehamilan (SMK/AGA).

Namun, BBL ini kurang dari 2500 gr yang merupakan faktor risiko

terjadinya Cerebral Palsy’s

ANC 3x dan tidak ada keluhan

mengindikasikan bahwa tidak ada penyulit kehamilan yang terjadi pada

ibu selama mengandung, atau kalaupun ada, penyulit tersebut dapat

dikontrol dengan baik sehingga tidak menimbulkan gangguan pada janin

yang dikandung.


Setelah lahir tidak menangis, APGAR score 1menit:2, menit kelima 5

APGAR SCORE

a. Cara penilaian APGAR score

Sign Score

0 1 2

Heart rate Absent <100/ menit ≥100/ menit

Respiration - Lambat, tidak teratur Baik, menangis

Muscle tone Lemah Beberapa gerakan fleksi Bergerak aktif

Reflex irritability Tidak ada

respon

Meringis Batuk, bersin,

menangis

Colour Cyanosis atau

pucat

Merah muda, ekstremitas

biru

Seluruhnya merah

muda

b. Interpretasi

1. Vigorous baby: skor APGAR 7-10 bayi dianggap sehat dan

tidak memerlukan tindakan istimewa.

2. Asphyxia mild-moderate (sedang). Skor APGAR 4-6, pada

pemeriksaan fisik akan terlihat tonus otot kurang baik atau baik,

sianosis, reflex iritabilitas tak ada.

3. a) Asphyxia berat. Skor APGAR 0-3, pada pemeriksaan fisik

ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100/menit, tonus otot

buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, reflex iritabilitas

tak ada.

b) Asphyxia berat dengan henti jantung. Keadaan bunyi jantung

fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir

lengkap, bunyi jantung menghilang postpartum. Pemeriksaan

fisik lainnay sesuai dengan penderita asphyxia berat.

• Asphyxia yang ditemukan pada bayi dapat menyebabkan

rendahnya suplai oksigen pada otak bayi pada periode lama,

sehingga anak tersebut akan mengalami kerusakan otak.

Angka mortalitas meningkatkan kondisi asphyxia berat,

tetapi beberapa bayi yang bertahan hidup dapat menjadi

cerebral palsy. 25 Tutorial 1 FK UMP 2008

• Skor APGAR menit pertama menunjukkan asphyxia berat.

• Skor APGAR menit kelima menunjukkan bahwa Kamaru

masih menderita asfiksia sedang.

Tidak langsung menangis ketika lahir dan skor APGAR menit pertama 2,

menit kelima 5 menandakan adanya asfiksia berat pada awal

kehidupan, yang tentunya sangat berpengaruh pada pertumbuhan organ-

organ tubuh , terutama pertumbuhan otaknya.

b. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dengan keluhan sekarang ?

Jawab :

Riwayat kehamilan dan kelahiran Syahbudin juga dapat memberikan

pengaruh terhadap perkembangannya. Riwayat obstetri dan kelahiran

Syahbudin merupakan faktor risiko terjadinya keluhan yang dialami

Syhabudin.Riwayat kehamilan merupakan faktor risiko terjadinya RDS

yang dtandai dengan tidak langsung menangis pada saat lahir.

1. Anak pertama

Primipara memiliki risiko partus lama yang dapat meningkatkan risiko

trauma kepala saat persalinan dan menyebabkan hipoksia pada bayi.

2. Ibu berusia 18 tahun

Usia 18 tahun termasuk usia ekstrim muda. Pada ibu berusia muda

dapat diperkirakan kurangnya pengetahuan sang ibu mengenai

kehamilan dan pertumbuhan dan perkembangan anak.

3. Lahir pada usia kehamilan 36 minggu (preterm)

Bayi Kurang Bulan (BKB) atau bayi premature memiliki organ-organ

pernafasan yang belum sempurna. Hal ini memungkinkan terjadinya

skor APGAR yang rendah. Kelahiran preterm juga merupakan faktor

risiko dari cerebral palsy.

c. Bagaimana hubungan riwayat kelahiran dengan keluhan sekarang ?

Jawab :

1. Lahir spontan

2. Tidak langsung menangis saat lahir


3. Skor APGAR menit pertama 2 dan menit kelima 5

Tidak langsung menangis saat lahir dan skor APGAR yang rendah

pada menit pertama hingga kelima memperlihatkan adanya asfiksia

pada awal kehidupan, yang tentunya sangat berpengaruh pada

pertumbuhan organ-organ tubuh Syahbudin, terutama pertumbuhan

otaknya.

4. BBL 2000 gram

Lahir dengan BBL di bawah 2500 gram merupakan berat badan lahir

rendah (BBLR). Walaupun menurut kurva Lubchenco berat badan

Syahbudin yang rendah masih sesuai dengan usia kehamilannya yang

preterm, BBL kurang dari 2500 gram merupakan faktor risiko

terjadinya Cerebral Palsy.

6. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan fisik ?

