LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

A. Konsep Dasar Penyakit1. Definisi Penyakit

Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626)

Kegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi tidak dimulai.Pada kebanyakan individu transisi dari sehat ke status kronis atau penyakit yang menetap sangat lamban dan menunggu beberapa tahun. (Barbara C Long, 1996; 368)

 Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).  (Brunner & Suddarth, 2001; 1448)

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812)

2. Etiologi

Penyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler (nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes). (Doenges, 1999; 626)

Penyebab GGK menurut Price, 1992; 817, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain:         Infeksi misalnya pielonefritis kronik         Penyakit peradangan misalnya glomerulonephritis         Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis

maligna, stenosis arteria renalis         Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,

poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif         Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis

tubulus ginjal         Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis         Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal         Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,

fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

3. Patofisiologi

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring.Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak.Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa.Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%.Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.( Barbara C Long, 1996, 368)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah.Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu:a.       Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal)

Ditandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal dan penderita asimtomatik.

b.      Stadium 2 (insufisiensi ginjal)Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate

besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat diatas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi kadar normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri.

c.       Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia)Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate

10% dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kreatinin serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan timbul oliguri. (Price, 1992: 813-814)

4. Tanda dan Gejala

Pasien akan menujukan tanda dan gejala, keparahan kondisi bergantung pada tingkat kerusakan ginjal, kondsi lain yang mendasari, dan usia pasien

1. Manifestasi kardiovaskular : hipertensi, gagal ginjal kongestif, edema pulmonal, pericarditis.

2. Gejala-gejala dermatologis : gatal-gatal hebat (pruritus); serangan uremik tidak umum karena pengobatan dini dan agresif.

3. Gejala-gejala gastrointestinal : anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, penurunan aliran saliva, haus, rasa kecap logam dalam mulut, kehilangan kemampuan penghidu dan pengecap, dan parotitis atau stomatitis.

4. Perubahan neuromuscular : perubahan tingkat kesadaran, kacau mental, ketidak mampuan berkonsentrasi, kedutan otot dan kejang.

5. Perubahan hematologis : kecenderungan pendarahan 6. Keletihan dan letargik, sakit kepala, kelemahan umum.7. Pasien secara bertahap akan lebih mengantuk; karakter pernapasan menjadi

kussmaul; dan terjadi koma dalam, sering konvulsi ( kedutan mioklonik) atau kedutan otot.

5. Pemeriksaan Diagnostik a. Urin

• Warna : secara ubnormal warna urin keruh kemungkinan disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau urat sedimen, warna urin kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin• Volume urin: biasanya kurang dari 400 ml/ 24 jam bahkan tidak ada urin (anuria)• Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat• Osmolatas : kurang dari 350 m0sm/ kg menunjukkan kerusakan ginjal tubular dan resiko urin / serum sering 1:1• Protein: derajat tinggi proteinuria (3-41) secara kuat menunjukkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada• Klirens kreatinin: mungkin agak menurun• Natrium : lebih besar dari 40 mEg / l karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium 

b. Darah• HT: menurun karena adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/ dl• BUN/ kreatinin : meningkat, kadar kreatinin 10 mg/ dl diduga tahap akhir• SDM: menurun difersiensi, eritopoitin• GDA: asidosis metabolic, ph kurang dari 7,2• Protrein (albumin:) menurun• Natrium serum: rendah• Kalium : meningkat• Magnesium : meningkat• Kalsium: menurun

c. Osmolalitas Serum• lebih dari 285 mOsm/ kg

d. Pelogram LetrogradAbnormalitas pelvis ginjal dan ureter

e. Ultrasonografi ginjalUntuk menentukan ukuran ginjal dan adanya masa kista obtruksi pada saluran perkemihan bagian atas

f. Endoskopi ginjal, nefroskopiUntuk menentukan pulvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkutan tumor selektif

g. Anteriogram ginjalMengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstra vaskuler masa

h. EKGKetidak seimbangan elektrolit dan asam basa

6. Penatalaksanaan Medis

Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami CKD maka penatalaksanaan pada klien CKD terdiri dari penatalaksanan medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet.Dimana tujuan penatalaksaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin.1.      Penatalaksanaan medis

