Laporan Kasus

Epistaksis Anterior

Oleh :

Mustofa Aidid (0910713022)

Pembimbing :dr. Ahmad Dian Sp. THT-KLLABORATORIUM ILMU KESEHATAN

TELINGA HIDUNG dan TENGGOROK

RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

Bab 1Resume dan Manajemen Pasien

1.1. IdentitasNama: An. S

Usia: 6 th

Alamat: Singosari, Malang

Pendidikan : TK

Suku : JawaAgama : Islam

1.2. Anamnesa: (Autoanamnesa)Riwayat Penyakit Sekarang

KU: Keluar darah dari hidung kanan

Dikeluhkan pasien keluar darah dari hidung sebelah kiri sejak jam 18.00. Darah keluar mengalihr tidak banyak dan segera berhenti dengan dep, jam 21.00 pasien mengalami keluar darah dari hidung kiri kembali dengan jumlah darah lebih sedikit dari sebelumnya dan juga segera berhenti dengan dep.

Pasien juga dikeluhkan panas sejak 4 hari terakhir, panas persisten intermitten (-), riwayat ke luar kota / daerah (-). Panas badan disertai batuk sejak 4 hari terakhir, dahak (-), hidung tersumbat (+/+), rinorrhea (+/+) kental warna putih, bersin sejak 7 hari sebelumnya, Riwayat korek hidung (+/+) nafsu makan menurun. Nyeri telan (-) Sesak (-), Pendengaran turun (-/-), nyeri telinga (-/-). BAK (+) kuning jernih volume urin sesuai dengan jumlah minum, BAB (+) solid mencret (-).Riwayat penyakit dahulu:

Pasien diriwayatkan sering sakit batuk pilek sejak usia 1 tahun dengan frekwensi kambuh sekitar 2 bulan sekali. 1 Tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri di telinga sebelah kanan (tidak dibawa ke dokter karena sembuh sendiri).

Pasien sering bersin dan hidung meler jika udara dingin, pasien diketahui memiliki riwayat alergi terhadap susu sapi, Ibu pasien sering biduren bila makan ikan.

Riwayat Penyakit Sistemik

Tidak ditemukan riwayat penyakti sistemik terdahuluRiwayat Sosial:

Pasien sehari-hari sekolah di TK, pergaulan baik, jajan di luar (+).Riwayat Penogbatan

Pasien seing berobat ke dokter umum karena sakit batuk pilek.

1.3 Pemeriksaan fisik TB / BB: 115 cm / 18 kg Keadaan umum: tampak sakit sedangTanda Vital Kesadaran: compos mentis (GCS 456)

Tekanan darah: 110/70 mmHg Denyut nadi: 104x/menit, regular Temp. axilla : 37.7 C

Pernapasan: 20 x/menit regulerKepala Leher: Anemis -/-, ikterik -/-,Pembesaran Lympha : (-)Thoraks

Pengembangan dada simetris, nafas spontan adekuat, tidak tampak kelainanJantung

Ictus pada ICS V MCL S, S1 S2 Single, mur-mur (-), regurgitasi (-)Abdomen

Flat soefl, liver span dbn, traube space timpaniExtremitas

Edema -/- CRT < 2s Status THT (Anamnesa)TelingaHidungFaring

Korek Telinga+/+RinoreSukar Menelan-/-

Nyeri telinga-/-Durasi7 hSakit Menelan-/-

Bengkak-/-Terus menerus-Trismus-/-

Otorea-/-Kumat-kumatan-Ptyalismus-/-

Tuli-/-ViskositasCairRasa mengganjal-/-

Tinnitus-/-Darah./ Bau-Rasa Berlendir-/-

Vertigo-/-Hidung Buntu+/+Rasa Kering-/-

Mual -/-Durasi7 h

Mau Jatuh-/-Terus menerus-Laring

Muntah-/-Kumatan-Suara Parau-/-

Muka Menceng-/-Bersin+Afonia-/-

Dingin / Lembab-Sesak Nafas-/-

Debu Rumah-Rasa Sakit-/-

Berbau-Rasa Mengganjal-/-

Mimisan+/-

Nyeri Hidung-

Suara Sengau-

Fungsi PenghiduBaik

TelingaHidungTenggorok

Pembengkakan-/-DeformitasCav. Orisdbn

Fistula Preauricula-/-Hematoma7 hPalatum Moledbn

Nyeri Tekan-/-Krepitasi-Uvuladbn

MAE-/-Nyeri-TonsilT2/T2

Hiperemi-/-Rinoskopi AnteriorHiperemi+/+

Edema-/-VestibulumNDetritus-/-

Penyempitan-/-Cav. NasiNKripte Melebar+/+

Furunkel-/-LuasNArc. Anterior

Fistula-/-MukosaNArc. Posterior

Sekret-/-Massa-Faringdbn

Granulasi-/-Sekret+/+Edema-/-

Polip-/-KonkaNHiperemi-/-

Kolesteatoma-/-SeptumNGranula-/-

Membran TimpaniFen. Palat. MoleN/ALendirPND (+)

