Laporan Kasus Ujian Linda

7/28/2019 Laporan Kasus Ujian Linda

1/15

0

LAPORAN KASUS UJIAN

PASIEN RAWAT INAP RS. JIWA DAERAH

PROVINSI LAMPUNG

Oleh :

Linda Febrika Nasution

(0818011026)

Pembimbing:

dr. Tendry Septa, Sp. KJ(K)

UNIVERSITAS LAMPUNGKEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

JUNI 2013


2/15

1

LAPORAN KASUS UJIAN

BANGSAL MELATI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Warganegara : Indonesia

Alamat : Jln. Padjajaran No.118, Jagabaya II

Kec. Sukabumi, Bandar Lampung

Pendidikan akhir : SMK

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Menikah

Masuk RSJP Lampung : 13 Juni 2013

Diperiksa oleh : Linda Febrika NasutionTanggal pemeriksaan : 25 Juni 2013

II. PEMERIKSAAN FISIKA.Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,90 C

Pernafasan : 20 x/menit

Sistem Respiratorik : dalam batas normal

Sistem Kardiovaskuler : dalam batas normal

Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal


3/15

2

Sistem Urogenital : dalam batas normal

Kelainan Khusus : tidak ditemukan

Berat Badan : tidak diukur

B.Status NeurologikusRangsang meningeal : Refleks patologis tidak ada

Sistem motorik : Dalam batas normal

Saraf vegetatif : Dalam batas normal

Fungsi luhur : Dalam batas normal

III. Riwayat psikiatrikDiperoleh dari autoanamnesa terhadap pasien pada tanggal 25 Juni 2013,

pukul 10.00 WIB dan alloanamnesa diperoleh dari anak kandung pasien

(Ny. Chairunnisa) yang mengantar pasien ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi

Lampung serta dari rekam medis.

A. Keluhan utamaMembakar rumah tetangga

B. Keluhan tambahan-

C. Riwayat penyakit sekarang Tahun 2005 anak sulung dari pasien masuk penjara karena kasus

narkoba. Anaknya dijatuhi hukuman selama 6 tahun. Pasien pernah

menjenguk anaknnya di tahanan dan melihat keadaan anaknya babak-

belur dipukuli oleh polisi. Anak pasien juga menikah dengan seorangjanda yang tidak disukai oleh pasien.

Tahun 2006 pasien mulai menunjukkan gelaja yang menurut anakpasien bahwa pasien mulai berbicara sendiri dan menganggap dirinya

adalah utusan Nabi Muhammad saw dimuka bumi ini. Pasien suka

melempari orang yang lewat dari hadapannya dengan barang yang ada

didekatnya. Dan terkadang pasien terlihat seperti orang normal


4/15

3

melakukan kegiatan dirumah layaknya sebagai Ibu Rumah Tangga,

sehingga keluarga belum memutuskan untuk membawa pasien berobat.

Tahun 2012 menurut pengakuan pasien bahwa adik dari pasien tidakadil dalam membagi harta warisan almarhum bapak pasien. Yang

biasanya hasil panen kebun diantar kerumah pasien, tapi dalam setahun

ini adiknya hanya memberikan uang sejumlah Rp 50.000,-. Pasien

merasa kecewa dengan tindakan adiknya karena dengan uang tersebut

pasien merasa belum cukup untuk membeli keperluan masak. Pasien

pun mulai berinisiatif dan bersemangat berkebun sendirian di belakang

rumah dengan menanam kopi, cabai dll. Pasien juga mulaimenyenangkan hatinya sendiri dengan membanggakan rumahnya yang

lebih besar daripada adiknya. Pasien lebih sering berpakaian berwarna

putih, karena pasien sering dipanggil dengan sebutan Bu Hajjah

sementara pasien belum naik haji. Pasien pada pagi hari sudah bangun

dan berkebun yang sebelumnya tidak dia lakukan. Pasien menyangkal

bahwa ada bisikan ataupun suara hati yang memerintah pasien untuk

melakukan kegiatan tersebut.

