LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN 43 TAHUN DENGAN KLINIS CUSHING

SYNDROME, FRAKTUR KOMPRESI VL 5 DENGAN PARAPARESE

INFERIOR, STRUMA NODULER NON TOXIC DENGAN HIPERTIROID

SUBKLINIS, HIPERTENSI STAGE II, ANEMIA NORMOSITIK

NORMOKROMIK, HIPOALBUMIN,

DYSPEPSIA ULCER LIKE TYPE

Disusun Oleh :

1. Qonita Sakinatul Janani 99122097

2. Maria Goretti Novianty 99122071

Residen Pembimbing :

dr. Dimas DR. dr. Sugiarto Sp. PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

DAFTAR MASALAH

No Masalah AktifMasalah Inaktif

Tanggal Keterangan

1. Klinis Cushing Syndrome 3-12-2013Anamnesis

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Lab

2.Fraktur Kompresi VL 5

Dengan Paraparese Inferior7-12-2013

AnamnesisPemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Radiologis

3.Struma Noduler Non Toxic dengan hipertiroid subklinis

7-12-2013

AnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan Lab

Pemeriksaan Radiologis

4. Hipertensi Stage II 3-12-2013Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

5.Anemia Normositik

Normokromik3-12-2013

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Lab

6. Hipoalbumin 3-12-2013 Pemeriksaan Lab

7. Dyspepsia Ulcer Like Type 3-12-13Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

2

STATUS PASIEN

ANAMNESIS

Identitas Penderita

Nama : Ny. S

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status nikah : Menikah

Alamat : Kalimojo Jawa Timur

No. RM : 01231777

Masuk RS : 3 Desember 2013

Pemeriksaan : 8 Desember 2013

Keluhan Utama : Nyeri pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan Rumah Sakit Ortopedi dengan klinis cushing

syndrome, spondylolistesis dan paraparese inferior. Kurang lebih 1 bulan

sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pinggang dan memberat

dalam 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk

dirasakan terus menerus, tidak menjalar, terkadang ada kesemutan di

ekstremitas, tidak panas, bertambah dengan aktivitas/gerak, berkurang dengan

istirahat dan pemberian obat. Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya tidak

bisa digerakkan. Awalnya merasa lemas, kemudian tidak mampu menopang

tubuh hingga tidak mampu dipakai berjalan.

Pasien juga mengeluhkan badan bengkak terutama di muka, tangan

dan kaki kurang lebih 1 tahun. Bengkak terus menerus, tidak berkurang dengan

perubahan posisi. Bengkak makin lama makin memberat. Bengkak tidak

disertai nyeri. Selain itu, juga terdapat benjolan di leher, pasien mengetahuinya

3

kurang lebih sejak 1 tahun SMRS. benjolan tidak dirasakan membesar, tidak

sakit, tidak nyeri telan, tidak nyeri telan. Pasien juga mengeluh dada berdebar

bertambah saat aktivitas, berkurang dengan istirahat, pasien tidak mengeluh

mudah berkeringat, tangan tidak merasa gemetar. Pasien tidak mengeluhkan

adanya penurunan berat badan.

Pasien juga mengeluhkan perut mual hilang timbul kurang lebih 6

bulan SMRS, tidak ada muntah, kadang nyeri di ulu hati seperti tertusuk-tusuk,

nyeri membaik dengan pemberian makan. Nafsu makan pasien berkurang sejak

nyeri ulu hati. Pasien tidak mengeluhkan berat badan turun. Pasien tidak

mengeluh adanya sesak nafas dan nyeri dada.

Kurang lebih 5 tahun SMRS, pasien sering mengeluhkan nyeri

punggung bawah. Nyeri dirasakan terus menerus setelah jatuh dari kamar

mandi, berkurang dengan pemberian obat. Pasien kemudian rutin minum obat.