N/Retraks/BombanNRinoskopi PosteriorN/ASub GlottisN/A

WarnaBening

Perforasi-/-Lain2

Pulsasi-/-Darah keriing pada nostri (D)

Test FistulaN/A

Pemeriksaan Laboratorium:

LABVALUENORMALLABNORMAL

Hemoglobin13,2011,4-15,1 g/dlAlbumin7.32.4-5.7

RBC5,04,0-50 x 10^6/uL

MCV79.4080-93 flPPT9,49,4 11,3

MCH26.5027,0-31,0 pgAPTT26,524,6 30,6

Leukocyte13,7304.700-11.300/L

Eo0,40-4Anti dengue

Bas0,110-1IgMNegatif

Neut61,451-67IgGNegatif

Limf33,525-33

Mon4,62-5

Trombocyte 215,000142.000-424.000/L

1.4 Resume Pasien:

KU: Keluar darah dari hidung kananAnamnesa:

Keluar darah dari hidung sebelah kiri sejak jam 18.00. Darah keluar mengalihr tidak banyak dan segera berhenti, jam 21.00 pasien mengalami keluar darah dari hidung kiri kembali dengan jumlah darah lebih sedikit dari sebelumnya dan juga segera berhenti.

Panas + batuk kering sejak 4 hari terakhir, hidung tersumbat (+/+), rinorrhea (+/+) kental warna putih, bersin sejak 7 hari sebelumnya, Riwayat korek hidung (+/+) nafsu makan menurun. BAK (+) kuning jernih volume urin sesuai dengan jumlah minum, BAB (+) solid mencret (-).

Sering sakit batuk pilek sejak usia 1 tahun. Pasien sering bersin dan hidung meler jika udara dingin,alergi (+) terhadap susu sapi, Ibu pasien sering biduren bila makan ikan.

Pemeriksaan Fisik:

Ditemukan Rinorrhea mukosa hidung dbn, Tonsil membesar T2/T2 hiperemi dengan kripte melebar, telinga dbn.Pemeriksaan Penungjang:

Leukositosis 13.740, Antidengue IgG/IgM -/-

Diagnosis:1. Epistaksis anterior

2. Tonsilitis akut T2/T2 dt. susp viral

3. Rhinitis akut dt. susp. viralDifferential Diagnosis:Rhinitis Alergika, Rhinitis Vasomotor, FaringotonsilitisPlanning Diagnosis :-

Planning Treatment:

Pseudoephedrine 30 mg 3 x1 tab

Paracetamol 200 mg syr (3 x 2cth) KIE:Planning Monitoring:KU, Keluhan Subjective., Epistaksis Ulang

Tinjauan Pustaka

Epistaksis berasal dari bahasa Yunani yang berarti hidung berdarah. Epistaksis adalah perdarahan akut yang berasal dari lubang hidung, rongga hidung atau nasofaring dan mencemaskan penderita serta para klinisi. Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala dari kondisi tertentu yang mengakibatkan keluarnya darah dari vaskuler hidung (Munir dkk., 2006).

Epistaksis terbanyak dijumpai pada usia 2- 10 tahun dan lebih dari usia 50 tahun. Di Amerika Serikat 5 14% pasien tercata mengalami setidaknya satu kali episode epistaksis per tahun dimana 10%-nya datang ke dokter untuk pengobatan dan 10%-nya dirujuk ke spesialis THT, hal ini menunjukkan sekitar 90% lebih pasien dengan epistaksis dapat sembuh sendiri. Pada anak-anak epistaksis jarang dijumpai pada anak dibawah usia 2 tahun. Sekitar 40% pasien anak tercatat mengalami episode epsitaksis mulai usia 5 tahun dan pada usia 6-10 tahun insidennya meningkat sebanyak 56% (Viljoen, 2003; Munir dkk., 2006).

