Laporan Kasus Dr Lukmn

Steven Octavianus 406117064Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

LAPORAN KASUSPerempuan 42 Tahun Dengan Tuberculosis Paru

Pembimbing :

dr. Lukman Muliadi, Sp.PD

Penyusun :

Steven Octavianus

406117064

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013


LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

Perempuan 42 Tahun Dengan Tuberculosis Paru

Telah didiskusikan tanggal :

13 Desember 2012

Pembimbing,

dr. Lukman Muliadi, Sp.PD

Penyusun Mengetahui,

Steven Octavianus dr. Amrita, Sp. PD

(406117064)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus



IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. A

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Golongan Darah : B rhesus +

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Alamat : Mayong Kidul 1/5

No.CM : 642416

Dirawat ruang : Cempaka 2

Status : Pasien Jamkesmas

Masuk RSUD : 29 November 2012

Keluar RSUD :

Dikasuskan : 5 Desember 2012



DATA DASAR

I. DATA SUBJEKTIF

A. ANAMNESA :

Autoanamnesa dengan pasien 6 Desember 2012

Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu, sesak dirasakannya

sepanjang hari. Batuk berdahak sudah dirasakan lebih dari 2 bulan dan tidak ada

perbaikan, terkadang juga disertai dengan demama. Pada malam hari ia merasakan batuk

lebih sering dan mengeluarkan keringat. Pasien juga mengalami penurunan berat badan

sebanyak lebih dari 10 kg sejak 1 tahun lalu. 1 bulan yang lalu pasien dirawat di RSU

dengan keluhan batuk berdahak lebih dari 2 bulan dan mendapat terapi OAT. Pasien

menghentikan meminum obat sejak 1 minggu lalu.karena merasa tidak ada perbaikan

semenjak mendapat obat tersebut. Ia juga sudah 1 bulan merasakan tidak nafsu makan

dan tubuhnya sangat lemas sehingga tidak mampu untuk melakukan beraktifitas sehari-

hari.

Riwayat penyakit dahulu :

o Pasien pernah melakukan pengobatan TB paru selama 6 bulan pada tahun 2011

o Pasien mengaku pernah di rawat di RSU Kudus 1 bulan yang lalu dengan keluhan

batuk kronis

o Riwayat penyakit darah tinggi diakui disangkal

o Riwayat penyakit kencing manis disangkal

o Riwayat sakit jantung disangkal

o Riwayat hepatitis disangkal

o Riwayat merokok dan minum alcohol disangkal



Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit jantung, diabetes meilitus dan hipertensi pada keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

Penderita tidak bekerja, biaya pengobatan ditanggung jamkesmas

II. DATA SUBJEKTIF

B. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 6 Desember 2012)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 80/60 mmHg

Denyut nadi : 80x/menit, regular, isi dan tegangan lemah

Laju napas : 30x/menit

Suhu : 37° C (axiler)

SpO2 : 90%

Tinggi Badan : 150 cm

Berat badan : 40 kg

BMI : 17,7 kg/m2 , Underweight

Kulit : pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Kepala :Mesochepal, rambut terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut



Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil

isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

Hidung : Tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-), epistaksis (-)

Telinga : Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

Mulut : Sulcus nasolabialis simetris, lidah normal, tremor (-), deviasi lidah (-), faring

hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher : JVP R+3 cmH2O, trakea deviasi ke kiri, pembesaran KGB

submandibula, servikal, infraklavikula, supraklavikula, aksila (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-)

Toraks

Inspeksi : Kiri dan kanan bentuknya normal, simetris saat statis, tidak

simetris saat dinamis, sisi thorax kiri tertinggal saat inspirasi dan ekspirasi

benjolan dan bekas luka (-), retraksi intercostal (+)

Palpasi : Kiri dan kanan benjolan (-), sela iga kanan melebar, nyeri tekan (-)

Paru Depan Paru Belakang

INSPEKSI Kanan Tidak simetris saat inspirasi, sisi

kiri tertinggal saat inspirasi,

retraksi dinding dada saat

inspirasi (+)