Buang air kecil 5-6 kali per hari warna kuning jernih, tidak ada demam, dan

tidak nyeri BAK. BAB 1x/hari konsistensi lunak, warna kuning, tidak ada

darah, tidak ada lendir.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : (+) 1 tahun tidak terkontrol

Riwayat nyeri punggung : (+) 5 tahun

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat sakit ginjal : disangkal

Riwayat sakit mag : (+) 1 tahun

Riwayat mondok : kurang lebih 1 bulan yang lalu di RS

Ngawi dengan diagnosis cushing syndrome. 1 minggu yang lalu di RS

Ortopedi dengan Spondylolistesis + paraparese inferior, klinis cushing

syndrome.

4

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat minum minuman keras : disangkal

Riwayat olah raga teratur : disangkal

Riwayat suka makan pedas dan asam : (+) kadang-kadang

Riwayat minum obat nyeri : (+) 5 tahun membeli sendiri di wae

Riwayat minum jamu : (+) 10 tahun kadang-kadang

Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang ibu, memiliki 1 orang suami dan 3 orang anak.

Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari Jamkesmas.

Sebelum sakit, pasien makan sebanyak 2 kali/hari dengan nasi, lauk

(tempe dan tahu), sayur. Porsi makan pasien sudah berusaha mengurangi.

Pasien takut untuk makan banyak karena berat badannya naik dan nampak

gemuk. Terkadang makan telur, daging dan buah-buahan. Minum air putih

6-8 gelas belimbing/hari.

Anamnesa Sistem

Kulit : kering (-), ikterik (-), luka (-), bekas garukan (-), turgor cukup,

hiperpigmentasi (-).

Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-).

Mata : mata berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-), pandangan

dobel (-), pandangan berputar (-), mata bengkak (+)

5

Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

berlebihan (-), gatal (-).

Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),

berdenging (-).

Mulut : mulut sulit dibuka (-), bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),

sariawan (-), gigi tanggal (-), lidah terasa pait (-), papil lidah atrofi (-)

Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit

tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara serak (-).

Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri

dada (-), mengi (-), tidur mendengkur (-).

Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (-), nyeri dada (-),

sering pingsan (-), berdebar-debar (+), keringat dingin (-), bangun

malam karena sesak nafas (-).

Sistem gastrointestinal : perut terasa keras (-), mual (+), muntah (-),

kembung (-), rasa perut penuh (-), nafsu makan berkurang (+), nyeri

ulu hati (+), diare (-), BAB hitam (-)

Sistem muskuloskeletal : punggung terasa nyeri (-), lemas (+) di

ekstremitas, keju-kemeng (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (+), nyeri

otot (-), kaku otot (-).

Sistem genitourinaria : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat

BAK (-), sering buang air kecil (-), BAK darah (-), nanah (-), BAK

tidak lampias/anyang-anyangan (-), BAK berbatu/berpasir (-).

Ekstremitas : luka (-), lemah (+) kaki kanan dan kiri, kaku (-),

bengkak (-) paha atas, patah tulang (-) paha atas, gemetar (-), terasa

dingin (-), nyeri (+)

Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-).

6

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Compos mentis, tampak lemah

Tanda Vital

Status Gizi

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Heart rate : 114 x/menit

Respiration rate : 24 x/menit

Suhu : 36.5 0C

Skor nyeri : 3

BB 75 kg, TB 160 cm, IMT = 80/(1,62) = 29.3/m2; obese

2. Kulit Turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-),

ikterik (-), luka bekas garukan (-), pucat (-).

3. Kepala Bentuk mesocephal, moon face (+), rambut warna hitam,

mudah rontok (-), luka (-), atrofi musculus temporalis (-).

4. Mata Mata cekung (-/-), oedem palpebra (+), konjunctiva

pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva

(-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek

cahaya (+/+), eksoftalmos (-/-), strabismus (-/-)

5. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan

mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi

pendengaran (-)

6. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

penghidu baik

7. Mulut Trismus (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-),

bibir pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-),

stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-).

7

. 8. Leher JVP R+2 cm, benjolan di regio colli membesar sebesar

telur ayam, konsistensi lunak, ikut bergerak ketika

menelan (+), mobile, permukaan rata, nyeri tekan (-),

bruit (-).

9. Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada

kanan=kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-),

pembesaran KGB axilla (-/-).

