LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien: An. A.HUmur

: 2 tahun 8 bulanJenis kelamin: PerempuanAgama

: Islam

Suku Bangsa: Jawa

Alamat

: Jl. Melati VIII/110 TembalangNama ayah: Tn. H.SUmur

: 45 tahunPekerjaan

: sales Pendidikan: SMANama ibu

: Ny. HUmur

: 44 tahunPekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan: SMPNo CM

: 229778Ruang

: NAKULA Masuk RS : 21 Januari 2014II. DATA DASAR

1. Anamnesis

Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 22 Januari 2014 pukul 14.00 WIB di ruang NAKULA dan didukung dengan catatan medis.Keluhan utama

: Sesak nafasKeluhan tambahan :

Demam tinggi , batuk, dan pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum Masuk Rumah Sakit :

5 hari sebelum dibawa ke RS, pasien batuk dan pilek. Batuk berdahak sepanjang hari, namun terkadang dahak susah untuk dikeluarkan. Dahak berwarna bening tidak ada darah. Pilek berwarna bening. Riwayat batuk lebih dari 3 minggu disangkal. Tidak ada keluhan berat badan turun dalam 2 bulan berturut turut. 4 hari sebelum masuk rumah sakit , keluhan pasien disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi , kemudian semakin lama dirasakan semakin tinggi. Demam turun dengan obat sanmol sirup 3 kali 1 sendok takar dalam sehari , namun beberapa jam kemudian, anak demam kembali . Ibu pasien tidak memiliki thermometer untuk menilai demam pasien. Demam tidak disertai menggigil dan berkeringat saat malam hari . Keluhan juga disertai sesak napas, hidung kembang kempis , batuk terdengar bunyi grok grok seperti banyak cairan di tenggorokan dan tidak ada bunyi mengi , dan bagian ulu hati pasien tertarik kearah dalam saat bernapas. Keluhan bibir biru selama sesak disangkal. Riwayat anak terpapar asap rokok dan debu disangkal. Ayah pasien tidak merokok. Riwayat demam lebih dari 2 minggu dan keringat malam disangkal. Selama dan sebelum sakit , keluhan mual, muntah, sakit perut, mencret , kejang disangkal. Buang air kecil dan buang air besar normal. Makan dan minum seperti biasanya. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa ke dokter dan diberikan obat sanmol sirup 3 x 1 sendok takar dan obat batuk(ibu pasien lupa nama obatnya). 2 hari dan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sudah tidak demam dengan tanpa obat penurun panas. Namun, pasien masih sulit terkadang untuk mengeluarkan dahak saat batuk. Sesak napas pasien makin bertambah , hidung kembang kempis, bibir tidak biru dan terlihat ulu hati pasien makin tertarik ke dalam saat bernapas. Pasien makan, minum dan beraktifitas seperti biasanya. 2 jam sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien membawa ke poli RSUD kota Semarang karena khawatir dengan keluhan anaknya yang bertambah sesak , bagian ulu hati yang tertarik ke arah dalam saat bernapas. Oleh dokter poli RSUD kota Semarang disarankan untuk rawat inap.Setelah masuk rumah sakit :-hari ke 0 perawatan : sesak napas+, batuk berdahak + , pilek + ulu hati tertarik ke arah dalam saat bernapas , demam -, makan/minum +/+, BAB/BAK normal.-hari ke 1 perawatan : sesak napas + , batuk berdahak + ,pilek + ulu hati tertarik kearah dalam saat bernapas , demam - , makan/minum +/+, BAB/BAK normal. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering mengalami keluhan serupa seperti di atas : batuk berdahak, pilek, sesak. Pasien tidak pernah mengalami tersedak atau menjadi biru setelah makan dan minum susu. Riwayat batuk > 2 minggu dan demam > 2 minggu yang tidak diketahui penyebabnya disangkal. Riwayat alergi debu, udara dingin, makanan , obat disangkal.