a.       Cairan yang diperbolehkan adalah 500 samapai 600 ml untuk 24 jam atau dengan menjumlahkan urine yang keluar dalam 24 jam ditamnbah dengan IWL 500ml, maka air yang masuk harus sesuai dengan penjumlahan tersebut.b.      Pemberian vitamin untuk klien penting karena diet rendah protein tidak  cukup memberikan komplemen vitamin yang diperlukan.c.       Hiperfosfatemia dan hipokalemia ditangani dengan antasida mengandung alumunium atau kalsium karbonat, keduanya harus diberikan dengan makanan.d.      Hipertensi ditangani dengan berbagai medikasi antihipertensif dan control volume intravaskuler.e.       Asidosis metabolik pada gagal ginjal kronik biasanya tampa gejala dan tidak memerlukan penanganan, namun demikian suplemen makanan karbonat atau dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis metabolic jika kondisi ini memerlukan gejala.f.        Hiperkalemia biasanya dicegah dengan penanganan dialisis yang adekuat disertai pengambilan kalium dan pemantauan yang cermat terhadap kandungan kalium pada seluruh medikasi oral maupun intravena. Pasien harus diet rendah kalium kadang – kadang kayexelate sesuai kebutuhan.

g.       Anemia pada gagal ginjal kronis ditangani dengan epogen (eritropoetin manusia rekombinan). Epogen diberikan secara intravena atau subkutan tiga kali seminggu.h.       Dialisis.i.         Transplantasi ginjal.

2.      Penatalaksanaan Keperawatana.         Hitung intake dan output yaitu cairan : 500 cc ditambah urine dan hilangnya cairan dengan cara lain (kasat mata) dalam waktu 24 jam sebelumnya.b.         Elektrolit yang perlu diperhatikan yaitu natrium dan kalium. Natrium dapat diberikan sampai 500 mg dalam waktu 24 jam.

3.      Penatalaksanaan Dieta.       Kalori harus cukup : 2000 – 3000 kalori dalam waktu 24 jam.b.      Karbohidrat minimal 200 gr/hari untuk mencegah terjadinya katabolisme proteinc.       Lemak diberikan bebas.d.      Diet uremia dengan memberikan vitamin : tiamin, riboflavin, niasin dan asam folat.e.       Diet rendah protein karena urea, asam urat dan asam organik, hasil pemecahan makanan dan protein jaringan akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gagguan pada klirens ginjal. Protein yang diberikan harus yang bernilai biologis tinggi seperti telur, daging sebanyak 0,3 – 0,5 mg/kg/hari.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan1. Data fokus pengkajian

a. Anamesa Pengumpulan Data

1) Data Biografi

Gagal ginjal kronik e.c Neprolithiasis merupakan penyakit saluran

perkemihan yang umumnya terjadi pada laki-laki walaupun tidak menutup

kemungkinan wanita dapat mengalaminya karena kecenderungan diet ketat untuk

menjaga berat badan ditunjang dengan asupan air yang kurang. Usia 30-50 tahun

menjadi faktor yang meningkatkan terjadinya neprolithiasis. Penyakit ini

ditemukan juga pada pekerja-pekerja yang mempunyai pekerjaannya banyak

duduk dan kurang aktifitas. (Purnomo, Basuki.B., 2003 : 57)

2) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sekarang

(1). Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Meliputi riwayat perjalanan penyakit sekarang dari mulai timbul

gejala yang mengakibatkan klien masuk rumah sakit, tindakan yang

dilakukan pada keluhan tersebut sampai klien datang ke rumah sakit serta

pengobatan yang telah dilakukan.