10.Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Iktus kordis tidak kuat angkat dan teraba di SIC V lateral 2 cm

dari LMCS

Perkusi Batas jantung kesan melebar ke caudolateral

Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

11. Pulmo :

Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar

(-), retraksi intercostal (-). Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi Sonor / Sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru, suara

tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah

halus (-/-)

10. Punggung : Buffalo hump (+)

11. Abdomen :

8

Inspeksi Dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-), venektasi (-),

sikatrik (-), striae (+), caput medusae (-), hiperpigmentasi (-)

Auscultasi Peristaltik (+) normal 25x/ menit

Perkusi Timpani di seluruh lapang perut, liver span 8 cm

Palpasi Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba

12.Genitourinaria: Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

13. Ekstremitas: Ekstremitas superior

Dextra Sinistra

oedem (+) oedem (+)

Nyeri gerak (+) Nyeri gerak (+)

kekuatan (+5) kekuatan (+5)

Tonus otot (normal) Tonus otot (normal)

Sensorik (normal) Sensorik (normal)

spoon nail (-) spoon nail (-)

kuku pucat (-) kuku pucat (-)

jari tabuh (-) jari tabuh (-)

Ekstremitas inferior

Dextra Sinistra

oedem (+) oedem (+)

Nyeri gerak (+) Nyeri gerak (+)

Kekuatan (+2) Kekuatan (+2)

Sensorik (normal) Sensorik (normal)

Tonus otot (normal) Tonus otot (normal)

spoon nail (-) spoon nail (-)

kuku pucat (-) kuku pucat (-)

jari tabuh (-) jari tabuh (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

9

Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hb 9.8 gr/dL 13.5-17.5

Hct 32 % 33-45

AE 3.31 106/ul 4.50-5.90

AL 10.8 103/uL 4.5-11.0

AT 370 103/uL 150-440

Index Eritrosit

MCV 97.3 /um 80.0-96.0

MCH 29.6 Pg 28.0-33.0

MCHC 30.4 g/dl 33.0-36.0

RDW 14.6 % 11.6-14.6

HDW 2.6 g/dl 2.2-3.2

MPV 6.6 Fl 7.2-11.1

PDW 48 % 25-65

Hitung jenis

Eosinofil 0.60 % 0.00-4.00

Basofil 0.40 % 0.00-2.00

Netrofil 71.30 % 55.00-80.00

Limfosit 18.00 % 22.00-44.00

Monosit 6.50 % 0.00-7.00

LUC/MAC 3.10 % -

Kimia Klinik

HbA1c 6.2 % 4.8-5.9

GDP 87 Mg/dl 70-110

GD2 jam PP 77 mg/dl 80-140

Golongan darahB

Kimia Klinik

10

SGOT 15 u/l 0-35

SGPT 9 u/l 0-45

Ureum 25 Mg/dl <50

Creatinine 0.6 Mg/dl 0.6-1.1

Alkali fosfatase 67 u/l 42-98

Protein total 4.8 g/dl 6.4-8.3

Albumine 3.0 g/dl 3.5 – 5.2

Elektrolit

Natrium 143 mmol/L 136-145

Kalium 3.7 mmol/L 3.3-5.1

Chlorida 106 mmol/L 98-106

Ca ion 1.06 mmol/L 1.12-1.29

Serologi

HbsAg Non reaktif

Fungsi Thyroid

TSH 0.16 uIu/ml 0.40-4.20

Free T4 22.30 Pmol/l 10.30-34.70

Pemeriksaan Foto Thorax PA 5/12/13

Kesimpulan : Cardiomegali

Pemeriksaan EKG 5/12/13 :

