Morning Report Pibo
-
Upload
fitri-wahyuni-pane -
Category
Documents
-
view
242 -
download
2
description
Transcript of Morning Report Pibo
MORNING REPORT KAMIS 09-07-2015
PASIEN DARI HARI MINGGU MALAM TANGGAL 5 JULI 2015 S/D RABU SIANG TANGGAL 8 JULI 2015
PENYAJI : 1. dr. dewi sartika sari 2. Dr. fitri wahyuni pane3. Dr. intan sari simbolon 4. Dr. sandy saputra5. Dr. selly tristianty6. Dr. suci ramadani 7. Dr. sundari
NO PASIEN JUMLAH
1. PASIEN RAWAT JALAN 12
2. PASIEN RAWAT INAP 24
3. PASIEN MENINGGAL
TOTAL PASIEN :
-
36 orang
De II
NO NAMA JAM DIAGNOSA STATUS
1 An. H / 3 tahun 22.00 wita Obs dispnoe e.c susp bronkiolitis dd asma bronkial
Rawat jalan
2. Ny . R / 49 tahun
00.05 wita Obs . Dispnoe e.c susp pneumonia , dd TB paru + efusi pleura dextra
MRS . Rg paru
3. An . F / 2 tahun 04.30 wita Closed fraktur 1/3 distal femur Dextra+ multiple vulnus excoriatum
MRS . Rg bedah
4. An. M / 9 tahun 05.00 wita Gastritis akut Rawat jalan
5. Tn. K / 38 tahun 06.20 wita ISPA + Ht grade II Rawat jalan
6. Tn. A / 26 tahun
09.30 wita Multiple vulnus ekskoriasi + v. laceratum regio maleolus
Rawat jalan
7. Tn. J / 24 tahun 10.30 wita Vulnus laceratum regio palpebra inferior
Rawat jalan
8. An. N / 3 tahun 11.50 wita Obs . Febris H+1 e.c susp DF dd DHF
MRS. Ruang anak
9. NY.M / 62 th 14.10 wita CHF NYHA II-III MRS. RPD
10. An. A / 2 th 16.28 wita Asma bronkial serangan sedang
APS
11. Ny. N / 53 th 19.40 wita Susp ileus paralitik MRS . Rg bedah
NO NAMA JAM
12. Ny. N / 70 th 21.00 Wita
Anoreksia geriatri MRS . RPD
13. Ny. S / 50 th 23.00 wita
CKD on HD + Ht grade II MRS . RPD
14. Tn. D/ 44 th 03.10 wita
Colic renal susp neprolitiasis
MRS . RPD
15. Ny. D / 29 th 07.00 wita
Diare cair akut tanpa dehidrasi
Rawat jalan
16. Trn H / 73 th 03.00 wita
Susp tipoid fever Rawat jalan
17. An.A 1/ th 05 .00 wita
asma bronkial Rawat jalan
18. Tn . R / 31 th 06.00 wita
Faringitis Rawat jalan
19 Ny. A/ 62 th 22.00 wita
Obs . FebrisH+2 MRS RPD
20. Tn . H / 45 th 22.45 wita
Obs . Dispnoe e.c asma bronkial + susp pneumonia
MRS. Rg paru
21. An. M / 8 th 23.30 wita
Obs vomitus dyspepsia syndrome
MRS anak
22. Tn I / 80 th 00.30 wita
Open fx os tibia fibula Rujuk ULIN
23. Tn . S / 23th 00.30 wita
Vulnus ekskoriatum Rawat jalan
NO NAMA JAM STATUS
24. Tn J / 55 th 07.05 wita Dyspepsia syndrome dd gastritis akut
MRS RPD
25. tn Jh / 50 th 07.05 wita GEA tanpa dehidrasi + vomitus
Rawat jalan
26. tn . M / 65 th 06.00 wita Unstable angina pectoris MRS . RPD
27. NyF / 50 tahun 10.00 wita BPPV + menstruasi H+2 MRS Saraf
28 tn J / 50 th 10. 00 wita Anemia ec insufisiensi renal dd AKI dd CKD
MRS RPD
29 Tn G / 60 th 11. 10 wita CKR dengan amnesia retrograde
MRS . saraf