Jawab :

No Deskripsi Kasus Normal Interpretasi

1 Berat badan (kg) 7,2 8,6-12,4 Rendah

2 Panjang badan (cm) 72 70-80,5 Rendah

3 Lingkar kepala (cm) 41 44,2-48,5 Mikrosefali

4 gambaran dismorfik - - Normal

5 Keadaan bayi Anak sadar, kontak

mata baik, mau melihat

dan tersenyum pada

pemeriksa, menoleh

ketika dipanggil

Normal

6 Gerakan yang tidak

terkontrol

+

7 Posisi tengkurap Dapat mengangkat dan

menahan kepala

beberapa detik

Sudah dapat

menstabilkan

kepala, berjalan

Keterlambatan

perkembangan

motorik

8 Refleks moro + Hingga usia 4-5

bulan

Menandakan

adanya defek


neurologis

9 Refleks

menggenggam

+ Hingga usia 5-6

bulan

Menandakan

adanya defek

neurologis

(cerebral

palsy)

10 Kekuatan lengan dan

tungkai

3 5 Cukup kuat

untuk

mengatasi

gravitasi

11 Lengan dan tungkai

kaku dan susah

ditekuk

+ - Menandakan

adanya defek

neurologis

(cerebral

palsy)

12 Refleks tendon Meningkat Adanya lesi

pada UMN

13 Waktu diangkat ke

posisi vertikal

Kedua tungkai saling

menyilang

Defek

neurologis

(CP)

14 Kelainan anatomi

pada kedua tungkai

dan kaki

- - Normal

a. Berat Badan

BB 7,2 kg

Berada di bawah percentile 3

BB seharusnya untuk anak laki-laki usia 12 bulan adalah 9,2 kg

Berdasarkan berat badan menurut umur

BB skrg x 100 % = 7,2 x 100 % = 78 % (malnutrisi sedang)

BB normal 9,2

b. Panjang badan 72 cm


Berada pada percentile 10

PB seharusnya anak laki-laki usia 12 bulan adalah 76 cm

c. Lingkaran Kepala

Lingkaran kepala 41 cm

Berada dibawah – 2 SD (mikrosefali)

d. Tidak ada gambaran dimorfik menyingkirkan adanya sindrom down

pada syahbudin karena salah satu penyebab gangguan tumbuh kembang

pada bayi adalah sindrom down.

e. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada

pemeriksa menyingkirkan adanya autis, gangguan penglihatan,

gangguan perkembangan sosialisasi dan kemandirian, gangguan

pendengaran.

f. Menoleh ketika dipanggil namanya tidak ada autis

g. ada gerakan yang tidak terkontrol adanya dyskinetic CP

h. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa

detik normalnya bayi mulai bisa mengangkat kepala dan menahannya

(merupakan gerakan motorik kasar bayi pada usia 3 bulan) beberapa

detik pada usia 3 bulan, dan hal ini menyingkirkan adanya muscular

dystrophy (lumpuh otot generalisata)

i. Refleks moro dan refleks menggenggam masih ditemukan menandakan

bahwa refleks primitif belum hilang, yang normalnya refleks primitif

akan hilang pada usia 6 bulan. Hal ini menanandakan bahwa syahbudin

mengalami motor delayed yang disebabkan oleh CP.

Refleks Moro

- Refleks ini ada pada bayi mulai sejak lahir dan menghilang pada

umur 6 bulan.

- Refleks akan menetap pada bayi yang mengalami serebral palsy.

Cara pemeriksaan:

- Bayi dibaringkan telentang, kemudian diposisikan setengah duduk

dan disanggah dengan kedua telapak tangan pemeriksa, secara tiba-tiba

tapi hati-hati kepala dijatuhkan 300-450 .

- Tes positif : apabila keempat ektrimitas mengalami abduksi-ekstensi

dan pengembangan jari kecuali falangs distal jari telunjuk dan ibu jari 29 Tutorial 1 FK UMP 2008

dalam keadaan fleksi. Gerakan itu segera diikuti adduksi-fleksi keempat

ekstrimitas.

Refleks menggenggam

- Refleks ini ada pada bayi mulai sejak lahir dan menghilang pada

umur 6 bulan.

- Refleks akan menetap pada bayi yang mengalami serebral palsy.

Cara pemeriksaan: Bayi dibaringkan pada posisi supinasi, kepala

menghadap kedepan dan tangan dalam keadaan setengah fleksi, dengan

memakai jari telunjuk pemeriksa menyentuh bagian luar telapak tangan

bayi menuju ketengah telapak tangan secara cepat dan hati-hati.

- Tes Positif apabila: seluruh jari fleksi ( memegang tangan

pemeriksa)

j. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3 normalnya 5; syahbudin

mengalami quadriplegi yang disebabkan oleh CP.

Kekuatan otot :

0 = tidak terdeteksi adanya gerakan

1 = pergerakan lemah dan singkat atau tidak ada gerakan.