Pada klien dengan gangguan sistem perkemihan : gagal ginjal kronik

e.c neprolithiasis pada awalnya mengeluh adanya perubahan pada pola

berkemih seperti kelemahan atau penghentian urine, kesulitan untuk

memulai dan mengakhiri proses berkemih, sering berkemih terutama

malam hari, nyeri terbakar saat berkemih, darah dalam urine, tidak

mampu berkemih, dan disertai dengan keluhan bengkak-bengkak/edema

pada ekstremitas, dan perut kembung. (Gale, Danielle, 1999:153)

(2). Keluhan Utama saat pengkajian

Menggambarkan keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat dikaji

yang dikembangkan dengan metode PQRST. Pada klien dengan

gangguan sistem perkemihan : gagal ginjal kronik e.c neprolithiasis

bilateral dan post nefrolitotomi kiri pada umumnya mengeluh nyeri pada

daerah yang diinsisi jika dilakukan nefrostomi, neprolitotomi atau

nefrectomi, nyeri tersebut dirasakan bertambah apabila drain atau luka

tertekan. Terdapat pula keluhan merasa mual akibat dari peningkatan

status uremi klien, mual dirasakan klien secara terus menerus, bertambah

jika klien makan ataupun minum, dan berkurang jika klien dalam

keadaan istirahat.

b) Riwayat Kesehatan dahulu

Mengidentifikasi riwayat kesehatan yang memiliki hubungan atau

memperberat keadaan penyakit yang sedang diderita klien pada saat ini

termasuk faktor predisposisi penyakit dan kebiasaan-kebiasaan klien. Pada

klien dengan gangguan sistem perkemihan : gagal ginjal kronis e.c

neprolithiasis perlu ditanyakan riwayat penyakit ginjal sebelumnya seperti

infeksi dan obstruksi saluran kemih, BAK keluar batu, riwayat penggunaan

obat-obatan nefrotoksik, dan riwayat diet pada klien. Menurut Purnomo,

Basuki.B., (2003 : 57), bahwa angka kejadian neprolithiasis dipengaruhi oleh

faktor diet banyak purin, oksalat dan kalsium serta asupan air yang kurang dan

tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi.

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

Perlu dikaji riwayat kesehatan keluarga yang dapat mempengaruhi

timbulnya penyakit gagal ginjal kronik dan neprolithiasis seperti hipertensi,

adanya riwayat neprolithiasis, dan diabetes mellitus.

3) Pola Aktivitas Sehari-hari

Kemungkinan klien akan mengalami gangguan dalam pemenuhan aktivitas

sehari-hari secara mandiri, seperti :

a) Nutrisi

Ditemukan penurunan nafsu makan berhubungan dengan perasaan mual

dan stomatitis, asupan nutrisi yang kurang, ketidaksesuaian dengan diet yang

dibutuhkan oleh klien tergantung dari pengetahuan dan kedisiplinan klien.

b) Eliminasi

Pada klien dengan gangguan sistem perkemihan e.c neprolithiasis

bilateral dan post nefrolitotomi kiri memiliki keterbatasan aktivitas dimana

menyebabkan menurunnya peristaltik usus sehingga timbul konstipasi, disertai

dengan adanya perubahan pola berkemih bila terpasang drainase nefrostomi.

c) Istirahat Tidur

Klien dengan gangguan sistem perkemihan : gagal ginjal kronik e.c

neprolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri cenderung mengalami

ganguan istirahat tidur sehubungan dengan adanya kecemasan terhadap

penyakitnya, peningkatan status uremik yang menyebabkan pruritus, ataupun

karena adanya rasa nyeri yang berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan akibat nefrolitotomi, nefrostomi atau tindakan bedah lainnya.

d) Personal Hygiene

Klien dengan gagal ginjal kronik e.c neprolithiasis bilateral dan post

nefrolitotomi kiri cenderung pemenuhan kebutuhan personal hygiene seperti

kebersihan kulit, gigi, rambut dan kuku terganggu karena adanya keterbatasan

gerak, kelelahan atau karena rasa nyeri yang dirasakan oleh klien.

e) Aktifitas Sehari-hari

Keterbatasan dalam pemenuhan kebutuhan sehari - hari

mengakibatkan klien dalam beraktivitas membutuhkan bantuan dari keluarga.