Tidak simetris saat inspirasi, sisi

kiri tertinggal saat inspirasi,

retraksi dinding dada saat

inspirasi (+)

Kiri

PALPASI Kanan stem fremitus tidak sama kuat;

kiri >> kanan

stem fremitus tidak sama kuat;

kiri >> kananKiri

PERKUSI Kanan Hipersonor pada lapang paru

kanan; redup pada seluruh lapang

paru kiri

Hipersonor pada lapang paru

kanan; redup pada seluruh lapang

paru kiri

Kiri



AUSKULTASI Kanan Suara napas vesicular pada paru

kanan dan bronchial pada paru

kiri

Rhonki basah halus di bagian

basal dan medial paru kiri ( -/+ ),

Wheezing ( -/- )

Suara napas vesicular pada paru

kanan dan bronchial pada paru

kiri

Rhonki basah halus di bagian

basal dan medial paru kiri ( -/+ ),

Wheezing ( -/- )

Kiri

Jantung

Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS IV linea axillaris anterior sinistra, tidak

kuat angkat.

Perkusi :Redup

Batas kanan : ICS IV sternal line sinistra

Batas atas : ICS II 1 cm lateral linea parasternalis sinistra

Batas kiri : ICS III linea midclavicula sinistra

ICS IV linea axillaris anterior sinistra

Kesan : posisi jantung bergeser ke superior dan kearah

lateral

Auskultasi : BJ I/II reguler, gallop (-), heart rate 90 x/menit, pulsus

deficit (-)



Katub mitral :M1>M2, tidak terdengar murmur dan galop

Katub trikuspid :T1>T2, tidak terdengar murmur dan gallop

Katub pulmonal :P2>A2, tidak terdengar murmur dan gallop

Katub aorta :A2>P2, tidak terdengar murmur dan gallop

Abdomen

Inspeksi : Tampak simetris dan membuncit, pulsasi epigastrium (-),

striae (-), distensi vena (-)

Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit, bruit aorta (-), bruit arteri

renalis (-)

Perkusi :Timpani di 4 kuadran, liver span 10 cm, perkusi Traube’s

space timpani, pekak alih (+), nyeri ketok CVA (-)

Palpasi : ascites (+) supel

Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba

Ballotement ginjal kiri (-), ballottement ginjal kanan (-)

nyeri tekan (+) pada region epigastrica, nyeri lepas (-)

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kel.limfe axiler -/-

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-



Kekuatan 5/5 5/5

Refleks fisiologis N/N N/N

Refleks patologis -/- -/-

Tonus N/N N/N

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah Rutin

30/11/2012 7/12/12 NORMAL

WBC 9.9 8.6 103/mm3 ( 3.5 – 10.0 )

RBC 4.53 4.01 106/mm3 ( 3.80 – 5.80 )

HGB 10.8 9.4 g/dl ( 12.0 – 16.5 )

HCT 33.6 29.3 % (35.0 – 50.0 )

PLT 663 402 103/mm3 (150 – 390 )

PCT .415 0.279 % ( .100 - .500 )

MCV 74 73 μm3 ( 80 – 97 )

MCH 23.9 23.4 Pg ( 26.5 – 33.5 )

MCHC 32.3 32.0 g/dl (31.5 – 35.0 )

RDW 16.2 16.2 % (10.0 – 15.0 )

MPV 6.3 6.9 μm3 (6.5 – 11.00 )

PDW 11.6 10.7 % (10.0 – 18.0 )

%LYM 11.8 9.4 % ( 17.0 – 48.0 )

%MON 1.7 1.4 % ( 4.0 – 10.0 )

%GRA 86.5 89.2 % ( 43.0 – 76.0 )

#LYM 1.1 0.8 103/mm3 (1.2 - 3.2)

#MON 0.1 0.1 103/mm3 (0.3 – 0.8)

#GRA 8.7 7.7 103/mm3 (1.2 – 6.8)