2 = pergerakan sendi mungkin bila eliminasi gravitasi

3 = bisa kontraksi otot melawan gravitasi tapi tanpa resistansi

k. Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk adanya rigiditas

pada syahbudin yang merupakan tanda dari CP tipe spastic

l. Refleks tendon meningkat menandakan refleks primitifnya masih ada

m. Pada waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling menyilang

adanya rigiditas pada syahbudin yang merupakan tanda dari CP tipe

spastic

n. Tidak ada kelainan anatomi pada tungkai dan kaki menyingkirkan

adanya gangguan otot dan tulang

o. Hasil Tes Bera: respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB.

Hasil tes BERA (Brainstem evoke response audiometry ): respon suara

telinga kanan & kiri 30 dB ada gangguan pendengaran. Merupakan

tanda adanya dyskinetic CP, athetoid CP yang merupakan tipe-tipe dari

cerebral palsy menurut Illingworth


Derajat ketulian menurut ISO:

0-25 dB Normal

26-40 dB Tuli ringan pada kasus (30 dB)

41-60 dB Tuli sedang

61-90 dB Tuli berat

90 dB Tuli sangat berat

b. Bagaimana status gizi dan pertumbuhan Syahbudin ?

Jawab :

BB 7,2 kg

Berada di bawah percentile 3

BB seharusnya untuk anak laki-laki usia 12 bulan adalah 9,2 kg

Berdasarkan berat badan menurut umur

BB skrg x 100 % = 7,2 x 100 % = 78 % (malnutrisi sedang)

BB normal 9,2

Lingkar kepala 41 cm, normalnya 45-47 cm mikrosefali

pertumbuhan otak terhambat

Syahbudin termasuk mengalami KEP sedang karena berat badan idealnya

78% terhadap tinggi badan (WHO-CDC)

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosa kasus ini ?

Jawab :

1. Anamnesis

a. Riwayat selama kehamilan

1) Kehamilan letak sungsang

2) Kehamilan kembar

3) Riwayat infeksi pada ibu

4) Riwayat penyakit pada ibu (seperti hipertensi, DM)

b. Riwayat selama melahirkan

Apakah ada trauma saat lahir


c. Riwayat setelah melahirkan

1) Apakah bayi lahir premature

2) Berapa berat bayi saat lahir

3) Apakah bayi mengalami asfiksia

4) Apakah bayi mengalami kejang

5) Apakah bayi mengalami hiperbilirubinemia

d. Riwayat keluarga dengan kondisi serupa

e. Riwayat obat-obatan

f. Riwayat pembedahan

g. Riwayat trauma

h.Bagaimana perkembangan anak sebelum mengalami keluhan

i. Sampai usia berapa ia terlihat normal

j. Apakah ada riwayat kejang? Bila ada, berapa kali?

2. Pemeriksaan fisik tambahan

Pemeriksaan taraf perkembangan sesuai umur kronologis (pra skrining

dan skrining), terutama pada bayi berisiko tinggi CP dilakukan tiap

bulan.

3. Pemeriksaan neurologis

a. Tertundanya perkembangan kemampuan motorik.

b. Refleks infantil (misalnya menghisap dan terkejut) tetap ada meskipun

seharusnya sudah menghilang.

c. Tremor otot atau kekakuan tampak dengan jelas, dan anak cenderung

melipat lengannya ke arah samping, tungkainya bergerak seperti

gunting atau gerakan abnormal lainnya.

4. Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis

CP ditegakkan.

- Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu proses

- Foto kepala (X-ray) dan CTScan.

- MRI untuk melihat infark yang terjadi di otak32 Tutorial 1 FK UMP 2008

- Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat

pendidikan yang diperlukan.

- Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain retardasi

mental.

5. Pungsi lumbal untuk menyingkirkan penyebab suatu proses degenerative

dan meningitis (pada CP : CSS normal)

6. MRI kepala menunjukkan adanya kelainan struktur maupun kelainan

bawaan

7. CT scan untuk identifikasi adanya perdarahan, kelainan struktur, maupun

kelainan bawaan

8. EEG berguna untuk mengevaluasi severe hypoxic-ischemic injury. EEG

merupakan alat penting pada diagnosis seizure disorder. Jika CP tidak

disertai kejang (epilepsy atau epileptic syndrome), EEG tidak

diindikasikan.