4) Pemeriksaan Fisik

Menurut Denison, R.D., (1996:480) dan Doengoes, M., alih bahasa : Karyasa,

L.M., (1999:626) bahwa pada pemeriksaan fisik klien dengan gagal ginjal kronik

ec neprolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri akan ditemukan hal-hal

sebagai berikut :

a). Sistem Perkemihan

Klien dengan gagal ginjal kronis akibat neprolithiasis bilateral dan post

nefrolitotomi kiri cenderung akan ditemukan adanya edema anasarka dan

keseimbangan cairan (balance) positif, nyeri tekan dan teraba pembesaran

pada saat palpasi ginjal, nyeri ketuk saat perkusi ginjal, perubahan pola BAK,

oliguri atau poliuri, dan pada tahap lanjut dapat ditemukan adanya bunyi

bruits sign pada percabangan arteri renalis bila terjadi gangguan vaskularisasi.

b). Sistem Pernafasan

Pada sistem pernafasan cenderung ditemukan adanya pernafasan yang

cepat dan dangkal (kussmaul), irama nafas yang tidak teratur, frekuensi nafas

yang meningkat diatas normal, adanya retraksi interkostalis, dan epigastrium,

sebagai upaya untuk mengeluarkan ion H+ akibat dari asidosis metabolik,

pergerakan dada yang tidak simetris, vokal fremitus cenderung tidak sama

getarannya antar lobus paru, terdengar suara dullness saat perkusi paru

sebagai akibat dari adanya edema paru, dan pada auskultasi paru cenderung

terdengar adanya bunyi rales. Pada tahap lanjut akan ditemukan adanya

sianosis perifer ataupun sentral sebagai akibat dari ketidakadekuatan difusi

oksigen di membran alveolar karena adanya edema paru.

c). Sistem Kardiovaskuler

Pada sistem kardiovaskuler cenderung ditemukan adanya anemis pada

konjungtiva palpebra, denyut nadi yang menurun sebagai akibat dari adanya

edema anasarka, tekanan darah meningkat, CRT (Cafilari Refilling Time)

menurun, terdapat pelebaran pulsasi jantung, dan irama jantung cenderung

terdengar irregular yang dapat diketahui dari gambaran EKG (Elektro

Kardiografi).

d). Sistem Persyarafan

Pada sistem persyarafan cenderung ditemukan adanya penurunan tingkat

kesadaran akibat dari peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam plasma

darah, dan pada tahap lanjut cenderung terjadi koma uremia. Selain itu juga

dapat ditemukan adanya penyakit hipertensi yang beresiko terjadinya penyakit

serebrovaskuler berupa stroke TIA (Transient Ischemic Attack).

e). Sistem Pencernaan

Pada sistem pencernaan cenderung ditemukan adanya mual, muntah,

kembung dan diare serta perubahan mukosa mulut sebagai akibat dari

tingginya kadar ureum dan kreatinin dalam darah atau karena tidak

adekuatnya oksigen yang masuk ke saluran cerna yang akan merangsang

refleks vasovagal berupa peningkatan asam lambung (HCL), atau bahkan

konstipasi sebagai akibat hal tersebut diatas, motilitas usus akan menurun.

Penurunan berat badan (malnutrisi) atau peningkatan berat badan dengan

cepat (edema)

f). Sistem Integumen

Pada sistem integumen cenderung ditemukan adanya rasa gatal sebagai

akibat dari uremi fross, kulit tampak bersisik, kelembaban kulit menurun,

turgor kulit cenderung menurun (kembali > 3 detik). Pada tahap lanjut

cenderung akan terjadi ketidakseimbangan termoregulasi tubuh dan akral

teraba dingin.

g). Sistem Reproduksi

Pada sistem reproduksi cenderung ditemukan adanya disfungsi seksual

berupa penurunan libido dan impotensi.

5) Data Psikologis

Klien dengan gagal ginjal kronik akibat neprolithiasis bilateral dan post

nefrolitotomi kiri cenderung ditemukan kecemasan yang meningkat hal ini

diakibatkan karena proses penyakit yang lama, kurangnya pengetahuan tentang

prosedur tindakan yang akan dilakukan.