Laboratorium Kimia Darah



30/11/1

2

1/12/12 5/12/12 7/12/12 9/12/12 Satuan Normal

GDP 109 mg/dl 70 – 105

GDS 109 70 mg/dl 70 – 150

GD2PP 77 mg/dl s/d 150

Ureum 19.5 mg/dl 11 – 55

Creatinin 0.6 mg/dl 0.6 – 1.36

Cholesterol 73 mg/dl s/d 200

H.D.L

Cholesterol

14 mg/dl >35

L.D.L

Cholesterol

39.2 mg/dl <150

Trygliserida 101 mg/dl 40 – 165

Protein total 4.3 4.5 Gr/dl 6.2 – 8.0

Albumin 1.3 1.3 1.7 Gr/dl 3.8 – 5.4

Globulin 3.0 3.2 Mg/dl 1.5 – 3.0

S.G.O.T 15 U/I <37

S.G.P.T 23 U/I <41

Uric acid 3.6 mg/dl 2.6-7.2

Calcium 1.60 mmol/l 2.02 – 2.60

Kalium 3.6 mmol/l 3.6 – 5.5

Natrium 139 mmol/l 135 – 155

Chlorida 102 mmol/l 75-108

Magnesium 0.8 mmol/l 0.8 – 1.0

Pemeriksaan Sputum BTA SPS : (-) negative



Hasil Rontgent tanggal 1 Desember 2012

EKG tanggal 5 Desember 2012


Kesan :

Tuberculose Destroyed lung sinistra

Emfisema kompensatorik paru kanan


Rhythm : sinus

Heart rate : 90 x/mnt

Regularity : regular

Axis : RAD

P wave : normal

PR interval : normal

QRS complex :

Q patologis : -

R wave progression : poor

Tinggi gelombang R di v5 : 4 mm

Tinggi gelombang S di v1: 1 mm

R biphasic : -

ST segmen : Isoelektrik

T wave :

Kesan : RAD



PROBLEM AKTIF

Tuberculose destroyed lung

Emfisema kompensantorik

PROBLEM PASIF

Hypoalbumin

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Tuberculose Destroyed lung

Assessment : Tuberculosis paru e.c Mycobacterium tuberculosis

Initial plan :

Diagnostik :

Tes BTA sputum SPS, Foto Thorak PA, cultur, FNAB,

bronchografi.

Terapi : Pneumonectomy

RL 20 tpm

FDC RHZE (150/75/400/275) 1 X 3 tablet dalam 6 bulan

Kalori 1700 kkal/hari, diet tinggi kalori,tinggi protein

Monitoring :

Tanda vital dan SaO2

Keluhan subjektif

Edukasi :

Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien, dan

terapi yang dilakukan serta menginformasikan resiko pada operasi.

.



Problem 2 : Emfisema Kompensatorik paru kanan

Assessment : mengurangi timbulnya gejala sesak nafas

Initial plan :

Diagnostik : spyrometry

Terapi :

O2 2L/menit

Fisioterapi

Rehabilitasi

Monitoring :

Tanda vital dan SaO2

Keluhan subjektif

Edukasi :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya,

pemeriksaan yang Sakan di lakukan, dan terapi yang akan di

berikan. Menghindari pajanan asap rokok dan polutan.

Problem Pasif

Problem 1 : Hypoalbumin

Assessment : Hypoalbumin

Initial plan :

Diagnostik : Kimia darah

Terapi :

Octalbin 20% 100cc

Diet tinggi kalori tinggi protein

Monitoring :

Kimia darah rutin (albumin)

Edukasi :



Menjelaskan kepada pasien agar menghabiskan makanan dan lebih

banyak mengkonsumsi makanan sumber protein.



CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 6 Desember 2012

Subjektif : sesak nafas, batuk, dahak (+), lemas

Objektif : Tekanan Darah 80/50 mm Hg

Nadi 72 x/menit, regular, tegangan lemah

RR 24 x/menit

Suhu 38 C (aksiler)

PF:,Thorax : retraksi intercostae (+), ics thorax kanan melebar,

stem fremitus kiri > kanan, pada perkusi paru kiri redup.