8. Kemungkinan apa yang terjadi pada kasus ini ?

Jawab :

CP tipe spastic

Sindrom down

CP tipe diskinetic

CP tipe ataxic

DMD(duscent muscle distropy

Jenis kelamin Laki-laki 58,3%> perempuan

Laki-laki/wanita

Laki-laki 58,3%>perempuan

Laki-laki 53,8%>perempuan

Motorik kasar (duduk dan merangkak)

Terlembat dan statis

Terlambat/normal

Terlambat dan statis

Terlambatdan statis

Normal/sedikit terlambat padaawal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif



Terlambat/normal


Terlambatdan statis

Normal/sedikit terlambat padaawal umur, selanjutnya mengalami


kemunduran progresif

Usia kehamilan

75% aterm/preterm

Aterm 75% aterm/preterm

75% aterm/preterm

aterm



Terlambat/normal


Terlambatdan statis

Normal/sedikit terlambat padaawal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif

APGAR Asfiksia berat

-/+ Asfiksia berat

Asfiksia berat

-/+

Motorik halus(belum bisa makan nasi)

terlambat Normal/+ klo ada kelainan kongengital lain

Terlambat terlambat Normal/sedikit terlambat padaawal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif

Bicara bahasa Resiko bertambah pada quadriplegi

terganggu Bisaa terjadi karena otot orofaring terkena

normal Terganggu

pertumbuhan Terganggu karna gangguan otot pencernaan (otot orofaring),susah menelan

-/+ Terganggu karena gangguan otot pencernaan(otot orofaring)

normal -/+

Gambaran dismorfik

- + - - -

Gerakan yang tidak terkontrol(choreoathetosis

_ -/+ + _ _


Refleks primitif(moro, menggenggam, tendon meningkat)

+ -/+ + + -/+

Kekuatan kedua lengan dan tungkai

menurun Normal/menurun

Menurun menurun Menurun

Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk

+ rigiditas+ rigiditas

-/+-/+

__

__

-/+-/+

Kedua tungkai saling menyilang pada posisi vertical

rigiditas _ _ _ _

9. Bagaimana diagnosis kerja pada kasus ini ?

Jawab :

a. Cerebral palsy

Epidemiologi

Insidensinya kurang lebih 5,5 tiap 1000 kelahiran hidup dan tersebar

merata pada kedua jenis kelamin, segala ras dan berbagai negara

(Garrison, 1995). Di Inggris 1,7 per 1000 menurut Ashner & Schonell,

1950 dikutip oleh (Pearson, 1972), 1,9 per 1000 menurut Woods, 1956 &


Ingram, 1964 dikutip oleh (Pearson, 1972). Di Indonesia sendiri angka

kejadian cerebral palsy belum dapat dikaji secara pasti.

Klasifikasi

1. Tipe spastik (50% dari semua kasus cerebral palsy), dengan ciri-ciri

otot-otot menjadi kaku, kekakuan yang terjadi dapat berupa :

quadriplegi (kedua lengan dan kedua tungkai), diplegi (kedua

tungkai), hemiplegi (lengan dan tungkai pada salah satu sisi tubuh)

2. Tipe diskinetik (koreoathethoid, 20% dari semua kasus cerebral

palsy), dengan ciri-ciri otot-otot lengan dan badan secara spontan

bergerak perlahan, menggeliat dan tak terkendali tetapi bisa juga

timbul gerakan kasar dan mengejang

3. Tipe ataksik (10 % dari semua kasus cerebral palsy), terdiri dari

tremor, langkah goyah dengan kedua lengan terpisah jauh, gangguan

koordinasi dan gerakan abnormal

4. Tipe campuran (20% dari semua kasus cerebral palsy). Resiko terkena

cerebral palsy meningkat tajam seiring dengan berat badan lahir

rendah, dilaporkan bahwa bayi dengan berat badan lahir rendah

kurang dari 1000 gram mempunyai resiko tinggi 40 kali lipat

dibandingkan dengan bayi dengan berat badan lahir normal

Etiologi

Penyebab cerebral palsy dapat dibagi dalam tiga periode, yaitu:

1) Pranatal :

a) Malformasi kongenital.

b) Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainan janin

(misalnya; rubela, toksoplamosis, sifihis, sitomegalovirus, atau infeksi

virus lainnya).

c) Radiasi.

d) Tok gravidarum.

e) Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta

previa, anoksi maternal, atau tali pusat yang abnormal).

2) Natal :


a) Anoksialhipoksia.

b) Perdarahan intra kranial.

c) Trauma lahir.

d) Prematuritas.

3) Postnatal :

a) Trauma kapitis.

b) Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri,

tromboplebitis, ensefalomielitis.

c) Kern icterus

b. KEP derajat II

KEP adalah gangguan gizi yang disebabkan oleh kekurangan protein dan

atau kalori, serta sering disertai dengan kekurangan zat gizi lain.

Klasifikasi : kwashiorkor; marasmus; marasmus-kwashiorkor (klinis)

Menurut WHO

- KEP ringan : > 80-90% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

- KEP sedang : > 70-80% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

- KEP berat : < 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

c. Mikrosefali

Mikrosefali adalah lingkar kepala < 42 cm atau kurang dari standar

deviasi 3 dibawah angka rata-rata/tidak tumbuhnya jaringan otakdengan

gejala retardasi, ukuran kepala lebih kecil daripada normal akan tetapi

bentuk masih normal. Secara patologis terdapat kelainan seperti

hipoplasia serebri, pakirigia, mikrogiria, porensefali, atrofi serebri dan

sebagainya.