6) Data Sosial

Klien dengan gagal ginjal kronis akibat neprolithiasis cenderung menarik diri

dari interaksi sosial dalam hubungan dengan keluarga, perawat, dokter serta tim

kesehatan lain sehubungan dengan adanya penurunan fungsi seksual, proses

penyakit yang lama, perasaan negatif tentang tubuh dan jika sudah terjadi

komplikasi pada tahap lanjut.

7) Data Spiritual

Keyakinan klien tentang kesembuhannya dihubungkan dengan lamanya

penyakit dan persepsi klien tentang penyakitnya serta ketaatan pada agama yang

dianut klien. Aktivitas spiritual klien selama menjalani perawatan di rumah sakit

tergantung dari pendorong yang memotivasi bagi kesembuhan klien.

8) Data Seksual

Klien dengan gagal ginjal kronik akibat neprolithiasis bilateral dan post

nefrolitotomi kiri cenderung mengalami penurunan fungsi seksual seperti

penurunan libido.

b. Pemeriksaan fisik

1) Pemeriksaan fisik

a) Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasi, tidak terdapat

sianosis pada bibir, jari tangan ataupun jari kaki, tidak terdapat pernafasan

cuping hidung, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret, tidak terdapat

penggunaan otot-otot bantu pernafasan, bentuk dada simetris, tidak terdapat

adanya retraksi dada dan nyeri tekan pada daerah dada, ekspansi paru simetris,

pengembangan paru maksimal, suara perkusi paru terdengar resonan, pada

auskultasi terdengar vesikuler tidak terdengar rales pada saat auskultasi,

frekuensi nafas 22 x/menit.

b) Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva palpebra tampak pucat, Jugular Venous Pressure (JVP) tidak

meninggi nilai 5 mmHg, tidak ditemukan adanya clubbing finger, CRT

(Capilarry Refilling Time) kembali dalam 4 detik, akral teraba dingin, iktus

kordis teraba pada ICS V garis midklavikula kiri. Pulsasi denyut nadi teraba

kuat, irama denyut nadi teratur, denyut nadi 82 x/menit. Tekanan darah 100/70

mmHg. Suara perkusi jantung terdengar dullness, S1 dan S2 terdengar murni

reguler.

c) Sistem Perkemihan

Tidak tampak adanya oedem pada daerah ekstremitas atas dan bawah, tidak

terdengar adanya bruits sign pada percabangan aorta abdominalis, terdapat

luka bekas operasi pada area ginjal kanan, tampak luka post operasi

nefrolitotomi kiri pada area pinggang sebelah kiri + 12 cm berwarna

kemerahan dan tampak basah disertai Pus dan tampak drain nefrostomi di

bawah luka berisi urine yang berwarna kuning agak keruh. Nefrolitotomi kiri

dan nefrostomi dilakukan pada tanggal 20 Juli 2005 dan Hemodialisa pada

tanggal 25 Juli 2005. Klien mengatakan nyeri pada luka dan drain tersebut

terutama bila luka dan drain tersebut tertekan, klien tampak meringis saat luka

dan drain tersebut tersentuh atau tertekan. Terdapat nyeri tekan pada palpasi

ginjal kanan sedangkan palpasi ginjal kiri tidak terkaji karena adanya luka

operasi. Tidak terdapat adanya nyeri ketuk pada saat perkusi ginjal pada

daerah Costae Vertebral Angel, tidak terdapat distensi kandung kemih dan

suara perkusi kandung kemih terdengar timpani. Klien mengatakan tidak ada

keluhan pada saat BAK. Intake cairan peroral 1500 cc, Output : urine 1250

cc/24 jam, drain 550 cc/24 jam, IWL=340 cc/24 jam, balance=1500-1800

cc/24 jam= - 300 cc/24 jam.

d) Sistem Endokrin

Tidak terdapat eksofthalmus, tidak tampak adanya hipopigmentasi kulit, tidak

tampak adanya keringat yang berlebihan (diaforesis) tidak teraba adanya

massa, nyeri tekan, dan pembesaran saat palpasi kelenjar tiroid dan paratiroid.

