TIM JAGA(KAMIS , 5 NOVEMBER 2015)1. FIRQAH SAIMUR RACHMAN

2. SIT I SRI SURYANI

MORNING REPORT FRIDAY

RHD

IDENTITAS

Nama : an. WNo. Rekam Medis : 15. 21. 33Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 10 tahunPekerjaan : anak sdAlamat : Pagutan, Peresek Barat Masuk R.S : 1 november 2015, Jam 20.30 Wita

Keluhan Utama:

Kedua tangan bergerak-gerak seperti orang menari-nari

Riwayat Penyakit Sekarang

Orang tua pasien mengatakan anaknya dibawa ke IGD RS KOTA MATARAM dengan keluhan kedua tangannya bergerak-gerak tidak bisa diam seperti orang menari-nari sejak pulang dari sekolah kira-kira jam 12 siang. Keluhan ini terjadi sejak 3 minggu yang lalu. Pasien juga dikeluhkan tiba-tiba tidak bisa duduk, berjalan seperti biasanya, dan pasien tidak bisa bicara. Gejala demam muncul 1 minggu setelah keluhan utama muncul. Tidak ada keluhan nyeri dada, sesak dan batuk . Tidak ada keluhan nyeri menelan dan nyeri pada bagian persendian.

Keluhan Penyerta

Mual dan muntah

Lemas

Susah BAB selama 3 minggu ( pasien BAB sebanyak 2x )

Riwayat Penyakit Dahulu

Tonsilitis (-)Penyakit jantung (-)Penyakit paru (-)Penyakit saraf (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa seperti pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : NormocephaliDahi : turgor kulit cukup.Mata : Edema Palpebra: (-/-)

Konjungtiva: Anemis (-/-) Sklera : Ikterus (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung: (-) Bibir : Sianosis : (-) Leher : Perbesaran KGB : (-)

Trakea : Di tengah JVP : tidak meningkat

Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : Pasien tampak lemahTanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHgNadi : 115 x/menit, isi dan tekanan cukup, regullerFrekuensi Pernapasan : 25x/menit, Suhu : 36,9˚C, axillaBB : 17,3 kgTB : 130 cmIMT : 10.23 kg/m2 (under weight)

Thorax :Paru Depan: Inspeksi : Simetris, Statis, Dinamis Palpasi : Vocal Fremitus Kiri = kanan normal Perkusi : Sonor di semua lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Whee -/-, Rho -/-Paru Belakang: inspeksi : Simetris, Statis, DinamisPalpasi : Vocal Fremitus Kiri = kanan normal Perkusi : Sonor di semua lapang paru, Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Whee -/-, Rho -/-.

Jantung: Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea

midclavicula sinistra, kuat angkat dan tidak ada pelebaran.

Perkusi : Batas kanan : linea sternalis dextra ICS 5 Batas Kiri : linea midclavicula sinistra ICS 5 Batas Atas : linea para sternalis sinistra ICS 2

Auskultasi : BJ S1/S2 (+) reguler, Gallop (-), murmur (+)

Abdomen : Inspeksi : bentuk Datar, distensi (-), pelebaran vena kolateral (-), Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : timpani (+) Liver span: 8cm Nyeri ketok CVA: (-) Pekak sisi (-), Pekak Alih (-), Area troube timpani Palpasi : Nyeri tekan (+) daerah epigastrium

Hepar tidak teraba, Murphey sign (-) Lien tidak teraba. Ren tidak teraba

Asites (-) Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema Ekstremitas (-)

Problem List

Tangan tidak bisa diam seperti menari-nari

Assesment

Problem Assesment

1. Tangan tidak bisa diam bergerak-gerak seperti menari

2. Demam selama 1 minggu

Reumatic heart disease

INITIAL PLAN

Planning Diagnostik

EKGDLUreum CreatininElektrolitKardiak marker (Troponin I)Rontgen Thorax

Planning Terapi

Infus RL 8 tpm haloperidol 10 mg/hariFurosemid 1 X 20 mgSpironolakton 1 X 12,5 mg

EKG

Irama sinusHR 65x/mntAksis normalST depresi di V4, V5, V6

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Darah lengkap WBC : 12, 38 RBC : 4, 31 HGB : 12.2 HCT : 397 MCV : 895,8 MCH : 278,3 MCHC : 33 PLT : 416.000

3,37 – 8,38 43,69 – 5,46 11 - 14,7 35,2 – 46,7 86,7 – 102,3 27.1 – 32,4 39,7 – 33,1 172 - 378 103

GDS 126 80 - 120

Profil Lipid Chol. Total : 135 Chol. HDL : 36 Chol. LDL : 70 Trigliserida : 116

<200

>40

<115

< 200

Ureum 19,9 17-43

Kreatinin 0.3 0,6 – 1,1

Asam Urat 6.7 1.9 – 7.9

Elektrolit Natrium : 137 Kalium : 3,7 Calcium :11, 14

136-145

3.5-5.1

1.120-1.320

Troponin I < 0.01 <0.01

Assesment

UAP d.d. NSTEMI

IskemikInjuryNekrosis

UapEcoTreadmill (stres test)Dobutamin stress test (meningktkan HR)Perfusi test dengn bahan nuklir tc4 tc9 pacu

dengan adenosin Ct cardiak Calsium score MRI cardiak