221728628 Lp Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Ckd Hd Nyeri Dada

8/16/2019 221728628 Lp Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Ckd Hd Nyeri Dada

1/26

LAPORAN PENDAHULUAN

CRONIK KIDNEY DEASES (CKD)+ HEMODIALISA + KOMPLIKASI NYERI

DADA

A. KONSEP CRONIC KIDNEY DEASES (CKD)1. Pengertian

Cronik Kidney Deases (CKD) adalah penurunan faal/fungsi ginjal

yang menahun yang umumnya irreversible dan cukup lanjut (Suparman,

!!")#

$agal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (%S&D)

merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana

kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea

dan sampah nitrogen lain dalam darah)# ('runner Suddarth, ""*

++)#

$agal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang

progresif dan lambat biasanya berlangsung beberapa tahun (-rice


2/26

progresif dan lambat biasanya berlangsung beberapa tahun (-rice

2. Klai!i"ai

Klasifikasi CKD berdasarkan tingkat 4.$, yaitu 5a# Stadium 6

Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminuria persisten dan 4.$

nya yang masih normal yaitu 7 !" ml/menit/,8 m3b# Stadium 66

Kelainan ginjal dengan albuminuria persisten dan 4.$ antara 9":!

ml/menit/,83 m3c# Stadium 666

Kelainan ginjal dengan 4.$ antara 3":! ml/menit/,83 m3d# Stadium 6;

Kelainan ginjal dengan 4.$ antara :! ml/menit/,83 m3e# Stadium ;

Kelainan ginjal dengan 4.$ < ml/menit/,83 m3

#. Eti$l$giSalah satu penyebab daripenyakit cronic kidney deases adalah

penyakit metabolik yaitu hipertensi# -enyakit hipertensi merupakan

peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama dengan 9" mm=g

dan atau tekanan diastolic sama atau lebih besar ! mm=g %. Pat$!ii$l$gi

-ada 1aktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk


3/26

timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat# 'anyak gejala

uremia membaik setelah dialisis# ('runner Suddarth, "" 5 ++)#

&. 'ana Dan e*alaa# =ematologic

Bnemia, gangguan fungsi trombosit, trombositopnia, gangguan

leukosit#b# $astrointestina

Bnoreksia, nausea, vomiting, gastritis erosivec# Syaraf dan otot

?iopati, ensefalopati metabolic, kelemahan otot#d# Kulit

'er1arna pucat, gatal:gatal dengan ekssoriasi, echymosis, urea frost,

bekas garukan karena gatal#

e# Kardiovaskuler =ipertensi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung,

edema#


4/26

f# %ndokrin$angguan toleransi glukosa, gangguan metabolism lemak, fertilisasi

dan ereksi menurun pada laki:laki, gangguan metabolisme vitamin D#. K$,-li"ai

a# =iperkalemia5 akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik,

katabolisme dan masukan diit berlebih#

b# -erikarditis 5 %fusi pleura dan tamponade jantung akibat produk

sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat#

c# =ipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem

renin:angiotensin:aldosteron#

d# Bnemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel

darah merah#

e# -enyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium

serum rendah, metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar

aluminium#

f# Bsidosis metabolic, steodistropi ginjal Sepsis, >europati perifer,

=iperuremia#


5/26

=ipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis,

effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan,

gangguan irama jantung dan edema#

b# $angguan -ulmoner

>afas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak,

suara krekels#

c# $angguan gastrointestinal

Bnoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan

metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran

gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia#

d# $angguan muskuloskeletal&esiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan),

burning feet syndrom (rasa kesemutan dan terbakar, terutama

ditelapak kaki), tremor, miopati (kelemahan dan hipertropi otot 0 otot

ekstremitas#

e# $angguan 6ntegumen

k lit b t kib t i d k k i k i kib t


6/26

a# &adiologi (foto polos abdomen) 5 besar ginjal* apakah ada batu ginjal

atau obstruksi#b# -ielografi intravena (-6;) 5 menilai sitem pelviokalisesc# Eltrasonografi (ES$) 5 menilai besar, bentuk ginjal, kandung

