LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS ANESTESI (TRAUMA CAPITIS) Rizki Rahmadhan1102090063Supervisor : dr. Syamsu Hilal Salam, Sp.An

Kepaniteraan Klinik Ilmu AnestesiFakultas Kedokteran Universitas Muslim IndonesiaRS. Islam FaisalMakassar 2015

IDENTITAS PASIENNama Penderita: Tn. BJenis Kelamin : Laki-lakiUmur: 25 tahunTanggal lahir: 31/12/1989Alamat: Jl. Bontoduri 4Tanggal Pemeriksaan: 23/03/2015No. RM : 110883Anamnesis: Alloanamnesis

ANAMNESISKeluhan Utama: Penurunan KesadaranAnamnesis Terpimpin:Dialami sejak 3o menit sebelum masuk RS. akibat kecelakaan lalu lintas (ditabrak motor). Pasien saat itu menggunakan helm. Pasien terjatuh dari motor denganposisikepalamembenturaspaldanterpentaldarimotor. Setelah kejadian tersebut pasien tidak sadar dan langsung dilarikan ke RSI. Faisal.Riwayat penyakit sebelumnya:Riwayat mengalami kejadian yang sama sebelumnya tidak pernah. Riwayat menderita penyakit tekanan darah tinggi, diabetes, penyakit jantung, asma, kejang, tidak diketahui.Riwayat keluarga :Riwayat keluarga menderita penyakit tekanan darah tinggi, diabetes, penyakit jantung, asma, kejang, tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalisKeadaan umum : Sakit Sedang/Gizi cukup/ Tidak sadar GCS 10 (E3M5V2)Tanda Vital:Tensi: 120/70 mmHgNadi: 74kali/ menit(Reguler, kuat angkat)Pernapasan: 24kali/ menit (Thoracoabdominal)Suhu: 37,0Oc (axilla)

Status regionalKepala: normocephal, cephal hematom (+) di regio temporalis sinistra.Mata: Sclera ikterik -/-, konjungtiva pucat -/-, raccoon eyes -/-, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+Hidung: Perdarahan aktif -/-Telinga : Perdarahan aktif -/+Mulut : bibir sianosis (-), airway clearLeher: KGB dan tiroid tidak ada pembesaran, jejas (-)

ThoraxInspeksi: jejas (-), simetris kiri=kananPalpasi: krepitasi (-), vocal fremitus kiri=kananPerkusi: Sonor kiri=kananAuskultasi: pernapasan vesikuler, Rh -/-, Wh -/-.

JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: pekak kiri=kananAuskultasi: BJ 1 dan BJ 2 murni reguler, murmur (-)

AbdomenInspeksi: Datar, ikut gerak napasAuskultasi: peristaltik (+) kesan normalPalpasi: massa tumor (-)Hati: tidak terabaLimpa: tidak terabaGinjal: Ballotement (-)Perkusi: Timpani (+)

Ekstremitas : peteki -/-, oedema-/-RESUMESeorang pasien laki-laki umur 25 tahun masuk RS dengan keluhan utama penurunan kesadaran yang dialami sejak 3o menit sebelum masuk RS. akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien terjatuh dari motor denganposisikepalamembenturaspaldanterpentaldarimotor. Setelah kejadian tersebut pasien tidak sadar.Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tidak sadar GCS10 (E 3 M5V2), airway clear, tanda vital dalam batas normal, cephal hematom (+) di regio temporalis sinistra, bloody otorhea pada auris sinistra.

RENCANA PEMERIKSAAN :Lab. Lengkap (DR, GDS, elektrolit, PT/APTT, ur/cr, SGOT, SGPT, HbsAg).Foto ThoraxCT-Scan kepala

DIAGNOSISTrauma Capitis Sedang GCS 10 (E3M5V2)

PENATALAKSANAAN AWALO2 via NRM 10 L/menitIVFD NaCl 0,9% 28 tetes/ menitRanitidin 50 mg/ 8 jam/ IVKetorolac 30 mg/ 8 jam /IVCeftriaxone 1 gr/12 jam /IVPasang kateter urinKonsul bedah saraf dan neurologi

DISKUSI TRAUMA CAPITISTRAUMA CAPITISDefinisi:suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan / benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran, sehingga menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif, psikososial, dan fungsi fisik11Anatomi Kepala CalvariaBasis craniiRuang subduraLRuang subarachnoid

PATOFISIOLOGI TRAUMA CAPITISPrimer

Sekunder akibat langsung dari suatu trauma, Coup dan countercoup

tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi

Klasifikasi Trauma Capitis TRAUMA KEPALA Mekanisme Tembus Tumpul Beratnya Sedang Berat Ringan Morfologi Lesi intracranialFraktur cranium Perdarahan Subdural Perdarahan Epidural Lesi DifusLesi FokalPerdarahan Intraserebral Komosio klasik Komosio ringan Cedera akson difus Basis cranii Calvaria

GCS (Glasgow Coma Scale)EYE (kemampuan membuka mata)VERBAL (kemampuan komunikasi)MOTORIK(kemampuan motorik)Secara spontan (4)Atas perintah (3)Rangsangan nyeri (2)Tidak bereaksi (1)Orientasi baik (5)Jawaban kacau (4)Kata2 tidak berarti (3)Mengerang (2)Tidak bersuara (1)Kemampuan menurut perintah (6)Melokalisir nyeri (5)Menghindar (4)Fleksi abnormal (3)Ekstensi abnormal (2)Tidak bereaksi (1)

Trauma Kapitis berdasarkan GCSTrauma Kapitis Ringan (TKR)Trauma Kapitis Sedang (TKS)Trauma Kapitis Berat (TKB)GCS 14-15GCS 9-13GCS 3-8Hematoma EpiduralPerdarahan yang terjadi di antara tabula interna-duramaterHematoma massif akibat pecahnya a. meningea media atau sinus venosusTanda diagnostik klinis :Lucid interval (+)Kesadaran makin menurunLate hemipareseontralateral lesiPupil anisokorBabinsky (+) kontralateral lesiFraktur di temporal

Epidural Hematom

Diagnostik :CT scan otak gambaran hiperdens di tulang tengkorak dan dura, umumnya di daerah temporal dan tampak bikonveks.

