Kasus Dr Bambang ANASTASIA

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 29 TAHUN DENGAN NYERI ULUHATI

Oleh :

ANASTASIA

11-2012-018

Pembimbing :

dr. Bambang Adi Setyoko, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Anastasia 11-2012-018Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

DAFTAR MASALAH

NO AKTIF TANGGAL PASIF TANGGAL

1. Epigastric Pain

2. Dyspepsia

3.

4.

5.

1


IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Sudah Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Megawon RT 02 RW01 Jati Kudus

Di rawat di ruang : ISO Betani A

Tanggal masuk RS : 14 Desember 2012

Tanggal keluar RS : -

Dikasuskan tanggal : 17 Desember 2012

No Rekam Medik :

DATA DASAR

ANAMNESIS

Auto / allo autoanamnesis, tanggal : 18 Desember pukul : 13.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Nyeri Uluhati

2


RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Os mengeluh adanya nyeri uluhati 10 hari SMRS. Perut terasa perih, kembung

dan seperti ditusuk-tusuk. Perut terasa penuh dan terasa kencang. Nyeri uluhati

disertai dengan mual muntah. Nyeri uluhati malam hari sampai yang membangunkan

os tengah malam disangkal oleh os. Nyeri uluhati yang menjalar ke punggung

disangkal oleh os. Nyeri uluhati yang menjalar ke pundak kanan disangkal oleh os.

Nyeri uluhati tidak dipicu oleh makan makanan tertentu (makanan berlemak). Muntah

3x/hari, berwarna kuning kehijauan, konsistensi encer, terasa pahit ketika muntah.

Tenggorokan terasa perih dan panas ketika muntah dan nyeri ketika menelan makanan

yang padat. Dada terasa panas ketika muntah. Os mengaku adanya penurunan nafsu

makan tetapi tidak ada penurunan berat badan sejak 10 hari smrs. Os mengaku cepat

merasa kenyang ketika makan makanan padat. Tidak ada demam. BAK 3-4x/hari,

berwarna kuning jernih. Os mengaku obstipasi 10 hari smrs. Os mengaku tidak pernah

meminum obat antibiotika dalam jangka waktu lama. Os mengaku tidak pernah

meminum obat-obatan tradisional atapun jamu-jamuan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Os memiliki riwayat berobat jalan lebih dari 3x di poliklinik umum perusahaan

dengan keluhan nyeri uluhati yang sama. Sudah pernah minum obat maag tapi belum

ada perbaikan sama sekali. Os mengeluh nyeri di uluhati berulang selama 3 bulan

terakhir. Os menyangkal bila pernah melakukan operasi lambung

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit paru disangkal

Riwayat transfusi darah disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat penggunaan jamu tradisonal disangkal

3


RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:

Pasien seorang ibu rumah tangga

RIWAYAT STATUS GIZI:

Os mengaku tidak ada nafsu makan semenjak nyeri epigastriumnya bertambah

RIWAYAT PERAWATAN DAN PENGOBATAN:

Pernah berobat ke poliklinik umum di klinik perusahaan tapi os lupa dengan nama obat

untuk sakit ulu hati yang dideritanya

4


A. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Umum :Tampak lemas

Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 83 x/mnt, reguler, isi cukup

Laju Pernafasan : 21 x/mnt, ireguler

Suhu : 36,9 C (axil⁰ la)

Kulit :

Kepala : Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak

mudah dicabut, turgor dahi normal. .

Mata : Konjungtiva palpebral pucat (+/+), sklera ikterik (+/+),

edema palpebra (-/-), pupil isokor diameter 3 mm,

refleks cahaya (+/+).

Hidung : Bentuk hidung normal, sekret hidung (-), tidak ada

kelainan pada cavum nasi.

Telinga : Normosepta, napas cuping hidung (-), sekret (-)

Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

Mulut : Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris,

lidah normal, bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-),

Lidah berselaput putih (-), lesi kemerahan pada mukosa

(+), mukosa mulut dan faring hiperemis (+), nyeri telan,

faring hiperemis.

5


Leher : JVP 5-2 cmH2O, letak trakhea di tengah, tidak ada

pembesaran KGB (submandibula, servikal), tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid.

Thorax : Bentuk dada simetris, costae tampak jelas, sela iga tidak

melebar, pembesaran KGB (supraclavicula,

infraclavicula, axilla), nyeri tekan sternum (-).

