LAPORAN KASUS

EPISTAKSIS

Oleh :

Yennie Ayu Setianingsih, S.Ked.

NIM: 0910714056

Pembimbing :

dr. Iriana Maharani, Sp.THT-KL

LAB/SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK – KEPALA DAN LEHER

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2013

1

Laporan Kasus

I. Identitas• Nama : An. Erwin Dwinata

• Umur : 13 tahun

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Alamat : Jl. Domasan RT/RW: ½ Kec. Kalidawir Kab. Tulungagung

• Agama : Islam

• Status kawin : Belum menikah

• Register : 11128601

• Tgl pemeriksaan: 7 Agustus 2013

II. AnamnesaKeluhan Utama : Mimisan dari hidung kanan dan kiri

Anamnesa khusus :

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mimisan dari hidung kanan dan kiri sejak 5 jam yang lalu. Darah

yang keluar sebanyak ½ gelas aqua, berwarna merah segar. Pasien sudah

mencoba menghentikan mimisan dengan menekan hidung dan yang sebelah

kanan dapat berhenti namun yang sebelah kiri masih tetap merembes.

Riwayat penyakit dahulu:

Saat kecil, pasien sering mimisan dan dapat berhenti sendiri. Terakhir kali

pasien mimisan sekitar 2 tahun yang lalu dengan jumlah tidak sebanyak ini.

Pasien didiagnosa AML sejak 1 bulan yang lalu di rumah sakit Tulungagung

dan keluarga menolak dilakukan kemoterapi.

Riwayat MRS (+) selama 9 hari karena AML, trauma (-), batuk (-), demam

(+) sumer-sumer sejak 3 hari yang lalu, riwayat alergi (-). Keluhan telinga (-),

keluhan tenggorok (-). Kaki kanan dan kiri lemas sejak 2 minggu yang lalu.

Mata kanan dan kiri bengkak sejak 3 bulan yang lalu. Mata kanan lebih besar

dari mata kiri

Riwayat penyakit di keluarga:

keluarga tidak ada yang sakit seperti pasien

2

Anamnesa Umum THT :

Telinga Korek telinga : -/-

Nyeri telinga : -/-

Bengkak : -/-

Otore

Lama : -/-

Terus-menerus : -/-

Kumat-kumatan : -/-

Cair/lender/nanah : -/-

Tuli : -/-

Tinnitus : -/-

Vertigo : -/-

Mual : -/-

Muntah : -/-

Muka menceng : -/-

Hidung Rinore

Lamanya : -/-

Terus-menerus : -/-

Kumat-kumatan : -/-

Cair/lendir/nanah : -/-

Campur darah/bau : -/-

Hidung buntu

Lamanya : -/-

Terus-menerus : -/-

Kumat-kumatan : -/-

Bersin

Dingin/lembab : -/-

Debu rumah : -/-

Berbau : -/-

Mimisen : +/+

Nyeri hidung : -/-

Suara sengau : -

3

Tenggorok Sukar menelan : -

Sakit menelan

Lamanya : -

Frekuensi : -

Yang terakhir : -

Badan panas

Lamanya : -

Frekuensi : -

Yang terakhir : -

Trismus : -

Ptyalismus : -

Rasa mengganjal : -

Rasa berlendir : -

Rasa kering : -

Batuk : -

Laring Suara parau : -

Lamanya :

Terus-menerus :

Kumat-kumatan : -

Afonia : -

Sesak nafas : -

Rasa sakit : -

Rasa mengganjal : -

III. Status Praesens (7 Agustus 2013)

Status Generalis

Kesadaran : compos mentis

Gizi : cukup

Tekanan darah : tidak dievaluasi

Nadi : tidak dievaluasi

Suhu aksila : tidak dievaluasi

Muntah : +

Kejang : -

Nistagmus : tidak dievaluasi

4

Parese N.VII : Tidak dievaluasi

Frekuensi nafas : tidak dievaluasi

Sianosis : -

Stridor inspiratoir : -

Retraksi suprasternal : -

Interkostal : -

Epigastrial : -

Thorax - Jantung : tidak dievaluasi

-Paru : tidak dievaluasi

Abdomen : Tidak dievaluasi

Status LokalisTelinga Pembengkakan : -/-

Fistel auris congenital : -/-

Nyeri tekan : -/-

MAE

Hiperemi : -/-

Edema : -/-

Penyempitan : -/-

Furunkel : -/-

Fistel : -/-

Sekret, sifat : -/-

Granulasi : -/-

Polip : -/-

Kolesteatoma : -/-

Foetor : -/-

Membrane timpani

N/retraksi/bombans : normal

Warna : putih/putih

Perforasi : -/-

Pulsasi : -/-

Reflek cahaya : + normal/+ normal

5

Gambar

Hidung Deformitas : -/-

Hematoma : -/-

Krepitasi : -/-

Nyeri, di : -/-

Rinoskopi anterior

Deviasi septum : -

Concha edem : -/-

Mukosa : merah muda

Massa : -/-

Secret : -/-

Fenoma palatum mole : +/+

Gambar

Rinoskopi posterior : Tidak dilakukan

Transiluminasi : Tidak dilakukan

Tenggorok Palatum mole : N

Uvula : di tengah

Tonsil : T1/T1

Hiperemi : -/-

Detritus : -/-

Kripte melebar : -/-

Arkus anterior : -/-

6

Bleeding (+) kesan dari posterior

T1 T1

Arkus posterior : -/-

Faring

Edema : -

Hiperemi : -

Granula : -

Lendir : -

Laringoskopi indirek : Tidak berhasil dilakukan

Regio colli : massa di regio 2 dextra diameter 2 cm, padat ,mobile

N. Cranialis : Tidak dilakukan

Tes Pendengaran : Tidak dilakukan

IV.Resume• Identitas : An. Erwin D/Laki-laki/13 th

• Anamnesa

Keluhan utama: Mimisan dari lubang hidung kanan dan kiri

- Mimisan dari lubang hidung kanan dan kiri sejak 5 jam yang lalu

- Jumlah darah ½ gelas aqua, warna merah segar

- Riwayat mimisan sering saat kecil, terakhir kali mimisan sekitar 2 tahun

yang lalu

- Pasien didiagnosa AML sekitar 1 bulan yang lalu

Status praesens

Status generalis

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : compos mentis

Status lokalis

Telinga : -

Hidung : mimisan dari lubang hidung kiri

Tenggorok : -

Regio Colli : massa regio 2 dextra 2 cm, padat ,mobile

7

V. Working Diagnosa1. Epistaksis cavum nasi sinistra et causa AML

VI. Planning- Planning diagnosis

Darah lengkap

- Planning terapi

Pasang tampon anterior boorzalf concha nasalis sinistra, evaluasi

tampon setelah 3 hari (10 agustus 2013)

CoAmoxiclav 3 625 mg

Na Diclofenac 2 50 mg tab

- Rencana Edukasi

Penjelasan mengenai kondisi pasien dan penyebab mimisan

Penjelasan mengenai manajemen terapi yang akan dilakukan,

termasuk pemasangan tampon anterior boorzalf

Penjelasan mengenai komplikasi yang mungkin terjadi

- Rencana monitoring

Perdarahan hidung

Keluhan subjektif

8