kemih, serta prostat#d# &enogram 5 menilai fungsi ginjal kiri dan kanan#

e# -emeriksaan radiologi jantung 5 mencari apakah ada kardiomegali,

efusi pericardial#f# -emeriksaan radiologi tulang 5 mencari oesteodistrofi, metastasikg# -emeriksaan radiologi paru 5 mencari uremik lungh# -emeriksaan pielografi retergrad 5 bila dicurigai obstruksi yang

reversiblei# %lektrokardiograf 5 untuk melihat hipertrofi ventrikel kiri

j# 'iopsy ginjalk# -emeriksaan lab, 4%D, anemia, ureum dan kreatinin meningkat,

hemoglobin, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalsemia,

hiperfosfatemia, peningkatan gula darah, asidosis metabolok, =Co

menurun, '% menurun, dan -aCo menurun#. PENA'ALAKSANAAN MEDIS KEPERA3A'AN


7/26

-emberian vitamin juga penting karena pasien dialisis mungkin

kehilangan vitamin larut air melalui darah se1aktu dialisa#

Hi-erteni ditangani dengan medikasi antihipertensi kontrol volume

intravaskule# $agal jantung kongestif dan edema pulmoner perlu

pembatasan cairan, diit rendah natrium, diuretik, digitalis atau dobitamine

dan dialisis# Bsidosis metabolik pada pasien CKD biasanya tanpa gejala

dan tidak perlu penanganan, namun suplemen natrium bikarbonat pada

dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis#

Ane,ia pada CKD ditangani dengan epogen (erytropoitin manusia

rekombinan)# Bnemia pada pasaien (=mt < 3"A) muncul tanpa gejalaspesifik seperti malaise, keletihan umum dan penurunan toleransi

aktivitas# Bbnormalitas neurologi dapat terjadi seperti kedutan, sakit

kepala, dellirium atau aktivitas kejang# -asien dilindungi dari kejang#

-ada prinsipnya penatalaksanaan 2erdiri dari tiga tahap 5

• -enatalaksanaan konservatif 5 -engaturan diet protein, kalium,


8/26

posisi 3" derajat kearah coccyF sampai menembus

peritoneum

• 2arik trocar, masukan air menggunakan syrine, cek meniscus

dan pergerakan air sesuai nafas

• =ubungkan dengan selang insuflaor, masukan udara

sebanyak """:"" ke dalam abdomen• Setelah insuflator dilepas masukan scope le1at canula,

arahkan ke rongga pelvic pastikan ada space dan tidak ada

adhesi pada pelvic, pertahankan posisi Huill dengan clem artei#

• Canula dilepas dengan gerakan pelan berputar, masukan

dilator kecil dan besar setelah sebelumnya dilubrikasi dengan

lignocain gel# 'uat gerakan maju mundur, dilator besar dipertahankan sambil mempersiapkan teckoff catheter

dimasukan le1at stylet

• Catheter dilepas, pasang cuff implanter# -asien menahan

adinding abdomen dan implanter di dorong sampai cuff

menembus fascia# Stylet dan Huill ditarik#

•

K t t di t t Dib t k t t it it dil k k


9/26

gagal ginjal terminal melalui mesin# =emodialysis termasuk jenis

membran dialysis selain cangkok ginjal# Kelebihan dengan hemodialysis

adalah pasien hanya datang ke rumah sakit minimal kali perminggu

sedangkan cangkok ginjal hanya dapat digantikan dengan ginjal asli yang

diberikan oleh donor ginjal# (&ial, ")#

2erapi hemodialisa adalah suatu teknologi tingkat tinggi

sebagai terapi pengganti untuk mengeluarkan sisa:sisa metabolisme atau

racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium,

hydrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan at:at lain melalui membrane

semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal

buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi# Dari

beberapa pengertian diatas, dapat disimpulkan bah1a hemodialisa

adalah suatu terapi pengganti ginjal yang menggunakan mesin ginjal

buatan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dalam tubuh#


10/26

2. '0*0an He,$ialiaSebagai terapi pengganti, kegiatan hemodialisa mempunyai

tujuan 5a# ?embuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan

asam urat#b# ?embuang kelebihan air#

c# ?empertahankan atau mengembalikan system buffer tubuh#d# ?empertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh#e# ?emperbaiki status kesehatan penderita#