e) Sistem Pencernaan

Mukosa bibir kering, gigi tanggal 2 buah jumlah gigi 30 buah, tidak terdapat

pembesaran tonsil, klien mengatakan nyeri pada saat menelan dan pada area

lidah yang terdapat luka, lidah tampak kotor, tampak lesi pada lidah anterior,

sklera tampak putih, abdomen datar teraba lembut, Bising usus 12 x/menit,

tidak teraba pembesaran hati dan limpa, tidak terdapat adanya nyeri tekan dan

nyeri lepas pada daerah abdomen. Pada anus tidak terdapat hemoroid. Berat

badan sebelum sakit 44 Kg dan saat dilakukan pengkajian 34 Kg.

f) Sistem Integumen

Rambut dan kulit kepala bersih, terdapat bercak-bercak putih pada lengan

kanan, klien mengatakan gatal dan tampak klien menggaruk lengannya, turgor

kulit kembali dalam waktu 3 detik, kulit kaki dan tangan teraba dingin, Suhu

36,1oC.

g) Sistem Persyarafan

(1) Test Fungsi Serebral

(a) Status Mental

(i) Orientasi : klien dapat menyebutkan bahwa sekarang ia berada di

rumah sakit, ditunggui oleh suaminya, dan berada pada pagi hari.

(ii) Daya Ingat : klien dapat mengingat tahun kelahirannya, klien

dapat menyebutkan 3 buah benda yang ditunjukkan 5 menit yang

lalu.

(iii) Perhatian dan perhitungan : klien dapat meghitung dengan

penjumlahan serial lima yaitu : 5+5=10, 10+5=15, 15+5=20,

20+5=25, 25+5=30

(iv) Fungsi Bahasa : klien dapat mngulangi kata-kata “akan tetapi atau

jika tidak” dan klien mengerti perinah saat menyebutkan benda

yang ada didekatnya yaitu, gelas dan sendok

(b) Tingkat kesadaran

(i) Kualitas : Compos Mentis

(ii) Kuantitas : Nilai GCS 15 (E4, V5, M6)

(c) Pengkajian Bicara : Proses bicara klien lancar

(2) Test Nervus kranial

(a) Nervus I (Olfaktorius)

Fungsi penciuman baik, terbukti klien dapat membedakan bau-bauan

familier seperti bau kopi dan kayu putih.

(b) Nervus II (Optikus)

Fungsi ketajaman penglihatan baik yang ditandai dengan klien dapat

membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm.

(c) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI (Abducen)

Klien mampu menggerakkan bola mata kesegala arah, pupil

berkontraksi saat diberi cahaya, bentuk pupil isokor, klien dapat

membuka dan menutup matanya, lapang pandang klien tidak

menyempit.

(d) Nervus V (Trigeminus)

Fungsi mengunyah baik, pergerakan otot masetter dan temporalis saat

mengunyah simetris. Klien dapat merasakan sentuhan pilinan kapas

pada wajah, klien mengedip spontan saat diberi rangsangan dengan

pilinan kapas pada kedua kelopak mata.

(e) Nervus VII (Facialis)

Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan

kedua bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis, asam dan

asin.

(f) Nervus VIII (Auditorius)

Fungsi pendengaran tidak terganggu, terbukti klien dapat menjawab

seluruh pertanyaan yang diajukan secara spontan

(g) Nervus IX (Glossofaringeus)

Terdapat reflek muntah pada saat pangkal lidah ditekan dnegan

menggunakan tongue spatel dan klein dapat merasakan sensasi pahit.

(h) Nervus X (Vagus)

Reflek menelan baik, uvula terletak ditengah antara palatum mole

dengan arkus faring, dan bergerak saat klien bilang “ah”.

(i) Nervus XI (Assesorius)

Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, serta dapat melawan

tahanan pada kedua bahu.

(j) Nervus XII (Hipogolosus)

Klien dapat menggerakkan lidah dan menjulurkannya ke segala arah.

(3) Test Fungsi Sensoris

(a) Rasa sakit

Klien dapat merasakan sakit saat ditusuk dengan ujung reflek hammer

di daerah lengan dan kaki.