sinus takikardi 115x/menit

Pemeriksaan USG Thyroid 7/12/13

11

Ukuran kedua thyroid membesar dengan gambaran multipel nodul disertai

kalsifikasi

Tak tampak limfadenopathy colli

Kesimpulan : Multipel nodul thyroid bilateral dengan kalsifikasi

Pemeriksaan Lumbosakral AP 7/12/13

Kesan : Fraktur kompresi corpus VL 5 dengan penyempitan DIV VL5-

VS1 dan unstable lumbosacral joint

RESUME

Pasien rujukan Rumah Sakit Ortopedi dengan klinis cushing

syndrome, spondylolistesis dan paraparese inferior. Kurang lebih 1 bulan

sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pinggang dan memberat

dalam 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk

dirasakan terus menerus, tidak menjalar, terkadang ada kesemutan di

ekstremitas, tidak panas, bertambah dengan aktivitas/gerak, berkurang dengan

istirahat dan pemberian obat. Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya tidak

bisa digerakkan. Awalnya merasa lemas, kemudian tidak mampu menopang

tubuh hingga tidak mampu dipakai berjalan.

Pasien juga mengeluhkan badan bengkak terutama di muka, tangan

dan kaki kurang lebih 1 tahun. Bengkak terus menerus, tidak berkurang dengan

perubahan posisi. Bengkak makin lama makin memberat. Bengkak tidak

disertai nyeri. Selain itu, juga terdapat benjolan di leher, pasien mengetahuinya

kurang lebih sejak 1 tahun SMRS. Benjolan tidak dirasakan membesar, tidak

sakit, tidak nyeri telan, tidak nyeri telan. Pasien juga mengeluh dada berdebar

bertambah saat aktivitas, berkurang dengan istirahat.

Pasien juga mengeluhkan perut mual hilang timbul kurang lebih 6

bulan SMRS, tidak ada muntah, kadang nyeri di ulu hati seperti tertusuk-tusuk,

nyeri membaik dengan pemberian makan. Nafsu makan pasien berkurang sejak

nyeri ulu hati.

12

Kurang lebih 5 tahun SMRS, pasien sering mengeluhkan nyeri

punggung bawah. Nyeri dirasakan terus menerus setelah jatuh dari kamar

mandi, berkurang dengan pemberian obat. Pasien kemudian rutin minum obat.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien

composmentis, tampak lemah. Tekanan darah 140/100 mmHg, HR 114x/menit,

RR 24x/menit, suhu 36.50C, skor nyeri 3. IMT 29.3/m2 (obese). Moon face (+),

oedem palpebra (+), konjunctiva pucat (+/+), terdapat benjolan di regio colli

membesar sebesar telur ayam, konsistensi lunak, mobile, ikut bergerak ketika

menelan (+), permukaan rata, buffalo hump (+), batas jantung kesan melebar

ke caudolateral, striae (+), nyeri tekan epigastrium (+), oedem dan nyeri gerak

di ekstemitas atas dan bawah kanan dan kiri.

Dari hasil laboratorium : HB 9.8, MCV 97.3, MCH 29.6, MCHC 30.4,

HbA1c 6.2%, protein total 4.8 g/dl, albumin 3.0 g/dl, Ca ion 1.06 mmol/L,

TSH 0.16 uIu/ml, FT4 22.30pmol/l. Pemeriksaan EKG didapatkan hasil sinus

takikardi 115x/menit. Pemeriksaan foto thorax PA didapatkan kesimpulan

kardiomegali. Pemeriksaan USG thyroid didapatkan kesan multipel nodul

thyroid bilateral dengan kalsifikasi. Pemeriksaan lumbosakral AP lateral

didapatkan gambaran fraktur kompresi corpus VL 5 dengan penyempitan DIV

VL5-VS1 dan unstable lumbosacral joint.

A. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Anamnesis

Nyeri pinggang,

Kaki bisa digerakan tetapi tidak bisa menopang tubuh/berjalan

Badan bengkak terutama di muka, tangan dan kaki

Benjolan di leher

Merasa deg-degan (+)

Perut mual (+) hilang timbul

Nafsu makan berkurang

Riwayat minum obat anti nyeri rutin kurang lebih 5 tahun

2. Pemeriksaan Fisik

13

Tekanan darah 140/100 mmHg

HR 114x/menit

Skor nyeri 3

IMT 29.3/m2 (obese).