#. Pr$e He,$ialia?ekanisme proses pada mesin hemodialisa, darah dipompa

dari tubuh masuk ke dalam mesin dialysis lalu dibersihkan pada dialyer

(ginjal buatan), lalu darah pasien yang sudah bersih dipompakan kembali

ke tubuh pasien#?esin dialysis yang paling baru telah dilengkapi oleh sistem

komputerisasi dan secara terus menerus memonitor array safty-critical

parameter , mencangkup laju alir darah dan dialysate, tekanan darah,

tingkat detak jantung, daya konduksi, p= dan lain:lain# 'ila ada yang tidak

normal, alarm akan berbunyi# Dalam hemodialysis memerlukan akses

l ( b l h d h) h di l i (B;=) k b ik


11/26

merupakan cairan yang pekat dengan bahan utama elektrolit dan

glukosa, cairan ini dipompa masuk ke mesin sambil dicampur dengan air

bersih yang telah mengalami proses pembersihan yang rumit (water

treatment )# Selama proses hemodialysis, darah pasien diberi heparin agar

tidak membeku bila berada di luar tubuh yaitu dalam sirkulasi darah

mesin#-rinsip hemodialysis sama seperti metode dialysis# ?elibatkan

difusi at terlarut ke sembarang suatu selaput semi permeable# -rinsip

pemisahan menggunakan membran ini terjadi pada dialyer# Darah yang

mengandung sisa:sisa metabolisme dengan konsentrasi yang tinggi

dile1atkan pada membran semi permeabel yang terdapat dalam dialyer,

dimana dalam dialyer tersebut dialirkan dialysate dengan arah yang

berla1anan (counter current)#Driving force yang digunakan adalah perbedaan konsentrasi at

yang terlarut berupa racun seperti partikel:parttikel kecil, seperti urea,

kalium, asam urea, fosfat dan kelebihan khlorida pada darah dan

dialysate# Semakin besar konsentrasi racun tersebut di dalam darah dan


12/26

%. Alaan ila"0"an He,$ialia=emodialisa dilakukan jika gagal ginjal menyebabkan5a# Kelainan fungsi otak (ensefalopati uremik)b# -erikarditis (peradangan kantong jantung)c# Bsidosis (peningkatan keasaman darah) yang tidak memberikan

respon terhadap pengobatand# $agal jantunge# =iperkalemia (kadar kalium yang sangat tinggi dalam darah)

&. 6re"0eni He,$ialia.rekuensi, tergantung kepada banyaknya fungsi ginjal yang

tersisa, tetapi sebagian besar penderita menjalani dialisa sebanyak 3

kali/?inggu#-rogram dialisa dikatakan berhasil jika 5a# -enderita kembali menjalani hidup normal

b# -enderita kembali menjalani diet yang normalc# Gumlah sel darah merah sulit di toleransid# 2ekanan darah normale# 2idak terdapat kerusakan saraf yang progresif