(b) Sentuhan

Klien dapat merasakan sentuhan kapas pada lengannya dengan kedua

mata tertutup.

(c) Diskriminasi

- Stereognosis

Klien dapat menebak benda yang dipegangnya yaitu sendok dengan

kedua mata tertutup.

- Graphestesia

Klien dapat menebak huruf S yang dituliskan ditelapak tangannya

dengan kedua mata tertutup

- Two Point Stimulation

Klien dapat 2 buah titik yang dibuat di lengannya.

h) Sistem Reproduksi

Struktur utuh, keadaan vulva bersih, klien tidak merasakan adanya keluhan.

i) Sistem Muskuloskeletal

(1) Ekstremitas Atas

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris, pergerakan (ROM)

kedua ekstremitas atas bebas ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada

daerah persendian dan tulang, tidak terdapat adanya deformitas tulang atau

sendi, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot,

tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas atas, kekuatan otot 5/5,

reflek biceps ++/++, Triceps ++/++.

(2) Ekstremitas Bawah

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris, pergerakan (ROM)

kedua ekstremitas bawah bebas ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada

daerah persendian dan tulang, tidak terdapat adanya deformitas tulang atau

sendi, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot,

tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot 5/5,

reflek patella ++/++, achiles ++/++.

c. Pemeriksaan Diagnostik

a) Pemeriksaan Laboratorium

(1) Urine

(a) Volume biasanya oliguri dan anuri

(b) Warna urine keruh mungkin disebabkan oleh pus, bakteri, lemak,

partikel koloid dan fosfat, sedimen kotor atau kecoklatan

menunjukkan adanya darah

(c) Berat jenis menurun, kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010

menunjukkan kerusakan ginjal berat.

(d) Osmolalitas menurun kurang dari 350 mOsm/kg, menunjukkan

kerusakan tubular.

(e) Klirens kreatinin menurun

(f) Natrium meningkat karena ginjal tidak mampu mereabsorpsi

natrium.

(g) Protein meningkat

(2) Darah

(a) Serum kreatinin meningkat.

(b) Blood Urea Nitrogen meningkat.

(c) Kadar kalium meningkat sehubungan dengan adanya retensi sesuai

dengan perpindahan selular (asidosis) atau pengeluaran jaringan

(hemolisis sel darah merah).

(d) Hematokrit dan Hemoglobin menurun

(e) Natrium, kalsium menurun

(f) Magnesium / posfat meningkat

(g) Protein (khususnya albumin menurun)

(h) pH menurun pada keadaan asidosis metabolik (kurang dari 7,2).

(i) Asam posfatase akan meningkat.

b) Nilai GFR menurun kurang dari 50 lt/menit

c) Pyelogram Retrograd menunjukan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter.

d) Arteriogram mengidentifikasi adanya massa.

e) Ultrasonogarafi ginjal dan vesika urinaria menentukan ukuran ginjal, adanya

massa, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.

f) EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam

basa. Yaitu :

(1) Hyperkalemia : gelombang T naik, kompleks QRS terbuka, PR

diperpanjang.

(2) Hypokalemia : Gelombang T mendatar/terbalik, ST turun dan QT

diperpanjang.

(3) Hiperkalsemia : gelombang QT pendek, dan ST pendek.

(4) Hipokalsemia : gelombang QT di perpanjang, ST diperpanjang.

(5) Alkalosis : gelombang T mendatar.

(6) Asidosis : gelombang T naik.

2. Kemungkinan diagnose keperawatano Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet

berlebih dan retensi cairan serta natrium.

o Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.

o Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah danprosedur dialysis

o Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.

Kurang pengetahuan tentang  kondisi, dan program penanganan

3. Perencanaan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium.

Tujuan:Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

Intervensi:

a.       Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema, distensi vena leher,tekanan darah, denyut dan irama nadi.R: pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.

b.      Batasi masukan cairanR: pembatasan cairan akan menentuka berat tubuh ideal, haluaran urin,dan respon terhadap terapi.

c.       Identifikasi sumber potensial cairan ; medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan dan intravena, makanan.R: sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.

d.      Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasanR:pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan.

e. Beritahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairanR: kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.

f. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan seringR: hygiene oral mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut.

