Kasus Dr Bayu Sppd

7/21/2019 Kasus Dr Bayu Sppd

1/20

KASUS KECIL

SEORANG WANITA 62 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, DM TIPE 2,

ULKUS DM PEDIS DEXTRA, HIPERTENSI STAGE II,

ANEMIA DAN DYSPEPSIA

Oleh:


2/20

SEORANG WANITA 62 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV,DM TIPE 2,

ULKUS DM PEDIS DEXTRA, HIPERTENSI STAGE II,

ANEMIA DAN DYSPEPSIA

Oleh:

Alw!"# R$%"! A&h'#! Pe('#)# G **+++-.

I/#)e'#0#%#($ Me)!($/# G **+++-*

A!0#'# P(#'#% Fe1(#)$ G **+++3

T##% 4#"5 M5(%$ G **++++


3/20

#gama : Islam

$uku : Ja%aPekerjaan : I&u rumah tangga

$tatus : 'enikah

#lamat : Je&res( $urakarta

No. )' : *+",*!,-

erat adan : !* kg

Tinggi adan : +// cm

I'T : "0., kg1cm

"

Tanggal masuk )$ : "2 3e&ruari "*+/

Tanggal dikasuskan : "! 3e&ruari "*+/

4 D## D#%#(

Kel5h#) U#'#

$esak na4as

Rw#"# Pe)"#& Se(#)0

Pasien datang dengan keluhan sesak na4as sejak ! hari se&elum

masuk )umah $akit( sesak na4as dirasakan terus menerus( mem&erat dengan

akti4itas ringan dan tidak &erkurang dengan istirahat. Pasien merasa le&ih

nyaman dalam posisi duduk daripada &er&aring.

P ie tid de e k 2 0 & t l ie e i k li


4/20

makanan( muntah se&anyak + kali ! jam se&elum masuk )$( muntah &erupa

sisa makanan encer( tidak ada darah.

uang air kecil sehari !5- kali ( tidak ada sakit saat &erkemih( %arna

kuning jernih( tidak ada darah pada urin.

uang air &esar sehari + kali( tidak ada sakit saat &uang air &esar(

%arna kuning( konsistensi lunak( tidak ada lendir 1 darah pada tinja.

Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas $i&ela $urakarta dengan

diagnosis #nemia dan D' tipe " dengan leukositosis( telah di&eri terapi

&erupa o&at minum 6itamin penam&ah darah( met4ormin dan anti&iotik

7Pasien lupa mengingat nama o&at8.

Pasien pernah diamputasi &agian i&u jari kaki kiri dan jari kedua

kaki kiri di )$ Dr.Oen sejak + &ulan se&elum masuk )umah $akit.

Pasien adalah penderita D' dan hipertensi sejak +* tahun yang lalu

dengan o&at rutin captopril "/ mg( gli&enclamid dan met4ormin ( rajin

kontrol setiap &ulan di poli )$ Dr.Oen $urakarta.

R P & D h l


5/20

Keterangan:

< Pasien

Rw#"# Ale(0

)i%ayat #lergi

Tahun ahan1O&at ejala

5 5 5

Rw#"# Ke1#%##)

'akan $ehari "52 kali( dengan nasi lauk dan sayur. Pasien suka

makan gorengan dan jeroan.

'inum $ehari +" 5 +/ gelas &elim&ing sehari( Pasien suka minum

minuman manis

'erokok Disangkal

#lkohol Disangkal

Ol h J


6/20

0. Kulit : Ikterik 758( kulit pucat 758( turgor menurun 758( hiperpigmentasi

758(kulit kering 758( teleangiektasis 758( petechie 758( striae 758(

granulasi 758( ekimosis 758

/. Kepala : entuk mesocephal( ram&ut %arna hitam( u&an 7B8( ram&ut

rontok 758( luka 758( &enjolan a&normal 758

!. 9ajah : 'oon 4ace 758( atro4i muskulus temporalis758( malar rash 758

-. 'ata : 'ata cekung 75158( &$)75)0;# 859>?( sklera ikterik

75158( perdarahan su&konjugti6a 75158( pupil isokor dengan

diameter 72 mm12 mm8( re4lek cahaya7B1B8( edema palpe&ra

75158( stra&ismus 75158( ptosis 75158

@. Telinga : To4us 75158( serumen 75158( keluar sekret 75158( keluar darah75158(

nyeritekan mastoid 75158( nyeri tekan tragus 75158( gangguan

4ungsi pendengaran 75158( telinga &erdenging 75158,. ;idung : Na4as cuping hidung 758( keluar sekret 758( epistaksis 758(