Paru-paru

Paru Depan Paru Belakang

INSPEKSI Kanan Simetris pada posisi statis dan

dinamis

Simetris pada posisi statis dan

dinamisKiri

PALPASI Kanan stem fremitus sama kuat ka = ki stem fremitus sama kuat ka = ki

Kiri

PERKUSI Kanan Sonor pada lapang paru atas dan

tengah, redup pada bagian basal

Sonor pada lapang paru atas dan

tengah, redup pada bagian basalKiri

AUSKULTASI Kanan Suara napas Vesikular

Rhonki (-), Wheezing ( -/- )

Suara napas Vesikular

Rhonki (-),Wheezing ( -/- )Kiri

Jantung

Inspeksi : pulsasi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral

kaudal, kuat angkat, tidak melebar , pulsasi parasternal

tidak ada, sternal lift tidak ada, thrill sistolik/diastolik

tidak ada.

Perkusi : Batas atas jantung di ICS III PSLS

Batas kanan jantung di ICS IV PSLD

Batas kiri jantung di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral

kaudal

Auskultasi : Suara jantung I-II regular

HR : 90 x/mnt, reguler, gallop (-), murmur (-)

6


Abdomen

Inspeksi : Cekung, pulsasi epigastrium (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit, bruit aorta (-), bruit a.renalis

(-)

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, liver span 12 cm,

pekak alih (-), nyeri ketok CVA (-)

Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (+)

nyeri tekan LUQ (+), nyeri tekan/ lepas abdomen (-),

hepar dan lien tidak teraba membesar, ginjal tak teraba

membesar

Genitalia : Tidak dilakukan

R T : Tidak dilakukan

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kel. limfe axilla -/-

Pembesaran kel. limfe Inguinal -/-

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Krepitasi Genue -/-

Nyeri -/- -/-

Petechiae -/- -/-

Gerakan +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus Normal Normal

Turgor baik baik

7


B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium 14 Desember 2012, jam 16.05 WIB

Hematologi

Darah Rutin Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 12,90 (L) g/dl 11,7-15,5

Leukosit 5,36 Ribu 3,6-11,0

Eosinofil 0,10 (L) % 1-3

Basofil 0,40 % 0-1

Neutrofil segmen 74,70 (H) % 50-70

Limfosit 0,40 (L) % 25-40

Monosit 24,40 % 2-8

MCV 89,60 (L) Mikro m3 80-100

MCH 29,00 Pg 26-34

MCHC 32,40 g/dl 32-36

Hematokrit 39,90 % 30-43

Trombosit 280 Ribu 150-440

Eritrosit 4,45 Juta 3,8-5,2

RDW 11,20 (H) % 11,5-14,5

PDW 9,1(L) % 10-18

MPV 7,70 Mikro m3 6,8-10

LED 7/17 (H) mm/jam 0-20

Kimia darah Hasil Satuan Nilai normal

GDS (Stik UGD) 99 (H) mg/dl 75-110

Trigliserid 47 mg/dl <160

LDL Cholesterol

Direct

93,4 mg/dl <160

Uric Acid 2,60 U/l 2,6-6,0

Ureum 17,00 U/l 15-40

Creatinin Darah 0,90 mg/dL 0,60-1,10

SGOT 11,1 U/l 0-35

SGPT 20,2 U/l 0-35

8


Natrium 142,0 Mmol/L 135-147

Kalium 4,05 Mmol/L 3,5-5

Calcium 8,64 mg/dL 8,5-10,2

Urine

Urine Lengkap Hasil Nilai normal

Albumin Negative Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Reaksi pH 6,5 4,8-7,4

Urobilinogen Normal Normal

Benda keton Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Berat jenis 1020 1015-1025

Darah samar Negatif Negatif

Leukosit Negatif Negatif

Vitamin c Positif 1 Negatif

Epitel ren 0 0

Epitel sel 1-3 0

Eritrosit 0-1 0-1

Leukosit 0-1 3,5

Hematologi Tanggal 18 Desember 2012

Hematologi Hasil Satuan Nilai NormalHemoglobin 12,9 g/dL 11,7-15,5Lekosit 6,2 Ribu/uL 3,6-11,0Hematokrit 36,7 % 35-47Trombosit 237 Ribu/uL 150-440

9


Kimia Tanggal 18 Desember 2012

Kimia Hasil Satuan Nilai NormalBilirubin Total 0,45 Mg/dL 0,1-1,0Bilirubin Direk 0,24 Mg/dL 0-0,02Bilirubin Indirek 0,21 Mg/dL 0-0,75SGOT 19,5 U/I 0-35SGPT 9,9 U/I 0-35