Hematoma SubduralPerdarahan terjadi di antara duramater-arakhnoid akibat robeknya bridging veinJenis :Akut : lucid interval 0-5 hariSubakut : lucid interval 5-mingguKronik : lucid interval > 3 bulan

Gejala dan tanda klinis : sakit kepala kesadaran menurun + / -

Subdural Hematoma

Diagnostik : CT Scan otak ditemukan gambaran hiperdens diantara duramater dan araknoid, umumnya karena robekan dari bridging vein dan tampak seperti bulan sabit.

Hematoma Subarachnoid

Gejala dan tanda klinis :kaku kuduknyeri kepalabisa terdapat gangguan kesadaranDiagnosis: CT Scan Adanya perdarahan di ruang subaraknoid.Hematoma IntraserebralAdalah perdarahan parenkim otak, disebabkan karena pecahnya arteri intraserebral mono atau multiple

Fraktur Basis CraniiAnteriorRhinorrheaPerdarahan bilateral periorbital ecchymosis (raccoon eye)AnosmiaMediaOtorrheaGangguan nervus VII dan VIIIPosteriorBilateral mastoid ecchymosis/Battles sign

DiagnostikTes halo / tes betadin : memastikan cairan serebrospinalCT scan

Lesi IntracranialKomosio cerebri ringanKomosio cerebri klasikCedera axonal difuseKesadaran tidak tergangguDisfungsi neurologis sementaraBisa pulih kembali tanpa gejala sisa

Gangguan kesadaran Amnesia retrogradDefisit neurologis

Koma pasca cedera yang berlangsung lamaSetelah pulih tetap dalam kedaan cacat beratGejala disfungsi otonom

Penatalaksanaan Trauma KapitisPrimary SurveyAirwayBebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut, bila perlu lakukan intubasi.BreathingPastikan pernafasan adekuat, bila ada gangguan nafas beri oksigen sesuai dengan kebutuhan.CirculationPertahankan TD > 90 mmHg, beri cairan IVDisabilityVital sign, GCS, pupil, refleks patologis, luka-luka, anamnesa.

ExposureStatus lokalis kepala.Secondary Survey

Laboratorium : Darah : Hb, leukosit, trombosit, PT/APTT, GDS,elektrolit, HbsAgUrine : perdarahan +/-Radiologi :Foto polos kepala Ap/lateralCT scan kepalaFoto indikasi lain : servikalMRI, Cerebral angiografiTerapiOperasi bila ada indikasiPenanganan lukaPemberian obat sesuai dengan kebutuhanTrauma Capitis RinganPemeriksaan status umum dan neurologi.Perawatan luka-luka.Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh keluarga selama 48 jam.Edukasi :Pasien kembali ke RS bila di rumah terjadi hal-hal berikut :Pasien cenderung.Sakit kepala yang semakin berat.Muntah proyektil.Dirawat apabila :Ada gangguan orientasi.Sakit kepala dan muntah.Taidak ada yang mengawasi di rumah.Letak rumah jauh dan sulit kembali dari RS.

Trauma Kapitis Sedang dan Berat (GCS 3-13)Lanjutkan penanganan ABCPantau tanda vital (TNSP), pupil, GCS, gerakan ekstremitas, sampai pasien sadar. Pantauan tiap 4 jam GCS 15 Perhatian khusus mencegah terjadinya hipotensi. Hindari terjadi kondisi sebagai berikut:Tekanan darah sistolik < 90 mm HgSuhu > 38 derajat CelciusFrekuensi nafas > 24 x / menit

Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranialPosisi kepala ditinggikan 30.Bila perlu dapat diberikan Manitol 20 %.Berikan analgetika, dan bila perlu dapat diberikan sedasi jangka pendek.

Atasi komplikasi :Kejang dengan pemberian profilaksis OAE selama 7 hari untuk mencegah immediate dan early seizure.Pada kasus risiko tinggi infeksi akibat fraktur basis kranii / fraktur terbuka berikan profilaksis antibiotika, sesuai dosis infeksi intrakranial selama 10-14 hari.Pemberian cairan dan nutrisi adekuat .Roboransia, neuroprotektan (citicoline), nootropik sesuai indikasi.

Indikasi OperasiEDH (Epidural Hematoma)> 40 cc + midline shifting pada temporal / frontal / parietal dgn fungsi batang otak masih baik.> 30 cc pada fossa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik.EDH progresif.EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi.

SDH (Subdural Hematoma)SDH luas (> 40 cc / > 5 mm) dengan GCS > 6, fungsi batang otak masih baik.SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi.SDH dengan edema serebri / kontusio serebri disertai midline shift dengan fungsi batang otak masih baik.

Indikasi Operasi

ICH (Intraserebral Hematoma) pasca traumaPenurunan kesadaran progresif.Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan nafas (Cushing reflex).Perburukan defisit neurologi fokal.Fraktur kranii dengan laserasi serebriFraktur kranii terbukaEdema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangan operasi dekompresi.

Indikasi OperasiPrognosisSebagian penderita dengan trauma kapitis memiliki prognosis yang baik, tetapi dapat terjadi gejala sisa. Sebagian lainnya memiliki prognosis yang buruk seperti kematian jika tidak ditangani dengan cepat dan tepat.