Laporan Kasus - Dr. Petrus
-
Upload
josephine-ria-pitasari -
Category
Documents
-
view
244 -
download
0
description
Transcript of Laporan Kasus - Dr. Petrus
Presentasi Kasus
Pembimbing:dr. Petrus Hasibuan, Sp.PD
Disusun oleh:
Ria Pitasari 2014-061- 033
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma
Jaya
Identitas• Nama : Ny. E• Status perkawinan : Menikah• Tempat / tgl lahir : Pontianak, 7 Juli 1973• Usia : 42 tahun• Alamat : Jl. M. Saad Ain No I• Suku bangsa : Melayu• Pekerjaan : honorer• Pendidikan : S1 Ekonomi• Nomor rekam medis : 37-60-16• Tanggal masuk : 18 Agustus 2015• Tanggal pemeriksaan : 19 Agustus 2015
Anamnesis•Autoanamnesis
•Keluhan utama: Lemas sejak 2 hari SMRS
•Keluhan tambahan: Nyeri tulang sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
•Sejak 2 hari SMRS, pasien mengaku lemas yang disertai lesu. Keluhan ini semakin memburuk 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada tulang seluruh tubuh yang mengakibatkan pasien sulit beraktivitas.
•Pasien menyangkal adanya keluhan lain seperti sakit kepala, penurunan kesadaran, demam, gatal, mual, muntah, mencret, penurunan nafsu makan, penurunan BB.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)• Riwayat post HD (5 bulan yll)• Riwayat dirawat di RS dengan keluhan yang
sama (1 tahun yll)• Riwayat kencing merah dan bengkak (1 tahun yll)• Riwayat tindakan kuret (2 tahun yll)• Riwayat hipertensi tidak terkontrol (beberapa
tahun yll)• Riwayat diabetes, penyakit jantung, penyakit
NMS disangkal• Riwayat keluarga dengan gangguan ginjal, DM,
HT disangkal
Riwayat Kebiasaan•Riwayat sering mengonsumsi obat-obatan
tertentu disangkal•Riwayat merokok disangkal•Riwayat minum minuman keras disangkal•Riwayat minum kopi disangkal•Riwayat penggunaan narkoba disangkal
• Pengkajian dan tindakan di UGD:▫ Infus RL 20 tpm▫Uresix 3x1 tab▫Calsivask 1x10mg▫Biopres 1x16mg▫Ketocid 3x1 tab▫Asam folat 3x1 tab▫Lenal Ace 2x1▫Ziloric 1x300 mg▫R/ transfusi 5 kolf (3 kolf sebelum HD, 2 kolf
saat HD)
Pemeriksaan Fisik (18 Juli 2015)• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis• Status Antropometrik
BB : 43 kg TB : 154 cm IMT : 18,14 kg/m2 (underweight)
• Tanda-tanda vital▫ Tekanan darah : 160/100 mmHg▫ Laju nadi : 78 kali / menit▫ Laju napas : 22 kali /menit▫ Suhu : 36,2oC
Pemeriksaan Fisik Kepala : normocephali, deformitas (-) Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,
refleks pupil +/+, pupil isokor 2mm/2mm
Hidung : septum di tengah, sekret -/- Telinga : serumen +/+ Mulut : mukosa oral basah Faring : hiperemis -, tonsil T1/T1 Leher : trakea di tengah, kelenjar limfe tidak teraba,
JVP 5 + 2 cm H2O
Pemeriksaan Fisik• Paru
▫ Inspeksi : pergerakan paru simetris dalam keadaan statis & dinamis
▫ Palpasi : pergerakan paru simetris dalam keadaan
statis & dinamis, fremitus taktil sama pada sisi kiri & kanan
▫ Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan, batas paru-hepar ICS 5 dengan peranjakan 1 ICS
▫ Auskultasi : vokal fremitus sama pada sisi kiri dan kanan, vesikuler +/+, rhonki -/- ,
wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik• Jantung
▫ Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat▫ Palpasi : iktus cordis tidak teraba▫ Perkusi