Etiologi

Genetik; Antenatal pada morbili, penyinaran, sifilis, toksoplasmosis,

kelainan sirkulasi darah janin atau tidak diketahui penyebabnya,

intranatal akibat perdarahan atau anoksia; pascanatal dini setelah

ensefalitis, trauma kepala dan sebagainya.

Diagnosis Kerja


Cerebral Palsy Tipe Campuran Quadriplegia, KEP derajat II, Mikrosefali,

dan Tuli Ringan.

10. Bagaimana patogenesis dari kasus ini ?

Jawab :



Ibu usia 18 tahun primipara

Alat reproduksi blm matang

Premature (< 37 minggu) -----------------------

BBLR

Maturasi paru belum sempurna

Asfiksia neonatorum

Suplai O2 ke organ <<

------------

APGAR skor

1menit=2

5menit=5

Hilang Autoregulasi otak

Kerusakan jaringan otakOtak tidak berkembang scr baik

Reflex primitive (+)

Reflex Moro

Reflex menggenggam

Kerusakan noktus piramidalis

Hilangnya inhibisi kegiatan otot

Spatisitas (kontraksi terus)

Sulit ditekuk

Reflex tendon meningkat

Tungkai menyilang

Area Broca Brodmann 44,45

Lobus temporalis

Area auditorik primer Brodmann 41 & 42

Ggn. pendengaran

Tes Bera= 30dB = Tuli ringan

Terlambat perkembangan bahasa

Belum bisa bicara

Cerebral Palsy

Area precentralis

Area motorik primer B.4

Gerakan halus

Area gyrus precentralis plg tinggi

Area premotor

ik

Motorik kasar

Gerakan2 pinggul

Blm bs berbalik sendiri

Blm bs merangkak

Blm bs duduk

Otot atas bag. wajah, lidah, mandibula, laring

Tidak bisa makan nasi, biscuit sendiri

Feeding problem KEP

BB/TB

Butuh energy banyak

Mikrosefali

11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ?

Jawab :

Cerebral Palsy

Penderita Cerebral palsy mempunyai banyak kelainan sesuai dengan lesi

yang terjadi di otak, bersama-sama dengan gangguan motorik. Dengan

kondisi tersebut penanganan penderita CP memerlukan kerjasama yang baik

dan merupakan satu tim yang terdiri atas dokter anak, neurolog, psikiater,

dokter mata, dokter THT, ahli ortopedi, fisioterapis, okupasional terapis,

dokter gigi dan ahli gizi. Tujuan utama terapi adalah meminimalisasi

kecacatan dan meningkatkan kemampuan untuk beraktifitas mandiri, fungsi

sosial dan intelektual.

Tujuan pengobatan bukan membuat anak menjadi seperti anak normal

lainnya, tetapi mengembangkan sisa kemampuan yang ada pada anak

tersebut seooptimal mungkin, sehingga diharapkan anak dapat melakukan

aktifitas sehari-hari tanpa bantuan atau dengan sedikit bantuan.

Dalam menangani penderita CP, harus memperhatikan berbagai aspek dan

diperlukan kerjasama multidisiplin seperti disiplin anak, saraf, mata, THT,

bedah ortopedi, bedah saraf, psikologi, rehabilitasi medis, ahli wicara,

pekerja social, guru sekolah luar bisaa. Disamping itu juga harus disertakan

peranan orang tua dan masyarakat.

Prinsip manajemen :

a. Komunikasi-Informasi-Edukasi

b. Terapi nutrisi

c. Stimulasi

d. Fisioterapi

e. Farmakologi

f. Operatif

Aspek medis

a. Aspek medis umum:

- Gizi: gizi yang baik perlu bagi setiap anak, khususnya bagi penderita

ini. Karena sering terdapat kelainan pada gigi, kesulitan menelan, sukar


untuk menyatakan keinginan untuk makan. Pencatatan rutin

perkembangan BB anak perlu dilaksanakan.

- Nutrisi diberikan per oral dalam bentuk yang tidak perlu diproses

mekanik. Untuk rentang usia 1-3 tahun, Kebutuhan energi 100

kkal/kgBB/hari, kebutuhan protein 2 gr/hari.

- Hal-hal lain yang sewajarnya perlu dilaksanakan, seperti imunisasi,

perawatan kesehatan, dan lain-lain.

- Terapi dengan obat-obatan

Sesuai kebutuhan anak (tergantung gejala), seperti obat-obatan untuk

relaksasi otot (untuk spastisitas bisa diberikan baclofen dan diazepam;

bila gejala berupa rigiditas bisa diberikan levodopa; Botolinum toxin

(Botox) intramuskuler bisa mengurangi spastisitas untuk 3-6 bulan. Hal

ini akan meningkatkan luas gerak sendi (ROM), menurunkan

deformitas, meningkatkan respon terhadap fisioterapi dan okupasional

terapi dan mengurangi tindakan operasi untuk spastisitas.), anti kejang,

athetosis, ataksia, psikotropik, dan lain-lain.