30. Ny. N / 49 th 12.05 wita PPOK eks akut dd tb paru MRS . Paru
31 tn Y / 63 th 11.00 wita Anoreksia geriatri + TB paru dengan pneumothoraks
MRS r.paru
32 An A / 10 th 10.30 wita CKR dengan hematoma occipitalDegan multiple vulnus ekskoriatum
33. Ny L / 58 th 12.20 wita CKD grade V pro HD MRS vip
34 Ny Y / 56 th 14.00 wita Dermatitis alergic BLPL
S tn J / 60th / datang 08-07- 2015pukul 10.00 wita
Keluhan utama : mual ± 20 hari SMRS os merupakan pasien rujukan dri puskesmas angkinang dengan diagnosa sementara : anemia dengan +bservasi febris mual (+) , muntah (+) ± 2x dalam 1 hari isi makanan , nafsu makan menurun , ma / mi << , riw demam (+) dalam 3 hari ini , menggigil (-) , perdarahan gusi (-) ,BAB hitam (-), os terlihat sedikit pucat , riw Ht disangkal , DM disangkal , riw pengobatan obat magh dari mantri keluhan tidak berkurang . BAK (+) ↓↓ , warna kuning keruh , darah (-) ,
KU: cukup compos mentisVital sign:TD: 130/80 N: 110 RR: 22 S:37,4Kepala/leher : anemis +/+ sklera ikterik (-/-),
PE>> KGB(-) , Peningkatan TVJ (-)
Thoraks : simetris (+) retraksi (-) Suara dasar paru : vesikuler , ST : Rh (-) , Wh (-)S1 S2 tunggal, murmur(-), gallop(-) -Abdomen : I: datarPa: supel, H/L ttb, Nyeri tekan (+) regio epigastrik Pe: timpani, pekak sisi (+), pekak alih (-)Au: bising usus (+) NEkstremitas : akral hangat (+), edema (-) pucat (+/+)
O
Irama Sinus
Frekuensi 108x/mnt reguler
Axis normoaxis
Gelombang P P pulmonal(-), P mitral(-)
PR interval 0,20 s
QRS complex 0,10 s
Q patologis -
QT interval 0,40 s
Segmen ST ST changes (-)
Gelombang T T inverted (-) Tall T (-)
Kriteria LVH/RVH SV1+RV5<35, rasio R/S V1 < 1
Temuan lain
Pemeriksaaan penunjang:LAB DARAH:
◦Hb : 8,7 - MCV 76 - GDS 148 ◦HCT : 29,3 - MCH 22,8 - OT/PT
: 32/◦RBC : 3,85 - MCHC 29,9
34◦WBC: 12,6 - gran 9,1 -Ur/ Cr : 63/◦PLT : 443 -RDW % 16.0 1,90
Ro thoraks (+) tidak dilakukan voltage turun
Anemia hipokrom mikrositerInsufisiensi renal e.c acute kidney injuryDd Chronic kidney injury
ATerapi UGD
MRS RPD Infus NS 20tpmInj ceftriakson 1gr/12jam dg skin testinj ranitidin 1a / 12 jam inj ondancetron 4mg / 8 jam Pro MDT di ruangan
P
Acute Kidney Injury (AKI)
Syaiful Azmi
Definitions
Acute Renal Failure
Acute Kidney Injury
Stage Cr Criteria UOP Criteria
1 Cr↑by 1.5-2x baseline or Cr↑by 0.3 mg/dl
< 0.5 ml/kg/hr for 6hr
2 Cr↑by 2-3x < 0.5 ml/kg/hr for 12hr
3 Cr↑by more than 3x or Cr↑by 0.5 if baseline >4mg/dl
< 0.3 ml/kg/hr for 24hrOr anuria for 12h
The incidence of AKI is estimated at 1% of patients that present to the hospital and 7-50% of patients in the ICU.
Part of the initial history should be determining every patients baseline Cr.
May present as Uremia (malaise, anorexia, nausea, vomiting), but is usually asymptomatic.