Batas atas : ICS III linea midklavikularis Batas kiri : ICS V linea midclavikularis Batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra
▫ Auskultasi : bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
•Abdomen▫Inspeksi : tampak datar▫Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
organomegali -▫Perkusi : timpani pada seluruh
kuadran, shifting dullness (-)
▫Auskultasi : bising usus (+) 6-8 kali/menit
Pemeriksaan Fisik
•Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) •Ekstremitas
▫Edema :
▫Akral hangat▫CRT < 2 detik
- -
- -
Jenis Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Normal
Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 4,4 g/dL 11.5-16.5 Menurun
Hematokrit 13,4 % 35-47 Menurun
MCV 73,2 fL 77-96 Menurun
MCH 24,0 pg 27-32 Menurun
MCHC 32,8 g/dL 31-35 Normal
Jumlah leukosit 7,4 ribu/µg 4-10 Normal
Jumlah eritrosit 1,8 Juta/µg 4,1-5,1 Menurun
Jumlah trombosit
107 ribu/µg 150-400 Menurun
Fungsi Ginjal
Ureum 311,7 mg/dL 10-50 Meningkat
Creatinin 20,49 mg/dL 0,5-1,2 Meningkat
Asam Urat 10,62 mg/dL 2,4-5,7 Meningkat
18 Agustus 2015
Jenis Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Normal
Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 7,1 g/dL 11.5-16.5 Menurun
Hematokrit 21 % 35-47 Menurun
MCV 70,2 fL 77-96 Menurun
MCH 23,7 pg 27-32 Menurun
MCHC 33,8 g/dL 31-35 Normal
Jumlah leukosit 9 ribu/µg 4-10 Normal
Jumlah eritrosit 3 Juta/µg 4,1-5,1 Menurun
Jumlah trombosit
139 ribu/µg 150-400 Menurun
21 Agustus 2015
Jenis Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Normal
Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 9 g/dL 11.5-16.5 Menurun
Hematokrit 27,5 % 35-47 Menurun
MCV 70,3 fL 77-96 Menurun
MCH 23,0 pg 27-32 Menurun
MCHC 32,7 g/dL 31-35 Normal
Jumlah leukosit 6,9 ribu/µg 4-10 Normal
Jumlah eritrosit 3,9 Juta/µg 4,1-5,1 Menurun
Jumlah trombosit
143 ribu/µg 150-400 Menurun
Fungsi Ginjal
Ureum 96 mg/dL 10-50 Meningkat
Creatinin 8,33 mg/dL 0,5-1,2 Meningkat
Asam Urat 2,17 mg/dL 2,4-5,7 Menurun
22 Agustus 2015
Jenis Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Normal
Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 10,1 g/dL 11.5-16.5 Menurun
Hematokrit 30,8 % 35-47 Menurun
MCV 71,3 fL 77-96 Menurun
MCH 23,4 pg 27-32 Menurun
MCHC 32,8 g/dL 31-35 Normal
Jumlah leukosit 7 ribu/µg 4-10 Normal
Jumlah eritrosit 4,3 Juta/µg 4,1-5,1 Normal
Jumlah trombosit
112 ribu/µg 150-400 Menurun
23 Agustus 2015
Resume• Pasien wanita usia 42 tahun dengan lemas dan nyeri otot 2
hari SMRS• Pasien memiliki riwayat hipertensi, post-HD, kuretase,
bengkak• Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
▫ Tekanan darah : 160/100 mmHg▫ Laju nadi : 78 kali / menit▫ Laju napas : 22kali /menit▫ Suhu : 36,2oC▫ Status Gizi : Underweight▫ Paru : dalam batas normal▫ Jantung : dalam batas normal▫ Abdomen : dalam batas normal▫ Punggung : dalam batas normal▫ Ekstremitas : dalam batas normal
Diagnosis
•Wanita usia 42 tahun dengan:▫Anemia et causa Chronic Kidney Disease
(CKD)▫Hipertensi st II
Tatalaksana• Rawat dalam bangsal• IVFD Asering 500 cc/24 jam• Uresix 3x1• Calsivas 1x10mg• Blopress 1x16mg• Ketocid 3x1 tab• Asam folat 3x1 tab• Lenal Ace 2x1• Ziloric 1x300 mg (malam)• Pantoprazole 1x1 k/p mual
Prognosis
•Quo ad vitam : dubia ad bonam•Quo ad functionam : dubia ad malam•Quo ad sanationam : dubia ad bonam