Dialisa bisa digunakan sebagai pengobatan jangka panjang untuk

gagal ginjal kronis atau sebagai pengobatan sementara sebelum

penderita menjalani pencangkokan ginjal# -ada gagal ginjal akut, dialisa

dil k k h l b b h i t b b ?i i


13/26

serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien

hemodialisa#d# Sindrom ketidakseimbangan dialisa

Sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer

dapat diakibatkan dari osmol:osmol lain dari otak dan bersihan urea

yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan

suatu gradient osmotic diantara kompartemen:kompartemen ini#

Gradient osmotic ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak

yang menyebabkan edema serebri# Sindrom ini tidak laim dan

biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama

dengan aotemia berat#

e# =ipoksemia=ipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang

perlu dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi

kardiopulmonar#f# -erdarahan

Eremia menyebabkan gangguan fungsi trombosit# .ungsi

trombosit dapat dinilai dengan mengukur 1aktu perdarahan#

- h i l h di li j k f kt


14/26

h# -embekuan darah-embekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian

heparin yang tidak sesuai ataupun kecepatan putaran darah yang

lambat#C. KOMPLIKASI NYERI DADA AKI5A' HEMODIALISA PADA PASIEN

DENAN CKD-enurunan $.& dapat dideteksi dengan mendapatkan urin + jam

untuk pemeriksaan klirens kreatinin# Bkibt dari penurunan $.&, maka klirens

kretinin akan menurun, kreatinin akan meningkat, dan nitrogen urea darah

('E>) juga akan meningkat# $angguan klirens renal adalah masalah muncul

pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glumeruli yang

berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens (substansi darah yangseharusnya dibersihkan oleh ginjal)# $injal kehilangan kemampuan untuk

mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal yang

mengakibatkan terjadinya retensi cairan dan natrium# $injal tidak mampu

membuang limbah sehingga hasil metabolisme dan at toksik kembali ke

peredaran darah dan produksi substansi tertimbun dalam darah dan

kib tk i d ik 2 j di h i d t i d t


15/26

$agal $injal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (":8"

th), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 8" A

pada pria#

7. Kel08an 0ta,a

Kencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera

makan (anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah,

nafas berbau (ureum), gatal pada kulit#

9. Ri:a;at -en;a"it

) Sekarang

Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, renjatan

kardiogenik#) Dahulu

&i1ayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah

jantung, hipertensi, penggunaan obat:obat nefrotoksik, 'enign

-rostatic =yperplasia, prostatektomi#

3) Keluarga

Bd kit k t Di b t ? llit (D?)


16/26

=ipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki,

telapak tangan, Disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi

ortostatik, friction rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan,

kuning#kecendrungan perdarahan#

#) Per;ara!an (5 # < 5rain)

Kesadaran5 Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent

sampai koma#

%) Per"e,i8an=Eli,inai Uri (5 % < 5laer)

e*ala<

-enurunan frekuensi urine (Kencing sedikit (kurang dari

+"" cc/hari), 1arna urine kuning tua dan pekat, tidak dapatkencing), oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung,

diare atau konstipasi#

'ana<

-erubahan 1arna urine, (pekat, merah, coklat, bera1an)

oliguria atau anuria#

&) P Eli i i Al i (5 & 5 l)


17/26

) '0lang=Ot$t=Integ0,en (5 < 5$ne)

e*ala<

>yeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki,

(memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi#

'ana<

-ruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis

pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan

lunak, sendi keterbatasan gerak sendi#

!. P$la a"ti4ita e8ari=8ari

1) P$la -ere-i an tata la"ana 8i0- e8at

-ada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahanpersepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya

pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga

menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan

kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan

pera1atan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan

b d d h di ti i


18/26

%) P$la ti0r an Itira8at

$elisah, cemas, gangguan tidur#

&) P$la A"ti4ita an lati8an

Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas

menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari:

hari secara maksimal, Kelemahan otot, kehilangan tonus,

penurunan rentang gerak#

) P$la 8070ngan an -eran

Kesulitan menentukan kondisi# (tidak mampu bekerja,

mempertahankan fungsi peran)#

) P$la en$ri an "$gniti! Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami

neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap

adanya trauma# Klien mampu melihat dan mendengar dengan

baik/tidak, klien mengalami disorientasi/ tidak#

/) P$la -ere-i an "$ne- iri

Bd b h f i d t kt t b h k


19/26

) P$la e"0al an re-r$0"i

Bngiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di

organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi

seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi

dampak pada proses ejakulasi serta orgasme# -enurunan libido,

amenorea, infertilitas#

1>) P$la ,e"ani,e ? -enangg0langan tre an "$-ing

4amanya 1aktu pera1atan, perjalanan penyakit yang

kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak

ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi

psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah

tersinggung dan lain 0 lain, dapat menyebabkan klien tidak

mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif /

adaptif# .aktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak

ada kekuatan# ?enolak, ansietas, takut, marah, mudah

terangsang, perubahan kepribadian#

11) P l t t il i "


