LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Tn.R

Dengan Tetanus Umum Grade III Di Ruang Neurologi

RSUP Hasan Sadikin Bandung

1. Pengkajian Keperawatan

A. Biodata

a. Identitas pasien

Nama : Tn.RUmur : 17 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiPendidikan : SMPPekerjaan : -Agama : IslamStatus Perkawinan : Belum Menikah Alamat : Kampung Rancaloa Rancasari Cipamokolan BandungDiagnosa Medis : Tetanus umum grade IIINo. RM : Tanggal Masuk : 18 September 2012Tanggal Pengkajian : 21 September 2012

b. Identitas penanggung jawabNama : Tn.MUmur : 35 tahunPendidikan : SMPAlamat : Kampung Rancaloa Rancasari Cipamokolan

BandungHubungan dengan klien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Susah membuka mulut

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh susah membuka mulut,

trismus 1 ½ jari, klien mengeluh mual dan badannya terasa lemas. Keluarga

klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakit klien jatuh dari sepeda

motor dan menabrak gerobak bakso kemudian klien terluka di daerah dagu

karena besi gerobak bakso dan luka bercampur dengan pasir tanah. Keluarga

klien mengatakan satu hari sebelum masuk rumah sakit klien susah membuka

mulut, kaku kuduk, nyeri leher dan punggung.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak ada riwayat kejang, keluarga klien mengatakan waktu

kecil klien sudah diimunisasi lengkap, tidak ada riwayat gigi berlubang

ataupun keluar cairan dari telinga. Keluarga klien mengatakan tidak ada

riwayat penyakit darah tinggi, gula, jantung dan ginjal.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan di keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat

penyakit sama seperti yang diderita klien sekarang.

C. Riwayat Psikososial Spiritual

Ekspresi wajah klien murung dan sikapnya apatis. Klien bicara dengan jelas tapi

lambat dan bermakna. Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa berkumpul

dengan keluarganya di rumah, bertemu dengan teman-temannya dan kembali

bekerja. Klien ingin cepat sembuh. Klien berkomunikasi dengan baik dengan

keluarganya. Keluarga klien juga selalu bergantian menjaga klien di rumah sakit.

Dan teman-teman klien datang mengunjungi klien. Keluarga klien mengatakan

selama di rumah sakit klien belum pernah sholat dan hanya bisa berdoa untuk

kesembuhannya.

D. Riwayat ADL

Sebelum sakit Selama sakitPola Nutrisi klien makan 2-3 kali sehari

dengan menu nasi, sayur dan lauk. Minum air putih 6-7 gelas perhari. Riwayat ketergantungan rokok sejak SMP

Selama di rumah sakit klien mendapat diet cair semiliquid 2000 Kkal/hari dengan frekuensi 3 kali sehari (1 kali di beri 2 gelas ±300cc) klien makan per NGT . Klien menghabiskan ½ porsi makan. Klien mengeluh mual tidak ada muntah, minum air putih 3-4 gelas/hari.

Pola Eliminasi klien mengatakan BAK lancar dan tidak ada keluhan. BAB tiap hari dengan konsistensi lembek, warna dan bau khas feses normal.

klien dipasang selang kateter, warna urine kuning jerni dengan output urine 2000cc/24 jam. Selama di rumah sakit klien belum pernah BAB.

Pola Istirahat Tidur

Klien mengatakan tidur malam sekitar 6-7 jam. Dan jarang tidur siang karena harus bekerja.

Selama di ruang perawatan klien tidur malam sekitar 7-8 jam dan tidur siang sekitar 2-3 jam.

Pola Personal Hygene

klien mandi dan gosok gigi2x/hari

aktivitas sehari-hari klien dibantu keluarganya teremasuk mandi tiap hari sekali (diseka). Rambut klien tampak kotor penyebaran merata dan tidak mudah dicabut, kulit dan kuku klien tampak bersih. Selama di rumah sakit klien belum pernah gosok gigi karena mual.