Tahun 2013 pasien mulai menunjukkan gejala menurut pengakuananaknya pasien tanpa ada penyebab yang jelas tiba-tiba pasien

membakar ijazah anaknya dan pada saat pasien ditanya pasien hanya

menjawab Muhammad sudah mengatur pekerjaan buat anaknya,

sehingga tidak perlu ijazah. Pasien suka pergi sendiri ke warung

tetangga dan mengambil dagangan di warung lalu pergi, sehingga

tetangga harus menagih bayaran yang diambil pasien kepada anak

pasien. Pasien mengaku energi mulai bertambah sehingga pasien

berinisiatif menebangi pohon kopi yang dia tanam.

Juni 2013 terhitung 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit menurutpengakuan anak pasien bahwa pasien sering keluar rumah pada dini

hari lebih sering mengenakan baju berwarna putih. Pasien pergi tanpa

tujuan, hanya mondar-mandir di wilayah lingkungan rumahnya. Pasien


5/15

4

juga mulai menunjukkan gejala pada tahun 2006 dimana pasien

melempari orang-orang disekitarnya, berbicara sendiri dan suka

marah-marah. Tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien

membakar rumah tetangga pasien tanpa ada penyebab yang jelas.

Tetangga sekitar rumah pasien merasa khawatir dengan perilaku pasien

sehingga memaksa keluarga pasien untuk membawa pasien berobat ke

Rumah sakit Jiwa. Karena anak pasien juga merasa takut dengan

perilaku pasien yang bisa melukai suami dan anak pasien yang tinggal

serumah dengan pasien sehingga memutuskan untuk membawa pasien

ke RSJ provinsi Lampung.

D. Riwayat penyakit dahulu- Tidak pernah mengalami kecelakaan yang mungkin menyebabkan

trauma pada kepala pasien.

- Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran,- Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya.- Tidak menggunakan napza dan alkohol.- Sebelumnya pasien belum pernah di rawat di Rumah Sakit Jiwa.

E. Riwayat pramorbid1. Riwayat prenatal

Selama hamil, Ibu pasien dalam keadaan sehat tidak menderita

penyakit selama hamil, kehamilan cukup bulan dan pasien lahir

spontan tanpa penyulit persalinan dan ditolong oleh dukun.

2. Riwayat bayi dan balitaPertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya. Makan

dan minum cukup, perkembangan motorik seperti bergerak, mulai

berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya.

3. Riwayat anak dan remajaPertumbuhan dan perkembangan sesuai usia, pergaulan cukup.

4. Riwayat pendidikanPendidikan terakhir pasien sampai SMK kelas 1. Semua jenjang

pendidikan diselesaikan pasien sesuai dengan waktunya.


6/15

5

5. Riwayat pekerjaanPasien sebelum sakit bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga.

6. Riwayat perkawinanPasien sudah menikah dan dikarunia 5 orang anak.

F. RIWAYAT KELUARGAGenogram:

Ket: : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANGPasien tinggal dengan suami dan anak paling bungsu dari pasien.


7/15

6

IV. Status psikiatrikusA. Deskripsi umum

1. Penampilan

Kesan pertama : seorang perempuan, penampilan kurang rapi dan

bersih, kesan status gizi baik.

2. KesadaranKesadaran : kompos mentis

Sikap : kooperatif

Roman Muka : appropiate, kontak mata cukup

Tingkah laku : hiperaktif ( dalam pengamatan sesaat

pasien banyak melakukan aktifitas seperti

melap meja dengan tangannya, berbicara

dengan teman seruangan)

3. PembicaraanBanyak berbicara, bicara cepat, artikulasi jelas, volume sedang,

amplitudo baik, jelas, dan cenderung banyak berbicara

H. Keadaan afektif, perasaan ekspresi afektif keserasian serta empati1. Mood : meningkat

2. Ekspresi afektif : appropiate

3. Keserasian : appropiate

4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

I. Fungsi kognitif1. Kesadaran : baik2. Orientasi

- Waktu : baik

- Tempat : baik

- Orang : baik

- Situasi : baik

3. Konsentrasi : baik


8/15

7

4. Daya Ingat :

Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Segera : baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum :

Sesuai usia dan tingkat pendidikan

J. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : Tidak ada2. Ilusi : Tidak ada

K. Proses Pikir1. Arus pikir

a. Produktivitas : terus berbicara, cepatb. Kontinuitas : koheren

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikira. Preocupasi : ideide kebesaran

b. Gangguan pikiran : waham kebesaran (merasadirinya utusan Nabi Muhammad

saw)

L. Daya nilai1. Daya nilai sosial : Terganggu2. Uji Daya nilai : Terganggu3. Penilaian Realita : Terganggu

M.TilikanTilikan derajat 2 = ambivalensi terhadap penyakitnya

N. Taraf dapat dipercayaKurang dapat dipercaya


9/15

8

V. Ikhtisar penemuan bermaknaAlloanamnesa:

Tahun 2005 anak sulung dari pasien masuk penjara karena kasus narkoba.

