Ujian Kasus Dr Djoko
-
Upload
riaa-cintya-p -
Category
Documents
-
view
43 -
download
2
description
Transcript of Ujian Kasus Dr Djoko
UJIAN KASUS THT-KL
RHINITIS ALERGI TONSILITIS KRONIS
Diajukan guna melengkapi Tugas Kepaniteraan KlinikBagian THT-KL RSUD Kota Semarang
Oleh :
Bambang Adi Santoso 01.209.5848Diana Mazaya Atsarina 01.209.5869Fahroni Erlianur 01.209.5903
Pembimbing :Dr. H. Djoko P.A., Sp. THT
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2014
UJIAN KASUS THT-KL
RHINITIS ALERGI TONSILITIS KRONIS
Disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikanKepaniteraan Klinik Bagian THT-KLRSUD Kota Semarang
Yang dipersiapkan dan disusun oleh
Bambang Adi Santoso 01.209.5848Diana Mazaya Atsarina 01.209.5869Fahroni Erlianur 01.209.5903
Telah diajukan pada ..
dan
Dinyatakan telah memenuhi syarat pada ..
Pembimbing
Dr. H. Djoko P.A., Sp. THT
UJIAN KASUS THT-KL
RHINITIS ALERGI
Pembimbing :Dr. H. Djoko P.A., Sp. THT
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2014
I. IDENTITAS PASIENNama : Nn. RYUmur : 20 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Cinde Selatan Dalam SemarangPekerjaan: Tidak BekerjaTanggal Periksa: 9 Mei 2014
II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan tanggal 9 Mei 2014 (autoanamnesis), di poli THT RSUD Kota Semarang2.1. Keluhan Utama: Pilek berulang 2.2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan utama pilek berulang yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Saat pilek, pasien mengeluh bersin-bersin dan terasa gatal di hidungnya disertai keluar ingus yang bening dan encer. Bersin biasanya berturut-turut 3-5 kali setiap serangan, gatal kadang dirasakan hingga ke mata sampai mengeluarkan air mata. Keluhan sering dirasakan saat pasien sedang membersihkan rumah atau saat mengendarai sepeda motor tanpa mengenakan masker. Keluhan dirasakan paling berat sekitar 2 hari yang lalu setelah pasien menyapu dirumah. Keluhan biasanya hilang sendiri setelah beberapa hariRiwayat trauma, riwayat kemasukan benda asing, riwayat mimisan, Demam, nyeri kepala, batuk, nyeri telan, muncul benjolan, alergi makanan, riwayat gangguan penciuman, riwayat pengobatan sendiri disangkal.
2.3. Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat penyakit serupa: adaRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat alergi: disangkal2.4. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat sakit serupa dengan penderita disangkal.2.5. Riwayat Sosial Ekonomi:Pasien tinggal dengan orang tuanya. Biaya kesehatan ditanggung oleh JamkesmasIII. PEMERIKSAAN FISIK3.1. Status Generalis:3.1.1. Keadaan Umum: Baik3.1.2. Kesadaran: Composmentis3.1.3. Aktifitas: normoaktif 3.1.4. Status Gizi : cukup
3.2. Status Lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan) Kepala dan Leher : Kepala : mesocephale Wajah : simetris Leher: Pembesaran kelenjar limfe (-) Gigi dan Mulut: Gigi-geligi: normal Lidah: normal, kotor (-), tremor (-) Pipi: bengkak (-) TelingaKananKiri
AuriculaBentuk normal, nyeri tarik (-)tragus pain (-)Bentuk normal, nyeri tarik (-)tragus pain (-)
Pre AuricularBengkak (-), nyeri tekan(-),fistula(-)Bengkak (-), nyeri tekan (-), fistula (-)
Retro AuricularBengkak (-), Nyeri tekan(-)Bengkak (-), Nyeri tekan(-)
MastoidBengkak (-), Nyeri tekan(-)Bengkak (-), Nyeri tekan(-)
CAEHiperemis (-)Serumen (-)Discharge (-)Hiperemis (-)Serumen (-)Discharge (-)
Membran TimpaniWarna: putih mengkilatPerforasi (-)Cone of light (+)
Warna: Putih mengkilatPerforasi (-)Cone of light (+)
Hidung dan Sinus Paranasal:Luar:KananKiri
BentukNormalnormal
SinusNyeri tekan (-)Transluminasi (tidak dilakukan)Nyeri tekan (-)Transluminasi (tidak dilakukan)
Inflamasi/tumor(-)(-)
Rhinoskopi AnteriorKananKiri
Sekretserous (+)serous (+)
Mukosahiperemis (+) udem (+) terlihat basahHiperemis (+) udem (+) terlihat basah
Konka Mediahipertrofi (-) hiperemis (-) Pucat (+)hipertrofi (-) hiperemis (-)Pucat (+)
Konka Inferiorhipertrofi (-) hiperemis (-) hipertrofi (-) hiperemis (-)
Tumor(-)(-)
Septum deviasi (-)
Massa(-)(-)
FaringOrofaring:KananKiri
MukosaHiperemis (-)Hiperemis (-)
Palatum moleUlkus (-)Hiperemis (-)Ulkus(-)Hiperemis (-)
Arcus LaringSimetris (+)Hiperemis (-)Simetris (+)Hiperemis (-)
UvulaDitengahEdema (-)
Tonsil:
UkuranT1T1
PermukaanRatarata
WarnaHiperemis (-)Hiperemis (-)
KripteMelebar (-)Melebar (-)
Detritus(-)(-)
Nasofaring (rinoskopi posterior), dan Laringofaring (laringoskopi indirek) : tidak dilakukan.
IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG4.1. In vitro : Hitung eosinofil, IgE total, RAST, ELISA, pemeriksaan sitologi4.2. In vivo: Prick test, SET, IPDFT, Challenge testV. RINGKASAN Anamnesa Pilek berulang sejak 2 tahun yang lalu Pasien mengaku sering bersin dari hidung juga keluar cairan bening encer. Saat serangan terkadang terasa gatal sampai ke mata dan mengeluarkan air mata. Keluhan sering dirasakan saat pasien membersihkan rumah dan saat menegndarai sepeda motor tanpa mengenakan masker.
Pemeriksaan fisikRhinoskopi Anterior: Sekret : serous +/+Mukosa : Hiperemis +/+Udem +/+Terlihat basah -/-VI. DIAGNOSIS BANDING:6.1 Rhinitis Vasomotor6.2 Polip nasi
VII. DIAGNOSIS SEMENTARARhinitis Alergi
VIII. TERAPI:8.1. MedikamentosaAntihistaminGenerasi pertama : bersifat sedatif , contoh ; CTM, difenhidraminGenerasi kedua : bersifat non seatif , contoh ; Loratadin, fexofenadin8.2. Non-medikamentosa Menghindari faktor pencetus alergiIX. PROGNOSA:Quo ad vitam : bonamQuo ad sananctionam: dubiaQuo ad fungsionam : dubia ad bonam
UJIAN KASUS THT-KL
TONSILITIS KRONIS
Pembimbing :Dr. H. Djoko P.A., Sp. THT
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2014
I. IDENTITAS PASIENNama :Nn. RUmur:19 tahunJenis Kelamin:PerempuanAlamat:Pondok Majapahit MranggenAgama:IslamPekerjaan :Pelajar
II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan tanggal 8 Mei 2014 (autoanamnesis), di poli THT RSUD Kota SemarangKeluhan utamaPasien datang dengan rencana operasi tonsilektomi pada tanggal 9 Mei 2014
Riwayat perjalanan penyakit + 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri tenggorokan. Tetapi keluhan ini hanya dirasakan sesekali. Bila nyeri timbul, pasien. merasakan badannya mulai panas. Pasien. juga merasakan rasa mengganjal di tenggorokan. + 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri tenggorokan semakin dirasakan pasien. Selain keluhan nyari tenggorokan, pasien. juga mengeluh sulit menelan, baik makanan biasa ataupun makanan lunak. Tenggorokan terasa berlendir (+), terasa kering (-), sulit membuka mulut (-). Demam (+) terutama pada sore atau malam hari. Demam hilang timbul tanpa disertai menggigil. Batuk berdahak (+), pilek (+).+ 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa keluhan semakin memberat. Pasien juga merasakan mulut bau, dan terasa ada yang mengganjal di tenggorokan. Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-).