Acute Kidney Injury Network (AKIN) Criteria
Background
DEFENISI
GgGA : penurunan mendadak fungsi ginjal (48 jam) dengan
kenaikan kreatinin serum > 0,3 mg/dlKenaikan kreatinin serum > 50 % dari nilai
awal atauPengurangan produksi urin / oliguria
dalam 6 jam
Penelitian Definisi
de Medonca dkk (2000)4 , Tepel dkk (2000) 6
Peningkatan SCr sebesar 0,5 mg/dl dalam waktu 48 jam
Brivet dkk (1996) 10 Kenaikan SCr > 2.0 mg/dl = (“GGA”)Kenaikan SCr >3.5 mg/dl dan /atau kenaikan BUN > 100 mg/dl (“GGA berat”)
Agrawal dan Swartz (2000) 2 Kenaikan SCr > 0,5 mg/dl/hari disertai produksi urin < 400 cc/hariDisebut GGA berat (”complete renal shutdown)
Ricci dkk (2006) 8
( meta-analisis) Kenaikan SCr bervariasi antara 1,5 – 10 mg/dlPenurunan produksi urin bervariasi antara 0-900 cc/hariPenurunan LFG sebesar > 50 % disertai penurunan produksi urin berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari
Definisi GGA berdasarkan beberapa penelitian
Keterangan : Scr= Serum Creatinin. BUN = Blood Urea Nitrogen. LFG = Laju Filtrasi glomeruli
COMMON CAUSES/ETIOLOGY OF AKI
AKI can be Prerenal, Intrinsic or Postrenal
GAMBARAN KLINIS
1. GgGA PRE-RENAL◦ Terjadi hipoperfusi ginjal◦ Jaringan ginjal masih normal◦ Bila hipoperfusi tidak segera diperbaiki
terjadi Nekrosis Tubuler Akut ( NTA) (GgGA Renal)
2. GgGA RENALTerjadi NTA, yang mengenai
a. Vaskuler- Kerusakan endotel kapiler- Peningkatan mediator inflamasi seperti TNF
dan IL 18- Sehingga Vasokontriksi LFG ↓
b. TUBULERterjadi :
◦ neknosis dan apoptosis◦ Obstruksi tubulus◦ LFG menurun
3. GgGA Post Renal◦Terjadi obstruksi◦Pada fase awal obstruksi, aliran darah ke ginjal
meningkat◦Pada fase berikut, aliran darah ke ginjal
menurun◦Pada fase ketiga, aliran darah ke ginjal makin
menurun, terjadi fibrosis jaringan ginjal.
TERAPI
TujuanCegah kerusakan ginjalPertahankan homeostasisCegah komplikasi
TERAPI
KAUSALNUTRISI
◦ Rendah protein◦ Cukup kalori
HIPERVOLEMIK◦ Batasi garam◦ diuretikA
HIPERKALEMI◦ Batasi diit k◦ Yang berat : insulin +glukosa
: / dialisisASIDOSIS – Na Bicarbonat
DIALISISINDIKASI
1. Oliguri / anuri dl 12 jam2. Hiperkalemi > 6,5 mmol/l3. Asidosis, PH < 7.04. Ensefalopati5. Perikarditis uremikum6. dll
06/o7/2015 jam datang 13.00 WITAAn. R. 8 Tahun. Datang dengan keluhan terdapat lenting-lenting berisi air diseluruh tubuh
Os datang dengan keluhan demam 5 hari yang lalu, 1 hari demam kemudian muncul lenting-lenting berisi air yang awalnya timbul didaerah wajah. Os dibawa ke PKM dan diberi obat kemudian keesokan harinya muncul diseluruh tubuh.Gatal (+), panas (+), nyeri(+).
RPD : Asma (-), varicella (-)RPK : Keluarga (-), sebelumnya teman sekelas os mengalami keluhan yang sama dengan os.
S
Kesadaran: GCS E4V5M6, composmentisKU: tampak sakitVital sign: HR: 132 X/menit RR: 25 x/menit S:38,8BB : 20 kg
Kepala/leher : conj. Anemis -/- , sklera ikterik (-), pupil bulat isokor 3mm/3mm. RC +/+. Torak : simetris (+) retraksi (-)
- Paru ronkhi-/- wheezing-/-- Jantung BJ 1-2 reguler, murmur(-)Abdomen : datar, supel (+), H/L/M tak teraba, nyeri tekan (-), timpani, bising usus (+)NEkstremitas : akral hangat (+), oedem(-)
STATUS DERMATOLOGIS : - Lokasi : Universal- Eff : vesikel, pustula, erosi, eksoriasi, krusta
O
Lab darah
Hb : 11,8Ht : 32,1RBC : 4,94WBC : 7,0Plt : 176GDS : 107
- Varicella zoster + infeksi skunder ACo. dr. Arief, Sp.KK
- IVFD D5 ½ NS 16 tpm makro selama demam 18 tpm
- Inj. Cefotaxim ½ vial / 12 jam skin test- Inj. Dexametason ½ amp/ 12 jam - Inj. Antrain ½ amp / 8 jam
P.O : Acyclovir 4x400 mg (puyer)gentamicin salf ( untuk lesi
yang sudah pecah)salisilktalk menthol (untuk lesi
yang belum pecah)Rawat bersama Sp.KK dan Sp.AnakMRS . R.Anak
P
Co. dr. Emmy, Sp.A- D5 ½ NS 16 tpm mikro demam 18 tpm mikro- Antrain 3 x 200 mg (iv)- lain – lain lanjut
FOLLOW UP 7/7/2015
Dr. Emmy, Sp.AKU : panas (+), bula (+)TX : lanjutkan
Dr. Arief, Sp.KKS : Demam (+), lesi baru (-)O: SD : lokasi : R. Universal Eff : vesikel, pustula, krusta, erosi, eksoriasiA : Varicella zoster + inf. SkunderP : Terapi lanjut