Riwayat napas berbunyi mengi disangkal. Riwayat penyakit bronkopneumoni diakui. Riwayat kejang, TBC, bronchiolitits, asma disangka, diare dakui. Riwayat gangguan penglihatan dan pendengaran disangkal. Riwayat penyakit jantung bawaan diakui ibu pasien yaitu ASD(2mm) dan dinyatakan sudah menutup sejak 1 tahun yang lalu dengan echocardiografi oleh dokter di karyadi. Riwayat dilakukan nebulizer diakui ketika anak sangat sesak.

Riwayat penyakit tiroid bawaan disangkal

Pasien sedang melakukan fisioterapi wicara,berjalan(sudah lulus), okupasi, dan konsenterasi. Fisioterapi sejak umur 8 bulan.Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa Tidak ada riwayat asma, bronchiolitis, TBC di rumah. Riwayat alergi obat, makanan, udara dingin, debu disangkal Riwayat abortus disangkal di keluarga dalam 2 generasi terakhir disangkal. Riwayat terkena radiasi, infeksi TORCH, minum alcohol, kurang gizi selama kehamilan disangkal.Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit, infeksi selama kehamilan. Riwayat minum obat tanpa resep dokter disangkal. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :Anak perempuan lahir dari ibu berusia 41 tahun G3P2A0 hamil 38 minggu, lahir secara normal, menangis keras dan persalinan ditolong oleh bidan, berat badan lahir 2400 gram, Panjang badan lahir dan lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.Kesan : neonatus aterm, vigorous baby, bblr .

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2400 gram. Berat badan saat ini 11 kg. Panjang badan lahir, lingkar kepala,lingkar dada ibu lupa. Panjang badan saat ini 80 cm. Perkembangan :

Senyum

: ibu lupa

Memiringkan badan: 6 bulan

Tengkurap

: ibu lupa Duduk

: ibu lupa Merangkak

: ibu lupa Berdiri

: 1.5 tahun Berjalan

: 2 tahun Bicara

: 2 tahun

Kesan: Pertumbuhan anak normal sesuai untuk anak dengan klinis sindrom down, sedangkan perkembangan anak sesuai dengan tingkat keoptimalan dari anak dengan sindrom downRiwayat Pemberian Makanan0 7 bulan

: ASI

8 - 9 bulan : ASI, milna.9 - 12 bulan: biskuit bayi yang diencerkan dengan air , bubur tim saring , sayur : wortel , bayam yang ditim dan disaring

1 tahun : susu SGM, bubur tim tidak disaring ,

Daging : ayam , tahu , tempe , hati tim yang tidak disaring.1.5 tahun : susu SGM, makanan keluarga : nasi , ayam , sop , tahu , tempe,pisang, mangga.

Kesan : riwayat pemberian makanan sesuai dengan keoptimalan anak dengan klinis sindrom down.Riwayat Imunisasi :Ibu pasien mengatakan rutin mengikuti kegiatan imunisasi anak di Posyandu BCG

: 1 kali , usia 1 bulan , scar + di lengan atas kanan

Hepatitis B: 3 kali , usia 0 bulan , 1 bulan , 6 bulan

Polio

: 4 kali , usia 0 bulan , 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan

DPT

: 3 kali , usia 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan

Campak: 1 kali , usia 9 bulan

HIB

: Belum pernah

Kesan

: imunisasi dasar lengkap Riwayat Sosial Ekonomi :

. Ayah pasien adalah seorang sales. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien memiliki 2 orang kakak laki laki. Pasien tinggal berlima dengan keluarganya di rumah. Pasien melakukan pembayaran di rumah sakit dengan jamkesnaskot.

Kesimpulan : sosial ekonomi kurang.

Data Keluarga :

Ayah : pernikahan pertama, usia 44 tahun, pendidikan terakhir SMA,Islam

Ibu : pernikahan pertama, usia 43 tahun, pendidikan terakhir SMP,Islam

Anak pertama : umur 12 tahun , pendidikan terakhir TK, Islam

Anak kedua : umur 10 tahun , pendidikan terakhir TK, Islam Anak ketiga (pasien) : umur 2 tahun, Islam2. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 22 Januari 2015 pukul 14.00 WIB.