2. Pemeriksaan Radiologi Tanggal 14 Desember 2012

Pemeriksaan X- Foto Thoraks

Klinis : Dyspepsia

Cor : CTR <50%, Bentuk dan letak dalam batas normal

Pulmo : tak tampak kesuraman pada paru, corakan bronkovaskuler normal

Diafragma dan sinus kanan kiri normal

Kesan : cor : tak membesar, pulmo : aspek tenang

3. Pemeriksaan Gastroscopy

gambar

Hasil :

Esofagus: VES dan LES normal, tidak terlihat erosi dan varises

Gaster : mukosa hiperemi, banyak cairan empedu di gaster, tidak terdapat ulkus

Duodenum : mukosa tampak normal

Kesimpulan : Bile refluks, cenderung dismotilitas

4. Biopsi PA

Lokasi : Antrum

Makroskopi :

Jaringan sangat kecil, putih

10


Mikroskopi :

Sediaan jaringan antrum menunjukan foveola relative utuh, tidak dijumpai distorsi mukosa, tampak sel radang mononuclear di lamina propia.

Pemeriksaan khusus HP (-) Tak tampak tanda ganas

Kesimpulan :

Radang kronik dan HP (-)

5. Pemeriksaan EKG

Rhythm : sinus

Heart rate : 83 x/mnt

Regularity : regular

Axis : normal

P wave : normal/

PR interval : normal

QRS complex : normal

ST segmen : Isoelektrik

T wave : normal

Kesan : LVH : sinus normal

11


Alur Diagnostik

12

Osteoarthritis2007

NSAID (+)

Gastritis

Perforasi gaster2009 dan 2010

Anemia

increased Myocardial Workload

LV hypertrophy

CHF grade II NYHA

Low intake Iron

Hipertensi

Cardiac Remodelling


PROBLEM AKTIF

1. Epigastric pain

2. Dyspepsia

3.

4.

5.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem : Epigastric Pain

Assessment : Epigastric pain et causa Gastritis Erosive et causa Bile Refluks

DD :

o Epigastric pain et causa ulkus duodeni

o Epigastric pain et causa ulkus lambung

o Epigastric pain et causa gastritis akut et causa H.pylori

o Epigastric pain et causa kolesistitis

Mencari etiologi, meredakan gejala, dan mencari faktor resiko

Intial Plan :

o Diagnostik : Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,

endoskopi saluan cerna bagian atas , pemeriksaan USG Abdomen

o Terapi : Ulsafat 3x1 cap Dexanta 3x1 Enzymplex 3x1 Mucostel 3x1

Monitoring :

TTV Keluhan Subjektif

13


Edukasi :

Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien dan terapi yang dilakukan serta pentingnya istirahat

Menghindari makanan/minuman seperti coklat, the, peppermint, kopi dan minuman bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam

Mengurangi stress

Problem 2 : Dyspepsia

Assessment : Dyspepsia et causa GERD et causa Bile Refluks

DD/ dyspepsia et causa tukak

Dyspepsia et causa dismotilitas

Initial Plan :

Diagnostic : o Anamnesis yang akurat untuk memperoleh gambaran keluhan

yang terjadi, karateristik dengan penyakit tertentuo Pemeriksaan fisik : untuk mengidentifikasi kelainan intra

abdomen atau intralumen yang padat (misalnya tumor), organomegali, atau nyeri tekan yang sesuai dengan adanya rangsang peritoneal/peritonitis

o Pemeriksaan laboratorium : untuk identifikasi adanya faktor infeksi (leukositosis), pankreatitis (amylase,lipase), keganasan saluran cerna (CEA,CA-19,AFP)

Terapi :

Domperidone 3x 10-20 mg sehari

Sukralfat 4x1 gram

Lansoprazole 1x40 mg

Monitoring :

o Keluhan subyektif

o ttv

Edukasi :

o Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien dan terapi yang dilakukan serta pentingnya istirahat

14


o Meninggikan posisi kepala saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur dengan tujuan untuk meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah refluks asam dari lambung ke esophagus

o Mengurangi konsumsi lemak serta mengurangi jumlah makanan yang dimakan karena keduanya dapat menimbulkan distensi lambung

o Menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi dan minuman bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam. Menghindari makanan yang terlalu pedas dan asam.