Epistaksis terjadi karena adanya darah yang keluar dari vaskuler hidung. Sebab keluarnya darah ini bervariasi baik karena sebab lokal maupun sistemik. Uniknya, kadang epistaksis timbul spontan tanpa diketahui sebab pastinya. Etiologi epistaksis dapat dilihat pada Tabel 1. Berdasarkan lokasinya epistaksis dibagi menjadi epistaksis anterior dan posterior. Epistaksis anterior merupakan jenis epistaksis yang paling sering dijumpai terutama pada anak-anak dan biasanya dapat berhenti sendiri. Perdarahan pada lokasi ini bersumber dari pleksus Kiesselbach (Little's area), yaitu anastomosis dari beberapa pembuluh darah di septum bagian anterior tepat di ujung postero superior vestibulum nasi (Gambar 1). Perdarahan juga dapat berasal dari bagian depan konkha inferior. Mukosa pada daerah ini sangat rapuh dan melekat erat pada tulang rawan dibawahnya (Kucik & Clenney, 2005; Munir dkk., 2006., Pandi dkk., 2007).

Gambar 1. Vaskularisasi septum nasi dan pleksus Keisselbach (Kucik CJ & Clenney, 2005).

Epistaksis posterior dapat berasal terutama dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior. Pendarahan pada bagian posterior ini biasanya hebat dan karena dekat dengan pangkal arteri utama dan jarang berhenti dengan sendirinya. Epistaksis posteriro sering itemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler (Munir dkk., 2006).

Epistaksis dapat terjadi setelah trauma ringan misalnya mengeluarkan ingus dengan kuat, bersin, mengorek hidung atau akibat trauma yang hebat seperti kecelakaan lalulintas. Disamping itu juga dapat desebabkan oleh iritasi gas yang merangsang, benda asing dan trauma pada pembedahan. Infeksi hidung dan sinus paranasal seperti rinitis, sinusitis serta granuloma spesifik seperti lupus, sifilis dan lepra dapat juga menimbulkan epistaksis. Epistaksis berat dapat terjadi pada tumor seperti hemangioma, karsinoma dan angiofibroma . Disamping itu epistaksis dapat terjadi pada penyelam yang merupakan akibat perubahan tekanan atmosfer.

Anamnesis dan menentukan lokasi sumber perdarahan serta menemukan penyebabnya harus segera dilakukan. Perdarahan dari bagian anterior kavum nasi biasanya akibat mencungkil hidung, epistaksis idiopatik, rinitis anterior dan penyakit infeksi. Sedangkan dari bagian posterior atau media biasanya akibat hipertensi, arteriosklerosis, fraktur atau tumor. Lakukan pengukuran tekanan darah dan periksa faktor pembekuan darah (Munir dkk., 2006).

Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis ialah memperbaiki keadaan umum, mencari dan menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Pasien yang datang dengan epistaksis diperiksa dalam posisi duduk, sedangkan kalau sudah terlalu lemah dibaringkan dengan meletakkan bantal di belakang punggung, kecuali bila sudah dalam keadaan syok. Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat penghisap untuk menyingkirkan bekuan darah. Kemudian diberikan tampon kapas yang telah dibasahi dengan adrenalin 1:5.000 ~ 1: 10.000 dan lidokain atau pantokain 2 %. Kapas ini dimasukkan ke dalam rongga hidung dari anterior untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa sakit pada saat tindakan selanjutnya. Tampon ini dibiarkan selama 10 - 15 menit. Dengan cara ini dapat ditentukan apakah sumber perdarahan letaknya di bagian anterior atau posterior dengan interpretasi jika pendarahan tidak berhenti maka kemungkinan pendarahan berasal dari bagian posterior (Munir dkk., 2006; Pandi dkk., 2007).

Pada penanganan epistaksis, yang terutama diperhatikan adalah perkiraan jumlah dan kecepatan perdarahan. Pemeriksaan hematokrit, hemoglobin dan tekanan darah harus cepat dilakukan. Pada pasien dalam keadaan syok, kondisi ini harus segera diatasi. Jika ada kecurigaan defisiensi faktor koagulasi harus dilakukan pemeriksaan hitung trombosit, masa protrombin dan masa tromboplastin (APTT), sedangkan prosedur diagnosis selanjutnya dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan. Bila terjadi kehilangan darah yang banyak dan cepat, harus difikirkan pemberian transfusi sel-sel darah merah (packed red cell) disamping penggantian cairan (Munir dkk., 2006).

Penanganan pada epistaksis anterior dan posterior ada perbedaan. Pada epistaksis anterior penanganan awal ditangani dengan melakukan pemberikan sumbat kapas berbilas adrenalin seperti yang dijelaskan sebelumnya. Akan tetapi, jika cara ini gagal dan sumber pendarahan tegak berasal dari luar maka tindakan selanjutnya adalah melakukan pemasangan tampon (Gambar 2). Tampon untuk epistaksis anterior berbentuk lembaran kain tergulung yang diberi pelumas vaselin atau salep antibiotik untuk mengurangi gesekan dengan mukosa nasalis. Tampon dimasukkan sebanyak 2 4 buah disusun teratur dan harus dapat menekan asal pendarahan. Tampon kemudian dipertahankan selama 2 x 24 jam dan dikeluarkan untuk evaluasi dan mencegah infeksi, bila pendarahan belum berhenti maka dilakukan pemasangan tampon baru (Munir dkk., 2006; Pandi dkk., 2007).