Anak laki - laki usia 2 tahun 8 bulan, berat badan = 11 kg, panjang badan = 80 cm, lingkar kepala = 45 cmKesan umum : Compos Mentis , Tampak Sakit Sedang , Gizi baikTanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmg Hg Frekuensi Jantung: 110 x/ menit, Regular

Pernapasan

: 40 x/ menit , regular

Nadi

: irama regular , isi dan tegangan cukup

Suhu

: 36.5 derajad CelciusStatus Internus

Kepala : mikrocephali,brachicephali

Raut Muka : datar

Mata: bentuk seperti kacang almond, fisura palpebra miring ke arah atas , Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- ,pupil bulat isokor 3mm/3mm, strabismus -/-, nistagmus -/-, Hidung : NCH +/+, sekret +/+, flat nasal bridgeTelinga : discharge -/-, letak lebih rendah dari sudut alis paling luarMulut : lidah makroglossi, palatum tidak dapat dinilai(anak tidak kooperatif)Tenggorokan

: tidak dilakukan , anak tidak kooperatifLeher : pendek, tiroid ukuran dan bentuk dalam batas normal, pembesaran KGB -/-

Thorax :Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, jarak antara kedua papila mamae jauh dan bentuk kecil. Palpasi: pulsasi ictus cordis teraba di linea MCL ICSV. Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV sternal line dekstra Batas Jantung Kiri : ICS V MCL sinistra

Batas Jantung atas: ICS II PSL sinistra Auskultasi: BJ I - II regular, murmur (-), gallop (-).

Paru paru Inspeksi: Retraksi suprasternal -/-Retraksi epigastrium +/+ Palpasi: Gerakan dada simetris, stem fremitus sulit dinilai Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+ melemah di seluruh lapang paru, ronkhi basah halus nyaring +/+ di seluruh lapang paru,wheezing -/-, murmur -/-Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : Bising usus normal Perkusi : timpani Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baikGenital

: perempuanAnus

: Tidak tampak kelainan.Ekstremitas SuperiorInferior

Akral Dingin-/--/-

Akral Sianotik-/--/-

CRT

< 2 detik

4 x 425 mg (diminum sebelum makan) PO : Ambroxol sirup (0.5 mg/kgBB/x) = 3 x 5 mg = 3 x 1 cth

Non Medikamentosa

BBI : n x 2 + 8 = 12 kg Kalori : 100 kkal/kgbb/hari = 1100 kkal/hari

Protein : 2 gr/kgbb/hari = 22 gr/kgbb/hari Kualitatif 3x sehari dengan makanan lunak. Perbanyak minumPROGRAM Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital tiap 12 jam Pantau tanda-tanda distress pernafasan (napas cuping hidung, retraksi dinding dada, anggukan kepala mengikuti gerakan napas) dan tanda hipoksemia (sianosis perioral)USUL

Kultur dan pemeriksaan resistensi kuman dari sputum tenggorokan CT scan otak F. PROGNOSA Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam Quo ad sanationam: ad bonam G. NASEHAT Menjelaskan ibu tentang kondisi anaknya sekarang. Mengajari pasien dan orang tua cara mengeluarkan dahak yang benar, dibungkus tissue dan dibuang ke tempat sampah infeksius Memberi tahu ibu, jika orang di sekitar ada yang batuk dan pilek, diharapkan bisa memakai masker. Memberitahu ibu agar selalu menyajikan makan makanan yang dijaga kebersihannya dan selalu matang Mengajarkan ibu pasien untuk melakukan postural drainase di rumah

Menyarakan untuk dilakukan vaksinasi HIB ketika dalam kondisi sudah tidak demam/ di luar kondisi sakit

Memberitahukan ibu untuk melakukan fisioterapi sampai dinyatakan lulus dari bagian rehabilitasi medik.

Memberitahukan kepada ibu agar anaknya untuk melakukan test kecerdasan sehingga bisa diajarkan sesuai dengan kemampuannya.

1Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

16