Skeletal muscle relaxant

Baclofen merupakan analog GABA yang menginhibisi influks Ca ke

terminal presinaptik dan mensupresi neurotransmitter eksitasi

10-15 mg/hari PO dinaikkan 5 mg/hari. Tidak > 60 mg/hari

Dantrolene 0,5 mg/kg PO , dimulai dari 25 mg/hari, dapat dinaikkan

sampai 40 mg/hari

Benzodiazepine untuk memicu relaksasi otot, tidak

direkomendasikan untuk > 6 bln, diazepam 0,8-0,12 mg/kg PO

Dosis 12 U/kg, max 400U, masing-masing otot kecil menerima 1-2

U/kg dan otot besar 4-6 U/kg, injeksi, Usia > 12 tahun: 1,25-2,5 ml

(0,05-0,1 ml tiap 3-4 bulan)Apabila belum berhasil dosis berikutnya

dinaikkan 2 x/tidak lebih 25 ml perkali atau 200 ml perbulan

- Terapi rehabilitasi

i. Teknik tradisional : latihan luas gerak sendi, “stretching”, latihan

penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan


berdiri, latihan pindah, latihan jalan. Contohnya adalah teknik dari

Deaver.

ii. “Motor function training” dengan menggunakan system khusus,

yang umumnya dikelompokkan sebagai “neuromuscular facilitation

exercise”. Dimana digunakan pengetahuan neurofisiologi dan

neuropatologi dari refleks didalam latihan, untuk mencapai suatu

postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum konsep latihan ini

berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa bentuk stimulasi akan

ditimbulkan reaksi otot yang dikehendaki, yang kemudian bila ini

dilakukan berulang-ulang akan berintegrasi ke dalam pola gerak

motorik yang bersangkutan.

- okupasional terapi

terutama untuk latihan melakukan aktivitas sehari-hari, evaluasi

penggunaan alat-alat bantu, latihan keterampilan tangan dan aktivitas

“bimanual”. Latihan “bimanual” ini dimaksudkan agar menghasilkan

pola dominan pada salah satu sisi hemisfer otak.

- Ortotik

Dengan penggunaan bracing, bertujuan untuk mengurangi beban aksial,

stabilisasi serta untuk pencegahan dan koreksi deformitas.

- Terapi wicara

Gangguan bicara disini dapat berupa disfonia, disritmia, disartria,

disfasia, dan bentuk campuran. Bertujuan untuk mengembangkan anak

dapat berbahasa secara pasif dan aktif.

b. Aspek non medis

a. Pendidikan

Mengingat selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan

mental, maka pada umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan

khusus (SLB).

b. Pekerjaan

Tujuan yang ideal dari suatu usaha rehabilitasi adalah agar penderita

dapat bekerja secara produktif, sehingga dapat berpenghasilan untuk

membiayai hidupnya. Mengingat kecacatannya, sering kali tujuan

tersebut sulit dicapai. Tetapi meskipun dari segi ekonomis tidak


menguntungkan, pemberian kesempatan kerja tetap diperlukan, agar

dapat menimbulkan harga diri bagi penderita yang bersangkutan.

c. Problem sosial

Bila terdapat masalah social, diperlukan pekerja social untuk

membantu menyelesaikannya.

d. Lain-lain

Hal-hal lain seperti rekreasi, olahraga, kesenian dan aktifitas-aktifitas

kemasyarakatan perlu juga dilaksanakan oleh penderita ini.

KEP

Prinsip dasar penanganan 10 lanhkah utama (diutamakan penanganan

kegawatan)

- penanganan hipoglokemi, hipotermi, dan dehidrasi

- koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

- pengobatan infeksi

- pemberian makanan

- fasilitas tumbuh kembang

- koreksi defisiensi nutrisi mikro

- melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental

- penrencanaan tindak lanjut setelah sembuh

Mikrosefali

Dilakukan fisioterapi, speech therapy, dan sebagainya. Mikrosefali tidak

dapat diobati, sehingga pencegahan sangat penting. Pencegahan meliputi

bimbingan dan penyuluhan genetika, pencegahan bahaya infeksi terutama

selama kehamilan, obat-obatan.

Tuli Ringan

Dalam usaha meningkatkan kemampuan anak, dibutuhkan tim yang solid

yang terdiri dari guru, speech language pathologist, audiologist, dan orang

tua tentunya. Namun sebelumnya dokter anak akan mengidentifikasi

gangguan komunikasi apa yang dialami anak tersebut, salah satunya dengan


mencek fungsi pendengaran anak bekerja sama dengan dokter Ahli Telinga

Hidung Tenggorokan.