o Tidak merokok dan minum alkohol karena keduanya dapat menurunkan tonus LES sehingga secara langsung mempengaruhi sel-sel epitel

Problem 3 : Dyspepsia

Assessment :

Mencari etiologi, mengurangi gejala dan menghilangkan faktor resiko

Initial Plan :

Anamnesis yang akurat untuk memperoleh gambaran keluhan yang terjadi, karateristik dengan penyakit tertentu

Pemeriksaan fisik : untuk mengidentifikasi kelainan intra abdomen atau intralumen yang padat (misalnya tumor), organomegali, atau nyeri tekan yang sesuai dengan adanya rangsang peritoneal/peritonitis

Pemeriksaan laboratorium : untuk identifikasi adanya faktor infeksi (leukositosis), pankreatitis (amylase,lipase), keganasan saluran cerna (CEA,CA-19,AFP)

Diagnostic :

Terapi : Glukosamin sulfate 3 X 500mg

Kalsium karbonat 1 X 1250 mg

Fisisoterapi

Monitoring : keluhan subjektif, Foto genue setiap 6 bulan sekali.

Edukasi : menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit pada sendi, dan melarang pasien untuk menggunakan jamu2 tradisional dan obat2 penghilang nyeri untuk mengurangi nyeri pada sendi, makan tinggi kalsium dan melakukan fisioterapi secara rutin,.

15


Problem 4 : Gastritis kronik

Assessment :

Menghindari faktor-faktor pencetus, meredakan gejala, mengurangi kekambuhan dan mencegah terjadinya perforasi dan perdarahan lambung

Initial plan :

Diagnostik : Pemeriksaan fisik, Endoscopy

Terapi : lansoprazole 2 X 30mg IV

Sukralfat 4 X 10ml A.C

Monitoring : Keluhan subjektif

Edukasi :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami dan memberikan informasi tentang pentingnya menghindari bahan makanan yang dapat merangsang peningkatan sekresi asam lambung.

PROGRESS NOTE

14 November 2012

Subjektif : Os mengeluhkan uluhatinya sakit, skala nyeri 4, ada mual dan muntah

Objektif :

Keadaan umum : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 89 x/menit

Suhu : 37,0 ° C

Assessment :

Gastritis

Plan Therapy :

16


Ulsafat 3x1

Dexanta 3x1

Narfos 2x1 ampul

Stomacer 2x1 ampul

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, dan tanda vital

Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan

dilakukan, dan diperlukan pemeriksaan teropong lambung (endoskopi) besok

15 Desember 2012

Subjektif : Os mengeluh seperti ada dahak yang mau keluar dari tenggorokan, muntah

sudah tidak ada

Objektif :



Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36 ° C

RR : 20 X/menit

Assessment :

Gastritis

Plan Therapy :

Dexanta

Ulsafat

Narfos

Stomacer

17




dilakukan

16 Desember 2012

Subjektif : Tenggorokan terasa nyeri seperti ada yang mengganjal

Objektif :



Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36 ° C

Tonsil dan Faring : tidak hiperemis

Assessment :

Gastritis

Plan Therapy :

Ulsafat 3x1

Dexanta 3x1

Narfos 2x1 ampul

Stomacer 2x1 ampul

Cefrixime 2x 100 mg



dilakukan

17 Desember 2012

18


Subjektif : Sakit bila menelan, nyeri di uluhati, perut terasa perih

Objektif :



Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36 ° C

Assessment :

Plan Therapy :

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, balance cairan, Hb


dilakukan, dan diperlukan transfusi darah.

17 Desember 2012

Subjektif : badan terasa lemas, nyeri pada ulu hati dan sendi lutut

Objektif :



Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36.7 ° C

Abdomen : Nyeri tekan Epigastrium (+)

Assessment :

19


Gastritis

Plan Therapy :

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital

Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang

akan dilakukan,

17 Desember 2012

Subjektif : keluhan sudah tidak ada, nyeri uluhati (-), mual dan muntah (-)

Objektif :



Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36.7 ° C

Assessment :

Gastritis

Plan Therapy :

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital


akan dilakukan.

19 Desember 2012

Subjektif : sudah tidak ada keluhan

Objektif :

20




Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36.7 ° C

Assessment :

Gastritis Erosif

Plan Therapy :

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital,


akan dilakukan,

21

Kasus Dr Bambang ANASTASIA

Documents

Transcript of Kasus Dr Bambang ANASTASIA