Anak pasien juga menikah dengan seorang janda yang tidak disukai oleh

pasien.

Tahun 2006 pasien mulai menunjukkan gelaja yang menurut anak pasien

bahwa pasien mulai berbicara sendiri dan menganggap dirinya adalah utusan

Nabi Muhammad saw dimuka bumi ini. Pasien suka melempari orang yang

lewat dari hadapannya dengan barang yang ada didekatnya. Dan terkadang

pasien terlihat seperti orang normal.

Tahun 2012 menurut pengakuan pasien bahwa adik dari pasien tidak adil

dalam membagi harta warisan almarhum bapak pasien. Pasien merasa kecewa

dengan tindakan adiknya. Pasien pun mulai berinisiatif dan bersemangat

berkebun sendirian di belakang rumah dengan menanam kopi, cabai dll.

Pasien juga mulai menyenangkan hatinya sendiri dengan membanggakan

rumahnya yang lebih besar daripada adiknya. Pasien lebih sering berpakaian

berwarna putih, karena pasien sering dipanggil dengan sebutan Bu Hajjah

sementara pasien belum naik haji. Pasien pada pagi hari sudah bangun dan

berkebun yang sebelumnya tidak dia lakukan. Pasien menyangkal bahwa ada

bisikan ataupun suara hati yang memerintah pasien untuk melakukan kegiatan

tersebut.

Tahun 2013 pasien mulai menunjukkan gejala menurut pengakuan anaknyapasien tanpa ada penyebab yang jelas tiba-tiba pasien membakar ijazah

anaknya dan pada saat pasien ditanya pasien hanya menjawab Muhammad

sudah mengatur pekerjaan buat anaknya, sehingga tidak perlu ijazah. Pasien

suka pergi sendiri ke warung tetangga dan mengambil dagangan di warung

lalu pergi, sehingga tetangga harus menagih bayaran yang diambil pasien

kepada anak pasien. Pasien mengaku energi mulai bertambah sehingga pasien

berinisiatif menebangi pohon kopi yang dia tanam.


10/15

9

Juni 2013 terhitung 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit menurut pengakuan

anak pasien bahwa pasien sering keluar rumah pada dini hari lebih sering

mengenakan baju berwarna putih. Pasien juga mulai menunjukkan gejala pada

tahun 2006 dimana pasien melempari orang-orang disekitarnya, berbicara

sendiri dan suka marah-marah. Tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien

membakar rumah tetangga pasien tanpa ada penyebab yang jelas. Tetangga

sekitar rumah pasien merasa khawatir dengan perilaku pasien sehingga

memaksa keluarga pasien untuk membawa pasien berobat ke Rumah sakit

Jiwa. Karena anak pasien juga merasa takut dengan perilaku pasien yang bisa

melukai suami dan anak yang tinggal serumah dengan pasien pasien sehingga

memutuskan untuk membawa pasien ke RSJ provinsi Lampung.

Autoanamnesis:

Perilaku dan aktifitas psikomotor : hiperaktif

Mood : meningkat

Ekspresi afektif : appropiate

Empati : tidak dapat dirabarasakan

Halusinasi : (-)

Preocupasi : ide-ide kebesaran

Isi pikir : waham kebesaran

Penilaian realita : tidak terganggu

Tilikan : Derajat 2

Taraf dapat dipercaya : Kurang dapat dipercaya

VI. Evaluasi multiaksial1. Aksis I : Mania dengan gejala psikotik (F. 30.2)2. Aksis II : Tidak ada (none)3. Aksis III : Tidak ada (none)4. Aksis IV : Masalah keluarga


11/15

10

5. Aksis V : GAF scale satu tahun terakhir 50-41 (gejala berat /moderate, disabilitas berat)

GAF scale current 70-61 beberapa gejala ringan dan

menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum

masih baik

VII. Daftar masalah1. Psikologik

Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, emosi melaup-luap, afek

appropiate, mood meningkat, preocupasi adanya ideide kebesaran,

waham kebesaran ( merasa dirinya utusan Nabi Muhammad saw), dan

penilaian realitas terganggu.