Speech-language pathologist akan membantu anak dengan gangguan

komunikasi dengan cara memberikan terapi yang sesuai dengan kebutuhan

spesifik anak tersebut. Dia juga akan mengkonsultasikan kondisi anak

dengan guru disekolah sehingga diharapkan pihak sekolah dapat

mengakomodasi situasi belajar yang paling maksimal yang dapat

mendukung kemampuan komunikasi anak; juga bekerja sama dengan pihak

sekolah untuk mendiskusikan teknik-teknik terapi yang paling efektif dan

paling cocok diterapkan untuk masalah spesifik anak tersebut. Penggunaan

alat bantu dengar sangat bermakna bagi anak dengan gangguan dengar

sedang sampai berat. Anak yang tuli membutuhkan stimulasi dini yang

konsisten dan juga alat bantu komunikasi lain seperti „sign language“,

„finger spelling“, bahasa isarat dan juga tentunya alat bantu dengar

tersebut.

Teknologi yang canggih juga banyak membantu anak anak yang mengalami

gangguan bicara/bahasa akibat keterbatasan fisik. Penggunaan media

komunikasi elektronik dapat membantu individu berkomunikasi tanpa

bicara langsung sehingga mereka tetap dapat mengkomunikasikan isi

pikirannya.

12. Apa yang terjadi apabila pengobatan ini tidak berhasil ?

Jawab :

Pulmonal aspirasi, disfungsi oromotor, bronchopulmonary dysplasia

GI refluks, disfagia

Retardasi Mental, Skoliosis dan Kifosis, Dislokasi sendi panggul,

Osteoporosis, dll

13. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?

Jawab :

Quo at vitam: Dubia

Quo at fungsionam: Dubia


14. Bagaimana preventif dan promotif pada kasus ini ?

Jawab :

Pencegahan yang dapat dilakukan oleh ibu atau keluarga antara lain:

1) Hindari pernikahan pada usia < 20 tahun atau > 35 tahun yang merupaka

faktor resiko bayi prematur dan hipoksia.

2) Sebelum mengandung, ibu harus menjaga kondisi tubuh dan mengelola

gangguan kesehatan dengan baik .

3) Saat ibu mengandung, ibu melakukan kontrol rutin dan melakukan

perawatan kesehatan dengan baik sesuai dengan anjuran dokter

kandungan.

4) Mengontrol diabetes, anemia, hypertension, seizures, and nutritional

deficiencies selama mengandung dapat mencegah beberapa kelahiran

prematur yang dalam beberapa kasus dapat mengakibatkan CP.

5) Setelah bayi dilahirkan, orang tua mengurangi resiko untuk kerusakan

otak seperti tidak menggoncang-goncangkan bayi dan menjaga keamanan

bayi saat dalam kendaraan.

6) Selalu peduli/waspada dengan keadaan di rumah.

7) Memberikan imunisasi tepat waktu untuk melawan infeksi yang serius.

15. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini ?

Jawab :

3b

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :

pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan

dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis anak yang

relevan (kasus gawat darurat).

16. Bagaimana menurut pandangan islam pada kasus ini ?


Jawab :

Hukum Yang Bertalian dengan Menikah Dini

Menikah dini hakikatnya adalah menikah juga, hanya saja dilakukan oleh

mereka yang masih muda dan segar, seperti mahasiswa atau mahasiswi yang

masih kuliah. Maka dari itu hukum yang berkaitan dengan nikah dini ada

yang secara umum harus ada pada semua pernikahan, namun ada pula

hukum yang memang khusus yang bertolak dari kondisi khusus, seperti

kondisi mahasiswa yang masih kuliah yang mungkin belum mampu

memberi nafkah.

Hukum umum tersebut yang terpenting adalah kewajiban memenuhi syarat-

syarat sebagai persiapan sebuah pernikahan. Kesiapan nikah dalam tinjaun

fiqih paling tidak diukur dengan 3 (tiga) hal :

Pertama, kesiapan ilmu, yaitu kesiapan pemahaman hukum-hukum fiqih

yang berkaitan dengan urusan pernikahan, baik hukum sebelum menikah,

seperti hukum khitbah (melamar), pada saat nikah, seperti syarat dan rukun

aqad nikah, maupun sesudah nikah, seperti hukum nafkah, thalak, dan ruju`.

Syarat pertama ini didasarkan pada prinsip bahwa fardhu ain hukumnya

bagi seorang muslim mengetahui hukum-hukum perbuatan yang sehari-hari

dilakukannya atau yang akan segera dilaksanakannya.

Kedua, kesiapan materi/harta. Yang dimaksud harta di sini ada dua

macam, yaitu harta sebagai mahar (mas kawin) (lihat QS An Nisaa` : 4) dan

harta sebagai nafkah suami kepada isterinya untuk memenuhi kebutuhan

pokok/primer (al hajat al asasiyah) bagi isteri yang berupa sandang, pangan,

dan papan (lihat QS Al Baqarah : 233, dan Ath Thalaq : 6). Mengenai

mahar, sebenarnya tidak mutlak harus berupa harta secara materiil, namun

bisa juga berupa manfaat, yang diberikan suami kepada isterinya, misalnya

suami mengajarkan suatu ilmu kepada isterinya. Adapun kebutuhan primer,

wajib diberikan dalam kadar yang layak (bi al ma’ruf) yaitu setara dengan

kadar nafkah yang diberikan kepada perempuan lain semisal isteri seseorang


dalam sebuah masyarakat (Abdurrahman Al Maliki, 1963, As Siyasah Al

Iqtishadiyah Al Mutsla, hal. 174-175).