E. Pemeriksaan Fisik

a. Data Umum

Keadaan umum klien sakit sedang dengan kesadaran compos mentis dan GCS

E4 M6 V5

Vital sign : TD : 110/70 mmHg. P: 72x/menit. RR: 24x/menit. S: 380C

BB : 47 Kg TB : 168 cm IMT : 16,65

b. Sistem Persarafan

Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat baik, memori segera, baru dan

jangka panjang baik, kaku kuduk, kejang spontan 1 x dan kejang rangsang 3 x

selama ± ½ menit, , trismus 1 ½ jari, tidak terdapat opistotonus dan rhisus

sardonikus. Gerakan bola mata baik kesegala arah, terdapat tanda laseque dan

kernig.

c. Sistem Pencernaan

Terdapat reflek menelan dan mengunyah walau tidak optimal karena kekakuan

otot, tidak ada pembesaran tonsil, warna kulit pada abdomen rata, bentuk

abdomen datar dan teraba lembut, tidak terdapat distensi abdomen, terdapat

mual dan bising usus 6 x/menit, terpasang selang NGT.

d. Sistem Kardiovaskular

Konjungtiva tidak anemis, CRT<3 detik, JVP 5+1 cmH2O, bunyi jantung

normal dan tidak terdapat bunyi jantung tambahan.

e. Sistem Pernafasan

Pergerakan dada simetris, tidak terdapat ronchi atau wheezing, tidak ada

pernafasan cuping hidung, hidung bersih tidak terdapat sekret. Terpasang O2

kanul binasal 3 liter/menit,

f. Sistem Perkemihan

Terpasang selang kateter, warna urine kuning jernih, tidak ada distensi

kandung kemih.

g. Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, tidak terdapat edema. Penyebaran rambut merata,

agak kotor dan tidak mudah dicabut. Turgor kulit baik, kulit dan kuku tampak

bersih. Tato permanen di tangan kiri dan anting-anting tindik tiga buah di

lidah.

h. Sistem Muskuloskeletal

Klien mengatakan masih lemas dan aktivitas dibantu keluarga.

Ekstremitas atas : bentuk simetris, terdapat sensasi halus, kasar, panas dan dingin, gerakan

ROM dapat dilakukan, kekuatan otot

Tidak ada pembengkakan dan lesi, akral hangat.

Ekstremitas bawah : bentuk simetris, terdapat sensasi halus,

kasar, panas dan dingin, gerakan ROM dapat dilakukan, kekuatan otot : Tidak

ada pembengkakan

i. Sistem Pengindraan

Mata : lapang pandang baik, penglihatan masih jelas, terdapat reflek cahaya,

pupil isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, gerak bola mata

baik.

Telinga : pendengaran jelas, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat serumen.

Hidung : bisa membedakan bau, tidak ada pembengkakan, tidak ada

pernafasan cuping hidung.

j. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,

F. Pemeriksaan Diagnostik

a. Radiologi foto STL lateral : tanggal 18 September 2012

Hasil : foto STL dalam batas normal

b. EKG : 22 September 2012

Hasil : sinus rhytm

c. Laboratorium :

Darah lengkap (18 September 2012)Hb : 13,1 gr/dl 13,5-17,5 gr/dlLeukosit : 8800 4400-11300 /mm3

Ht : 38 40-52 %Trombosit : 226.000 150.000-450.000 /mm3

4 4

4 4

Kimia klinik (22 September 2012)Ureum : 19 15-50mg/dlKreatinin : 0,83 0,7-1,2 mg/dlKalium : 4,4 3,6-5,5mEq/dlNatrium : 141 135-145mEq/dl

G. Terapi

a. Diazepam 8 ampul 0,8 cc/jam syringe pumpb. Metronidazole 3 x 500 mg per IVc. Ranitidin 2 x 1 ampul per IVd. Tetrasiklin 4 X 500 mg per NGTe. Paracetamol 3 x 500 mg per NGTf. D5 % : RL = 1 :1 dengan 30 tetes/menit