2. Sosial/keluargaStressor dalam masalah keluarga dimana anaknya paling sulung

dipenjara karena kasus narkoba dan adik perempuan pasien dianggap

tidak adil dalam membagi harta warisan.

IX. PrognosisQuo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Qou ad sanationam : dubia ad bonam

IX. Rencana terapiMedikamentosa :

- Litium Carbonate 250 mg 2x1- Haloperidol 1,5 mg 3x1- Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 jika perlu

Psikoterapi : psikoterapi edukasi dan psikoterapi suportif terhadap pasien

dan keluarga

Rehabilitasi : Sesuai bakat dan minat pasien


12/15

11

DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatri, menunjukkan bahwa

gejala yang dialami pasien adalah Mania dengan gejala psikotik (F. 30.2).

Menurut PPDGJ III, episode manik adalah kesamaan karakteristik dalam afek

yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik

dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. Kategori ini hanya untuk satu

episode manik tunggal (yang pertama), termasuk gangguan efektif bipolar,

episode manik tunggal. Jika ada episode afektif (depresif, manik, atau hipomanik)

sebelumnya atau sesudahnya, termasuk gangguan afektif bipolar.

DSM-IV-TR:kriteria diagnostik Episode Mania

A. Adanya periode nyata dari mood elevasi,expansif atau irritable yg abnormaldan menetap sedikitnya 1 minggu (atau lebih singkat dimana harus rawat

inap).

B. Selama periode kekacauan mood diatas terdapat 3 gejala menetap ( ataulebihatau 4 jika moodnya hanya irritable) dan pada derajat yg bermakna dari:

1. Rasa harga diri meningkat atau kebesaran.2. Kebutuhan tidur berkurang (mis. merasa telah berisitirahat walaupun

hanya tidur 3 jam).

3. Lebih aktif bicara dari biasanya atau dorongan kuat bicara terus-menerus.4. Lompat gagasan atau pikiran dirasakan seperti berpacu.5. Disatraktibilitas ( perhatian terlalu mudah berpindah ke stimuli external yg

tidak penting atau berkaitan).

6.

Peningkatan intensitas aktifitas yg bertujuan (apakah disekolah, tempatkerja, lingkungan sosial, atau aktifitas sexual) atau agitasi psikomotor.

7. Keterlibatan berlebihan dalam aktifitas-aktifitas yg menyenangkan dimanaberpotensi menimbulkan konsekuensi yg menyakitkan (mis. kesenangan

tak tertahankan utk berbelanja, perilaku sexual yg takabur, atau

penanaman modal tanpa perhitungan)


13/15

12

C. Gejala2 diatas tidak memenuhi kriteri episode campuran.D. Kekacauan mood ini mampu merusak fungsi pekerjaan atau aktifitas sosial

dgn sesama, atau dibutuhkan awat inap utk mencegah tindakan

membahayakan diri sendir atau orang lain, atau adanya gambaran psikotik.

E. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat(medikasi,penyalahgunaan obat, atau terapi lainnya) atau kondisi medis umum

(mis, hipertiroid).

Menurut PPDGJ III, diagnosis mania dengan gejala psikotik adalah :

Gambaran klinis meruapakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1(mania tanpa gejala psikotik).

Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembangmenjadi waham kebesaran (delusion of grandeur), iritabilitas dan

kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution). Waham dan

halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut.

Berdasarkan hasil anamnesis baik yang didapat melalui autoanamnesis

maupun alloanamnesis serta dari rekam medik selama pasien dirawat di

Rumah Sakit Jiwa dapat didiagnosis bahwa pasien mederita mania dengan

gejala psikotik. Keadaan pasien saat ini memenuhi kriteria diagnosis untuk

episode manik yaitu dengan adanya :

A. Adanya periode nyata dari mood elevasi,expansif atau irritable ygabnormal dan menetap sedikitnya 1 minggu (atau lebih singkat dimana

harus rawat inap).