Auskultasi ves/bronchial, rhonki basah halus di lapang paru kiri

( -/+ ), jantung S1 dan S2 reguler

Assesment : Tuberculosis destroyed lung dengan emfisema kompensatorik

Plan diagnosa : spirometry, cultur sputum,

Plan terapi : O2 2L/menit

Posisi setengah duduk

RL 20 tpm

Ambroxol 3 X 30 mg

FDC RHZE (150/75/400/275) 1 X 3tablet

Cfotaxime 2 X 1 gr

Gliceryl Guaiakolat 3 x 100 mg


Plan monitoring : gejala klinis, tanda vital



Plan edukasi : Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien, dan

terapi yang dilakukan serta pentingnya istirahat, menghindari stres, asap rokok dan

polutan, menghabiskan makanan


Subjektif : sesak nafas, nyeri dada, batuk, dahak (+), lemas

Objektif : Tensi 100/70 mm Hg

Nadi 80 x/menit

RR 20x/menit

Suhu 36,8 C (axiler)


stem fremitus kiri > kanan, nyeri pada perkusi, perkusi paru kiri

redup. Auskultasi ves/bronchial, rhonki basah halus di lapang

paru kiri ( -/+ ), jantung S1 dan S2 reguler, nyeri tekan abdomen

region epigastrium

Assesment : Tuberculosis destroyed lung dengan emfisema kompensatorik

Plan diagnosa : spyrometry, cultur sputum, bronchografi



RL 20 tpm + Dopamin 200mcg

Ambroxol 3 X 30 mg

FDC RHZE (150/75/400/275) 1 X 3tablet

Cefotaxime 2 x 1gr


Ranitidine 2 x 50 mg IV



Octalbin 20% 100cc







Subjektif : sesak nafas, nyeri dada, batuk, dahak (+), lemas


Nadi 80 x/menit

RR 20x/menit



stem fremitus kiri > kanan, nyeri pada perkusi, paru kiri redup.


( -/+ ), jantung S1 dan S2 reguler, nyeri tekan abdomen region

epigastrium

Assesment : Tuberculosis Paru dengan atelektasis luas paru kiri

Plan diagnosa : spyrometry, cultur sputum



RL 20 tpm

Ambroxol 3 X 30 mg



FDC RHZE (150/75/400/275) 1 X 3tablet

Cefotaxime 2 x 1gr



Octalbin 20% 100cc





polutan

Tanggal 9 Desesmber 2012

Subjektif : sesak nafas, nyeri dada, batuk, dahak (+), lemas gemetar


Nadi 80 x/menit

RR 20x/menit



stem fremitus kiri > kanan, nyeri dada pada perkusi paru kiri

redup. Auskultasi ves/bronchial, rhonki basah halus di lapang

paru kiri ( -/+ ), jantung S1 dan S2 reguler, nyeri tekan abdomen

region epigastrium







RL 20 tpm

Ambroxol 3 X 30 mg

FDC RHZE (150/75/400/275) 1 X 3tablet

Cefotaxime 2 x 1gr



Octalbin 20% 100cc






Tanggal 10 Desesmber 2012

Subjektif : BAB cair pada malam hari 3x, batuk, dahak (+), lemas


Nadi 80 x/menit

RR 20x/menit



stem fremitus kiri > kanan, nyeri pada perkusi paru kiri redup.




( -/+ ), jantung S1 dan S2 reguler, nyeri tekan abdomen region

epigastrium





RL 20 tpm

Ambroxol 3 X 30 mg

FDC RHZE (150/75/400/275) 1 X 3tablet

Cefotaxime 2 X 1 gr



Octalbin 20% 100cc

Newdiaform 3 x 1 kalau perlu







Laporan Kasus Dr Lukmn

Documents

Transcript of Laporan Kasus Dr Lukmn