2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.

Intervensi:a.       Kaji status nutrisi ; perubahan berat badan, nilai laboratorium BUN,Kreatinin.R: Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensib.      Kaji pola diet nutrisi pasien ; riwayat diet, makanan kesukaan, hitung kalori.R: pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu.

c.       Kaji factor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi ; anoreksia, mual atau muntah, diet yang tidak menyenangkan bagi pasien, depresi,kurang memahami pembatasn diet,stomatitis.

R: menyediakan informasi mengenai faktro lain yang dapat dirubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan oral.

d.      Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet.R: Mendorong peningkatan masukan diet

e. Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi telur, produk susu, daging.

R: protein lengkapdiberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan.

f. Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara waktu makan.R: Mengurangimakanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan kalori untuk energy, membagi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan jaringan.

g. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin.

R:Meningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan antara diet, urea,kadar kreatinin dengan penyakit renal.

h. Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan sebelum makanR: Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa kenyang.

i. Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjuran untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium.

R:Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasan diet dan merupakan referensi untuk pasien dan keluarga yang dapat digunakan dirumah.

j. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makanR: Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan anoreksia dihilangkan.

k. Timbang berat badan harianR: Untuk memantau status cairan dan nutrisi.

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah danprosedur dialisis

Tujuan: Berpartisipasi dalam dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.Intervensi:

a.       Kaji factor yang menimbulkan keletihan ; anemia,ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,retensi produk sampah,depresi.

R: Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan.b.      Tingkatkan kemndirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi ; bantu jika keletihan terjadi.

R: Meningkatkan aktivitas ringan / sedang dan memperbaiki harga diri.c.       Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat.

R: Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat.

d.      Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis

R: Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis, yang bagi banyak paisen sangat melelahkan.

4.      Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.

Tujuan: Memperbaiki konsep diri

Intervensi:a.       Kaji respons dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan.

R: Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam menghadapi perubahan perubahan dalam hidup.

b.      Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat.R: Penguatan dan dukungan terhadap pasien diidentifikasi

c.       Kaji pola koping pasien dan anggota keluargaR: Pola koping yang telah efektif dimasa lalu mungkin potensial destrukstif ketika memandang pembatasan yan ditetapkan akibat penyakit dan penanganan.

d.      Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan penanganan ; perubahan peran, perubahan gaya hidup, perubahan dalam pekerjaan, perubahan sekual, ketergantungan pada tim tenaga kesehatan

R: Pasien dapat mengidentifikasi masalah dan langkah- langkah yang diperlukan untuk menghadapinya.

e. Gali cara alternative untuk ekspresi seksual lain selain hubungan  seksual.R: Bentuk alternative ekspresi seksual dapat diterima.

f. Diskusikan peran member dan menerima cinta, kehangatan,  dan kemesraan.R: Seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap individu, tergantung pada tahap maturitansnya.

5.      Kurang pengetahuan tentang  kondisi, dan program penanganan berhungan dengan kurang informasi.Tujuan: Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan.

Intervensi:a.       Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal, konsekuensinya, dan penanganannya ; penyebab gagal ginjal pasien, pengertian gagal ginjal, pemahaman mengenai fungsi renal, hubungan antara cairan, pembatasan diet dengan gagal ginjal, rasional penanganan (hemodialisis, dialysis peritoneal, transplantasi)

R: Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut.b.      Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar

R: Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penaganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya.

c.       Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya.

R: Pasien dapa melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat penyakit.d.      Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tepat tentang ; fungsi dan kegagalan renal, pembatasan cairan dan diet, medikasi, melaporkan masalah, tanda dan gejala, jadwal tindak lanjut, sumber di komunitas, pilihan terapi.

R: Pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klarifikasi selanjutnya di rumah.

4. DAFTAR PUSTAKA

Doenges E,  Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaandan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3.Jakarta : EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3.Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare.(2001). Buku Ajar Keperawatan MedikalBedah Brunner & Suddarth.Edisi 8.Jakarta :EGC