gangguan 4ungsi pem&auan 758( septum de6iasi 758( polip nasi

758( nyeri tekan sinus 4rontalis 758( nyeri tekan sinus ethmoidalis

758

+*. 'ulut : i&ir sianosis 758( &i&ir kering 758( ulkus oral 758( luka pada

d t &i&i 7 8 t i lid h hi i 7 8 lid h t 7 8 il


7/20

5 P)00#)0 7#)5)0 : SIC III l#e(#l 8#(#%e()#l% %)%(#

&$)/05(#% 7#)5)0 &e%#) 'ele1#( &e #(#h I linea mediocla6icularis dekstra(

k k d & t & l t h


8/20

Perkusi

5 Kanan : $onor.5 Kiri : $onor.

5 Peranjakan dia4ragma / cm

#uskultasi

5 Kanan : $uara dasar 6esikuler normal( suara tam&ahan

%hee?ing 758( ronkhi &asah kasar 758( ($)&h

1#%#h h#l5% =>?,krepitasi 758

5 Kiri : $uara dasar 6esikuler normal( suara tam&ahan

%hee?ing 758( ronkhi &asah kasar 758( ($)&h

1#%#h h#l5% =>?( krepitasi 758

+/. #&domen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thoraC( ascites 758(

6enektasi 758( sikatrik 758( striae 758( caput medusae 758(

darm stei4ung 758( darm contour 758

#uskultasi : ising usus 7B8 normal( &ruit hepar 758( &ising

epigastrium 758

Perkusi : Timpani( pekak alih 758( pekak sisi 758


9/20

S#5 L$l% :

5=kstremitas a%ah : Tampak 6ulnus amputatum digiti pedis I dan II ter&ungkus

per&an( tampak ulkus di regio pedis deCtra dengan ukuran 0C/ cm( tepi tidak rata( dasar

luka kemerahan( pus 7B8( &er&au &usuk( darah 7B8( pulsasi arteri 7B8( 4ungsi sensorik 7B8

III PEMERIKSAAN PENUN@ANG

A L#1$(#$(5' D#(#h 2 Fe1(5#( 23+

Pemeriksaan ;asil $atuan Nilai rujukan

;& B. gr1dL +"(+5+-(!

2 F 22 0


10/20


11/20

T in6erted di >+

$T ele6asi( $T depresi : tidak adaH patologis : Tidak ada

Kesimpulan: sinus takikardia dengan heart rate ++" &pm( normoaksis( Iskemia

miokard anteroseptal


12/20

IV RESUME

+ K l h t


13/20

+. Keluhan utama:

$esak na4as

". #namnesis:

Pasien datang dengan keluhan sesak na4as sejak ! hari se&elum

masuk )umah $akit( terus menerus( mem&erat dengan akti4itas ringan dan

tidak &erkurang dengan istirahat. Tidur dengan menggunakan 250 &antal(

pasien sering kali ter&angun tengah malam karena sesak na4as

Pasien mengeluh lemas seluruh &adan( dirasakan sejak + minggu

se&elum masuk )umah $akit( lemas dirasakan terus menerus( lemas

&ertam&ah &erat dengan akti4itas dan tidak &erkurang dengan pem&erian

makanan dan istirahat( pasien juga mengeluh mudah lapar( minum &anyak

dan &uang air kecil sering dan &anyak.

Pasien mengeluh mudah pusing sejak " minggu yang lalu( pusing

dirasakan nggliyer di seluruh &agian kepala( pusing disertai rasa lemah di

seluruh &adan( dirasakan terus menerus.

Pada punggung kaki kanan pasien didapatkan luka yang muncul

sejak " minggu yang lalu( pasien mengeluh luka terse&ut sulit sem&uh(

keluar nanah( &er&au &usuk dan dirasakan nyeri( tidak ada demam.

Pasien juga mengeluh mual yang dirasakan terus menerus sejak 2

&ulan yang lalu( pasien mengeluh perut terasa cepat penuh apa&ila di&eri


14/20

+.