Ketiga, kesiapan fisik/kesehatan khususnya bagi laki-laki, yaitu

maksudnya mampu menjalani tugasnya sebagai laki-laki, tidak impoten.

Imam Ash Shan’ani dalam kitabnya Subulus Salam juz III hal. 109

menyatakan bahwa al ba`ah dalam hadits anjuran menikah untuk para

syabab di atas, maksudnya adalah jima’. Khalifah Umar bin Khaththab

pernah memberi tangguh selama satu tahun untuk berobat bagi seorang

suami yang impoten (Taqiyuddin An Nabhani, 1990, An Nizham Al Ijtima’i

fi Al Islam). Ini menunjukkan keharusan kesiapan “fisik” ini sebelum

menikah.

Ini adalah kesiapan menikah yang berlaku umum baik untuk yang menikah

dini maupun yang tidak dini. Sedang hukum-hukum khusus untuk

pernikahan dini dalam konteks pernikahan yang terjadi saat mahasiswa

masih kuliah, adalah sebagai berikut :

Hukum Menikah Bagi Mahasiswa, Sedang Dia Masih Dapat Menjaga

Dirinya

Mahasiswa yang masih kuliah, berarti mereka sedang menjalani suatu

kewajiban, yaitu menuntut ilmu. Sedangkan menikah hukum asalnya adalah

tetap sunnah baginya, tidak wajib, selama dia masih dapat memelihara

kesucian jiwa dan akhlaqnya, dan tidak sampai terperosok kepada yang

haram meskipun tidak menikah. Karena itu, dalam keadaan demikian harus

ditetapkan kaidah aulawiyat (prioritas hukum), yaitu yang wajib harus lebih

didahulukan daripada yang sunnah. Artinya, kuliah harus lebih

diprioritaskan daripada menikah.

Jika tetap ingin menikah, maka hukumnya tetap sunnah, tidak wajib, namun

dia dituntut untuk dapat menjalankan dua hukum tersebut (menuntut ilmu

dan menikah) dalam waktu bersamaan secara baik, tidak mengabaikan salah

satunya, disertai dengan keharusan memenuhi kesiapan menikah seperti

diuraikan di atas, yakni kesiapan ilmu, harta, dan fisik.


Hukum Menikah Bagi Mahasiswa, Sedang Dia Tidak Dapat Menjaga

Dirinya

Sebagian mahasiswa mungkin tidak dapat menjaga dirinya, yaitu jika tidak

segera menikah maka dia akan terjerumus kepada perbuatan maksiat, seperti

zina. Maka jika benar-benar dia tidak dapat menghindarkan kemungkinan

berbuat dosa kecuali dengan jalan menikah, maka hukum asal menikah yang

sunnah telah menjadi wajib baginya.


BAB III

KESIMPULAN

Syahbudin, laki-laki, 12 bulan, mengalami gangguan perkembangan

motorik dan bahasa karena cerebral palsy tipe campuran quadriplegia, KEP

derajat II, mikrosefali, dan tuli ringan.


DAFTAR PUSTAKA

Hasan, R dan Alatas, H. 1991. Neurologi Dalam Ilmu Kesehatan Anak, Buku

Jilid II, Jakarta, , Infomedia, 847-884.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Tumbuh Kembang Anak dan Remaja, Edisi

Pertama. 2002. Jakarta: Pengurus Pusat IDAI.

Konsil Kedokteran Indonesia, Standar Kompetensi Dokter, Jakarta : Konsil

Kedokteran Indonesia, 2006, h. 44; 81.

Supono, Ilmu Kebidanan Bagian Patologi, Ed. 1, Palembang : Bagian Obstetri

dan Ginekologi RSU FK Universitas Sriwijaya, 1982, h. 303 – 308.

Salim, A. 1996. Pendidikan Bagi Anak Cerebral Palsy. Jakarta: Departemen

Pendidikan dan Kebudayaan

Assjari, M. 1995. Ortopedagogik Anak Tunadaksa. Jakarta: Departemen

Pendidikan dan Kebudayaan

Narendra, M. B. 2003. Penilaian Pertumbuhan dan Perkembangan Anak.

Jakarta: EGC.

http://medicastore.com/penyakit/975/Cerebral_Palsy.html


http://medicastore.com/penyakit/975/Cerebral_Palsy.html

Laporan Skenario C Tutorial 1 Blok 19

Documents

Transcript of Laporan Skenario C Tutorial 1 Blok 19