B.

Selama periode kekacauan mood diatas terdapat 3 gejala menetap (ataulebih atau 4 jika moodnya hanya irritable) dan pada derajat yg

bermakna dari:

C. Kekacauan mood ini mampu merusak fungsi pekerjaan atau aktifitas sosialdgn sesama, atau dibutuhkan awat inap utk mencegah tindakan

membahayakan diri sendir atau orang lain, atau adanya gambaran psikotik.


14/15

13

D. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat(medikasi,penyalahgunaan obat, atau terapi lainnya) atau kondisi medis

umum (mis, hipertiroid).

Selain itu pasien juga mengalami adanya harga diri yang membumbung dan

gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of

grandeur), iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of

persecution). Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut.

Hal ini sesuai dengan pedoman diagnostik Mania dengan Gejala Psikotik

menurut PPDGJ III.

Adapun untuk perjalanan penyakit pada pasien ini dapat dilihat pada grafik

berikut :

Tahun 2006

timbul gejala

berbicara

sendiri,melempari

orang

disekitarnya,

adanya

waham

kebesaran.

Tahun 2012

timbul gejala

mania berupa

bersemangatberkebun

sendirian,

sering

menggunakan

baju

berwarna

putih dan

rapi.

Tahun 2013

timbul gejala

berupa

membakarijazah

anaknya,

mengambil

dagangan

orang lalu

pergi,

bersemangat

menebangi

pohon kopi

adanya

wahamkebesaran

Juni tahun

2013 timbul

gejala berupa

sering keluarrumah dini hari

tanpa tujuab yg

jelas dan

berpakain

putih,

melempari

orang

sekitarnya,

suka marah,

membakar

rumah tetangga

Terkadang

terlihat

seperti

orangnormal


15/15

14

Stressor psikososial adalah setiap keadaan atau peristiwa yang menyebabkan

perubahan dalam kehidupan seseorang, sehingga orang itu terpaksa

mengadakan penyesuaian diri (adaptasi) untuk menanggulangi stresor

(tekanan mental) yang timbul. Namun, tidak semua orang mampu melakukan

adaptasi dan mampu menanggulanginya sehingga timbullah keluhan-keluhan

kejiwaan antara lain gangguan afektif bipolar pada pasien ini. Pada umumnya

jenis stresor psikososial dapat digolongkan menjadi : problem orang tua,

hubungan interpersonal, pekerjaan, lingkungan hidup, keuangan, hukum,

perkembangan, penyakit fisik atau cedera, faktor keluarga dan lainnya. Stresor

psikososial pada pasien ini adalah masalah yang menimpa anak pasien

sehingga anak pasien masuk penjara dan adik pasien yang tidak adil dalam

membagi harta warisan. Selain itu faktor genetik mempunyai kemungkinan

mempunyai peran pada pasien ini. berdasarkan alloanamnesis diketahui bahwa

adik dari pasien mengalami gangguan jiwa.

Pasien ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan haloperidol

3 x 1,5 mg yang merupakan obat anti mania yang berguna untuk mengatasi

hiperaktivitas, impulsivitas, dan iritabilitas. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg

diberikan pada pasien ini untuk profilaksis mengatasi gejala ekstrapiramidal

dan sindrom parkinsonisme seperti gemetar, badan kaku seperti robot dan

hipersalivasi yang dapat ditimbulkan sebagai efek sekunder oleh obat-obat

chlorpromazin atau haloperidol yang diberikan untuk terapi anti mania. Pasien

juga diberikan lithium yang digunakan untuk mencegah kekambuhan, sebagai

mood stabilizer.

Psikoterapi dianjurkan setelah pasien tenang dengan pemberian support pada

pasien dan keluarga agar mempercepat penyembuhan pasien dan diperlukan

rehabilitasi yang disesuaikan dengan psikiatrik serta minat dan bakat penderita

sehingga bisa dipilih metode yang sesuai untuk pasien tersebut.

Laporan Kasus Ujian Linda

Documents

Transcript of Laporan Kasus Ujian Linda