Moon face (+)

Oedem palpebra (+)

Konjunctiva pucat (+/+)

Benjolan di regio colli membesar sebesar telur ayam, konsistensi lunak,

mobile, permukaan rata, ikut bergerak saat menelan, nyeri tekan (-), bruit

(-)

Buffalo hump (+)

Batas jantung melebar ke caudolateral

Striae (+)

Nyeri tekan epigastrium (+)

Oedem di ekstemitas atas dan bawah kanan dan kiri.

3. Pemeriksaan Penunjang

Lab darah: HB 9.8, MCV 97.3, MCH 29.6, MCHC 30.4, HbA1c 6.2%,

protein total 4.8 g/dl, albumin 3.0 g/dl, Ca ion 1.06 mmol/L, TSH 0.16

uIu/ml, FT4 22.30pmol/l.

Pemeriksaan EKG didapatkan hasil sinus takikardi 115x/menit.

Pemeriksaan Foto Thorax PA didapatkan kesimpulan kardiomegali

Pemeriksaan USG thyroid didapatkan kesan multipel nodul thyroid

bilateral dengan kalsifikasi.

Pemeriksaan lumbosakral AP lateral didapatkan gambaran fraktur

kompresi corpus VL 5 dengan penyempitan DIV VL5-VS1 dan unstable

lumbosacral joint

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Klinis Cushing Syndrome

Ass : moon face (+), oedem palpebra (+), IMT 29.3/m2 (obese), buffalo

hump (+), striae (+), oedem di ekstemitas atas dan bawah kanan dan

kiri.

14

IPDx : Cek kortisol darah/urine, dexamethasone supresant test

IPTx : 1. Bedrest tdak total

2. O2 3 lpm

3. Diet nasi 1700 kkal rendah garam <5gr/hari

4. Infus RL20 tpm

5. Tappering off steroid

IPMx : -

IPEx : Edukasi tentang penyakit dan komplikasi

2. Fraktur kompresi VL 5 dengan paraparese inferior

Ass : fraktur kompresi corpus VL 5 dengan penyempitan DIV VL5-VS1 dan

unstable lumbosacral joint

IPDx : konsul ortopedi, konsul rehabilitasi medik

IPTx : Operasi

IPMx : -

IPEx : edukasi tentang penyakit dan komplikasi

3. Struma noduler non toxic dengan hipertiroid subklinis

Ass : terdapat benjolan di regio colli membesar sebesar telur ayam,

konsistensi lunak, mobile, ikut bergerak wa permukaan rata, nyeri tekan (-),

bruit (-),TSH 0.16 uIu/ml, FT4 22.30pmol/.

IPDX : FNAB

IPTX : Propanolol 2x10 mg

Vit B complex 3x1 tablet

IPMX : -

4. Hipertensi stage II

Ass : Riwayat hipertensi 1 tahun, TD 140/100

IPDX : Urin rutin, funduskopimProfil lipid, Rontgen thorax

IPTX : Diet rendah garam <5ram/hari

Captopril 3x12.5 mg

Propanolol 2x10 mg

IPMX : KUVS

IPEX : edukasi penyakit, komplikasi, dan pola ma

15

5. Anemia normositik normokromik

Ass : Konjunctiva pucat (+/+), HB 9.2, MCV 97.3, MCH 29.6, MCHC 30.4

IPDX : GDT, retikulosit, benzidine test, transferin, TIBC, serum feritin

IPTX : Diet nasi1700 kkal

IPMX : DR3

IPEX : -

6. Hipoalbumin

Ass : oedem palpebra (+), oedem di ekstemitas atas dan bawah kanan dan

kiri, Albumin 3.0

DD : Etiologi : intake kurang, ekskresi berlebih

IPTX : Diet putih telur 6 butir/hari

IPMX : -

IPEX : -

7. Dyspepsia Ulcer Like Type

Ass : Mual, nyeri ulu hati, nyeri membaik dengan pemberian makan, nyeri

tekan di ulu hati

DD : Dyspepsia fungsional, organic, metabolic

IpDx : Endoskopi

IpTx : Diet lambung 1700 kkal

Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Antasida 3xCI

IpMx : -

IpEx : Edukasi penyakit dan tatalaksana

16