15/20

@. ;iperkalemia ringan


16/20

Re)$1hari

alance

cairan1"0

jam

#d 6itam:

Du&ia ad &onam

#d sanationam:

Du&ia ad &onam

#d 4ungsionam:

Du&ia ad &onam


17/20

Nadi : ++"C 1menit

Perkusi &atas jantung

kesan mele&ar ke

caudolateral

Oedem di kedua

tungkai

Pemeriksaan penunjang

=K : sinus

takikardi dengan

heart rate ++"

&pm(

normoaksis(

L>;

". DM 8e 2

!e)0#) Ul&5%

DM 8e!%

!e(#

A)#')e%%

Aepat lapar( cepat

haus( sering #K

Lemas

)i%ayat D'

terkontrol +* tahun

DP1

DPP

Pro4il lipid

rin rutin

;+c

#l&umin

edrest tidak total

Diet D' +-**

kkal dan Diet

rendah garam

'edikasi luka

Injeksi ce4triaCon

Penjelasan

kepada pasien

tentang

kondisi dan

komplikasinya

(menjaga

K>$1hari

D$1hari

D"PP12 hari

alance

cairan1"0 jam

#d 6itam:

onam

#d sanationam:

du&ia ad &onam

+-


18/20

$')$

)i%ayat amputasi

pedis sinistra lkus

D'

Pe'e(&%##) F%&

Tampak ulkus di

region pedis deCtra

Pe'e(&%##) 8e)5)7#)0

D$ "+! mg1dl 78

3oto

rontgen

thoraks dan

pedis

Kultur pus

dan

pengecatan

gram

3unduskopi

" g1"0 jam

Injeksi

metronida?ol /**

mg1@jam

Insulin )apid

su&cutan

05050

ke&ersihan(

serta nutrisi

#d 4ungsionam:

du&ia ad &onam

2. H8e(e)%

S#0e II

A)#')e%%

)i%ayat ;ipertensi

terkontrol +* tahun

$')$

Pe'e(&%##) /%&

TD : +0*1,*

Pro4il lipid

rin rutin

3unduskopi

3oto

tontgen

thoraks

Diet rendah garam

Aaptopril 2 C "/

mg

Penjelasan

kepada pasien

tentang

kondisi dan

komplikasinya

K>$ 1 hari #d 6itam:&onam

#d sanationam:

du&ia ad &onam

#d 4ungsionam:

du&ia ad &onam

0. A)e'# A)#')e%% 5Aek 5Trans4usi P)A " kol4 Penjelasan K>$1hari #d 6itam:

&onam

+@


19/20

Pasien mengeluh

mudah pusing sejak

" minggu yang lalu(

Pusing disertai rasa

lemah di seluruh

&adan( dirasakan

terus menerus.

Pemeriksaan 3isik

Konjungti6a

anemis 7B1B8

Pemeriksaan

penunjang

;& : -.@ g1dl

am&aran

darah tepi(

5'A>

'A; dan

'A;A

53oto

rontgen

thoraks

kepada pasien

tentang

kondisi dan

komplikasinya

Aek D)21 " hari

#d sanationam:

du&ia ad &onam

#d 4ungsionam:

du&ia ad &onam

/. D"%8e8%# A)#')e%%

5'ual terus menerus

sejak 2 &ulan yang lalu

5Perut terasa cepat

penuh apa&ila di&eri

makanan(

Injeksi

omepra?ole 0*

mg1+" jam

Penjelasan

kepada pasien

tentang

kondisi dan

komplikasinya

K>$1hari #d 6itam:

&onam

#d sanationam:

du&ia ad &onam

#d 4ungsionam:

du&ia ad &onam

+,


20/20

5'untah se&anyak +

kali ! jam se&elum

masuk )$( muntah

&erupa sisa makanan

encer( tidak ada darah.

!. H8$)#(e'#

1e(#

H8e(le'#

()0#)

Pe'e(&%##)

8e)5)7#)0

Natrium +"0 mmol1l78(

Kalium /.! mmol1l 78

Aek

elektrolit

In4us NaAl *.,F

"* tpm

Penjelasan

kepada pasien

tentang

kondisi dan

komplikasinya

5K>$1hari

5Aek elektrolit1

2 hari

#d 6itam:

&onam

#d sanationam:

du&ia ad &onam

#d 4ungsionam:

du&ia ad &onam

"*

Kasus Dr Bayu Sppd

Documents

Transcript of Kasus Dr Bayu Sppd