20/26

-enurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil 5

mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan

frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama

dengan 1aktu pengisian kapiler ) 6ntervensi5

• Buskultasi bunyi jantung dan paru

&5 Bdanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur

• Kaji adanya hipertensi

&5 =ipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem

aldosteron:renin:angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal)

• Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya

(skala ":")&5 =2 dan $$K dapat menyebabkan nyeri

• Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas

&5 Kelelahan dapat menyertai $$K juga anemiab# $angguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

edema sekunder 5 volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi

>a dan =)) 2ujuan5 ?empertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

d k it i h il tid k d d k i b t i t


21/26

• -erhatikan adanya mual dan muntah

&5 $ejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang

dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan

memerlukan intervensi

• 'erikan makanan sedikit tapi sering

&5 -orsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan#

• 2ingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan#&5 ?emberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial#

• 'erikan pera1atan mulut sering

&5 ?enurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak

disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan

makanan

d# -erubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder5

kompensasi melalui alkalosis respiratorik#) 2ujuan5 -ola nafas kembali normal/stabil) 6ntervensi5

• Buskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles

&5 ?enyatakan adanya pengumpulan secret

• Bjarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam


22/26

&5 ?enurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi

buruk untuk menurunkan iskemia

• 'erikan pera1atan kulit

&5 ?engurangi pengeringan , robekan kulit

• -ertahankan linen kering

&5 ?enurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit

•

Bnjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dinginuntuk memberikan tekanan pada area pruritis&5 ?enghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko

cedera

• Bnjurkan memakai pakaian katun longgar

&5 ?encegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan

evaporasi lembab pada kulit

f# 6ntoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang

tidak adekuat, keletihan) 2ujuan 5 dapat menoleransi aktivitas melakukan BD4 dgn baik

dengan criteria Kriteria =asil5

• 'erpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn 2D, =&, && yang

sesuai

• Iarna kulit normal,hangat kering


23/26

1) -engetahuan klien/keluarga meningkat dengan kriteria hasil 5

-asien mampu5

• ?enjelaskan kembali penjelasan yang diberikan

• ?engenal kebutuhan pera1atan dan pengobatan tanpa cemas

• Klien / keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan

2) 6ntervensi

•Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya

• Gelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala),

identifikasi kemungkinan penyebab#

• Gelaskan kondisi klien

• Gelaskan tentang program pengobatan dan alternatif

pengobantan

• Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan

untuk mencegah komplikasi

• Diskusikan tentang terapi dan pilihannya

• %ksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/

mendukung

• 6nstruksikan kapan harus ke pelayanan

• 2anyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit,

d d b


24/26

DA6'AR PUS'AKA

Carpenito, 4ynda Guall#!!!#Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan

Edisi 2 # %$C5 Gakarta#

-rice , S#B#S# Iilson, 4# ?# !!# Patofisiologi Konsep klinis dan Proses-

proses Penyakit # %$C* Gakarta#

Suparman, !!"# Ilmu Penyakit Dalam Jilid II # Gakarta5 .KE6#

S?. E-. 'edah# !!+# Pedoman Diagnosa !erapi # Surabaya#

$yton, B,C# =all, G#%#!!8# 'uku Bjar5 Patofisiologi Kedokteran" Edisi #$

%$C5 Gakarta#


25/26


26/26

-B2.6S64$6 >E&S6>$ -B2=IBJ

221728628 Lp Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Ckd Hd Nyeri Dada

Documents

Transcript of 221728628 Lp Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Ckd Hd Nyeri Dada