Gambar 2. Alur pemasangan tampon anterior (a-c) (Kucik CJ & Clenney, 2005).

Pada epistaksis posterior penanganan pendarahan langsung dilakukan dengan pemasangan tampon Bellocq. Tampon Bellocq terbuat dari kasa gulung yang berbentuk kubus. Kasa ini diletakkan pada cavum nasi posterior di isthmus nasopharyngealis. Pada Tampon Bellocq terikat 3 utas benang, 2 untai pada satu sisi, dan satu untai pada sisi lainnya. Untuk memasang tampon ini pertama kateter elastis dimasukkan dari anterior nasal sampai masuk ke orofaring yang kemudian ditarik keluar melalui cavum oris menggunakan ring clamp (Gambar 3). Dari sini kemudian ujung kateter diikatkan pada untaian ganda benang tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar melalui cavum nasi sehingga menyisakan untaian tunggal pada cavum oris dan untaian ganda pada cavum nasi. Hal ini dilakukan pada dua sisi cavum nasi. Untaian ganda pada cavum nasi kemudian diikat pada philtrum yang beralaskan kasa agar tidak melukai philtrum, sedangkan untaian tunggal yang berada pada cavum oris diikatkan secara longgar pada pipi pasien. Tampon dicabut setelah 2 3 hari dengan cara menarik benang yang berada pada cavum oris (Kucik & Clanney, 2005; Pandi dkk., 2007).Gambar 3. Alur pemasangan tampon posterior. Tampak ring clamp menjepit kateter untuk menariknya keluar dari oropharyng ke cavum nasi (A) (Kucik CJ & Clenney, 2005).

Selain tampon Bellocq, epostaksis posterior juga dapat ditangai menggunakan tampon balon. Pemakaian tampon balon lebih mudah dilakukan dibandingkan dengan pemasangan tampon posterior konvensional tetapi kurang berhasil dalam mengontrol epistaksis posterior. Ada dua jenis tampon balon, yaitu: kateter Foley (Gambar 4) dan tampon balon yang dirancang khusus. Setelah bekuan darah dari hidung dibersihkan, tentukan asal perdarahan. Kemudian lakukan anestesi topikal yang ditambahkan vasokonstriktor. Kateter Foley no. 12 - 16 F diletakkan disepanjang dasar hidung sampai balon terlihat di nasofaring. Kemudian balon diisi dengan 10 -20 cc larutan salin dan kateter Foley ditarik kearah anterior sehingga balon menutup rongga hidung posterior. Jika dorongan terlalu kuat pada palatum mole atau bila terasa sakit yang mengganggu, kurangi tekanan pada balon. Selanjutnya dipasang tampon anterior dan kateter difiksasi dengan mengunakan kain kasa yang dilekatkan pada cuping hidung. Apabila tampon balon ini gagal mengontrol perdarahan, maka dilakukan pemasangan tampon posterior (Viljoen, 2003; Munir dkk., 2007). Gambar 4. Kateter Foley sebagai tampon posterior (Viljoen, 2003).

Andaikata pada penanganan epistakis menggunakan tampon masih belum adekuat maka tindakan selanjutnya adalah melakukan tindakan surgikal. Kauterisasi biasa dilakukan pada pleksus Kiesselbach, sedangkan ligasi dilakukan pada arteri maksilaris interna, arteri ethmoidalis anterior / posterior, arteri carotis eksterna, dan arteri sphenopalatina Selain ligasi, tindakan embolisasi arteri menggunakan teknik radiologi intervensi juga dapat dilakukan. Opsi lainnya untuk mengatasi epistaksis yang gagal dikontrol dengan tampon adalah dengan tindakan submucosal resection (SMR) / septoplasty (Viljoen, 2003; Munir dkk., 2006; Pandi dkk., 2007).Daftar Bacaan

Pandi PS, Iskandar N, Hendarmin H, Hadiwikarta A, Munir M. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher, ed. 6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI): Jakarta, Indonesia.

Munir D, Haryono Y, Rambe AYM. Epistaksis. Majalah Kedokteran Nusantara, 2006; 39 (3): 274 278.

Kucik CJ & Clenney T. Management of Epistaxis. AAFP, 2005; 71 (2): 305-311.

Viljoen J. Epistaxis in Children: Approach and Management. CME, 2003; 21(11): 664-669