Riwayat pengobatanPada + 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien. sudah pernah dibawa berobat ke dokter spesialis THT dan didiagnosa pasien mengalami tonsilitis. Pasien diberikan obat minum dan dokter tersebut menyarankan untuk operasi jika keluhan berulang. Setelah berobat, hanya keluhan demam dan batuk yang berkurang, keluhan lainnya tidak berkurang.Kemuadian + 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, keluhan datang kembali namun pasien. tidak berobat ke dokter. Keluhan dibiarkan saja dan lama kelamaan keluhan hilang sendiri.+ 2 sebelum masuk rumah sakit, keluhan dirasakan pasien semakin memberat disertai dengan keluhan pilek dan batuk. Kemudian pasien dibawa ke dokter spesialis THT lagi, dan diberikan obat minum, tetapi orang tua pasien dan pasien lupa apa obat yang diberikan.+ 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa lagi orang tuanya berobat ke poliklinik THT RSUD Kota Semarang kemudian pasien diberikan pengobatan dan direncanakan untuk dilakukan tonsilektomi
Riwayat penyakit dahulu Riwayat sakit dengan keluhan yang sama (+) sejak pasien. SMP tetapi pasien lupa pada usia berapa tetapi keluhan hilang timbul dan semakin terasa sejak 6 bulan terakhir dan keluhan terus berulang. Riwayat batuk pilek berulang (+)
Riwayat penyakit keluargaTidak ada keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.Riwayat KebiasaanPasien. sering mengkonsumsi mie instan dan snack. Pasien mengkonsumsi ice cream hanya sesekali. Pasien juga suka mengkonsumsi makanan yang pedas-pedas dan panas. Ibu pasien sehari-hari memasak masakan menggunakan penyedap rasa. Ketika tidur, pasien tidak pernah mengorok.
III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum:ComposmentisTanda-tanda vital Tekanan darah :120/70 mm/Hg Pernafasan :20 x/menit Suhu:36,5 0C Nadi:96 x/menit Anemia: (-)
Status Lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan) Kepala dan Leher :Kepala : mesocephaleWajah : simetrisLeher: Pembesaran kelenjar limfe (-) Gigi dan Mulut:Gigi-geligi: normalLidah : normal, kotor (-), tremor (-)Pipi: bengkak (-) TelingaKananKiri
AuriculaBentuk normal, nyeri tarik (-)tragus pain (-)Bentuk normal, nyeri tarik (-)tragus pain (-)
Pre AuricularBengkak (-), nyeri tekan(-),fistula(-)Bengkak (-), nyeri tekan (-), fistula (-)
Retro AuricularBengkak (-), Nyeri tekan(-)Bengkak (-), Nyeri tekan(-)
MastoidBengkak (-), Nyeri tekan(-)Bengkak (-), Nyeri tekan(-)
CAEHiperemis (-)Serumen (-)Discharge (-)Hiperemis (-)Serumen (-)Discharge (-)
Membran TimpaniWarna: putih mengkilatPerforasi (-)Cone of light (+)
Warna: Putih mengkilatPerforasi (-)Cone of light (+)
Hidung dan Sinus Paranasal:Luar:KananKiri
BentukNormalnormal
SinusNyeri tekan (-)Transluminasi (tidak dilakukan)Nyeri tekan (-)Transluminasi (tidak dilakukan)
Inflamasi/tumor(-)(-)
Rhinoskopi AnteriorKananKiri
Sekret--
Mukosahiperemis (-) udem (-)hiperemis (-) udem (-)
Konka Mediahipertrofi (-) hiperemis (-) hipertrofi (-) hiperemis (-)
Konka Inferiorhipertrofi (-) hiperemis (-) hipertrofi (-) hiperemis (-)
Tumor(-)(-)
Septum deviasi (-)
Massa(-)(-)
FaringOrofaring:KananKiri
MukosaHiperemis (-)Hiperemis (-)
Palatum moleUlkus (-)Hiperemis (-)Ulkus(-)Hiperemis (-)
Arcus LaringSimetris (+)Hiperemis (-)Simetris (+)Hiperemis (-)
UvulaDitengahEdema (-)
Tonsil:
UkuranT3T3
PermukaanRatarata
WarnaHiperemis (+)Hiperemis (+)
KripteMelebar (+)Melebar (+)
Detritus(-)(-)
Nasofaring (rinoskopi posterior), dan Laringofaring (laringoskopi indirek) : tidak dilakukan.
IV. DIAGNOSISTonsilitis Kronis
V. PENATALAKSANAAN a. Diagnostik Pemeriksaan darah rutin
19
WBC4,0 x 103/LRBC5,12 x 106/LHb14,2 gr/dLPLT227 x 103/L
HCT43,3%LED20 mm/jamCT3 menitBT1 menit 30 detik
Pemeriksaan imunologiHBs Ag: negatif
b. Terapi Pro Tonsilektomi dengan general anestesi
VI. PROGNOSA:Quo ad vitam : bonamQuo ad sananctionam: bonamQuo ad fungsionam : bonam